Πνευμονολόγος- Εντατικολόγος Βρογχικό άσθμα Γαβαλά Αλεξάνδρα Πνευμονολόγος- Εντατικολόγος Επιμελήτρια Β Παν/κή ΜΕΘ Νοσ. «ΚΑΤ»

παθοφυσιολογία &παθογένεση επίπτωση του άσθματος: ↑παγκοσμίως χρόνια φλεγμονώδης νόσος με επανειλημένα οξέα αποφρακτικά επεισόδια

παθοφυσιολογία &παθογένεση βασικό ρόλο: αντιφλεγμονώδης θεραπεία η χρήση των β-αδρενεργικών αγωνιστών ως μόνη θεραπεία για το άσθμα πρέπει να εγκαταλειφθεί ο στόχος της θεραπείας: ασθενής απολύτως ελεύθερος συμπτωμάτων μακριά από τον επιθυμητό στόχο...

παθοφυσιολογία &παθογένεση εκλυτικοί παράγοντες αλλεργιογόνα ερεθιστικές ουσίες φάρμακα, ποτά, τρόφιμα αναπνευστικές λοιμώξεις (κυρίως ιογενείς) αλλαγές του καιρού

παθοφυσιολογία &παθογένεση απόφραξη των αεραγωγών σύσπαση των λείων μικών ινών των βρόγχων φλεγμονή & οίδημα του βρογχικού βλεννογόνου βύσματα στους βρόγχους από τις εκκρίσεις και φλεγμονώδη προιόντα

παθοφυσιολογία &παθογένεση στένωση των αεραγωγών: ↑εκπνευστικό έργο της αναπνοής παράταση εκπνοής ↑ αναπνευστική συχνότητα ↓χρόνος εκπνοής υπερδιάταση (παγίδευση αέρα) ↑εισπνευστικό έργο της αναπνοής

παθοφυσιολογία &παθογένεση αναπνευστική ανεπάρκεια στο άσθμα διαταραχή αερισμού-αιμάτωσης κόπωση των αναπνευστικών μυών

κλινική εικόνα ιστορικό συμπτώματα κλινική εξέταση δ/διάγνωση

Status asthmaticus

βασικά διαγνωστικά κριτήρια παρατεταμένη άσθματική παρόξυνση με ταχεία επιδείνωση, αλλά μπορεί να εμφανιστεί ως αιφνίδια και σοβαρή απόφραξη μειωμένη ανταπόκριση στη θεραπεία με β-αδρενεργικούς αγωνιστές υπερκαπνική ΑΑ κόπωση των αναπνευστικών μυών

ιστορικό /δείκτες βαρύτητας παρατεταμένη διάρκεια των επεισοδίων ιστορικό εισαγωγής στο νοσοκομείο χρήση κορτικοστεροειδών συστηματικά έντονη χρήση β2αγωνιστών επαναλαμβανόμενες επισκέψεις στο ΤΕΠ ή σε ιατρεία ιστορικό διασωλήνωσης και μηχανικού αερισμού

κλινική εξέταση σιωπηλός θώρακας χρήση των επικουρικών μυών μεσοπλεύρια εισολκή παράδοξη κίνηση του κοιλιακού τοιχώματος κυάνωση παράδοξος σφυγμός βραδυκαρδία-αρρυθμία υπόταση σύγχυση- κώμα

εργαστηριακός έλεγχος αέρια αίματος ηλεκτρολύτες α/α θώρακα σπιρομέτρηση

παλμική οξυμετρία SpO2<92% αέρια αίματος: ↓paO2 paCO2 pH ηλεκτρολύτες

αέρια αίματος 13% των ασθενών paCO2:45-60mmHg

εργαστηριακός έλεγχος α/α θώρακα: υπερδιάταση, χαμηλά, επιπεδωμένα ημιδιαφράγματα, ↑προσθιοπίσθια διάμετρος

σπιρομέτρηση FEV1 PEFR: μέγιστη εκπνευστική ροή αρχική αξιολόγηση & απάντηση στη θεραπεία

σπιρομέτρηση χρησιμότερος δείκτης:η καλή ανταπόκριση στη θεραπεία σε 30 λεπτά ήταν η μόνη μεταβλητή, που συσχετίστηκε με ιδιαίτερα ευνοϊκή έκβαση του ασθενούς PEF<33% της προβλεπόμενης ή της καλύτερης

δ/διάγνωση: χρυσός κανόνας Ό,τι σφυρίζει δεν είναι άσθμα

δ/διάγνωση συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια απόφραξη ανώτερων αεραγωγών (π.χ ιστορικό διασωλήνωσης) παρόξυνση ΧΑΠ αυτόματος πνευμοθώρακας αναφυλαξία οξεία πνευμονική εμβολή εισρόφηση ξένου σώματος

Θεραπευτική αντιμετώπιση βρογχοδιασταλτικά κορτικοστεροειδή οξυγόνο μηχανική υποστήριξη της αναπνοής σκοπός:υποστήριξη της αναπνευστικής λειτουργίας μέχρι να υποχωρήσει η απόφραξη των αεραγωγών

οξυγόνο 90% των ασθενών: υποξαιμία διαταραχή V/Q συνήθως χαμηλή FiO2 SpO2>92% υποξαιμία→↑drive→ταχύπνοια→ υπερδιάταση → κόπωση

βρογχοδιασταλτικά β-αδρενεργικοί αγωνιστές αντιχολινεργικά μεθυλοξανθίνες

Β2-αγωνιστές 1ης γραμμής φάρμακα βραχείας δράσης οδός χορήγησης Στόχος: η μέγιστη διέγερση των β-υποδοχέων με τις ελάχιστες παρενέργειες

Β2-αγωνιστές: εισπνοές: συσκευές χορήγησης MDI-spacer Νεφελοποιητής Νεφελοποίηση με Ο2

Β2-αγωνιστές: δοσολογία Νεφελοποίηση με Ο2:ροή 6-8lt/min σαλβουταμόλη 2,5mg (0.5ml) + NS 0,9% (διάλυμα 4ml) Κάθε 15-30min-(3 δόσεις) και μετά /h ή συνεχόμενα 5-10mg/ h

Β2-αγωνιστές: παρεντερική χορήγηση? Μη ανταπόκριση στα εισπνεόμενα Εκσεσημασμένος βήχας Ετοιμοθάνατος ασθενής

Ενέσιμοι β2 αγωνιστές Αδρεναλίνη (1mg/mL) 0.3-0.5mg/20 min x 3 sq Tερμπουταλίνη (1mg/mL) 0.25mg/20 min x3 sq

κορτικοστεροειδή η ιδανική δόση ακαθόριστη 10-15 mg/kg/24ωρο υδροκορτιζόνης ή του ισοδύναμου μεγαλύτερες δόσεις δεν έχουν οδηγήσει σε βελτιωμένη έκβαση ή σε πιό γρήγορη υποχώρηση της κρίσης

κορτικοστεροειδή status asthmaticus: iv χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης 40-60 mg κάθε 6 ώρες, ή η παρόμοια δόση peros πρεδνιζόνης για 24-48 ώρες δράση 6 ώρες μετά από τη χορήγηση

Κορτικοστεροειδή: πότε? «Όσο νωρίτερα τόσο καλύτερα»

Κορτικοστεροειδή χορήγηση peros το ίδιο αποτελεσματική με την iv χορήγηση 40-50mg πρεδνιζολόνης (2 δόσεις) ή παρεντερικά 400 -800 mg υδροκορτιζόνης (4 δόσεις/24ωρο) 40-50mg πρεδνιζολόνης τουλάχιστον 5 ημέρες

κορτικοστεροειδή μετά 24-48 ώρες μείωση 25-50% περαιτέρω μείωση:διάστημα 1-2 εβδομάδων

κορτικοστεροειδή ρυθμός μείωσης της δόσης: κλινική απάντηση,πρόσφατο ιστορικό:σοβαρότητα του άσθματος, προηγούμενη δοσολογία κορτικοστεροειδών κορτικοστεροειδή εισπνεόμενα κατά τη σταδιακή μείωση των συστηματικών κορτικοστεροειδών

κορτικοστεροειδή παρενέργειες οξεία μυοπάθεια χορήγηση υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών σε συνδυασμό με μη απολωτικά μυοχαλαρωτικά παρατείνει την ανάγκη για το μηχανικό αερισμό

αντιχολινεργικά αποτελεσματικότερα στη ΧΑΠ συνδυασμός με β2-αγωνιστές

αντιχολινεργικά συσκευές χορήγησης: MDI-spacer νεφελοποιητής δοσολογία: νεφελοποιητές: 0.5mg Βρωμιούχο ιπρατρόπιο /20min 0.5mg Βρωμιούχο ιπρατρόπιο/6-8h

μεθυλοξανθίνες ελάχιστο ή κανένα όφελος βρογχοδιασταλτικό 3ης γραμμής κίνδυνος αυξημένης τοξικότητας/παρενεργειών

μεθυλοξανθίνες αμινοφυλλίνη 5mg iv δόση φόρτισης σε 20-30min & στάγδην iv έγχυση 0.5-0,6mg/kg/h (στόχος: συγκέντρωση στο αίμα 8-15μg/ml) Προηγούμενη χορήγηση επιβάλλει τον προσδιορισμό συγκέντρωσης στο αίμα

Θειϊκό μαγνήσιο Θεραπεία άσθματος 1936 Ασφαλής η χρήση της συνήθους κλινικά δόσης Μικρό κόστος

Θειϊκό μαγνήσιο χορηγούμενες δόσεις σε μελέτες 0,5-1 mmol/min σε διάστημα 20min (δηλ.περίπου 3-5 gr MgSO4)

Θειϊκό μαγνήσιο Επιλεγμένη υποομάδα ασθενών με FEV1< 20% Συνιστάται μία iv δόση MgSO4 1,2-2 gr σε διάστημα >20min

Μίγμα ηλίου/οξυγόνου Heliox: 80/20 ή 70/30 προβλήματα: εξασφάλιση κατάλληλου αερίου, προσαρμογή του αναπνευστήρα στη χρήση του μίγματος, παρακολούθηση αναπνεόμενου όγκου, επάρκεια οξυγόνου

βλεννολυτικά χορήγηση διά βρογχοσκοπίου ακετυλοκυστεϊνης- βύσματα βλέννης κατά τη διάρκεια μηχανικού αερισμού με χρήση καταστολής, μυοχάλασης, ή γενικής αναισθησίας

μηχανικός αερισμός στο βρογχικό άσθμα

έναρξη μηχανικού αερισμού ...κλινική απόφαση

μηχανικός αερισμός επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης οξεία υπερκαπνία κόπωση αναπνευστικών μυών «φτωχή» ανταπόκριση στη θεραπεία παρουσία στοιχείων επικείμενης κόπωσης των εισπνευστικών μυών

βασικοί στόχοι ανάταξη της ΑΑ ανάπαυση των αναπνευστικών μυών μείωση του έργου της αναπνοής κέρδος χρόνου αποφυγή επιπλοκών

επιπλοκές/θνησιμότητα μη αναγνώριση της βαρύτητας μη αναγνώριση της καθυστερημένης ανταπόκρισης στην αγωγή καθυστέρηση /ταλαιπωρημένος ασθενής μη έγκαιρη αντιμετώπιση υπερδιάτασης ή μη κατανόηση της σημασίας της ως αιτίας διαταραχής των αερίων αίματος

βρογχικό άσθμα Εισαγωγή στη ΜΕΘ: 10% των νοσηλευόμενων ασθενών Διασωλήνωση: 2% των νοσηλευόμενων ασθενών

Η πιο συχνή αιτία θανάτου στη ΜΕΘ: παγίδευση του αέρα

Παγίδευση αέρα Υπερδιάταση Πώς προκύπτει? ↑εκπνευστική αντίσταση → >χρόνοςγια πλήρη εκπνοή ↑αναπν. ώση → ↑f και ↓το διαθέσιμο χρόνο για εκπνοή ιατρική παρέμβαση στην υπερκαπνία

Δυναμική Υπερδιάταση Ανεπάρκεια του πνεύμονα να επιστρέψει στον όγκο ηρεμίας ή στην λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα

Γιατί ενοχλεί η υπερδιάταση? αυξάνει τη διάμετρο των αεραγωγών βελτιώνει την εκπνευστική ροή λόγω της αύξησης της δύναμης ελαστικής επαναφοράς .........επομένως?

επιπλοκές υπερδιάτασης βαρότραυμα αρτηριακή υπόταση ↓καρδιακής παροχής ανθεκτική αναπνευστική οξέωση ανακοπή

εκτίμηση της παγίδευσης αέρα μέτρηση του ολικού εκπνεόμενου όγκου «VEI» -άπνοια 20-60sec- παράλυτος ασθενής

VEI > 20 ml/kg: προγνωστικός δείκτης για βαρότραυμα & υπόταση

εκτίμηση της παγίδευσης αέρα μέτρηση της πίεσης στο τέλος της εκπνοής (ενδογενής ΡΕΕΡ) παράλυτος ασθενής

εκτίμηση της παγίδευσης αέρα περιορισμός στην ακρίβεια της μέτρησης από την παραδοχή: Ολοι οι αεραγωγοί επικοινωνούν με τις μεγάλες αεροφόρες οδούς

Μέτρηση της τελο-εισπνευστικής πίεσης (Pplat)

Μέτρα για τον περιορισμό της δυναμικής υπερδιάτασης & της ενδογενούς PEEP κατά τη ΜΥΑ

↑ εισπνευστική ροή (80-100L/min) ↑ εκπνευστικού χρόνου (I:E≥1:4) ↓ f (αρχικά 11-14/min) ↓Vt (5-8ml/kg) ΡΕΕΡ 0-5 cmH2O ελεγχόμενος υποαερισμός (pH≥7.25) & μέτρα ↓παραγωγής CO2-καταστολή/μυοχάλαση Pplat < 30 cmH2O