Παλαιολόγου Αθηνά Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος Επιμελήτρια Β ΣΧΕΔΟΝ ΠΝΙΓΜΟΣ Παλαιολόγου Αθηνά Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος Επιμελήτρια Β

Tα ατυχήματα από βύθιση σε νερό με όλες τις συνέπειες που μπορεί να έχουν στην υγεία και ακόμη και στην ίδια τη ζωή των θυμάτων, ενδιαφέρουν άμεσα την Ελληνική Κοινωνία, δεδομένης της στενής σχέσης της με το υγρό στοιχείο.

ΟΡΙΣΜΟΣ «ΠΝΙΓΜΟΣ»: ο θάνατος που οφείλεται σε ασφυξία κατά τη βύθιση σε ένα υγρό μέσο (συνήθως νερό), ή εντός 24 ωρών από τη βύθιση. «ΣΧΕΔΟΝ ΠΝΙΓΜΟΣ» : ένα επεισόδιο βύθισης σε υγρό, τέτοιας σοβαρότητας ώστε να απαιτήσει ιατρική φροντίδα και το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε νοσηρότητα και θάνατο (μετά την παρέλευση 24ώρου από το συμβάν).

«ΞΗΡΟΣ» και «ΥΓΡΟΣ» πνιγμός Ο σχεδόν πνιγμός θα έπρεπε να οριστεί σαν επιβίωση, τουλάχιστον προσωρινή μετά από εισρόφηση υγρού μέσα στους πνεύμονες («υγρός σχεδόν πνιγμός») ή μετά από μια περίοδο ασφυξίας λόγω λαρυγγόσπασμου («ξηρός σχεδόν πνιγμός») . (Αρχικά παρατηρείται λαρυγγόσπασμος: αντανακλαστικό συμβάν, διάρκειας περίπου 2 λεπτών, και αναλόγως των γεγονότων που τον ακολουθούν οδηγεί σε: α) ξηρό ή β) υγρό πνιγμό . ) (Η ταξινόμηση του πνιγμού σε ξηρό και υγρό τείνει να εγκαταλειφθεί από τον ΠΟΥ).

Ο ΞΗΡΟΣ ΠΝΙΓΜΟΣ συμβαίνει σε ένα άτομο του οποίου τα λαρυγγικά αντανακλαστικά καταλήγουν σε σπασμό που προλαμβάνει την εισπνοή νερού. (Το 10-20% των θυμάτων διατηρούν τον λαρυγγόσπασμο έως ότου επισυμβεί καρδιακή ανακοπή και σταματήσουν οι εισπνευστικές προσπάθειες.) Η αναφερόμενη επίπτωση κυμαίνεται από 10 έως 40% όλων των περιπτώσεων πνιγμού.

Όταν λοιπόν, μετά τον πρώτο λαρυγγόσπασμο το θύμα χάσει τις αισθήσεις του και αρχίσει να εισροφά μεγάλη ποσότητα νερού τότε αναφερόμαστε σε «ΥΓΡΟ» ΠΝΙΓΜΟ.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Ετησίως καταγράφονται περίπου 500.000 θάνατοι λόγω πνιγμού σε παγκόσμιο επίπεδο. Η Ελλάδα κατατάσσεται δεύτερη σε πνιγμούς παγκοσμίως και πρώτη στην Ευρώπη. Οι πνιγμοί στην Ελλάδα αποτελούν τη δεύτερη ατυχηματική αιτία θανάτου μετά τα τροχαία ατυχήματα. Για τον ΣΧΕΔΟΝ ΠΝΙΓΜΟ δεν υπάρχουν ακριβή στατιστικά στοιχεία. Εντούτοις, υπολογίζεται ότι η επίπτωση του είναι 20-500 φορές μεγαλύτερη της συχνότητας των πνιγμών.

Η Εθνική Στατιστική Υπηρεσία έχει καταγράψει κατά την εικοσαετία 1980-1999 στην Ελλάδα, 5704 πνιγμούς. Περίπου το 70% των πνιγμών συμβαίνει στη θάλασσα, το 25% σε πισίνες και το υπόλοιπο 5% σε λίμνες και ποτάμια (Εθνική Στατιστική Υπηρεσία, 2000).

Ο πνιγμός αποτελεί μια συχνή αιτία θανάτου στα παιδιά. Το πρόβλημα στη χώρα μας είναι σοβαρό. «Σχεδόν μία σχολική τάξη «πνίγεται» κάθε χρόνο στην Ελλάδα».

Συνολικά κάθε χρόνο στη χώρα μας πνίγονται -είτε σε θάλασσα είτε σε πισίνα- 300 άτομα εκ των οποίων 28-30 είναι παιδιά Στους ενήλικες σχετίζεται με την κατάχρηση φαρμάκων και οινοπνεύματος. Μεγαλύτερη επίπτωση σχεδόν πνιγμού : σε άρρενες (15-25 ετών), παιδιά (1-5 ετών), άτομα με χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό status, και είναι πιο συχνός τους καλοκαιρινούς μήνες.

Πολλά θύματα ΣΧΕΔΟΝ ΠΝΙΓΜΟΥ αναπτύσσουν σοβαρή νοσηρότητα η οποία μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη βλάβη της υγείας ή και θάνατο. Σε παιδιά ηλικίας 1 μηνός έως 14 ετών νοσηρότητα συμβαίνει στο 12-27% αυτών που επιβιώνουν. Σε παιδιά το 35% των επεισοδίων βύθισης είναι θανατηφόρα, το 33% οδηγεί σε ενός βαθμού νευρολογική έκπτωση και το 11% σε σοβαρά νευρολογικά επακόλουθα.

ΑΙΤΙΑ - ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Διάφορες παθήσεις Επιληψία Διανοητική καθυστέρηση Σπασμοί Έμφραγμα μυοκαρδίου ή συγκοπτικό επεισόδιο, αδιάγνωστη καρδιακή αρρυθμία Πτωχός νευρομυϊκός έλεγχος, όπως παρατηρείται σε σοβαρή αρθρίτιδα, Parkinson κ.α. Κατάθλιψη/ αυτοκτονία Διαταραχή άγχους/ πανικού Διαβήτης, υπογλυκαιμία  

Κατανάλωση αλκοόλ ,ψυχοτρόπων φαρμάκων (κατά την κολύμβηση και την ιστιοπλοΐα ή χρήση σκαφών). Έλλειψη κατάλληλης εκπαίδευσης κολύμβησης Αποτυχία χρήσης προσωπικών συσκευών επίπλευσης Βουτιές σε αβαθή νερά ή νερά που έχουν βράχους, λόγω τραύματος κεφαλής ή/και της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης Κίνδυνοι από θαλάσσια σπορ

Ποια είναι τα τρία στάδια του πνιγμού; 1) Πρώτο στάδιο: βυθίζεται κρατώντας την αναπνοή του, ξαναγυρίζει στην επιφάνεια κάνοντας άτακτες και απεγνωσμένες κινήσεις και βυθίζεται ξανά. 2) Δεύτερο στάδιο: Το θύμα με μια εισπνοή μέσα στο νερό, εισροφά μια μικρή ποσότητα νερού η οποία προκαλεί λαρυγγόσπασμο με αποτέλεσμα να χάσει τις αισθήσεις του. 3) Τρίτο στάδιο: Λόγω της απώλειας αισθήσεων, επέρχεται λύση του λαρυγγόσπασμου, οι πνεύμονες γεμίζουν ενεργητικά με νερό, το σώμα γίνεται πιο βαρύ και τελικά βυθίζεται συνήθως νεκρό.

  Σειρά γεγονότων: Εμβύθιση του σώματος εντός του υγρού  Ερεθισμός του λάρυγγα από την παρουσία του υγρού  Λαρυγγόσπασμος  Εισρόφηση υγρού  Διακοπή πνευμονικού αερισμού / υποξυγοναιμία  Αναπνευστική και κυκλοφορική ανεπάρκεια  Απώλεια συνείδησης  Εγκεφαλικός θάνατος

Παθοφυσιολογία Ηθελημένη κατακράτηση της αναπνοής (αντανακλαστικό της κατάδυσης). Διακοπή της κατακράτησης κάτω από τον έντονο ερεθισμό της αύξησης της PaCO2 με επακόλουθη εισπνοή που οδηγεί στην είσοδο στο αναπνευστικό ποσότητας από το υγρό της κατάδυσης . Οι συνέπειες εξαρτώνται από τη φύση του υγρού (γλυκό ή θαλασσινό).

Αδικαιολόγητη έμφαση έχει δοθεί στο παρελθόν στην παθογένεση του πνιγμού σε είτε αλμυρό είτε γλυκό νερό εξαιτίας των διαφορών στην ωσμοτικότητα ανάμεσα στο αλατόνερο (5% NaCL),το φρέσκο νερό (0% NaCL) και το πλάσμα (0,9% NaCL).

Θεωρητικά όταν μεγάλες ποσότητες αλατούχου νερού εισροφηθούν, νερό θα πρέπει να μετακινηθεί από τα πνευμονικά τριχοειδή στις κυψελίδες προκαλώντας σημαντική αιμοσυμπύκνωση και στάση αίματος. Σε αντίθεση: όταν μεγάλες ποσότητες γλυκού νερού εισροφηθούν μετακινείται υγρό από τις κυψελίδες στα πνευμονικά τριχοειδή προκαλώντας αιμόλυση των ερυθροκυττάρων με απελευθέρωση αρκετής ποσότητας καλίου δυνατής να προκαλέσει καρδιακή ανακοπή.

Εισρόφηση > 11ml/kg Β. Σ Εισρόφηση > 11ml/kg Β.Σ. , πρέπει να συμβεί πριν παρατηρηθούν μεταβολές στον όγκο του αίματος ,και > 22ml/kg πριν παρατηρηθούν ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Επειδή είναι ασύνηθες για θύματα σχεδόν πνιγμού να εισροφήσουν πάνω από 3 έως 4 mL/kg, η διάκριση ανάμεσα σε πνιγμό σε αλατόνερο και φρέσκο νερό δεν θεωρείται πλέον σημαντική. Και οι δύο τύποι σχεδόν πνιγμού καταλήγουν σε ελαττωμένη πνευμονική ενδοτικότητα, διαταραχές αερισμού-αιμάτωσης, ενδοπνευμονική διαφυγή που οδηγεί σε υποξαιμία που προκαλεί διάχυτη δυσλειτουργία οργάνων.

Στην πράξη ο θάνατος συνήθως προέρχεται από την ασφυξία. Τα παθολογοανατομικά ευρήματα σε πνιγμένους δεν μπορούν να αποδείξουν αξιόπιστα αν το άτομο πνίγηκε σε γλυκό ή αλατούχο νερό. Επιπλέον κλινικά, εργαστηριακά και ακτινολογικά χαρακτηριστικά είναι ίδια στους επιζώντες.

Κλινικές εκδηλώσεις Αμέσως μετά τη διάσωση τα περισσότερα θύματα του σχεδόν πνιγμού είναι απνοïκά και σε κωματώδη κατάσταση. Τα σημεία και συμπτώματα της δυσλειτουργίας του κεντρικού νευρικού συστήματος είναι συνήθη αλλά συνήθως σύντομα. Σπασμοί, παραλήρημα, ανησυχία σύγχυση κι αμνησία είναι συχνά κατά τη διάρκεια και αμέσως μετά τη διάσωση. Μέτρια άνοδος στη θερμοκρασία για λίγες ώρες μετά από ένα επεισόδιο εμβύθισης είναι συχνές.

Αναπνευστικές εκδηλώσεις: γρήγορη και επιπόλαιη αναπνοή, βρογχόσπασμο, οπισθοστερνικό άλγος, βήχα και πνευμονικό οίδημα με ροδόχροα πτύελα. Σε μερικούς ασθενείς οξεία αναπνευστική δυσχέρεια μπορεί να αναπτυχθεί, μερικές ώρες μετά τη διάσωση (ARDS). Κυκλοφορικές εκδηλώσεις : ταχυκαρδία , καλπαστικός ρυθμός, εκτακτοσυστολές και υπέρταση. Εμετός και γαστρική διάταση: από τον αέρα που έχει εισέλθει στο στομάχι

Διερεύνηση Ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος Ουρία και ηλεκτρολύτες Γενική εξέταση αίματος και πηκτικού μηχανισμού Εξέταση ούρων και πλάσματος για ελεύθερη αιμοσφαιρίνη. ΗΚΓ Ακτινογραφία θώρακος Αξονική τομογραφία κεφαλής και μελέτη της σπονδυλικής στήλης κατά τα ενδεικνυόμενα

Εργαστηριακά ευρήματα Ήπια πρωτεïνουρία, περιστασιακά συνοδευόμενη από μικροσκοπική αιματουρία και ή κυλινδρουρία. Η λευκοκυττάρωση είναι κοινή. Τα επίπεδα ηλεκτρολυτών στον ορό ποικίλουν ευρέως. Πιο συχνή διαταραχή είναι η μειωμένη μερική τάση οξυγόνου. Η αρτηριακή pCO2 αυξάνεται κατά τη διάρκεια της απνοïκής φάσης. Μπορεί να παρατηρηθεί αναπνευστική αλκάλωση ή αναπνευστική οξέωση.

Ακτινολογικά ευρήματα Οι ακτινογραφίες του θώρακα μπορεί να μη δείξουν αρχικά διαταραχές αν και πνευμονικό οίδημα μπορεί να είναι εμφανές 12 ώρες αργότερα. Στις πιο πολλές περιπτώσεις οι αρχικές ακτινογραφίες θώρακα δείχνουν ασαφείς πυκνώσεις.

Συνέπειες του σχεδόν πνιγμού Αναπνευστικές: (εισπνοή >2,5ml/Kg μπορεί να προκαλέσει σημαντική πνευμονική δυσλειτουργία , αύξηση των αντιστάσεων των αεραγωγών , απώλεια του επιφανειοδραστικού παράγοντα , καταπλημμύριση των κυψελίδων μετά τη διάσπαση του τριχοειδοκυψελιδικού φραγμού. Μπορεί αν αναπτυχθεί ARDS. Καρδιαγγειακές : Η αιμοδυναμική λειτουργία μπορεί να μειωθεί εξ’ αιτίας της υποξίας, της οξέωσης , της υποθερμίας, της πνευμονικής και συστηματικής αγγειοσύσπασης και της απώλειας υγρών στους πνεύμονες .

Μεταβολικές: Η εισπνοή ενός όγκου υγρού που είναι ικανός να διαταράξει την ιοντική ομοιόσταση είναι πολύ ασυνήθιστη στους επιζώντες. Νευρολογικές: Η αρχική νευρολογική εκτίμηση μπορεί να είναι δυσχερής λόγω της υποθερμίας, κατάχρησης φαρμάκων, τραυματισμού του εγκεφάλου. Σχεδόν 20% των θυμάτων σχεδόν πνιγμού, υφίστανται νευρολογική βλάβη περιορίζοντας τη λειτουργική ανάρρωση παρά την επιτυχή καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση.

Πρόγνωση Η ηλικία (τα νεαρότερα άτομα έχουν περισσότερες πιθανότητες νευρολογικής αποκατάστασης) Ο όγκος του υγρού που έχει εισπνευσθεί (>22ml/Kg είναι καθολικά θανατηφόρα) Η διάρκεια της εμβύθισης :>10 min συνοδεύονται με κακή πρόγνωση .

Τα ακόλουθα ευρήματα κατά την εισαγωγή του ασθενούς συνοδεύονται με κακή έκβαση : Καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση (CPR)>25 min Αναντίδραστες διασταλμένες κόρες pH<7,0 Απουσία κινητικών αντιδράσεων ή παθολογικές αντιδράσεις μετά την παρέλευση 24 ωρών από το συμβάν.

Αντιμετώπιση !!! Ποτέ δεν «βουτάμε» εν ψυχρώ να σώσουμε κάποιον πού πνίγεται. Ακολουθούμε άλλη μέθοδο!!! Ο βασικός κανόνας διάσωσης είναι το αρκτικόλεξο «ΠΕΡΥΚΩΠΗ» = ΠΕταξε, ΡΥμούλκησε, ΚΩπηλάτησε, ΠΗγαινε (ώστε το θύμα να κρατηθεί μέχρι να φτάσει η ασφαλής βοήθεια).

Προνοσοκομειακή Φροντίδα Εξασφάλιση αεραγωγού και επαρκής οξυγόνωση και αερισμός Ο αεραγωγός πρέπει να ελέγχεται για ξένα υλικά και έμετο Θέσε τον ασθενή αμέσως σε 100% οξυγόνο μέσω μάσκας. Εάν ο ασθενής παραμένει δυσπνοϊκός ή δείχνει χαμηλό κορεσμό οξυγόνου, χρησιμοποίησε συνεχή θετική πίεση αεραγωγών (CPAP) εάν είναι διαθέσιμη. Εάν δεν είναι διαθέσιμη, τότε γρήγορη διασωλήνωση, με κατάλληλη χρήση (PEEP). Ακινητοποίησε τον αυχένα εάν ο ασθενής έχει τραύμα στο πρόσωπο ή στο κρανίο.

Άρχισε την επαναθέρμανση Τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα για την αποσυμπίεση του στομάχου από νερό, αέρα, τροφή. Διόρθωση της οξέωσης αν το pH<7,0 με τη χορήγηση δόσεων των 50 ml διαλύματος 8,4% διττανθρακικού νατρίου. Άρχισε την επαναθέρμανση (Μη σταματάς την ανάνηψη ενός θύματος παρ’ ολίγον πνιγμού μέχρις ότου ο ασθενής έχει ζεσταθεί στο ελάχιστο των 30°C).

Συνεχίσε τα αρχικά μέτρα διάσωσης μέχρις ότου γίνουν γνωστές οι λεπτομέρειες του επεισοδίου πνιγμού. Δεν θα πρέπει να εγκαταλείπονται πρώιμα σε νεαρούς υποθερμικούς ασθενείς που υπέστησαν τον πνιγμό σε ψυχρό νερό. Υποστήριξη κυκλοφορίας (χορήγηση υγρών και ινοτρόπων φαρμάκων). Διατήρηση της άρδευσης του εγκεφάλου, της οξυγόνωσης και της νορμοκαπνίας.

Άμεσα αρχίζουμε ΚΑΡΠΑ αν απουσιάζουν σφυγμός και αναπνοή.  Κάνουμε χειρισμό Heimlich ώστε να καθαρίσουν οι αεροφόροι οδοί, ειδικά αν υπάρχει και έμετος. ΚΑΡΠΑ ακόμα και σε θύματα που φαινομενικά δεν έχουν ελπίδα. Έχουν αναφερθεί πολλές περιπτώσεις επιβίωσης μετά από παρατεταμένη ΚΑΡΠΑ σε ασθενείς που φαίνονταν νεκροί.  Όλα τα θύματα πρέπει (ακόμα και αυτοί που δείχνουν ότι είναι καλά ) να μεταφέρονται στο Νοσοκομείο για παρακολούθηση. Επιπλοκές μπορεί να συμβούν και μετά από πολλές ώρες.

Οι συμπτωματικοί ασθενείς θα πρέπει να νοσηλεύονται μέχρι τα συμπτώματά τους και οι φυσιολογικές διαταραχές λυθούν. Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά για 8 ώρες και να εισάγονται αν παρουσιαστεί επιδείνωση .

Όταν τριγμός, λαρυγγόσπασμος και σπασμοί παρατηρούνται, μυοχαλαρωτικά και μηχανικός αερισμός πρέπει να χρησιμοποιηθούν. Αντιμικροβιακοί παράγοντες δεν κρίνεται σκόπιμο να χορηγούνται. Αντιβιοτικά θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο σε περιπτώσεις που υπάρχει κλινικά εμφανής λοίμωξη ή εάν το θύμα βυθίστηκε σε βαριά μολυσματικά νερά. Εάν ακολουθεί πνευμονία τον σχεδόν πνιγμό, υπάρχει ισχυρή υποψία για παθογόνα που ζουν στο νερό, όπως η Ψευδομονάδα και ο Πρωτέας.

ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΛΗΨΗΣ Η αποτροπή είναι η καλύτερη θεραπεία και η εκπαίδευση της κοινωνίας είναι το κλειδί της αποτροπής. Για την επιτήρηση των παιδιών έως 12 ετών οι γονείς θα πρέπει να βρίσκονται κοντά τους μέσα στο νερό. Στιγμιαία διαφυγή της προσοχής είναι πιθανόν να οδηγήσει σε ατύχημα.

Αντίθετα: οι Έλληνες γονείς συνήθως κάθονται στην παραλία και απλώς ρίχνουν κάθε τόσο μία ματιά, τη στιγμή που για να συμβεί ο πνιγμός χρειάζονται μόλις 10-12 δευτερόλεπτα. Και όπως τονίζουν οι ειδικοί «ο πνιγμός είναι βουβός».

Όλες οι (οικογενειακές) πισίνες και οι άλλοι χώροι που περιέχουν νερό (π.χ. δεξαμενές) πρέπει να έχουν φράχτη. Γονείς που διαθέτουν οικογενειακή πισίνα πρέπει να εκπαιδευτούν στη καρδιο-πνευμονική ανάνηψη, για την περίπτωση που θα χρειασθεί να την εφαρμόσουν στο παιδί τους.

Δυστυχώς παρακολουθώντας την υποδομή της χώρας απέναντι στην ασφάλεια και την προστασία του πολίτη στις ακτές από τον κίνδυνο πνιγμού, διαπιστώνουμε την σοβαρή έλλειψη οργάνωσης και εφαρμογής της ισχύουσας νομοθεσίας.

Οι πολίτες θα πρέπει να αποφεύγουν τη χρήση αλκοόλ ή άλλων ψυχοτρόπων ουσιών κατά την κολύμβηση Κατάλληλος σωστικός εξοπλισμός των σκαφών πρέπει να χρησιμοποιείται, περιλαμβανομένων προσωπικών σωσιβίων, και όλοι οι επιβαίνοντες σκαφών πρέπει να γνωρίζουν κολύμβηση και να είναι σε θέση να κατανοούν τις καιρικές συνθήκες και τις συνθήκες του νερού.

Τα άτομα με υποκείμενη πάθηση που τα εκθέτει σε κίνδυνο κατά την κολύμβηση, όπως επιληψία, διαταραχές νευρομυϊκής λειτουργίας, πρέπει να κολυμπάνε μόνο υπό την επίβλεψη άλλου ενήλικα που είναι σε θέση να τα διασώσει σε περίπτωση συμβάματος. Τέλος, απαιτείται η παρουσία εκπαιδευμένων ναυαγοσωστών στις πολυπληθείς παραλίες και παραλίες υψηλού κινδύνου.

Ευχαριστώ