ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΕΡΗΔΟΝΑΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΜΙΚΡΟΒΙΩΝ

ΥΓΙΕΣ ΔΟΝΤΙ

ΤΕΡΗΔΟΝΑ Τα δόντια δε μοιάζουν με άλλη εξωτερική επιφάνεια του σώματος Είναι σκληρά και δεν αποπίπτουν κύτταρα → συσσώρευση μικροοργανισμών και προϊόντων τους → ΠΛΑΚΑ ( biofilm) → TΕΡΗΔΟΝΑ Χρόνια, μη μεταδιδόμενη, ενδογενής λοίμωξη, πολυπαραγοντική (ξενιστής, δίαιτα, πλάκα) 700 είδη βακτηρίων στην στοματική κοιλότητα

ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Σπάνια λοίμωξη στο δυτικό κόσμο μέχρι το 17ο αιώνα Παλαιότερα σε σκελετούς μόνο το 10% είχε τερηδόνα Σήμερα συχνότερη λοίμωξη στη Δύση λόγω της εισαγωγής ζάχαρης στη διατροφή Μiller 1890 οφείλεται σε βακτήρια του στόματος που μετατρέπουν τους υδατάνθρακες σε οξέα που διαλύουν τα άλατα ασβεστίου της αδαμαντίνης Clarke 1924 απομόνωσε τον Streptococcus mutans ως αίτιο τερηδόνας Η σουκρόζη (δισακχαρίτης) είναι πιο τερηδογόνος από τη γλυκόζη και τη φρουκτόζη ξεχωριστά καθώς και από το άμυλο (πολυσακχαρίτης)

ΟΔΟΝΤΙΚΗ ΠΛΑΚΑ Συνάθροιση μικροβίων και προϊόντων τους στην επιφάνεια των δοντιών ή σε άλλες τεχνητές στέρεες επιφάνειες στη στοματική κοιλότητα. Δεν αποκολλάται με τη ροή του σιέλου ή του ουλικού υγρού και των στοματικών διαλυμάτων. Διακρίνεται σε μυλική και ουλική (υπερουλική-υποουλική)

Μικρόβια οδοντικής πλάκας ΟΔΟΝΤΙΚΕΣ ΕΠΙΦΑΝΕΙΕΣ:(πρώτοι αποικιστές) S. sanguis, S. oralis, S. mitis,S. mutans(95%)- ναισσέριες, ακτινομύκητες- πεπτόκοκκοι, veillonella(ώριμη πλάκα → στρεπτόκοκκοι 10-28%) PΙΖΕΣ: στρεπτόκοκκοι ,ακτινομύκητες, propionibacterium αιμόφιλος- ναισσέριες και veillonella 2% ΜΕΣΟΔΟΝΤΙΕΣ ΣΧΙΣΜΕΣ: στρεπτόκοκκοι, αναερόβια, γαλακτοβάκιλλοι, ακτινομύκητες (ουλοδοντική σχισμή: S.mitis, S. mutans ,S.anginosus, ακτινομύκητες, Prevotella) YΠΕΡΟΥΛΙΚΗ : gram + και - βακτηρίδια ΥΠΟΟΥΛΙΚΗ: gram – αναερόβια, σπειροχαίτες, αναερόβιοι στρεπτόκοκκοι ΤΡΥΓΙΑ: Aσβεστοποιημένη οδοντική πλάκα (gram +κόκκοι, νηματοειδή είδη)

ΠΟΙΑ ΜΙΚΡΟΒΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΕΡΗΔΟΝΟΓΟΝΑ Για να θεωρηθούν τα μικρόβια τερηδονογόνα θα πρέπει να πληρούν κάποιες απαραίτητες προϋποθέσεις (Loeshe, 1986): 1. ικανότητα να ζυμώνουν υδατάνθρακες και να παράγουν οξέα, 2. δυνατότητα να παράγουν εξωκυττάριους ή/και ενδοκυττάριους πολυσακχαρίτες, 3. να συνεχίζουν να μεταβολίζουν τα σάκχαρα κάτω από ακραίες περιβαλλοντικές συνθήκες, όπως σε χαμηλό pH.

Τερηδονογόνα βακτήρια Ικανότητα προσκόλλησης και αποικισμού στην επιφάνεια των δοντιών Δυνατότητα αλληλεπίδρασης με άλλα βακτήρια της πλάκας και ανάπτυξης συνεργατικών και ανταγωνιστικών μεταβολικών σχέσεων Ικανότητα γρήγορης απορρόφησης των υδατανθράκων Δυνατότητα μετατροπής των υδατανθράκων σε οξέα Ικανότητα να διατηρούν αυτές τις ιδιότητες κάτω από ακραίες συνθήκες (χαμηλό PH)

ΣΙΕΛΟΣ- ΙΣΤΙΚΟ ΕΞΙΔΡΩΜΑ Πρωτεϊνικό υμένιο από το σίελο(2h μετά το βούρτσισμα) + τερηδονογόνα βακτήρια → παραγωγή δεξτράνης , εναπόθεση σε σχισμές που δεν καθαρίζονται από το σίελο και τις μασητικές κινήσεις → ο σίελος δεν διαπερνά την πλάκα → το γαλακτικό οξύ δε διαλύεται → διασπά την αδαμαντίνη των δοντιών→ ΤΕΡΗΔΟΝΑ Περιέχει αντιμικροβιακές ουσίες (λυσοζύμη) Ιστικό εξίδρωμα στις σχισμές των ούλων (φαγοκύτταρα – ανοσοσφαιρίνες)

Υδατάνθρακες Κύριος παράγοντας που ευθύνεται για την παραγωγή οξέων Μονοσακχαρίτες (γλυκόζη, γαλακτόζη, φρουκτόζη) Δισακχαρίτες (σακχαρόζη-κοινή ζάχαρη περιέχει γλυκόζη και φρουκτόζη, γαλακτόζη) Πολυσακχαρίτες (άμυλο, κυτταρίνη, γλυκογόνο) Μας ενδιαφέρουν μόνο οι ζυμώσιμοι υδατάνθρακες ( σακχαρόζη- άμυλο)

Σουκρόζη (σακχαρόζη) Σύνθεση εξωκυττάριων πολυσακχαριτών →Πλάκα Μεσολαβούν στην προσκόλληση των βακτηρίων στην επιφάνεια των δοντιών και στη σταθεροποίηση της βιομεμβράνης της πλάκας Αποθήκη ενέργειας για τη επιβίωση των βακτηρίων Τροποποιεί τη διαπερατότητα της πλάκας για την διέλευση των οξέων που μαζεύονται στην αδαμαντίνη

Σουκρόζη (σακχαρόζη) Διασπάται σε γλυκόζη και φρουκτόζη →εισάγεται στο κύτταρο , διασπάται → παραγωγή ενέργειας με τη γλυκόλυση →γαλακτικό οξύ → αποδόμηση της αδαμαντίνης ΚΑΙ οι μονοσακχαρίτες συνθέτουν ενδοκυττάριους πολυσακχαρίτες για σύνθεση κυτταρικού τοιχώματος ή ελύτρου και για αποθήκες ενέργειας

ΧΛΩΡΙΔΑ ΚΑΙ ΤΕΡΗΔΟΝΑ Έχουν διατυπωθεί διάφορες θεωρίες που ερμηνεύουν το ρόλο της μικροβιακής χλωρίδας στην αιτιοπαθογένεια της τερηδόνας (Marsh, 2009): Η θεωρία της ειδικής μικροβιακής πλάκας. Η θεωρία της μη ειδικής μικροβιακής πλάκας. Η οικολογική θεωρία ή θεωρία μείγματος μικροβίων.

Θεωρία της ειδικής μικροβιακής πλάκας (specific plaque hypothesis). Σύμφωνα με αυτή τη θεωρία συγκεκριμένοι τύποι μικροβίων, είναι ενεργοί και εμπλέκονται στις τερηδονικές διεργασίες.

Θεωρία της μη ειδικής μικροβιακής πλάκας (non-specific plaque hypothesis). οι τερηδονικές διεργασίες δεν οφείλονται σε συγκεκριμένα μικροβιακά είδη, αλλά είναι το αποτέλεσμα της συνολικής μεταβολικής ενεργότητας της ΟΜΠ.

Θεωρία μείγματος βακτηρίων ή οικολογική θεωρία (ecologic theory). α) η σύνθεση της μικροβιακής χλωρίδας αποτελεί ένα δυναμικά μεταβαλλόμενο σύστημα και, β) τα βακτήρια επάγουν την τερηδόνα μέσω της παραγωγής όξινων μεταβολιτών. γ) υπάρχει δυναμική σχέση μεταξύ της μικροχλωρίδας και του ξενιστή.

ΣΤΑΔΙΑ ΤΕΡΗΔΟΝΑΣ

ΤΕΡΗΔΟΝΑ Η οδοντική τερηδόνα (tooth caries) είναι η νόσος των σκληρών οδοντικών ιστών που οφείλεται σε μικροοργανισμούς, που συμβιώνουν φυσιολογικά στη στοματική κοιλότητα και έχουν την ικανότητα να ζυμώνουν τους υδατάνθρακες, παράγοντας οξέα, τα οποία διαβρώνουν την επιφάνεια του δοντιού. Απασβέστωση της ανόργανης και αποδόμηση της οργανικής ουσίας.

ΤΕΡΗΔΟΝΑ Η οδοντική τερηδόνα, ως βλάβη, εμφανίζεται σε κάθε οδοντική επιφάνεια μέσα στη στοματική κοιλότητα, όπου η οδοντική μικροβιακή πλάκα (ΟΜΠ) αφήνεται να αναπτυχθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα. Παρατηρείται αποχρωματισμός των δοντιών ή οπές στην αδαμαντίνη. Η αδαμαντίνη είναι ένας ενασβεστωμένος ιστός με πόρους και κανάλια όπου γίνεται η διάχυση υγρών και η ανταλλαγή ιόντων.96-98% άλατα ασβεστίου και φωσφόρου σε μορφή κρυστάλλου (υδροξυαπατίτη), 0,2-2% οργανικό μέρος με πρωτεΐνες και λιπίδια , υπόλοιπο νερό. Σε όξινο περιβάλλον→ Αφαλάτωση (συνεχής ισορροπία).

ΤΕΡΗΔΟΝΑ Η διαδικασία λαμβάνει χώρα στη βιομεμβράνη, που βρίσκεται στην επιφάνεια του δοντιού. Η αλληλεπίδραση της βιομεμβράνης με τους οδοντικούς ιστούς έχει ως αποτέλεσμα το σχηματισμό βλάβης στην επιφάνεια του δοντιού. Η μεταβολική δραστηριότητα στη βιομεμβράνη δεν μπορεί να γίνει ορατή (κατανάλωση υδατανθράκων δίαιτας παραγωγή οξέων και ↓pH, απασβέστωση)

Παράγοντες κινδύνου Μικροβιακά αίτια (Streptococcus mutans) Δίαιτα ατόμου Συγκέντρωση ιόντων φθορίου Ροή, σύσταση σιέλου Στοματική υγιεινή Ανοσολογικοί παράγοντες Γενετικοί παράγοντες Κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες Μορφωτικό επίπεδο Ασφαλιστική κάλυψη

Πολυπαραγοντική νόσος

Σημεία τερηδόνας Μασητικές επιφάνειες προγομφίων και γομφίων (σχισμές, κοιλότητες, αύλακες) Όμορες επιφάνειες μεταξύ δοντιών Αυχενική μοίρα των δοντιών

Αίτια τερηδόνας Ξεκινά με την προσβολή της αδαμαντίνης από τα οξέα Ασβεστοποιημένος ιστός με πόρους και κανάλια μέσω των οποίων γίνεται διάχυση υγρών και ανταλλαγή ιόντων Ανόργανα συστατικά (άλατα ασβεστίου και φωσφόρου) 96-98%, οργανικά 0,2-2% , νερό Απασβέστωση ή αφαλάτωση είναι η απομάκρυνση των ιόντων

ΤΕΡΗΔΟΝΑ

ΣΤΑΔΙΑ ΤΕΡΗΔΟΝΑΣ Αν η αρχική βλάβη της αδαμαντίνης μείνει χωρίς θεραπεία → βακτήρια στην οδοντίνη (κυρίως gram + βακτηρίδια και νηματοειδή, λιγότερο στρεπτόκοκκος και περισσότερο γαλακτοβάκιλλοι στην επέκταση της βλάβης)→ πολφό και ρίζες (οποιοσδήποτε μικροοργανισμός της φυσιολογικής χλωρίδας, απονεύρωση για απομάκρυνση ιστού και πρόσβαση αντιβιοτικών)→ μαλακά μόρια (αποστήματα από μεικτούς βακτηριακούς πληθυσμούς και αναερόβια)

1ο στάδιο τερηδόνας Διείσδυση οξέων στην αδαμαντίνη και απασβέστωση χωρίς να επηρεάζει την εξωτερική επιφάνεια Λευκή κηλίδα είναι το πρώτο κλινικό σημείο που γίνεται καφέ λόγω της απορρόφησης χρωστικών

2ο στάδιο τερηδόνας Προχωρά σε βαθύτερο στρώμα της αδαμαντίνης μέχρι την οδοντίνη και δημιουργείται κοιλότητα αν η απασβέστωση συνεχιστεί Μη αναστρέψιμη βλάβη, ευαισθησία σε ζέστη-κρύο, γλυκό- ξινό  σφράγισμα

3ο στάδιο τερηδόνας Αποδόμηση οδοντίνης, βλάβη πολφού, συνεχής πόνος Γρήγορη εξέλιξη της νόσου λόγω μικρότερης περιεκτικότητας οδοντίνης σε ανόργανα συστατικά

4ο στάδιο τερηδόνας Προσβολή πολφού και νεύρου και δημιουργία αποστήματος 60% των ατόμων ηλικίας πάνω από 60 ετών

Διάκριση τερηδόνας Υπεροξεία (καλπάζουσα), ξηροστομία-βρέφη Οξεία – παιδιά (φλεγμονή ) Χρόνια – ενήλικες Στάσιμη τερηδόνα (μαύρο χρώμα)- αυτοκαθαρίζονται (Prevotella, Bacteroides, Campylobacter) Υποτροπιάζουσα (δευτερογενής)- παλαιότερη τερηδόνα

ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ ΑΙΤΙΑ ΤΕΡΗΔΟΝΑΣ Οι κύριοι μικροβιακοί παράγοντες, οι οποίοι ενοχοποιούνται στην παθογένεια της τερηδόνας, είναι: στρεπτόκοκκοι της ομάδας mutans, γαλακτοβάκιλλοι, άλλα μικρόβια, όπως τα ανθεκτικά στα οξέα S. sanguinis, S. gordonii, S. oralis S. salivarius ,S.mitis και Bifidobacterium. Ακτινομύκητες Veillonella Atopobium, Dialister, Eubacterium, Olsenella, Scerdovir Propionibacterium

Streptοcoccus mutans Μεταβολίζει πολλούς υδατάνθρακες Μεταβολίζει πολλούς υδατάνθρακες Ανέχεται την υψηλή οξύτητα Συνθέτει δεξτράνη (πολυσακχαρίτης από μόρια γλυκόζης) Υδρόλυση σουκρόζης σε α) γλυκόζη πολυμερίζεται (γλυκοζυλοτρανσφεράση) σε δεξτράνη β) φρουκτόζη ζυμώνεται σε γαλακτικό οξύ→μαλάκυνση αδαμαντίνης

Streptococcus mutans Ο S. mutans απομονώθηκε για πρώτη φορά από τερηδονικές βλάβες ανθρώπινων δοντιών το 1924 από τον J.K Clarke. Ονομάστηκε έτσι, γιατί στη χρώση κατά Gram, οι στρεπτόκοκκοι αυτοί εμφάνιζαν οβάλ σχήμα αντί του κλασσικού στρογγυλού, και θεωρήθηκαν μεταλλαγμένα (mutant) στελέχη των στρεπτόκοκκων (Clarke, 1924). Ο Clarke συσχέτισε την ύπαρξη αυτών των μικροβίων με την τερηδόνα. Άλλοι ερευνητές της ίδιας εποχής δεν μπόρεσαν να επιβεβαιώσουν αυτή τη συσχέτιση.

Streptococcus mutans 7 τύποι (mutans, sobrinus, criceti, ferus, ratti, macacae,downei) – 8 ορότυποι Σχέση του αριθμού του S. mutans στο σίελο και στην πλάκα με την επικράτηση και την επίπτωση της τερηδόνας καθώς και με την εξέλιξή της Συχνή απομόνωση στην επιφάνεια των δοντιών πριν την ανάπτυξη της τερηδόνας Σύνθεση εξωκυττάριων πολυσακχαριτών από τη σουκρόζη (ενίσχυση βιομεμβράνης και προσκόλληση βιομάζας στην επιφάνεια)

Streptococcus mutans Mελέτες σε ζώα (αξενικά ποντίκια)  δεν αναπτύσσουν τερηδόνα εκτός αν ενοφθαλμιστούν βακτήρια και τραφούν με υδατάνθρακες, λήψη αντιβιοτικών Ικανότητα έναρξης και παραμονής μικροβιακών παραγόντων και συνεχούς παραγωγής οξέων σε χαμηλό pH Γρήγορος μεταβολισμός των σακχάρων σε γαλακτικό οξύ και άλλα οργανικά οξέα

Streptococcus mutans Ικανότητα να πετύχει κατάλληλο pH για την αφαλάτωση της αδαμαντίνης Συνθέτουν ενδοκυττάριους πολυσακχαρίτες όπως γλυκογόνο που χρησιμοποιείται σε δίαιτα με λίγους υδατάνθρακες Ζουν και αναπτύσσονται σε χαμηλό PH

Γαλακτοβάκιλλοι Παρουσία μεγάλου αριθμού σε περιοχές με βλάβη που επηρεάζουν την αδαμαντίνη Συσχέτιση αριθμού στη βιομεμβράνη της πλάκας, στο σίελο και την τερηδόνα Αναπτύσσονται σε χαμηλό pH (5) και παράγουν γαλακτικό οξύ Συνθέτουν εξωκυττάρια και ενδοκυττάρια σάκχαρα από σουκρόζη

Γαλακτοβάκιλλοι ΌΜΩΣ Δεν απομονώνεται πριν από την εμφάνιση της τερηδόνας , ούτε στις αρχικές βλάβες Περισσότερο έχουν σχέση με την πρόοδο της λοίμωξης παρά με την αρχική λοίμωξη (βαθειά προσβολή της αδαμαντίνης και κυρίως της οδοντίνης)

ΑΚΤΙΝΟΜΥΚΗΤΕΣ - VEILLONELLA Δεν είναι ξεκάθαρος ο ρόλος στους ακτινομύκητες και αφορά κυρίως λοιμώξεις των ριζών Η Veillonella xρειάζεται γαλακτικό οξύ για τον μεταβολισμό της αλλά δεν μπορεί να μεταβολίσει τους υδατάνθρακες της δίαιτας. Ευνοεί την ανάπτυξη της τερηδόνας.

Έλεγχος μικροβίων Καλλιέργεια σιέλου σε εκλεκτικά θρεπτικά υλικά ή kit για χρήση από τους οδοντιάτρους με παρόμοια αποτελέσματα Αξιολόγηση αποτελέσματος από την ποσοτική καλλιέργεια /ml σιέλου: >10⁶ cfu/ml S. mutans και > 10⁵ cfu/ml Lactobacillus spp (υψηλός κίνδυνος) <10⁵ cfu/ml S. mutans και < 10⁴ cfu/ml Lactobacillus spp

ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ Μείωση πρόσληψης σουκρόζης, υποκατάστατα ζάχαρης (ασπαρτάμη, σακχαρίνη) Βούρτσισμα Χρήση οδοντικού νήματος Καθαρισμός για την απομάκρυνση της πλάκας σε τακτά χρονικά διαστήματα Χρήση φθοριούχου οδοντόκρεμας Εμβόλιο έναντι του Streptococcus mutans Sealants (πλαστικό που πολυμερίζεται με UV για κλείσιμο κοιλοτήτων και σχισμών, κάλυμμα) Αντιμικροβιακοί παράγοντες (χλωρεξιδίνη , ενώσεις τεταρτογενούς αμμωνίας, άλατα μετάλων, ένζυμα)

ΣΟΥΚΡΟΖΗ-ΑΛΚΟΟΛΕΣ Να μην καταναλώνεται μεταξύ των γευμάτων Οι αλκοόλες μαννιτόλη, σορβιτόλη και ξυλιτόλη (τσίχλες – αναστέλλει τον μεταβολισμό των υδατανθράκων του Streptococcus mutans) δεν προκαλούν τερηδόνα, χρησιμοποιούνται στα γλυκά χωρίς ζάχαρη

φθόριο Νερό, αλάτι, γάλα και οδοντόπαστες, στοματικά διαλύματα Εμποδίζει την απασβέστωση της αδαμαντίνης Κάνει τους κρυστάλλους της αδαμαντίνης μεγαλύτερους και πιο σταθερούς Αλλάζει την ακεραιότητα της βιομεμβράνης της πλάκας Γίνονται πιο ρηχές οι σχισμές και οι οπές της επιφάνειας των δοντιών

ΤΕΡΗΔΟΝΑ