Πολύδυμη κύηση

Όταν αναπτύσσονται ταυτόχρονα περισσότερα από ένα έμβρυα στη μήτρα τότε ονομάζεται πολύδιμη εγκυμοσύνη. Ταυτόχρονη ανάπτυξη δύο εμβρύων (δίδυμα) είναι η συνηθέστερη σπάνια ανάπτυξη τριών εμβρύων(triplets), τέσσερα έμβρυα (quadruplets), πέντε έμβρυα (quintuplets) ή έξι (sextuplets)

Πολύδυμη κύηση το 3% των γεννήσεων ζώντων νεογνών Αυτόματη δίδυμη κύηση συμβαίνει 1 στις 90 κυήσεις οι γυναίκες ηλικίας μεγαλύτερης των 35 ετών έχουν φυσιολογικά περισσότερες πιθανότητες για πολύδυμη κύηση.(εξωσ. Γον.) περισσότερες επιπλοκές της μητέρας

Δύο ή περισσότερα γονιμοποιούνται Γονιμοποίηση ενός που ακολουθείται από διάσπαση του ζυγώτη Συνδυασμός και των δύο

επίπτωση Γενική επίπτωση :4/1000 γεννήσεις δίδυμα: 1/80 μονήρων γεννήσεων Tρίδυμα: 1:802 Τετράδυμα: 1:803 Ενωμένα δίδυμα: 1 : 60,000

Τα δίδυμα αντιπροσωπεύουν Το 17% όλων των πρόωρων γεννήσεων Το 24% των νεογνών με μικρό βάρος γέννησης (<2,500 g) και Το 26% των βρεφών με πολύ χαμηλό βάρος (<1.500 g) (ACOG, 2004) Οι γυναίκες με δίδυμη εγκυμοσύνη έχουν 6 φορές περισσότερες πιθανότητες να νοσηλευθούν με επιπλοκές

Μονοζυγωτικά - διζυγωτικά Πανομοιότυπα αδελφικά

Διζυγωτικά / μη πανομοιότυπα δίδυμα Τα δύο τρίτα των διδύμων Γονιμοποίηση από δύο ανεξάρτητα απελευθερωμένα ωάρια από δύο διαφορετικά σπερματοζωάρια Σε όλες τις πολυζυγωτικές πολύδυμες κυήσεις, κάθε ζυγώτης αναπτύσσει το δικό του άμνιο, χόριο και πλακουντιακή κυκλοφορία και συνεπώς θα είναι πολυχοριονικά Μη αληθή δίδυμα

Μονοζυγωτικά δίδυμα Το ένα τρίτο των διδύμων Δημιουργείται από τον διαχωρισμό ενός γονιμοποιημένου ωαρίου μέσα στις πρώτες 14 ημέρες μετά την γονιμοποίηση Πάντα το ίδιο φύλλο Δεν καταλήγουν κατ 'ανάγκη στην ίση κατανομή του γενετικού υλικού, έτσι μπορεί να είναι ασύμφωνο για γενετικές μεταλλάξεις, ή μπορεί να έχουν την ίδια γενετική ασθένεια, αλλά με αξιοσημείωτη μεταβλητότητα στην έκφραση τερατογόνος εκδήλωση

Εάν ο διαχωρισμός λάβει χώρα μέσα στις επόμενες 72 ώρες μετά την γονιμοποίηση τα έμβρυα που θα προκύψουν θα έχουν δύο ξεχωριστούς πλακούντες, χόριο και άμνιο Εάν ο διαχωρισμός γίνει μεταξύ της 4ης και της 8ης ημέρας μετά τον σχηματισμό της εσωτερικής κυτταρικής μάζας όταν έχει ήδη αναπτυχθεί το χοριό , θα αναπτυχθούν διαμνιακά μονοχοριακά δίδυμα (D / M) Εάν η διαίρεση γίνει μετά την 8η ημέρα της γονιμοποίησης, όταν η αμνιακή κοιλότητα έχει ήδη σχηματιστεί, θα αναπτυχθούν μονοαμνιακά μονοχοριακά δίδυμα (M / M)

Διαμνιακά, διχοριακά, ξεχωριστοί πλακούντες, συχνότητα: 35%, θνησιμότητα: 13% Διαμνιακά, διχοριακά, ενωμένοι πλακούντες, συχνότητα 27%, θνησιμότητα 11% Διαμνιακά μονοχοριακά ,ένας πλακούντας, συχνότητα 36% θνησιμότητα 32% Μονοαμνιακά μονοχοριακά , ένας πλακούντας, συχνότητα 2%, θνησιμότητα 44%

Θωρακοπαγή Μια καθυστερημένη διαίρεση μετά από 2 εβδομάδες που έχει αναπτυχθεί ο εμβρυονικός δίσκος, έχει ως αποτέλεσμα το σχηματισμό Σιαμαίων διδύμων (ενωμένα) Τέσσερις τύποι: Ενωμένα στο θώρακα Ενωμένα στην πλάτη Ενωμένα στο κεφάλι Ενωμένα στα ισχία

Εξέταση του πλακούντα και των μεμβρανών Διζυγωτικά Δύο πλακούντες , είτε πλήρως διαχωρισμένοι ή πιο συχνά ενωμένοι στο χείλος εμφανιζόμενοι ως ένας Κάθε έμβρυο περιβάλλεται από άμνιο και χόριο Οι παρεμβαλλόμενες μεμβράνες αποτελούνται από 4 στρώματα-amnion, chorion, chorion και amnion. Μονοζυγωτικά Ένας πλακούντας Ποικίλει ο βαθμός της αναστόμωσης ανάμεσα στα δύο εμβρυικά αγγεία Κάθε έμβρυο περιβάλλεται από χωριστό αμνιακό σάκο, με χοριονικό στρώμα κοινό και για τα δύο Οι παρεμβαλλόμενοι υμένες αποτελούνται από δύο στρώματα μόνο με άμνιο

Αναστόμωση ανάμεσα στους πλακούντες

Φύλο Ενώ τα δίδυμα που έχουν αντίθετο φύλο είναι σχεδόν πάντα διωογενή και τα δίδυμα του ίδιου φύλου δεν είναι πάντα μονογενή αλλά τα μονογενή δίδυμα είναι πάντα του ίδιου φύλου. • Εάν τα έμβρυα είναι του ίδιου φύλου και έχουν το ίδιο γενετικό υλικό χαρακτηριστικά (κυρίαρχες ομάδες αίματος), είναι πιθανή η μονοζυγωτικότητα. • Ένα δοκιμαστικό μόσχευμα δέρματος: Αποδοχή αμοιβαίας δερματικής απομόνωσης μονοζυγωτία. • Η τεχνική microprobe DNA είναι πιο οριστική. • Μελέτη παρακολούθησης 2-4 ετών - δείχνει σχεδόν όμοια φυσικά και συμπεριφορικά χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν μονοζυγικότητα.

επίπτωση Διαφέρει ευρέως. Η υψηλότερη στη Νιγηρία είναι: 1 στις 20 Η χαμηλότερη στις χώρες της Άπω Ανατολής είναι: 1 στις 200 εγκυμοσύνες. Μονοζυγωτικά δίδυμα 1 στα 250 στον κόσμο. • Σύμφωνα με τους κανόνες του Hellin, η μαθηματική συχνότητα της πολλαπλής γέννησης είναι δίδυμα 1 στις 80 εγκυμοσύνες, τρίδυμα 1:802, τετράδημα: 1 στα 8003 και ούτω καθεξής.

αιτιολογία Τα αίτια της δίδυμης κύησης δεν είναι γνωστά. Ηλικία μητέρας: η κορυφή είναι σε ηλικία 37 ετών Φυλή : Μαύρη φυλή. Υψηλότερη από τους νέγρους (μία φορά κάθε 20 γεννήσεις) χαμηλότερη μεταξύ των Μογγόλων και ενδιάμεσα μεταξύ των Καυκάσιων Κληρονομικότητα: Οικογενειακό ιστορικό στη μητέρα Τόκος: πολυτοκία (2,7% στην 4η εγκυμοσύνη) Διατροφικοί παράγοντες: ψηλές, βαρύτερες γυναίκες :25 έως 30% περισσότερο. Γοναδοτροπίνη της υπόφυσης Εξωσωματική: Ωορρηξία με FSH και γοναδοτροπίνη / κλομιφένη Όσο μεγαλύτερος είναι ο αριθμός των εμβρύων που μεταφέρονται, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος πολλαπλής εγκυμοσύνης Τα αίτια της δίδυμης κύησης δεν είναι γνωστή. • Φυλή: Υψηλότερη από τους νέγρους (μία φορά κάθε 20 γεννήσεις) χαμηλότερη μεταξύ των Μογγόλων και ενδιάμεσα μεταξύ των Καυκάσιων • Κληρονομικότητα: Οικογενειακό ιστορικό στη μητέρα. • Ηλικία και ισοτιμία της μητέρας: Οι κορυφές αδελφοποίησης σε ηλικία 37 ετών • Αύξηση της ισοτιμίας: 5η εγκυμοσύνη και μετά. • Διατροφικοί παράγοντες: Αυξημένες, βαρύτερες γυναίκες αδελφοποίησης 25 έως 30% μεγαλύτερη. • Γοναδοτροπίνη της υπόφυσης • Θεραπεία υπογονιμότητας • Τεχνολογία Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής

Καθορισμός ζυγωτίας/χοριονικότητας Η χοριονικότητα μπορεί να εντοπιστεί στο πρώτο τρίμηνο με υπερηχογραφία Πριν από 10 εβδομάδες τα υπερηχογραφικά ευρήματα για τον προσδιορισμό της χοριονικότητας. Αριθμός από: 1. σάκους κύησης 2.αμνητικοί σάκοι μέσα στην χοριονική κοιλότητα 3.λεκυθικός ασκός Κατά πόσον αναπτύσσονται από ένα ζυγώτη ή από δύο monozygosity dizygosity

Κίνδυνος περιγεννητικής θνησιμότητας χαμηλό βάρος λόγω προωρότητας ή IUGR εμβρυική δυσχέρεια και ασφυξία κατά τη διάρκεια του τοκετού λόγω πρόπτωσης του ομφάλιου λώρου και αποκόλλησης του πλακούντα με τη γέννηση του πρώτου εμβρύου εγκεφαλική παράλυση ,συγγενείς ανωμαλίες και οι ανώμαλες προβολές πιθανόν να οδηγήσουν σε δυστοκία και αυξημένη επίπτωση καισαρικής τομής.

κίνδυνοι κίνδυνος υπέρτασης, αναιμίας αιμορραγίας που οφείλεται σε ατονία της μήτρας, πρόωρη αποκόλληση ή κατακράτηση πλακούντα καθώς και λόγω πολλαπλών ή συμφυτικών πλακούντων. Η διάρκεια των φάσεων και σταδίων του τοκετού μπορεί να διαφέρει από μονήρες έμβρυο Ασυνήθιστη αύξηση βάρους που δεν σχετίζεται με προεκλαμψία ή παχυσαρκία Η τεκμηρίωση προεκλαμψίας είναι η συνήθης συσχέτιση Μεγαλύτερη επίπτωση αναιμίας Ασυνήθιστη αύξηση βάρους που δεν σχετίζεται με προεκλαμψία ή παχυσαρκία Η τεκμηρίωση προεκλαμψίας είναι η συνήθης συσχέτιση

Προγεννητική φροντίδα Συχνότερες επισκέψεις Σίδηρος 60-100 mg και φολικό οξύ 1mg καθημερινά Διατροφή: 300 Kcal/ ημέρα περισσότερο από μια ανεπίπλεκτη κύηση Μειωμένη δραστηριότητα και αυξημένος χρόνος ανάπαυσης Προφυλακτικά στεροειδή – κίνδυνος πρόωρου τοκετού ή IUGR

U/S έλεγχος Στις 9-11 εβδ., επιβεβαίωση της χοριονικότητας, καθορισμός, εκτίμηση της ηλικίας κύησης και της αυχενικής διαφάνειας. Ανώμαλο scan στις 20 εβδ., 4 εβδ., στο 3ο τρίμηνο για έλεγχο της ανάπτυξης και διάγνωση επιπλοκών

Διάγνωση από τα σημεία Σε γυναίκες με μήτρα που φαίνεται μεγάλη για την ηλικία κύησης, εξετάζονται οι ακόλουθες πυθανότητες: - Πολλά έμβρυα - Ανύψωση της μήτρας από τη διόγκωση της ουροδόχου κύστης - Ανακριβές ιστορικό της εμμήνου ρύσεως - Υδράμνιο - Υδατιδώδης μύλη - Ινομυώματα μήτρας - Μια στενά προσαρτημένη μάζα - Μακροσωμία εμβρύου

Διάγνωση από τα συμπτώματα Τα μικρά συμπτώματα της κανονικής εγκυμοσύνης είναι συχνά διογκωμένα. Αυξημένη ναυτία και έμετος τους πρώτους μήνες Καρδιοαναπνευστική δυσχέρεια Τάση οιδήματος των ποδιών, κιρσών και φλεβών αιμορροΐδων μεγαλύτερη Ασυνήθιστο ποσοστό διάτασης της μήτρας και υπερβολικές εμβρυϊκές κινήσεις

Κλινική εξέταση Επισκόπηση: κοιλιά σε σχήμα βαρελιού και υπερβολική αύξηση Κοιλιακή Ψηλάφηση: - Ύψος της μήτρας υψηλότερο από την περίοδο αμηνόρροιας - Περίμετρος της κοιλιάς μεγαλύτερη από την κανονική κατά μέσο όρο (100 cm) - Ο όγκος του εμβρύου είναι δυσανάλογα μεγαλύτερος σε σχέση με το μέγεθος της κεφαλής του εμβρύου - Ψηλάφηση πολλών μελών - Εύρεση δύο εμβρυϊκών κεφαλών ή τριών εμβρυϊκών πόλων Ακράση παλμών: Δύο ξεχωριστοί FHS σε ξεχωριστά σημεία, διαφορές στους καρδιακούς ρυθμούς είναι τουλάχιστον 10 παλμοί ανά λεπτό.

επιπλοκές Μητρικές κατά την εγκυμοσύνη Ναυτία και έμετος Αναιμία Προεκλαμψία (25%) Υδράμνιο(10%) Προγεννητική αναιμία Ανώμαλη προβολή Πρόωρος τοκετός(50%) Μηχανική δυσφορία

επιπλοκές Κατά τη διάρκεια του τοκετού Πρόωρη ρήξη υμένων και πρόπτωση ομφαλίδος Πρόωρος τοκετός Αυξημένες χειρουργικές επεμβάσεις Αιμορραγία Αιμορραγία μετά τον τοκετό

Έμβρυο Αποβολή Προωρότητα(80%) Πρόβλημα ανάπτυξης(25%) Ενδομήτριος θάνατος Ασφυξία και γέννηση νεκρού εμβρύου(still birth) Εμβρυικές ανωμαλίες

επιπλοκές Κατά τη διάρκεια της λοχείας Υπογκαιμία Λοίμωξη Αποτυχία θηλασμού

Επιπλοκές μονοχοριακών διδύμων Το σύνδρομο εμβρυο-εμβρυικής μετάγγισης (Twin twin transfusion syndrome (TTS) • Ένα δίδυμο φαίνεται να αιμορραγεί από το άλλο μέσω της αγγειακής αναστόμωσης του πλακούντα • Ο δίδυμος υποδοχέας (Receptor twin )γίνεται μεγαλύτερος και υπάρχει υδράμνιο, πολυκυτταραιμία, υπέρταση και υπερογκαιμία • Ο δίδυμος δότης που γίνεται μικρότερος με ολιγοϋδράμνιο, αναιμικός, υποτασικός και υποογκεμικός. • Ο δότης μπορεί να φαίνεται κολλημένος λόγω σοβαρού ολιγοϋδραμνίου. • Διαφορά συγκέντρωσης αιμοσφαιρίνης μεταξύ των δίδυμων συνήθως υπερβαίνει τα 5 mg% και στο εκτιμώμενο βάρος του εμβρύου διαφορά 25% ή περισσότερο.

Επιπλοκές μονοχοριακών διδύμων Αντιμετώπιση Προγεννητική διάγνωση: υπερηχογράφημα με μελέτη ροής Doppler στα αγγεία του πλακούντα. Επαναλαμβανόμενη αμνιοπαρακέντηση για τον έλεγχο του πολυϋδραμνίου στον παραλήπτη δίδυμο - να αποτρέψει τον πρόωρο τοκετό και τον προδρομικό πλακούντα. Η επιλεκτική μείωση ενός δίδυμου παιδιού γίνεται όταν η επιβίωση και των δύο εμβρύων διατρέχει κίνδυνο. Μικρότερα δίδυμα έχουν γενικά καλύτερα αποτελέσματα. Πληθωρικό δίδυμο: κίνδυνος για συμφορητική καρδιακή ανεπάρκει ακαι ύδρωπα. Περιγεννητική θνησιμότητα: 70%.

Επιπλοκές μονοχοριακών διδύμων Σύνδρομο νεκρού εμβρύου Ο θάνατος ενός δίδυμου (2-7%) συνδέεται με κακό αποτέλεσμα του συν-δίδυμου (25%) ειδικά σε μονοχοριακό πλακούντα. Ο επιβιώσας δίδυμος διατρέχει τον κίνδυνο εγκεφαλικής παράλυσης, μικροκεφαλία, νεφρική φλοιώδης νέκρωση και DIC. Αυτό οφείλεται στην απελευθέρωση θρομβοπλαστίνης από το νεκρό δίδυμο που περνάει μέσω της αναστόμωσης του πλακούντα στο ζωντανό δίδυμο.

Προγεννητική διαχείριση της δίδυμης κύησης Για τη μείωση της περιγεννητικής θνησιμότητας και νοσηρότητας είναι επιτακτική ανάγκη: • να προλαμβάνεται ο τοκετός σαφώς πρόωρων νεογνών • να εντοπίζεται η μειωμένη εμβρυϊκή ανάπτυξη και τα προσβεβλημένα έμβρυα να βγαίνουν πριν γίνουν ετοιμοθάνατα • πρέπει να αποφεύγεται το τραύμα του εμβρύου κατά τη διάρκεια του τοκετού, και • να είναι διαθέσιμη ειδική φροντίδα νεογνών.

αντιμετώπιση Διατροφή: αυξημένη απαίτηση θερμίδων, πρωτεϊνών, στοιχείων, βιταμινών και απαραίτητων λιπαρών οξέων. πρέπει να είναι αυξημένες οι θερμίδες κατά 300 kcal / ημέρα. Συμπληρώματα σιδήρου με 60 έως 100 mg / ημέρα και 1 mg / ημέρα φολικού οξέος. • Ξεκούραση στο κρεβάτι • Παρακολούθηση πριν τον τοκετό με εξετάσεις και υπερηχογράφημα • Έλεγχος εμβρυϊκής ευεξίας • Πρόληψη του πρόωρου τοκετού • Νοσηλεία σε νοσοκομείο • Χρήση κορτικοστεροειδών για την επιτάχυνση της ωρίμανσης των πνευμόνων του εμβρύου.

Προϋποθέσεις για τοκετό Τοκετός σε εξοπλισμένο νοσοκομείο με ΜΕΝΝ Εκλεκτικός τοκετός στις 37-38 εβδ., Ενημέρωση από την αρχή των γονέων Τα μονοχοριακά δίδυμα καλύτερα στις 36-37 εβδ.

Έλεγχος του σχήματος και της προβολής του κάθε ενός Κολπικός τοκετός είναι ο κανόνας εκτός αν υπάρχουν ενδείξεις Ο πλακούντας δεν πρέπει να αποστραγγίζεται και δεν λαμβάνουμε αίμα από τον ομφάλιο λώρο πριν βγει και το άλλο έμβρυο

Υπερηχογραφικός έλεγχος Διερευνήσεις • Ξεχωριστοί σάκοι κυήσεως νωρίς ταυτοποιημένοι • Επιβεβαίωση της διάγνωσης ήδη από την 10η εβδομάδα εγκυμοσύνης • Μεταβλητότητα των εμβρύων • Χοριονικότητα • Υπολογισμός ηλικίας εγκυμοσύνης, εμβρυϊκές ανωμαλίες • Παρακολούθηση ανάπτυξης εμβρύου, προβολή και σχήμα των εμβρύων • Εντοπισμός μετάγγισης των διδύμων, όγκος αμνιακού υγρού εάν εξαφανίσουμε το δίδυμο στο δεύτερο τρίμηνο

Twin peak sign

Βιοχημικός έλεγχος Τα επίπεδα hCG στο πλάσμα και στα ούρα είναι ψηλότερο Επίπεδα μητρικής alpha-fetoprotein στον ορό αίματος είναι υψηλά Ασύζευκτη οιστριόλη είναι περίπου διπλάσια

ΤΟΚΕΤΟΣ ΔΙΔΥΜΩΝ

τοκετός Και τα δύο κεφαλικά: κολπικός τοκετός, το διάστημα μεταξύ των τοκετών να μην υπερβαίνει τα 20 λεπτά Κεφαλικό – ισχιακό: κολπικός τοκετός από ειδικευμένο γιατρό Ισχιακό – κεφαλικό: ασφαλέστερο να γίνει ΚΤ για να μην κλειδώσουν τα δίδυμα Ισχιακά και τα δύο: συνήθως ΚΤ

Το πρώτο ισχιακό Επιλογή τοκετού κολπικού όπως σε μονήρη κύηση Υπάρχει κίνδυνος να κλειδώσουν τα έμβρυα αν το δεύτερο είναι κεφαλικό Το δεύτερο δίδυμο (αν το πρώτο γεννηθεί κολπικά) - κεφαλικό: Κολπικά - γλουτοί: Κολπικά ή εξωτερικό ή εσωτερικό μετασχηματισμό εάν αποτύχει κάνουμε ΚΤ

Επιπλοκές από το κλείδωμα των διδύμων

Μάγουλο με μάγουλο κλείδωμα Αποφεύγουμε το τράβηγμα του πρώτου διδύμου Ξεκλειδώνουμε το μάγουλο κάτω από αναισθησία και το δεύτερο το απομακρύνουμε Τοκετός του δεύτερου διδύμου πρώτα και τοκετός της κεφαλής του πρώτου με τράβηγμα

αντιμετώπιση Αποφεύγουμε την ισχυρή έλξη και την πίεση του πυθμένα Σπρώχνουμε το δεύτερο δίδυμο έξω από την πύελο κάτω από αναισθησία Κατόπιν κάνουμε τον τοκετό του πρώτου και του δεύτερου διδύμου ως συνήθως Εάν αποτύχει η μέθοδος και τα έμβρυα είναι ζωντανά κάνουμε Κ.Τ

διευθέτηση του τοκετού και του καλώς έχειν του εμβρύου Διακεκομμένη ακρόαση παλμών και των δύο Δεν υπάρχει απόλυτο όριο χρόνου για τη διάρκεια μεταξύ των τοκετών αν το δεύτερο έμβρυο είναι καλά Απαιτείται διαθέσιμο αίμα για πιθανή αιμορραγία μετά τον τοκετό Έλεγχος αιμορραγίας μετά τον τοκετό και συσπάσεων της μήτρας

Ενδείξεις για εκλεκτική Κ.Τ Μητρικές ενδείξεις Εμβρυικές ενδείξεις Προδρομικός πλακούντας Σοβαρή προεκλαμψία Προηγηθείσα Κ.Τ Πρόπτωση ομφαλίδας Ανώμαλες συστολές μήτρας Το πρώτο παιδί δεν είναι κεφαλικό Τα δίδυμα IUGR Μονοαμνιακά Μονοχοριακά με σοβαρή εμβρυοεμβρυική μετάγγιση

Προϋποθέσεις για κολπικό τοκετό Το πρώτο να είναι κεφαλικό και δεν υπάρχουν ενδείξεις για ΚΤ Δυνατότητα για επεμβατικό τοκετό, προσεκτική ηλεκτρονική παρακολούθηση, διαθέσιμη ΜΕΝΝ Φορητός υπερηχοτομογράφος και καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση Δεύτερος γιατρός που να γνωρίζει τοκετό ισχιακής προβολής Αναισθησιολόγος και νεογνολόγος

Κολπική εξέταση μετά την ρήξη των μεμβρανών ή πρόπτωση ομφαλίδας Ενημέρωση της γυναίκας για τις διαφορές με την επέμβαση Περιορισμός υγρών από το στόμα και χορήγηση αντιόξυνων Θα πρέπει να υπάρχει διασταύρωση αίματος και ωκυτόκια

Διαδικασία κατά τη διάρκεια του τοκετού Πρώτο στάδιο: Έμπειρος γιατρός, μηχάνημα υπερήχων και Αναισθησιολόγος Παραμονή στο κρεβάτι για την αποφυγή ρήξης υμένων Περιορισμός χρήσης αναλγητικών φαρμάκων Παρακολούθηση ηλεκτρονική των εμβρύων Ενδοφλέβια γραμμή με Ringers Διαθεσιμότητα διασταυρωμένου αίματος Παρουσία νεογνολόγου

τοκετός του πρώτου εμβρύου Τοκετός: Ο τοκετός γίνεται σαν να είναι ένα παιδί Οι ίδιες οδηγίες με τον φυσιολογικό τοκετό με επισιοτομή. Τοπική αναισθησία με 1% ξυλοκαϊνη Τοκετός με εμβρυουλκούς: αν χρειαστεί, θα πρέπει να γίνεται κατά προτίμηση υπό την αναισθησία του μπλοκ του αιδιϊκού νεύρου. Ενδοφλέβια ωκυτοκίνη δεν θα πρέπει να δοθεί εκείνη την στιγμή για να μην προκαλέσει ασφυξία στο δεύτερο δύδιμο Μην χορηγείτε ενδοφλέβια ergometrine με τον τοκετό του πρόσθιου ώμου του πρώτου εμβρύου. Ο ομφάλιος λώρος κόβεται αμέσως - απολινώστε τον ομφάλιο λώρο σε δύο μέρη και κόψτε το μεταξύ τους σημείο, στο εμβρυικό και πλακουντιακό άκρο για πρόληψη οξείας μετάγγισης κατά τον τοκετό - τουλάχιστον 8-10 cm ομφαλίδας παραμένει πίσω για χορήγηση οποιουδήποτε φαρμάκου ή μετάγγιση, εάν απαιτείται. Το νεογνό πρέπει να φέρει την ένδειξη "ένα".

Καθυστέρηση στη γέννηση του δεύτερου δίδυμου • Η γέννηση του δεύτερου δίδυμου θα πρέπει να ολοκληρωθεί εντός 45 λεπτών από την γέννηση του πρώτου διδύμου που γεννιέται αλλά με στενή ηλεκτρονική παρακολούθηση μπορεί να επεκταθεί εάν δεν υπάρχουν ενδείξεις εμβρυϊκής δυσφορίας • Ο κίνδυνος καθυστερήσεων είναι: - ενδομήτρια υποξία, - ασφυξία κατά τη γέννηση, - σήψη

Βήματα διαχείρισης μετά τη γέννηση του πρώτου παιδιού: Βήμα 1ο : • Προσδιορίστε το σχήμα, την προβολή, το μέγεθος και την Κ.Λ του δεύτερου εμβρύου. Εάν απαιτείται U/S κάνουμε • Κολπική εξέταση: Για να επιβεβαιώσετε τα κοιλιακά ευρήματα και για να προλάβετε την πρόπτωση του ομφαλίου λώρου, αν υπάρχει κάποια ένδειξη Προβάλει το βρέγμα ή τα ισχία και προκαλούνται καλές συστολές στη μήτρα και το έμβρυο κατεβαίνει γρήγορα Εάν οι συστολές δεν είναι καλές, χορηγούμε ωκυτοκίνη για πρόκληση, και ΤΡΘ Εάν είναι η προβολή κεφαλική προχωράει να γεννηθεί, ενδέχεται να χρησιμοποιηθούν εμβρυουλκοί Εάν είναι ισχιακή γίνεται τοκετός ισχιακός

Βήματα διαχείρισης μετά την γέννηση του πρώτου παιδιού Βήματα διαχείρισης μετά την γέννηση του πρώτου παιδιού Αν το σχήμα είναι κάθετο(βρέγμα ή τα ισχία ) Βήμα Ι: Χαμηλή ρήξη μεμβρανών, κολπική εξέταση για να αποκλειστεί η πρόπτωση του ομφαλίου λώρου. Βήμα II: Εάν οι συστολές της μήτρας είναι φτωχές, προστίθενται 5 μονάδες ωκυτοκίνη, και ΤΡΘ. Βήμα III: Αν υπάρχει ακόμα καθυστέρηση, πρέπει να γίνει παρέμβαση

2ο έμβρυο 1.Κεφαλικό Ινιακό: χαμηλά κάτω, εφαρμόζονται λαβίδες ή βεντούζα: αποτελεσματική εναλλακτική λύση ψηλά - πρέπει να αποκλειστεί κεφαλοπυελική δυσαναλογία. • Πρέπει να υπάρχει στο μυαλό και η πιθανότητα υδροκεφάλου και αποκλείονται με υπερηχογραφία. 2. ισχιακό: έξοδος των γλουτών. 3. σχήμα εγκάρσιο: Διόρθωση με εξωτερικό ή εσωτερικό μετασχηματισμό σε κεφαλικό ή ισχιακό, πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία.

Αντενδείξεις μετασχηματισμού Δυσλειτουργικός τοκετός Ερρηγμένο με πλήρη απώλεια αμνιακού Κίνδυνοι από αναισθησία Ατονία μήτρας Ασφυξία κατά τον τοκετό και τραύμα

διαδικασία Γενική αναισθησία –ΤΡΘ και είσοδος στην κοιλότητα της μήτρας του χεριού. Αυτό το χέρι ανιχνεύει και πιάνει τα πόδια και τα έλκει Το άλλο χέρι κρατάει τον πυθμένα της μήτρας και βοηθάει από πάνω Δακτυλική αποκόλληση πλακούντα, ενδοφλέβια χορήγηση εργομητρίνης και επισιοτομή

Ενδείξεις επείγοντος τοκετού στο δεύτερο έμβρυο Σε: Σοβαρή κολπική αιμορραγία Πρόπτωση ομφαλίδας χρήση της IV ergometrine με τον τοκετό του πρόσθιου ώμου του πρώτου εμβρύου, Το πρώτο έμβρυο γεννιέται υπό γενική αναισθησία, εμφάνιση εμβρυϊκής δυσφορίας.

Πρώτο έμβρυο Αν δεν είναι κεφαλικό -> ΚΤ Αν είναι κεφαλικό κολπικός τοκετός -> εκτίμηση της θέσης του δεύτερου διδύμου: Α)Κεφαλική προβολή -> κολπικός τοκετός Β)ισχιακό (γλουτοί) ->κολπικός τοκετός Γ)εγκάρσιο ->εξωτερικός μετασχηματισμός -> Αν: Κεφαλικό ->κολπικός τοκετός Ισχιακό ->κολπικός τοκετός Ανεπιτυχής προσπάθεια : α)άρρηκτο θυλάκιο -> εσωτερικός μετασχηματισμός και έξοδος με γλουτούς β) ερρηγμένο θυλάκιο-> ΚΤ

Διαχείριση τρίτου σταδίου Θα πρέπει να υπάρχει διασταύρωση αίματος Κίνδυνος ατονίας μήτρας Γίνεται έγχυση ωκυτοκίνης και ενδοφλέβιας εργομητρίνης 0,25 mg ή μεθερζίνης 0,2 mg αμέσως μετά τον τοκετό του πρόσθιου ώμου του δεύτερου διδύμου Μπορούν να χρησιμοποιηθούν προσταγλανδίνες (15 methil PG F2 alpha) Τοκετός του πλακούντα με CCT Έλεγχος ακεραιότητας πλακούντα και χοριονικότητας

Διαχείριση τρίτου σταδίου • Συνεχής χορήγηση με ωκυτοκίνη για τουλάχιστον μία ώρα μετά τον τοκετό του δεύτερου εμβρύου. • Η γυναίκα πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά για περίπου 2 ώρες μετά τον τοκετό.

Ενδείξεις για καισαρική τομή Μαιευτικές αιτίες: - Προδρομικός πλακούντας - Σοβαρή προεκλαμψία - Προηγούμενη καισαρική τομή - Πρόπτωση ομφαλίου λώρου του πρώτου εμβρύου - Μη φυσιολογικές συστολές της μήτρας - Εστενωμένη πύελος • Και τα δύο έμβρυα ή ακόμα και το πρώτο έμβρυο με μη κεφαλική προβολή • Δίδυμα με επιπλοκές: IUGR, συζευγμένα δίδυμα. Μονοαμνιακά δίδυμα, μονοχοριακά δίδυμα με TTS

Συνδεδεμένα έμβρυα Συνηθέστερα: το κεφάλι του πρώτου εμβρύου κλειδώνεται με το διερχόμενο κεφάλι του δεύτερου εμβρύου • Κολπικός μετασχηματισμός για το διαχωρισμό των πηγουνιών των εμβρύων • Αποκεφαλισμός του πρώτου μωρού (νεκρού), ωθώντας προς τα επάνω το αποκεφαλισμένο κεφάλι, ακολουθούμενο από τον τοκετό του δεύτερου εμβρύου και τέλος, τον τοκετό της αποκεφαλισμένης κεφαλής • Περιστασιακά, δύο κεφάλια και τα δύο βρεγματικά είναι κλειδωμένα στο πυελικό χείλος εμποδίζοντας την έξοδο οποιουδήποτε από τα κεφάλια. • Αποσύνδεση της ψηλότερης κεφαλής: Υπό γενική αναισθησία, εάν αποτύχει, η εναλλακτική λύση είναι η καισαρική τομή

Συνδεδεμένα δίδυμα (Σιαμαία) • Εξαιρετικά σπάνιο. • Συχνά διαγιγνώσκεται κατά τον τοκετό • Παρουσία γέφυρας ιστού μεταξύ των εμβρύων Και η κολπική εξέταση επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Η προγεννητική διάγνωση είναι σημαντική. Τα οφέλη είναι: - μειώνουν το τραύμα της μητέρας και τη νοσηρότητα, βελτιώνει την επιβίωση του εμβρύου, βοηθάει στο σχεδιασμό της μεθόδου τοκετού, επιτρέπει τον χρόνο για την οργάνωση της παιδιατρικής χειρουργικής ομάδας.

Περίοδος λοχείας Φροντίδα των νεογνών • Άμεση φροντίδα • Συντήρηση της θερμοκρασίας του σώματος, • Χρήση θερμαντήρων, • Οι γονείς είχαν την ευκαιρία να ελέγξουν την ετικέτα ταυτότητας και να τα αγκαλιάσουν Θηλασμός • Παροχή γνώσεων στη μητέρα σχετικά με διαφορετικές θέσεις για το θηλασμό, μαζί με τα πλεονεκτήματα, δεσμός.

Διατροφή βρεφών • Το μητρικό γάλα είναι το καλύτερο (για μικρά βρέφη), ίσως χρειαστεί να δίνεται με ρινογαστρικό σωλήνα ή με κύπελλο, ανάλογα σχετικά με το μέγεθος και τη γενική τους κατάσταση. • Προσεκτική παρακολούθηση της αύξησης του σωματικού βάρους, τακτικές εκτιμήσεις τριχοειδικής γλυκόζης αίματος • Διαβεβαίωση ότι η γαλουχία ανταποκρίνεται στις απαιτήσεις των νεογνών • Κατά τους χρόνους σίτισης, στη μητέρα πρέπει να παρέχεται υποστήριξη και να συμβουλεύεται για την τοποθέτηση των παιδιών.

Φροντίδα της μητέρας • Αργή παλινδρόμηση της μήτρας, αυξημένοι «υστερόπονοι» γι αυτό θα παίρνει αναλγησία • Διατροφή με υψηλή περιεκτικότητα σε θερμίδες • Παρέχεται επιπλέον υποστήριξη για να διαχειριστεί δίδυμα παιδιά

παρεμβάσεις από τη μαία στη δίδυμο κύηση Διατροφική συμβουλευτική Αξιολόγηση εμβρύων Αξιολόγηση της γυναίκας για σημεία και συμπτώματα μαιευτικών επιπλοκών Πρόληψη πρόωρου τοκετού Ενθάρρυνση για ανάπαυση και ενυδάτωση Παρακολούθηση με μόνιτορ, και τοκολυτική θεραπεία εάν υπάρχει εντολή γιατρού Εξηγούμε στη γυναίκα ότι το είδος του τοκετού εξαρτάται από την προβολή των διδύμων, την κατάσταση της μητέρας και του εμβρύου και την ηλικία κύησης

Διαχείριση κατά τον τοκετό από τη μαία Να εξασφαλίζεται ηλεκτρονική εμβρυϊκή παρακολούθηση για κάθε έμβρυο. Τοποθέτηση I.V. Καθετήρα μεγάλης διαμέτρου - Συνιστάται διπλός ορός για τον τοκετό Διαθεσιμότητα δύο μονάδων διασταυρωμένου ολικού αίματος. Χειρουργική αίθουσα αμέσως διαθέσιμη. Ο μαιευτήρας και ο βοηθός να έχουν εμπειρία στις κολπικές γεννήσεις των δίδυμων. Καλύτερη επιλογή αναισθησίας: επισκληρίδιος. Αναισθησιολόγος ικανός να χορηγεί γενική αναισθησία. Νεογνική ομάδα για κάθε νεογνό που είναι παρούσα κατά τη γέννηση για αναζωογόνηση. Πρόκληση ή επίσπευση ενδέχεται να γίνει δευτερογενώς σε υποτονικό τοκετό Η αιμορραγία μετά τον τοκετό μπορεί να οφείλεται σε ατονία της μήτρας. Συναισθηματική υποστήριξη