Λαγού Στέλλα Παθολόγος Γ’ Παν/κή Παθολογική Κλινική Η ασθενής μου λαμβάνει θεραπεία για ΙΦΝΕ και εκδηλώνει πυρετό. Πώς χειρίζομαι τη θεραπεία; Λαγού Στέλλα Παθολόγος Γ’ Παν/κή Παθολογική Κλινική

Ασθενής με ΙΦΝΕ που εμφανίζει εμπύρετο Είναι ο ασθενής ανοσοκατεσταλμένος ; Σύμπτωμα υποκείμενης νόσου ή λοίμωξη ; Θα τροποποιήσουμε τη θεραπεία ;

Ασθενής με ΙΦΝΕ που εμφανίζει εμπύρετο Είναι ο ασθενής ανοσοκατεσταλμένος ; Σύμπτωμα υποκείμενης νόσου ή λοίμωξη ; Θα τροποποιήσουμε τη θεραπεία ;

ECCO: Τι ορίζει ως ανοσοκατεσταλμένο ασθενή ; ECCO Statement OI 2A Patients with IBD should not be routinely considered to have altered immunocompetence [EL5] per se, despite evidence of impaired innate mucosal immunity. Different immunomodulators may alter immune responsiveness by different mechanisms and to varying degrees, but there is currently no single method of evaluating the effects of immunosuppression on the immune system [EL5].

Βαθμός ανοσοκαταστολής με βάση το θεραπευτικό παράγοντα Χαμηλού βαθμού ανοσοκαταστολή Υψηλού βαθμού ανοσοκαταστολή Κορτιζόνη (πρεδνιζολόνη < 20mg/ημ, ≥ 2εβδ) ΜΤΧ < 0,4 mg/kg/wk AZA < 3 mg/kg/day 6-MP < 1,5 mg/kg/day Κορτιζόνη (πρεδνιζολόνη > 20mg/ημ, ≥ 2εβδ) 6-MP, AZA, MTX Anti-TNFa, Vedolizumab, Natalizumab Έως και 3 μήνες μετά τη διακοπή τους

Ασθενής με ΙΦΝΕ που εμφανίζει εμπύρετο Είναι ο ασθενής ανοσοκατεσταλμένος ; Σύμπτωμα υποκείμενης νόσου ή λοίμωξη ; Θα τροποποιήσουμε τη θεραπεία ;

Kirchgesner J. et al. Gastroenterology. 2018. Διαθέσιμες θεραπείες και συσχέτιση με λοιμώξεις Kirchgesner J. et al. Gastroenterology. 2018.

Συσχέτιση θεραπείας με λοιμογόνο παράγοντα ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΕΣ TBC ΜΥΚΗΤΙΑΣΙΚΕΣ ΕΥΚΑΙΡΙΑΚΕΣ Steroids ++ * ΑΖΑ/6-MP + MTX Anti-TNF +++ ** Vedolizumab Ustekinumab Τofacitinib Combinations ++++ Borman ZA et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2018.

Kirchgesner J. et al. Gastroenterology. 2018. Ποιος θεραπευτικός παράγοντας σχετίζεται ισχυρότερα με λοίμωξη; 190.694 ασθενείς ΙΦΝΕ – 9.235 εμφάνισαν λοίμωξη (≈5%) σε διάστημα 5 ετών παρακολούθησης Σοβαρές λοιμώξεις 93% (8561) Συνδυασμένη θεραπεία vs anti-TNF ↑ (HR= 1.23 95% CI, 1.05–1.45) anti-TNF vs θειοπουρίνες ↑ (HR= 1.71 95% CI, 1.56–1.88) ↑ (HR= 1.98 95% CI, 1.15–3.40) * TBC ↑ (HR= 2.38 95% CI, 1.23–4.58) *βακτηριακές Ευκαιριακές λοιμώξεις 7% (674) Συνδυασμένη θεραπεία vs anti-TNF ↑ (HR= 1.96 95% CI, 1.32–2.91) anti-TNF vs θειοπουρίνες ↓ (HR= 0.57 95% CI, 0.38–0.87) *ιογενείς Kirchgesner J. et al. Gastroenterology. 2018.

Ασθενείς με ΙΦΝΕ υπό αγωγή με αντί-TNF: Κίνδυνος σοβαρών λοιμώξεων Anti-TNF vs placebo CD UC Η θεραπεία με αντί-TNFa συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης μόνο στην UC Shah ED et al. Inflamm Bowel Dis. 2017.

Ασθενείς με ΙΦΝΕ υπό αγωγή με αντί-ιντεγκρίνες : Κίνδυνος σοβαρών λοιμώξεων Anti-integrin vs placebo CD UC Η θεραπεία με αντί-ιντεγκρίνες ΔΕΝ συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης Shah ED et al. Inflamm Bowel Dis. 2017.

έλεγχος όλων των ασθενών με έξαρση Ειδικές κλινικές οντότητες CMV κολίτιδα Κορτικοανθεκτική νόσος : αίτιο ή αποτέλεσμα ; Συσχέτιση με βαρύτερη νόσο Χειρότερη πρόγνωση Cl. difficile Συχνότερη σε ασθενείς με UC ≠ CD ↑ ποσοστά κολεκτομής/θνητότητας CDI  έξαρση της νόσου έλεγχος όλων των ασθενών με έξαρση

Ασθενής με ΙΦΝΕ που εμφανίζει εμπύρετο Είναι ο ασθενής ανοσοκατεσταλμένος ; Πυρετός: σύμπτωμα υποκείμενης νόσου ή λοίμωξη ; Θα τροποποιήσουμε τη θεραπεία ;

Ποιοι παράγοντες επηρεάζουν την απόφαση για τροποποίηση της θεραπείας ; Διαστρωμάτωση βάσει βαρύτητας λοίμωξης Λοίμωξη απειλητική για τη ζωή ? Είδος ανοσοτροποποιητικού παράγοντα Η θεραπεία προκάλεσε όντως την υποκείμενη λοίμωξη ? Χρόνος ημίσειας ζωής (IFX ≈ 10ημ. – Vedo ≈ 26ημ.) Ιστορικό ασθενούς Μεμονωμένη ή υποτροπιάζουσες Ανταπόκριση στην τρέχουσα θεραπεία Προτίμηση ασθενούς / Εκτίμηση θεράποντος Εξατομίκευση

Η διαχείριση της θεραπείας σε λοίμωξη: Τρείς άξονες Η διαχείριση της θεραπείας σε λοίμωξη: Τρείς άξονες Σε ποιες περιπτώσεις αναβάλω ή διακόπτω τη θεραπεία ; Πότε θεραπεύω την υποκείμενη λοίμωξη; Πότε γίνεται επανέναρξη θεραπείας;

Σε ποιες περιπτώσεις αναβάλω ή διακόπτω τη θεραπεία ; Anti-TNF Vedolizumab Ustekinumab Tofacitinib Ιογενείς Αναβολή στις σοβαρές Συνέχιση εκτός λοίμωξη ΓΕΣ Διακοπή Βακτηριακές Ευκαιριακές C. difficile Αναβολή Click B et al. Curr Gastroenterol Rep. 2019

ECCO: Σε ποιες περιπτώσεις αναβάλω ή διακόπτω τη θεραπεία ; Λοίμωξη Ανοσοτροποποιητικοί / Βιολογικοί παράγοντες Βακτηριακή Αναβολή Ιογενής Αναβολή/Διακοπή *σοβαρή/συστηματική νόσο Παρασιτική / Μυκητιασική ≠ Στοματική ή κολπική καντιντίαση Cl. difficile Κόστος – όφελος / κλινική συνεκτίμηση *κορτικοστεροειδή  δε χρειάζεται να διακοπούν M. tuberculosis Διακοπή

Θεραπεία σε σοβαρή νόσο Πότε θεραπεύω την υποκείμενη λοίμωξη; Anti-TNF Vedolizumab Ustekinumab Tofacitinib Ιογενείς Θεραπεία σε σοβαρή νόσο Θεραπεία Βακτηριακές Ευκαιριακές C. difficile Click B et al. Curr Gastroenterol Rep. 2019

Ανοσοτροποποιητικοί / Βιολογικοί παράγοντες Διαχείριση θεραπείας επιλεγμένων ιογενών λοιμώξεων (ECCO guidelines) Ιοί Κλινική εκδήλωση Ανοσοτροποποιητικοί / Βιολογικοί παράγοντες Αντιική αγωγή CMV Υποκλινική ή ήπια νόσος Συνέχιση ΟΧΙ Σοβαρή κορτικοανθεκτική νόσος Αναβολή ΝΑΙ Συστηματική προσβολή Διακοπή HSV Υποκλινική ή ήπια αναζωπύρωση Σοβαρή νόσος Έρπητας προσώπου ή γεν. οργάνων * ΑΖΑ VZV Ανεμευλογιά – Έρπητας ζωστήρας – Συστηματική λοίμωξη EBV Μείωση ή αναβολή

Παρασιτική / Μυκητιασική ECCO guidelines: Πότε γίνεται επανέναρξη θεραπείας; Λοίμωξη Επανέναρξη θεραπείας Βακτηριακή Ναι Ιογενής Ναι? Παρασιτική / Μυκητιασική ? * χημειοπροφύλαξη Cl. difficile M. tuberculosis 2 μήνες μετά

Ενεργός Φυματίωση υπό αντί-TNFa Διάγνωση ενεργού φυματίωσης Άμεση έναρξη αντιφυματικής αγωγής αντί-TNFa ??? must be stopped ECCO Guidelines should be withheld Asian Organization for Crohn’s and Colitis and Asia Pacific Association of Gastroenterology consensus can be continued if clinically indicated British Thoracic Society

Η εμπειρία των ρευματολόγων: Έκβαση ασθενών με ΡΑ και λοίμωξη υπό αγωγή με αντί-TNFa N=1583 ασθενείς με Ρευμ. Αρθρίτιδα Συνέχιση ή αλλαγή της θεραπείας συσχετίστηκε χαμηλότερο κίνδυνο υποτροπής λοίμωξης και καλύτερη έκβαση των ασθενών Subesinghe S. et al. Rheumatology (Oxford) 2018.

2017 ACG: Συνιστώμενος εμβολιασμός ασθενών με ΙΦΝΕ Διαθέσιμα αδρανοποιημένα εμβόλια Tdap Όλοι οι ασθενείς *αν δεν έχει δοθεί τα τελευταία 10 έτη Hep. A & Β HPV Όλοι οι ασθενείς (ηλικίας 11–26) Influenza N. meningitidis Όλοι οι ασθενείς (ηλικίας 11–19) *και στους υψηλού κινδύνου Strep. pneumoniae Herpes zoster > 50 ετών + έναρξη tofacitinib Διαθέσιμα εμβόλια με ζώντες εξασθενημένους ιούς MMR ΌΧΙ σε ανοσοκατεσταλμένους Varicella

Τι δεδομένα υπάρχουν για το εμβόλιο της γρίπης σε ασθενείς με ΙΦΝΕ ; Μόνο το 28% εμβολιάζεται συστηματικά ετησίως 43% -79% επιτυχής ανοσοποίηση *χαμηλότερα ποσοστά ανοσοποίησης = IFX Στρατηγικές για βελτίωση ανοσοποίησης: επαναληπτικές δόσεις (booster shots) 3δύναμο vs 4δύναμο IFX: μέσο ή αρχή ενός κύκλου ≠ υψηλής δόσης (FluZoneHD) * ανοσοτροποποιητικά ≠ βιολογικούς Δεν μεταβάλουν το αποτέλεσμα Farshidpour et al. Annals of Gastroenterology 2019. Hiroko M et al. Gastroenterology 2014. Farraye FA. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2017.

Eμβόλιο Έρπητα Ζωστήρα: The old and the new Zostavax 2017 ACG guidelines «Strong Recommendation» όλους ασθενείς ΙΦΝΕ >50 ετών χαμηλού βαθμού ανοσοκατασταλτικά «σχετικά» ασφαλές σε ασθενείς υπό αντί-TNF Shingrix 2017 FDA – 2018 EMA approved, 2 δόσεων (2–6 μήνες) Αδρανοποιημένο, ανασυνδυασμένο εμβόλιο >50 ετών Μπορεί να δοθεί σε όσους έχουν λάβει το Zostavax Δεδομένα αποτελεσματικότητας – ασφάλειας ? ασθενείς ΙΦΝΕ Côté-Daigneault J et al. Inflamm Bowel Dis 2016. Eberhardson M et al. Clin Infect Dis 2017.

Συμπεράσματα Ανοσοκαταστολή ασθενών με ΙΦΝΕ : πολυπαραγοντική Διαχείριση ασθενούς με εμπύρετο: εξατομικευμένη Νέες θεραπείες / λίγα δεδομένα - συστηματική καταγραφή Βελτίωση στρατηγικής ανοσοποίησης - Εμβόλια Νέες Κατευθυντήριες Οδηγίες ?