Γυναίκα, 40 ετών με οίδημα κάτω άκρων, κοιλιακή διάταση και άλγος Γυναίκα, 40 ετών με οίδημα κάτω άκρων, κοιλιακή διάταση και άλγος

10 μήνες πριν: Άλγος και οίδημα κάτω άκρων Ελαστικές κάλτσες

5 μήνες πριν: Άλγος στη ράχη (αρ) Βενζοδιαζεπίνες και μυοχαλαρωτικά

Δεν απέδωσαν Hct, PLT, νεφρική λειτουργία,ηλεκτρολύτες, γλυκόζη κφ Αρνητικά HCV, HBsAb Alb=1,9 mg/dl WBC= 12.500 D-dimers θετικά CTPA Νιροφουραντοίνη

CTPA: Ασβεστοποιημένο κοκκίωμα 3mm στο δε άνω λοβό Πολλαπλά έμβολα σε κύριους, λοβαίους, τμηματικούς και υποτμηματικούς κλάδους ΗΧΜΒ->Apixaban Ζητήθηκε αιματολογική εκτίμηση ->Αντιπηκτική αγωγή επ’ αόριστον Παρά την ύφεση του άλγους στη ράχη, τα οιδήματα στα κάτω άκρα δεν υποχώρησαν

1 μήνα πριν : Επιδεινώθηκαν τα οιδήματα Εμφανίσθηκαν και περιοφθαλμικά, και στα άνω άκρα, και σημειώθηκε κοιλιακή διάταση Επισκέφθηκε αγγειολόγο Δε διεγνώσθη φλεβική ανεπάρκεια

1 εβδομάδα πριν: Επιδείνωση της κοιλιακής διάτασης, διάχυτο κωλικοειδές άλγος με ναυτία και δύσπνοια CT θώρακος-κοιλίας: Θρόμβος στη (δε) νεφρική φλέβα Πάχυνση του τοιχώματος του γαστρικού άντρου και του εγγύς λεπτού εντέρου, οίδημα στο μεσεντέριο και μικρή ασκιτική συλλογή

Απώλεια 10 kg , χωρίς ανορεξία Συχνουρία, πολυδιψία Όχι θωρακικό άλγος, αιματουρία, αιμόπτυση, μέλαινες κενώσεις, κόπωση, αρθραλγίες, συμπτώματα από ώτα ή οφθαλμούς ΑΑ: Υποθυρεοειδισμός, λανθάνουσα tb με αρνητική Ro θωρακα Έκτοπη κύηση και 2 επιτυχημένες κυήσεις Υστερεκτομή με διατήρηση των ωοθηκών λόγω ινομυωμάτων Σκωληκοειδεκτομή ΦΑ: Λεβοθυροξίνη, apixaban, όχι ΜΣΑΦ

Γεννήθηκε στην Καραιβική, μετανάστευσε 19 ετών στι ςΗΠΑ Εργάζεται σε δομή υγείας, ζει με τον σύζυγο και τα δύο της παιδιά Αρνητικό οικογενειακό ιστορικό για νεφρική, θρομβοεμβολική ή αυτοάνοση νόσο Θ=36,8 Σφ=76/min RR=20/min ΒΣ=88,5 kg SatO2=97% Ύψος=173cm BMI=29,7 Οίδημα 2+ κάτω άκρα, όχι περιοφθαλμικά ή στα άνω άκρα Κοιλία: διατεταμένη, ήπια διάχυτη ευαισθησία, ουλές κφ

Hct=37,5 Hb=12,4 WBC=5920 PLT=295000 K/Na/Cl=3,9/138/102 pCO2=30 mmHg Cre/Ure=0,95/14 mg/dl Glu=86 mg/dl Ca=7 mg/dl TPR/ALB=4,3/1,4g/dl TSH/FT4=8,8/0,7 ANA=1/40 HBA1c=5,2% Γενική ούρων 5/1025 TPR 3+, Blood 1+

ΗΚΓ κφ AST,ALT,Mg, PO4, lac,TBL,ALP,PT Aptt RF, anti dsDNa, HIV, RPR (-) u/s νεφρού κφ ΗΚΓ κφ

ΣΥΝΟΨΗ Οίδημα και θρομβώσεις φλεβών Χωρίς υπέρταση Cre κφ ▼▼ Alb 3+ TPr στη γενική ούρων

Θρομβοφιλία/ Πρωτεινουρία

Υπερπηκτικές καταστάσεις (ΠΕ, θρόμβωση νεφρικής φλέβας παρά την αντιπηκτική αγωγή) ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ Ή ΕΠΙΚΤΗΤΗ Κληρονομική + νεαρή ηλικία +υποτροπιάζοντα επεισόδια - αρνητικό κληρονομικό ιστορικό Επίκτητη Ca ΜΥΣ Λήψη οιστρογόνων Μετεγχειρητικά-Ακινητοποίηση Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (όμως όχι μαιευτικές επιπλοκές, όχι θρόμβωση σε αρτηρία, όχι ΣΕΛ, όχι θετικά Ab)

Εντόπιση του θρόμβου στη σπλαγχνική κυκλοφορία JAK2 PNH Νεφρωσικό σύνδρομο ( 1,4 gr/dl Alb, 3+ TPr, άρα μάλλον >3,5 gr/day) Διαφορική διάγνωση νεφρωσικού Ιστοπαθολογικά ευρήματα Πρωτοπαθές/Δευτεροπαθές Όχι ΣΔ, ΣΕΛ (ΑΝΑ ασθενώς θετικά, anti-dsDNA αρνητικα) ΗΙV (-) (εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση) Άρα μάλλον πρωτοπαθές αίτιο

ΝΟΣΟΣ ΕΛΑΧΙΣΤΩΝ ΑΛΛΟΙΩΣΕΩΝ Κυρίως παιδιά, αλλά και ενήλικες Πρωτοπαθές Δευτεροπαθές -λόγω φαρμάκων (β λακταμικά, διφωσφωνικά, σουλφασαλαζίνη) -λόγω λοίμωξης(σύφιλη, tb) -υποκείμενο νόσημα (νόσος Hodgkin) -αντιδράσεις υπερευαισθησίας (από ΜΣΑΦ, τσιμπήματα μελισσών) Εξάλειψη των ποδικών προσεκβολών στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο Η ασθενής μας: Σύφιλη (-) Λεμφαδενοπάθεια , αλλά μάλλον αντιδραστική Ιστορικό λανθάνουσας tb- η παρούσα νόσος δεν έχει εικόνα ενεργού tb Δεν έχει ταχέως εξελισσόμενο οίδημα και πρωτεινουρία εντός εβδομάδων

ΕΣΤΙΑΚΗ ΤΜΗΜΑΤΙΚΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗ 30% του νεφρωσικού συνδρόμου στις ΗΠΑ Πρωτοπαθές (υπέρταση, αιματουρία, μειωμένο gfr) Δευτεροπαθές (HIV, παχυσαρκία, χρόνια παλινδρόμηση ούρων, χρήση ηρωίνης) Κατά τη διάγνωση, το 25-50% έχει μειωμένη νεφρική λειτουργία, υπέρταση, αιματουρία ESRD σε 6-8 έτη Βιοψία: σκλήρυνση τμημάτων σε μερικά σπειράματα Εναπόθεση IgM , C3

ΑΛΛΕΣ ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Μεμβρανουπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα, μεταλοιμώδης, IgA νεφροπάθεια Εκδήλωση με ενεργό ίζημα με ερυθρά, ίσως πυουρία Αμυλοείδωση Εξωκυττάρια εναπόθεση αμυλοειδούς (ινώδης πρωτείνη) σε μία ή περισσότερες περιοχές του σώματος Πρωτοπαθής (AL) Εν απουσία συστηματικής νόσου ή σε πολλαπλό μυέλωμα Δευτεροπαθής (AA) Σε χρόνια φλεγμονώδη νόσο, πχ ΡΑ, φλεγμονώδη νόσο του εντέρου

ΜΕΜΒΡΑΝΩΔΗΣ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ Το συνηθέστερο αίτιο νεφρωσικού συνδρόμου στους ενήλικες 5η-6η δεκαετία ζωής Νόσος ανοσολογικής φύσης Εναποθέσεις ανοσοσυμπλεγμάτων στα τοιχώματα των σπειραματικών τριχοειδών Το αντιγόνο είναι ο υποδοχέας της φωσφολιπάσης Α2 στο ποδοκύτταρο τύπου Μ (στην πρωτοπαθή νόσο) -μπορεί να μετρηθεί! 75% πρωτοπαθές 25% δευτεροπαθές (HBV, HCV, ενδοκαρδίτιδα, σύφιλη, θυρεοειδίτιδα , Ca) Και στις δύο περιπτώσεις εξελίσσονται μέσα σε μήνες διατηρώντας καλή νεφρική λειτουργία και ΑΠ Αιματουρία +/- Βιοψία: Πάχυνση του τριχοειδικού τοιχώματος Εναποθέσεις IgG, C3 στις τριχοειδικές αγκύλες ΔΔ μεταξύ των δύο μορφών μόνο ιστοπαθολογικά

Πρωτεινουρία (>3,5 gr /d) Υποαλβουμιναιμία (3>gr/dl) Οίδημα ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Πρωτεινουρία (>3,5 gr /d) Υποαλβουμιναιμία (3>gr/dl) Οίδημα Υπερλιπιδαιμία Θρομβώσεις

Ο βαθμός της υποαλβουμιναιμίας συσχετίζεται με τον κίνδυνο της φλεβοθρόμβωσης Επιπλέον οι ασθενείς με μεμβρανώδη νεφροπάθεια έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο θρομβώσεων, συκριτικά με τα άλλα αίτια νεφρωσικού συνδρόμου

Βιοψία για τη διάγνωση Όμως -> αντιπηκτικά! (+ επισφαλές να διακοπούν) Μέτρηση στον ορό anti-PLA2R αντισωμάτων 424 RU (>20 positive) Ειδικότητα 99%, ευαισθησία 78%

1/3 η νόσος υποχωρεί 1/3 πρωτεινουρία νεφρωσικού τύπου με καλή νεφρική λειτουργία 1/3 πρόοδος σε νεφρική ανεπάρκεια Ευνοικοί προγνωστικοί παράγοντες: Λευκή φυλή Γυναίκες 30-50 ετών Κφ ΑΠ και νεφρική λειτουργία <10 γρ πρωτείνης στα ούρα Απουσία ίνωσης στη βιοψία νεφρού

Θεραπεία -Στατίνες (LDL=344 mg/dl) -Αντιπηκτική αγωγή σε όσους έχουν θρόμβωση ή πολύ --- χαμηλή αλβουμίνη -Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης -Διουρητικά για το οίδημα (με προσοχή λόγω ΟΝΑ) -Ανοσοκατασταλτικά (κορτιζόνη, κυκλοφωσφαμίδη, κυκλοσπορίνη) ανάλογα με τα επίπεδα των αντισωμάτων anti-PLA2R, και σε όσους είναι υψηλού κινδύνου (>8gr/d πρωτεινουρία και έκπτωση νεφρικής λειτουργίας )

Στην ασθενή μας Ατορβαστατίνη, λοσαρτάνη, φουροσεμίδη Πρεδνιζόνη για 6 εβδομάδες Κυκλοφωσφαμίδη Αζαθειοπρίνη Υποχώρηση του οιδήματος ΑΠ και νεφρική λειτουργία παρέμειναν κφ Μέτρηση αντισωμάτων anti-PLAR2: αρνητικά στους 7 μήνες