Ελίζα Καρατζά-Ξιφιλίδου Διευθύντρια ΕΣΥ Γ΄ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ Δηλητηριάσεις Ελίζα Καρατζά-Ξιφιλίδου Διευθύντρια ΕΣΥ Γ΄ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ

Δηλητηριάσεις Δηλητηρίαση είναι η έκθεση του οργανισμού σε κάποια χημική ουσία η οποία επηρεάζει δυσμενώς τη λειτουργία του Πύλη εισόδου: εισπνοή – κατάποση – δέρμα – βλεννογόνος – έγχυση Συχνό πρόβλημα στο εξωτερικό παιδιατρικό ιατρείο σε παιδιά <6ετών κυρίως 2-4 ετών Πρώτο Κέντρο Δηλητηριάσεων Dr. Edward Press, Σικάγο 1953

Αίτια δηλητηριάσεων κατά είδος και ηλικία Πρόσφατη στατιστική από το Κέντρο Δηλητηριάσεων Αθηνών

Γενικά μέτρα αντιμετώπισης δηλητηριάσεων στα παιδιά Ιστορικό Αμεση-Συστηματική εξέταση του παιδιού με έμφαση αρχικά στο ABCDE A: airway B: Breathing C: Circulation D: Disability E: Exposure Απομάκρυνση δηλητηρίου (πλύση στομάχου, πρόκληση εμέτου) Αντίδοτο Γενικό (ζωικός άνθρακας) - Ειδικό Επιτάχυνση της αποβολής της τοξικής ουσίας (αλκαλοποίηση ούρων, έκπλυση και κένωση του γαστρεντερικού σωλήνα, αιμοδιάλυση-αιμοδιήθηση) Συμπτωματική, υποστηρικτική αντιμετώπιση

Αντενδείκνυται η πλύση στομάχου ή πρόκληση εμέτου Λήψη καυστικών ουσιών Λήψη υδρογονανθράκων Λήψη αλκοόλης Ταυτόχρονη κατάποση αιχμηρών αντικειμένων Αναποτελεσματική η χορήγηση ζωικού άνθρακα Li Fe Αλκοόλες Βαρέα μέταλλα Χαμηλή δέσμευση

Παρακεταμόλη (Ακεταμινοφαίνη) Τοξική είναι η εφ άπαξ δόση 150-200mg/KgΒΣ Υπερδοσολογία παρακεταμόλης  αυξημένη παραγωγή Ν- acetyl-p-benzoquinoneimin  εξάντληση αποθεμάτων γλουταθειόνης Η περίσσεια του τοξικού μεταβολίτη Ν-acetyl-p- benzoquinoneimin συνδέεται με τις πρωτεΐνες των ηπατοκυττάρων  (adducts)  προκαλεί κεντρολοβιώδη ηπατική νέκρωση (μιτοχονδριακή δυσλειτουργία, κατακερματισμό του πυρηνικού DNA, κυτταρική νέκρωση) P450

Κλινική εικόνα 1ο Στάδιο: 30 min – 24 ώρες ναυτία έμετοι – εφιδρώσεις κοιλιακά άλγη – ωχρότητα 2ο Στάδιο: Αλγος στο δεξιό υποχόνδριο. Αύξηση τρανσαμινασών 3ο Στάδιο:  36ώρες Ικτερος – ηπατική ανεπάρκεια – θρομβοπενία – παράταση χρόνου προθρομβίνης – ηπατική εγκεφαλοπάθεια – Κώμα – νεφρική ανεπάρκεια

Αντιμετώπιση Πρόκληση εμέτου – Πλύση στομάχου Χορήγηση ζωικού άνθρακα Μέτρηση επιπέδων παρακεταμόλης σε 4 ώρες μετά τη λήψη και ακολούθως επαναλαμβανόμενες μετρήσεις Ν-Ακετυλοκυστεΐνη (ενδοφλέβια μέσα στις πρώτες 8 ώρες από τη λήψη του φαρμάκου) (170mg/kgBΣ και ακολούθως 50mg/kgΒΣ/4ώρες ή στις 4, 12 και 20 ώρες)

Ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ασπιρίνη) Η βαρύτητα και η πρόγνωση της δηλητηρίασης εξαρτάται από τη συγκέντρωση σαλικυλικών στο αίμα Ελαφρά <45-65mg/100ml Μέτρια 65-90mg/100ml Βαριά 90-120 mg/100ml Τοξική είναι η δόση >150mg/kgΒΣ εφ΄ άπαξ, γι΄ αυτό πρέπει να μετράμε τα επίπεδα κάθε 2-4 ώρες 4-6 ώρες

Νομόγραμμα των σχέσεων των τιμών σαλικυλικών ορού με την αναμενόμενη κλινική βαρύτητα των δηλητηριάσεων

Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί Διέγερση αναπνευστικού κέντρου  αναπνευστική αλκάλωση  PCO2, PH και φυσιολογικά ή ελαφρώς ΗCO3 Μικτή φάση αλκάλωσης – οξέωσης Απορρόφηση  ορό  ενσωμάτωση στα μιτοχόνδρια  διάσπαση οξειδωτικής φωσφοριλίωσης και διέγερση αναερόβιου μεταβολισμού, μετατροπή του πυρουβικού οξέως σε γαλακτικό οξύ  οξέωση. (έναρξη της μεταβολικής αποδιοργάνωσης) Υπογλυκαιμία (ελάττωση αποθεμάτων γλυκογόνου – αναστολή γλυκονεογένεσης)

Συμπτώματα δηλητηρίασης με ασπιρίνη Επιγαστραλγία, ζάλη, ναυτία, έμετοι, διαταραχές όρασης, εμβοές αυτιών, υπερθερμία, εφιδρώσεις Υπέρπνοια, ταχύπνοια, αναπνευστική αλκάλωση Μεταβολική οξέωση Υπογλυκαιμία Υποπροθρομβιναιμία Σπασμοί – εγκεφαλικό οίδημα Πνευμονικό οίδημα Κώμα, θάνατος

Αντιμετώπιση δηλητηρίασης με ασπιρίνη Πρόκληση εμέτου, πλύση στομάχου, ζωικός άνθρακας Παρακολούθηση οξεοβασικής ισορροπίας ηλεκτρολυτών Αλκαλοποίηση ούρων για επιτάχυνση αποβολής του φαρμάκου Ελεγχος μηχανισμού πήξης και ανάλογη αντιμετώπιση Διαζεπάμη για τους σπασμούς Γλυκόζη για την υπογλυκαιμία Αιμοδιάλυση Ενδείξεις αιμοδιάλυσης Επίπεδα σαλικυλικού >100mg/dl στις 6ώρες Μεταβολική οξέωση μη ανταποκρινόμενη στα μέτρα αντιμετώπισης Νεφρική ή ηπατική βλάβη Καταστολή του ΚΝΣ – πνευμονικό οίδημα

Δηλητηρίαση με αλκοόλες Αιθυλική αλκοόλη (οινόπνευμα-οινοπνευματώδη ποτά) Μεθυλική αλκοόλη Αιθυλική γλυκόλη Ισοπροπανόλη αντιψυκτικά αυτοκινήτων, χρώματα, βερνίκια

Αιθυλική αλκοόλη (οινόπνευμα) Σοβαρού βαθμού δηλητηρίαση: 1ml καθαρού οινοπνεύματος/kgrB.Σ. Συμπτώματα δηλητηρίασης Ζάλη, ελαφρά μυϊκή αταξία Ελάττωση ή αύξηση αντιδράσεων Συγχυτική κατάσταση Διαταραχές όρασης και λόγου Διπλωπία, υπνηλία Βραδύπνοια Ταχυκαρδία Ελάττωση αντανακλαστικών Απώλεια αισθήσεων και συνείδησης Κώμα, θάνατος Υπογλυκαιμία, Υποθερμία, Υπόταση

Παθοφυσιολογικός μηχανισμός υπογλυκαιμίας Αιθανόλη NAD  NADH   Αναστολή γλυκονεογένεσης  υπογλυκαιμία Ταχύτητα μεταβολισμού σε εφήβους 15mg/dl/ώρα Δεϋδρογενάση Αλκοόλης P450 NADH NAD

Αντιμετώπιση δηλητηρίασης με οινόπνευμα ΌΧΙ πλύση στομάχου ΌΧΙ χορήγηση ζωικού άνθρακα Ελεγχος και ενίσχυση ζωτικών λειτουργιών Διατήρηση ανοικτής αεροφόρου οδού Διατήρηση σταθερής θερμοκρασίας Χορήγηση γλυκόζης Μέτρηση επιπέδων αιθυλικής αλκοόλης Αιμοδιάλυση

Δηλητηρίαση με: Μεθυλική αλκοόλη Δεϋδρογενάση Φορμικό οξύ Αιθυλική γλυκόλη Φορμικό οξύ  τοξικό στον κερατοειδή Γλυκολικό  Οξαλικό οξύ  κρύσταλλοι οξαλικού Ca++  τοξικό στους νεφρούς, πνεύμονες, εγκέφαλο, μυοκάρδιο Δεϋδρογενάση αλκοόλης Φορμικό οξύ Γλυκολικό οξύ Γαλακτικό οξύ  βαριά οξέωση

Συμπτώματα δηλητηρίασης με Μεθανόλη και Αιθυλική Γλυκόλη Στάδιο Ι: 30min-12 ώρες: Καστολή ΚΝΣ Στάδιο ΙΙ: 12-48 ώρες: Βαριά μεταβολική οξέωση με μεγάλο χάσμα ανιόντων και ανασταθμιστικό υπεραερισμό Στάδιο ΙΙΙ: 24-72 ώρες. ΟΝΑ από εναπόθεση οξαλικού Ca++, ηπατική ανεπάρκεια, μυοκαρδιοπάθεια

Αντιμετώπιση δηλητηρίασης με μεθυλική αλκοόλη ή αιθυλική γλυκόλη Επιτάχυνση της αποβολής (κρυσταλλοειδή υγρά) πριν σχηματισθούν οι τοξικοί μεταβολίτες Αντίδοτο: Αιθυλική αλκοόλη με σκοπό να μπλοκάρει την δεϋδρογενάση της αλκοόλης και να μη μεταβολισθούν σε τοξικά προϊόντα Αύξηση του χρόνου ημίσειας ζωής από 3  16 ώρες Διατήρηση επιπέδων Αιθυλικής αλκοόλης  100mg/dl Fomepizole (4-methylpyrazole) αναστολή της Δεϋδρογενάσης της αλκοόλης Χορήγηση Βιταμινών πυριδοξίνης, θειαμίνης για τη μετατροπή των τοξικών μεταβολικών προϊόντων σε μη τοξικούς μεταβολίτες Αιμοδιάλυση (όταν τα επίπεδα της αιθυλικής γλυκόλης >50mg/dl, του γλυκολικού οξέως >8mmol/lit και pH<7,25)

Κατάποση καυστικών ουσιών Οξέα-Αλκάλεα Βαθμοί βλάβης (με ενδοσκόπηση) Πρώτος βαθμός: Οίδημα-Ερυθρότηττα Δεύτερος βαθμός: (2α-2β)Εξελκώσεις, καταστροφή χλωρίδας του βλεννογόνου Τρίτος βαθμός: Νέκρωση του βλεννογόνου Φυσιοπαθολογία βλάβης Οξέα: Καταστροφή πρωτεϊνών των κυττάρων Αλκάλεα: Σχηματισμός σαπώνων με το λίπος των ιστών

Εγκαυμα οισοφάγου από καυστική ουσία

Συμπτώματα δηλητηρίασης με καυστικές ουσίες Καυστικός πόνος στο στόμα, φάρυγγα, οπισθοστερνικά, επιγάστριο Σιελόρροια, βλεννοαιματηροί έμετοι, υδαρείς κενώσεις με πρόσμιξη αίματος Οίδημα επιγλωττίδας, δύσπνοια Πνευμονίτις από εισπνοή Διάτρηση – περιτονίτιδα Θάνατος Επιπλοκές Στενώσεις οισοφάγου Πυλωρική στένωση Στένωση οισοφάγου

Αντιμετώπιση δηλητηρίασης με καυστικές ουσίες Αντιμετώπιση δηλητηρίασης με καυστικές ουσίες ΌΧΙ πρόκληση εμέτου ή πλύση στομάχου Αφθονο νερό ή γάλα Παυσίπονα Ρύθμιση υγρών, ηλεκτρολυτών, οξεοβασικής ισορροπίας Εξασφάλιση ανοιχτής αεροφόρου οδού (διασωλήνωση με εύκαμπτο ενδοσκόπιο) Αντιμετώπιση του shock Κορτικοειδή για την αποφυγή στενώσεων (στα 2β και 3ου βαθμού εγκαύματα και επί οιδήματος γλωτίδος και απόφραξης αεροφόρου οδού) Χειρουργική διερεύνηση και αντιμετώπιση διάτρησης

Κατάποση μπαταρίας Περιέχουν Li ή Hg Διάβρωση Βλεννογόνου Άμεση αφαίρεση από τον οισοφάγο Παρακολούθηση του εγκαύματος

Συμπτωματολογία δηλητηρίασης από υδρογονάνθρακες (πετρέλαιο-βενζίνη-τερεβινθέλαιο) Η βαρύτητα της δηλητηρίασης εξαρτάται από την πτητικότητα, την επιφανειακή τάση και ιξώδες του υδρογονάνθρακα Εισπνοή: βήχας, δύσπνοια, σιελόρροια, πνευμονίτις, χημική πνευμονία λόγω άμεσης τοξικής δράσης του υδρογονάνθρακα, (μειωμένη παραγωγή του επιφανειακού παράγοντα, collapsus των κυψελίδων, υποξία – Αιμορραγική κυψελιδίτις μετά 3 ημέρες) Κατάποση: πόνος στο επιγάστριο, ναυτία, έμετοι, κολικοί Συστηματική τοξικότητα: ευφορία, διέγερση ΚΝΣ, σπασμοί, κώμα, νεφρική, ηπατική βλάβη (καμφορά, βενζίνη)

Αντιμετώπιση ΌΧΙ πρόκληση εμέτου ή πλύση στομάχου ΌΧΙ ζωικός άνθρακας Ελεγχος αερίων αίματος Α/α θώρακα σε 6 ώρες από την εισπνοή Αντιβίωση μόνο επί πνευμονίας ή βρογχοπνευμονίας, ΌΧΙ προληπτικά Υποστηρικτική αγωγή και ανάλογη αντιμετώπιση επί συστηματικής τοξικότητας

Δηλητηρίαση με σίδηρο Η τοξικότητα της δηλητηρίασης εξαρτάται από το ποσό του στοιχειακού σιδήρου που ελήφθη 20-60mg/kg/BΣ ήπια τοξικότητα 60-100mg/Kg/ΒΣ μέτρια τοξικότητα 100-200mg/Kg/ΒΣ βαριά τοξικότητα >200mg/Kg/ΒΣ θανατηφόρα τοξικότητα Δρα ως ανασταλτής της οξειδωτικής φωσφοριλίωσης στα μιτοχόνδρια

Συμπτωματολογία Αντιμετώπιση Τις πρώτες 6 ώρες: κοιλιακά άλγη, έμετοι, διαρροϊκές κενώσεις Ακολούθως: πυρετός, μεταβολική οξέωση, ηπατική βλάβη, σπασμοί, κώμα Αντιμετώπιση Πλύση στομάχου-Πρόκληση εμέτου Μέτρηση επιπέδου Fe στον ορό, επίπεδα >350μgr/dl, ένδειξη χορήγησης Deferoxamine IV 5-15mg/Kg/ώρα έως 6gr/24ωρο Παρακολούθηση των επιπέδων του Fe στον ορό Αντιμετώπιση της οξέωσης Αιμοκάθαρση

Δηλητηρίαση με νικοτίνη Διεγείρει τους νικοτινικούς υποδοχείς της ακετυλχολίνης  διέγερση παρασυμπαθητικού Αρρυθμίες – Συγχητική κατάσταση - Σπασμοί - Κώμα Ενδείκνυται η πλύση στομάχου ή πρόκληση εμέτου Χορήγηση ενεργού άνθρακα Συμπτωματική αντιμετώπιση

Οργανοφωσφορικοί εστέρες (παραθείο) Θανατηφόρα δόση για παιδιά 2mg Αδρανοποίηση ακετυλχοληνεστεράσης Συμπτώματα διέγερσης παρασυμπαθητικού Σύμφωνα με την τιμή δραστικότητας της χοληνεστεράσης αίματος Ελαφρά 40-60% της φυσιολογικής τιμής Μέτρια 20-40% της φυσιολογικής τιμής Βαριά: <20% της φυσιολογικής τιμής

Κλινικές εκδηλώσεις δηλητηρίασης με οργανοφωσφορικούς εστέρες Κεφαλαλγία, ζάλη, αρχικά μυϊκές συσπάσεις και ακολούθως μυϊκή παράλυση, αδυναμία, αταξία, εφιδρώσεις, μύση, βραδυκαρδία, σιελόρροια, βρογχόσπασμος, αναπνευστική δυσχέρεια, σπασμοί, κώμα, θάνατος από βραδυκαρδία ή το πνευμονικό οίδημα και την καταστολή του αναπνευστικού κέντρου

Αντιμετώπιση δηλητηρίασης με οργανοφωσφορικούς εστέρες Αφαίρεση ενδυμάτων Πλύσιμο σώματος Πλύση στομάχου Χορήγηση ζωικού άνθρακα Παρακολούθηση και διατήρηση ζωτικών λειτουργιών Αντίδοτο: θειϊκή ατροπίνη, ΕΦ 0,05-0,1mg/kg Β.Σ. (αναστρέφει τα συμπτώματα) Χλωριούχος πραλιδοξίμη, ΕΦ 25mg/kg B.Σ. (επαναδραστηριοποιεί την ακέτυλοχοληστεράση)

Διγοξίνη Ιδιαίτερα τοξική Συμπτώματα: Ναυτία, έμετοι, υπόταση, καρδιακή αρρυθμία –βραδυαρρυθμία Αρχικά υπερκαλιαιμία, κατόπιν υποκαλιαιμία Αντιμετώπιση Πλύση στομάχου Εντατική παρακολούθηση με διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών (ιδιαίτερα του Καλίου) Χορήγηση Ατροπίνης επί βραδιαρρυθμίας Μέτρηση επιπέδων του φαρμάκου. Επίπεδα >15μgr/L είναι ιδιαίτερα τοξικά (θεραπευτικά επίπεδα έως 2μgr/L) Όταν υπάρχουν τοξικά επίπεδα του φαρμάκου και κοιλιακή αρρυθμία χορηγούνται αντισώματα έναντι της Digoxin (Digibind)

Δηλητηρίαση με Ποντικοφάρμακο Α) Αντιπηκτικά, παράγωγα βαρφαρίνης Β) Φωσφορούχο ψευδάργυρο Αναστέλλεται η παραγωγή των εξαρτώμενων από τη βιταμίνη Κ παραγόντων της πήξης και των πρωτεϊνών C και S Συμπτώματα Α) Αιμορραγική διάθεση Β) Πτώση ΑΠ, δύσπνοια, καρδιακή αρρυθμία, πνευμονικό οίδημα, σπασμοί και κώμα

Αντιμετώπιση δηλητηρίασης με ποντικοφάρμακο Γενικά μέτρα Πρόκληση εμέτου, πλύση στομάχου Ζωικός άνθρακας Ειδικά μέτρα Α)  Βιταμίνη Κ  Χορήγηση πλάσματος  Μετάγγιση αίματος Β) Συμπτωματική αντιμετώπιση

Μανιτάρια (Amanita Falloides) Τοξίνες Alpha Amantinin, Phallodin, Virotoxine Κυκλοπεπτίδια που διαταράσσουν την κυτταρική λειτουργία διότι παρεμβαίνουν στον πολυμερισμό και αποπολυμερισμό της μεμβρανικής ακτίνης Συμπτώματα Τις πρώτες 8-12 ώρες εικόνα βαριάς γαστρεντερίτιδας Την 2η ημέρα: ηπατική – νεφρική ανεπάρκεια

Αντιμετώπιση δηλητηρίασης με μανιτάρια Πλύση στομάχου-ζωικός άνθρακας Σταθεροποίηση του αρρώστου με υποστήριξη ζωτικών λειτουργιών, διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών και υπογλυκαιμίας Φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα – Βιταμίνη Κ – Αντιθρομβίνη ΙΙΙ Μετάγγιση Υψηλές δόσεις πενικιλλίνης G 1.000.000U/KgΒΣ/24ωροx3ημέρες (εμποδίζει την πρόσληψη της τοξίνης από τα ηπατοκύτταρα και τη σύνδεσή της στην RNA πολυμεράση) Αντίδοτο: Silibinin 20mg/kgΒΣ/24ωρο Αιμοδιάλυση

Εισπνοή μονοξειδίου του άνθρακα Σχηματισμός Carbocyhaemoglobin (COHb) Επίπεδα COHb 20% της Ηb: κεφαλαλγία-έμετοι Επίπεδα COΗb 20-40% συγχυτική κατάσταση Επίπεδα COHb >40% αταξία, λήθαργος, οξέωση, καρδιακή αρρυθμία, εγκεφαλικό οίδημα, κώμα Αντιμετώπιση Εισπνοή υψηλής συγκέντρωσης Ο2 (για διάσπαση της COHb) Μέτρηση αερίων αίματος Αντιμετώπιση της οξέωσης Υπερβαρικό Ο2

Μεθαιμοσφαιριναιμία Αντιμετώπιση Από εισπνοή χημικών και φαρμακευτικών προϊόντων και κυρίως Νιτρώδη – Νιτρικά Βενζοκαϊνη – Phenazopyridine Χρωστικές ανιλίνης - ναφθαλίνη Η μεθαιμοσφαιρίνη έχει κυρίως Fe+++ και δεν είναι δυνατή η μεταφορά Ο2 Υποξαιμία – Κυάνωση - Μεταβολική οξέωση (η βαρύτητα των συμπτωμάτων από το % ποσοστό της Μεθαιμοσφαιρίνης επί της συνολικής αιμοσφαιρίνης. Τα συμπτώματα αρχίζουν όταν τα επίπεδα της Μεθαιμοσφαιρίνης είναι >10%) Αντιμετώπιση Απομάκρυνση του αιτίου και χορήγηση Ο2 Αντίδοτο: επί ιστικής υποξίας-οξέωσης Methylene Blue 1-2mg/KgBΣ από το διάλυμα 1% Υπερβαρικό Ο2 ή αφαιμαξομετάγγιση

Πλύση στομάχου…

Ευχαριστώ