ASTMA I KOPB Sanja Đurasović, dr. med. spec. obiteljske medicine Renata Pehar, dr. med.

ASTMA Astma je heterogena bolest koju obično karakterizira kronična upala disajnih puteva. Ona se definira na osnovu respiratornih simptoma, kao što su zviždanje u prsima, nedostatak daha, stezanje u prsima i kašalj, koji variraju tijekom vremena i po intenzitetu, zajedno sa varijabilnom opstrukcijom protoka zraka u ekspiriju (GINA 2018)

KOPB KOBP je česta bolest koja se može spriječiti i liječiti, koju karakterizira perzistentno ograničenje protoka zraka, koje je obično progresivno i udruženo sa pojačanim inflamatornim odgovorima u disajnim putevima i plućima na štetne čestice ili plinove; egzacerbacije i komborbiditeti doprinose ukupnoj težini bolesti kod svakog pacijenta pojedinačno (GOLD 2018)

ACOS Sindrom preklapanja ASTMA-KOBP (ACOS) karakterizira perzistentno ograničenje protoka zraka s nekoliko karakteristika koje su obično udružene s astmom i nekoliko karakteristika koje su obično udružene s KOBP; ACOS se stoga identificira u kliničkoj praksi na osnovu karakteristika koje su zajedničke za astmu i KOBP

Razlikovanje ASTME od KOPB-a može biti problematično, posebno kod pušača i starijih odraslih osoba. Kod nekih pacijenata mogu biti prisutne kliničke karakteristike i astme i KOPB; to se naziva sindrom preklapanja astma-KOPB (ACOS). ● ACOS ne predstavlja jednu bolest. On obuhvaća pacijente sa različitim oblicima bolesti disajnih puteva (fenotipovima). Vrlo je vjerojatno da će kod ACOS, kao i kod astme i KOPB, biti utvrđen čitav spektar različitih mehanizama koji leže u osnovi bolesti. ● Iako inicijalno prepoznavanje i liječenje ACOS se može obavi na primarnom nivou zdravstvene zaštite, preporučuje se upućivanje na preglede koji bi potvrdili dijagnozu, obzirom da su ishodi kod ACOS često gori nego kada je prisutna samo astma ili samo KOBP.

STUPANJ ODLIKE KOPB ODLIKE ASTMA 0: Rizični Normalna spirometrija Kronične tegobe (kašalj, iskašljavanje) I: Blagi FEV1/FVC < 70%; FEV1 ≥ 80% očekivanih vrijednosti Sa ili bez tegoba (kašalj, iskašljavanje) FEV 1/FVC 60-80%

STUPANJ ODLIKE KOPB ODLIKE ASTMA II: Umjereni FEV1/FVC < 70%; 30% ≤ FEV1 < 80% očekivanih vrijednosti (IIA: 50% ≤ FEV1 < 80% očekivanih vrijednosti; IIB: 30% ≤ FEV1 < 50% očekivanih vrijednosti) Sa ili bez kroničnih tegoba (kašalj, iskašljavanje, zaduha) FEV1/FVC 40-60%

STUPANJ ODLIKE KOPB ODLIKE ASTMA III: Teški FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% očekivanih vrijednosti ili FEV1 < 50% očekivanih vrijednosti uz respiracijsku insuficijenciju ili kliničke znakove zatajenja desnog srca FEV1/FVC < 40%

KOPB Fenotip se općenito definira kao zbroj vanjskih karakteristika organizma, a odraz je interakcije genotipa i utjecaja vanjskih čimbenika. Podjela na fenotipove nastala je zbog činjenice da prognoza i terapijski pristup bolesniku s KOPB-om ovise o kliničkom fenotipu. Cilj klasifikacije jest heterogenu populaciju oboljelih od KOPB-a grupirati u fenotipove koji imaju različitu prognozu i definiraju optimalan terapijski pristup.

FENOTIPOVI KOPB-a OSNOVNE KARAKTERISTIKE Fenotip s kroničnim bronhitisom Produktivni kašalj (≥ 3 mjeseca u godini te dvije ili više uzastopnih godina) Fenotip s emfizemom Odsutnost produktivnog kašlja tijekom života, a prisutnost kliničkih znakova emfizema Preklapajući KOPB + astmatski sindrom Glavni kriteriji: (a) izrazito pozitivan bronhodilatacijski test (FEV1 > 15% i > 400 mL), (b) pozitivan bronhoprovokacijski test, (c) FENO (količina izdahnutog dušikova monoksida) ≥ 45 – 50 ppb i/ili ↑ eozinofi li (sputum) ≥ 3%, (d) povijest astme Sporedni kriteriji: (a) blago pozitivan bronhodilatacijski test (FEV1 > 12% i > 200 mL), (b) ↑ ukupni IgE, (c) povijest atopije – i konačna dijagnoza KOPB-a

FENOTIP KOPB-a OSNOVNE KARAKTERISTIKE Preklapajući KOPB + bronhiektazije Izraženo, gotovo svakodnevno iskašljavanje gnojnog sputuma, mlađa dob, bez izloženosti ili niže razine izloženosti pušenju, povijest produljenih/ponavljanih infekcija dišnog sustava, hemoptiza, potvrda bronhiektazije FHRCT-om – i konačna dijagnoza KOPB-a Fenotip učestalog egzacerbatora Učestale egzacerbacije (≥ 2 / godinu) liječene β2 -agonistima i/ili kortikosteroidima Fenotip respiratorne kaheksije BMI < 21 kg/m2 – bez drugog uzroka (FFMI < 16 kg/m2 kod muškaraca ili < 15 kg/m2 kod žena)

ASTMA STUPANJ ASTME SIMPTOMI NOĆNI SIMPTOMI FEV1 ILI PEF STUPANJ 4 TEŠKA PERZISTENTNA Stalno Ograničena tjelesna aktivnost Često  60% Varijabilnost > 30% STUPANJ 3 UMJERENA PERZISTENTNA Dnevno Napadi utječu na aktivnost > 1 put u tjednu 60 - 80% Varijabilnost > 30% STUPANJA 2 BLAGA PERZISTENTNA > 1 put u tjednu, ali < 1 put dnevno > 2 puta u mjesecu  80% prediktivne Varijabilnost 20 - 30% STUPANJ 1 POVREMENA < 1 put u tjednu Asimptomatski i normalan PEF između napada ≤ 2 puta u mjesecu Varijabilnost < 20%

KARAKTERISTIKE ASTMA KOPB ACOS Starost i vrijeme javljanja Obično se javlja u djetinjstvu, ali može početi u bilo kojoj dobi Obično > 40 godina Uobičajena starost >40 godina, ali simptomi moglu biti prisutni u djetinjstvu ili ranoj odrasloj dobi Respiratorni simptomi Simptomi mogu varirati tijekom vremena (od dana do dana ili tijekom dužih razdoblja) često ograničavajući aktivnost; često ih iniciraju fizička aktivnost, emocije, uključujući smijeh, prašina ili alergeni Kronični obično kontinuirani simptomi, posebno tijekom fizičke aktivnosti, s “boljim” ili “gorim“ danima Respiratorni simptomi, uključujući dispneju pri fizičkom naporu, su perzistentni, ali varijabilnost može biti izražena

KARAKTERISTIKE ASTMA KOPB ACOS Funkcija pluća Trenutno i/ili ranije prisutno varijabilno ograničenje protoka zraka, npr. reverzibilno nakon BD, AHR FEV1 se može popraviti terapijom, ali je post BD FEV1/FVC < 70% Ograničenje protoka zraka koje nije potpuno reverzibilno, već često sa trenutnim ili ranijim varijacijama Funkcija pluća između simptoma Može biti normalna između simptoma Perzistira ograničenje protoka zraka Ranija povjest ili genetika Mnogi pacijenti imaju alergije i povijest astme u djetinjstvu i/ili obiteljsku povijest astme Prethodna povijest izlaganja štetnim česticama ili plinovima (uglavnom pušenje duhana i goriva na bazi biomase) Često dijagnoza astme koju je postavio liječnik (trenutna i ranija), alergije i obiteljska povijest astme i/ili povijest štetnog izlaganja

KARAKTERISTIKE ASTMA KOPB ACOS Vremenski tijek Često se poboljšava spontano ili sa terapijom, ali može dovesti do fiksiranog ograničenja protoka zraka Generalno, sporo napreduje tijekom godina uprkos tretmanu Simptomi su djelimično ali značajno smanjeni terapijom. Progresija je uobičajena, a terapijske potrebe su velike Rtg pluća Obično normalan Teška hiperinflacija i druge promjene KOBP Slično KOPB-u Egzacerbacije Egzacerbacije se javljaju, ali se rizik od egzacerbacije može značajno smanjiti terapijom Egzacerbacije se mogu smanjiti tretmanom. Ukoliko su prisutni, komorbiditeti doprinose većem oštećenju Egzacerbacije mogu biti češće nego kod KOBP, ali se one smanjuju terapijom. Komorbiditeti mogu doprinijeti većem oštećenju

Dijagnostika Anamneza: napadi gušenja, sviranja i zviždanja u prsima, kašlja i tjeskobe u prsima. Fizikalni pregled: nalaz ekspirijskih zvižduka. Utvrđivanje postojanja atopije Ispitivanje plućne funkcije i bronhijalne reaktivnosti: spirometrija, pikfluometrija, difuzijski kapacitete CO Identificirati uzročnike koji uzrokuju ili pogoršavaju astmu Diferencijalna dijagnoza - prepoznavanje drugih oboljenja koja mogu sličiti astmi

Terapija Svi pacijenti s kroničnim ograničenjem protoka zraka trebaju dobiti odgovarajuću terapiju za druge kliničke probleme, uključujući savjete vezane za prekid pušenja, fizičku aktivnost i tretman komorbiditeta.

Terapija ASTMA: Farmakoterapija je bazirana na ICS, uz dodatnu terapiju ukoliko je potrebna, npr. dodatna terapija dugodjelujućim beta2 -agonistom (LABA) i/ ili dugodjelujućim muskarinskim antagonistom (LAMA).

Terapija KOPB: Farmakoterapija se započinje simptomatskom terapijom bronhodilatatorima (LABA i/ili LAMA) ili kombiniranom terapijom, ali ne samo ICS kao monoterapija.

Terapija ACOS: Ukoliko sindromska procjena ukazuje na ACOS, preporučeni uobičajeni stav je započeti terapiju za astmu sve dok se ne obave dodatna ispitivanja.  Farmakoterapija kod ACOS uključuje ICS (u niskoj ili umjerenoj dozi, u ovisnosti od nivoa simptoma), obično se dodaje LABA i/ili LAMA. Međutim, ukoliko postoje karakteristike astme, nemojte primjenjivati terapiju sa LABA bez ICS

Upućivanje radi savjeta stručnjaka i daljnje dijagnostičke procjene je neophodno kod: ● pacijenata sa perzistentnim simptomima i/ili egzacerbacijama uprkos terapije ● nepouzdane dijagnoze, posebno ukoliko treba isključiti neku alternativnu dijagnozu (npr. bronhiektazije, posttuberkulozne ožiljke, bronhiolitis, fibrozu pluća, plućnu hipertenziju, kardiovaskularne bolesti i druge uzroke respiratornih simptoma) ● pacijenata sa suspektnom astmom ili KOBP kod kojih atipični ili dodatni simptomi i znaci (npr. hemoptizije, značajan gubitak tjelesne težine, noćno znojenje, povišena temperatura, znaci bronhiektazija ili drugih strukturnih bolesti pluća) ukazuju na dodatne plućne dijagnoze. U tim slučajevima pacijente treba odmah uputiti, bez čekanja da se završi inicijalna terapija astme ili KOPB-a ● pacijenata sa komborbiditetima koji mogu utjecati na procjenu i liječenje njihove bolesti disajnih puteva ● upućivanje također može biti potrebno zbog problema koji se mogu javiti tijekom terapije astme, KOBP ili ACOS-a.

HVALA NA POZORNOSTI