Τομέας Δημόσιας Υγείας Εργαστήριο Επιδημιολογίας & Δημόσιας Υγείας Πανεπιστήμιο Αθηνών Τμήμα Νοσηλευτικής Τομέας Δημόσιας Υγείας Εργαστήριο Επιδημιολογίας & Δημόσιας Υγείας Μάθημα: Επιδημιολογία «Μέτρα Συχνότητας Νοσημάτων» Μαριάννα Διομήδους Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Επιδημιολογίας & Δημόσιας Υγείας

«Μέτρα Συχνότητας Νοσημάτων(1/2)» Σε επιδημιολογικές έρευνες όπου πρέπει να εκτιμηθεί η συχνότητα της νόσου, χρησιμοποιούνται τυπικά κάποια μέτρα συχνότητας Τα παρατηρούμενα μέτρα αναφέρονται μαζί με ένα διάστημα εμπιστοσύνης (confidence interνal), το οποίο παρέχει κάποιες πληροφορίες ως προς την ακρίβεια της παρατηρηθείσας τιμής Ένα διάστημα εμπιστοσύνης 95% π.χ., είναι ένα εύρος τιμών κατασκευασμένο για να εξηγεί την τυχαία μεταβλητότητα, κατά τέτοιο τρόπο, ώστε, εάν δεν υπήρχαν συστηματικά σφάλματα στην έρευνα, η πιθανότητα, το διάστημα να περιέχει την «αληθινή» τιμή, να είναι 95%. Έτσι, αξιολογώντας το διάστημα εμπιστοσύνης, λαμβάνονται πληροφορίες για την ακρίβεια αυτής της επιδημιολογικής έρευνας Η αξιολόγηση αυτή μπορεί να είναι μεγάλης σημασίας σε επιδημιολογικές έρευνες, όπου η τυχαία μεταβλητότητα που προέρχεται από έναν μικρό αριθμό ασθενών παίζει ένα σημαντικό ρόλο στην ερμηνεία

«Μέτρα Συχνότητας Νοσημάτων(2/2)» Τα μέτρα συχνότητας (measures of occurrence ή rate measures of occurrence ή measures of disease frequency) για την ποσοτικοποίηση (αριθμητική απεικόνιση) της νοσηρότητας διακρίνονται σε εμπειρικά (παρατηρήσιμα) και θεωρητικά (μη παρατηρήσιμα, αφηρημένα). Η διαίρεση βασίζεται στο είδος του τομέα (domain) ή της τάξης αναφοράς (referent), που στα εμπειρικά μέτρα συχνότητας είναι ο πληθυσμο-χρόνος ή σειρά προσωποστιγμών, ενώ στα θεωρητικά μέτρα συχνότητας είναι μια αφηρημένη κατηγορία.

«Ταξινόμηση των Μέτρων Συχνότητας των Νοσημάτων» 1. «Εμπειρικά Μέτρα» 1.1. Μέτρα επίπτωσης (incidence rate) Επίπτωση-ποσοστό (incidence proportion, incidence) Επίπτωση-πυκνότητα (incidence density, incidence rate) 1.2. Μέτρα επιπολασμού (prevalence rates) Σημειακός επιπολασμός (point prevalence) Επιπολασμός περιόδου (period prevalence) Συντάσσονται με αόριστο (π.χ. ο επιπολασμός της νόσου ήταν ...)

«Ταξινόμηση των Μέτρων Συχνότητας των Νοσημάτων» 2. «Θεωρητικά Μέτρα» 2.1. Επίπτωση-ποσοστό 2.2. Επιπολασμός-ποσοστό 2.3. Κίνδυνος (risk) 2.4. Οτζ (odds) Συντάσσονται με ενεστώτα (π.χ. ο κίνδυνος της νόσου είναι ...)

«Εμπειρικά Μετρά» Κοινό χαρακτηριστικό και των δύο μέτρων επίπτωσης είναι ότι οι περιπτώσεις νοσήματος, του οποίου μετράται η συχνότητα, είναι «συμβάντα» (επεισόδια ή μεταβολές στο χρόνο) Η εμφάνιση περιπτώσεων επίπτωσης σ’ έναν πληθυσμό προϋποθέτει την παρακολούθησή του στο χρόνο Ο πληθυσμός δηλαδή, είναι ένας αριθμός υποψηφίων νοσούντων πολιτών για το συμβάν Αποτελείται από άτομα, τα οποία είναι λογικά δυνατόν να βιώσουν το συμβάν-την ύπαρξη και την πρόκληση της νόσου

«Επίπτωση-Ποσοστό(1/5)» Είναι το ποσοστό των προσωπο-στιγμών (σ.σ. ασθενείς) στην αρχή της παρακολούθησης (Τ0 = επιστημονικός χρόνος) που εμφάνισε τις περιπτώσεις της νόσου κατά την διάρκεια μιας ορισμένης χρονικής περιόδου Ο όρος «προσωπο-στιγμή» (person-moment ή instance) εισήχθη για να δηλώσει ότι μια «περίπτωση νοσήματος (ένας ασθενής)» συμβαίνει σ’ ένα πρόσωπο σε μια συγκεκριμένη χρονική στιγμή

«Επίπτωση-Ποσοστό(2/5)» «Επίπτωση-Ποσοστό (ή Αθροιστική Επίπτωση)» = (Αριθμός νέων περιπτώσεων νοσήματος κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης) (Προσωποστιγμές ατόμων που στην αρχή του χρόνου παρακολούθησης ήταν ελεύθερα από το νόσημα που μελετάται και υποψήφια να το εμφανίσουν κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης)

«Επίπτωση-Ποσοστό(3/5)» Οι περιπτώσεις της νόσου, της οποίας μελετάται η συχνότητα, είναι συμβάντα που παρατηρούνται κατά τη διάρκεια μιας περιόδου παρακολούθησης και ονομάζονται «Συμβάντα Περιόδου (period events) Η επίπτωση-ποσοστό εφαρμόζεται μόνο σε κλειστούς πληθυσμούς και εφόσον ο αριθμός των συμβάντων περιόδου δεν είναι σχετικά μεγάλος Αυτό το μέτρο συχνότητας έχει νόημα εφόσον η «Χρονική Διάρκεια Παρακολούθησης» εμπεριέχεται στην έννοια της επίπτωσης-ποσοστό, όπως η βρεφική ή νεογνική νοσηρότητα, αλλιώς θα πρέπει να εκφράζεται με μία ξεκάθαρη σαφήνεια Οι περιπτώσεις νοσήματος (cases of disease) δεν αποτελούν πρόσωπα, αλλά συμβάντα που επισυμβαίνουν σε άτομα τα οποία φέρουν μία νόσο Ο άρρωστος έχει μια περίπτωση νοσήματος ή με άλλη διατύπωση μια περίπτωση νοσήματος συμβαίνει σ’ ένα άτομο, που καθίσταται έτσι ξενιστής (host)

«Επίπτωση-Ποσοστό(4/5)» Το ποσοστό του κλειστού πληθυσμού που νοσεί, σε μία γεωγραφική τοποθεσία σε μια καθορισμένη χρονική περίοδο Είναι ποσοστό, άρα παίρνει τιμές από 0 έως 1 Καθαρός αριθμός, δεν έχει διαστάσεις Για να ερμηνευθεί πρέπει να καθορίζεται η χρονική διάρκεια στην οποία αναφέρεται Υπολογίζεται μόνο σε κλειστούς πληθυσμούς

«Επίπτωση-Ποσοστό(5/5)» Εάν δέκα (10) γυναίκες από τις εκατό (100) με εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση (Τ0 = ο χρόνος της διάγνωσης) εμφανίσουν πνευμονική εμβολή στην διάρκεια ενός μήνα από το χρόνο της διάγνωσης, τότε το προϊόν της διαίρεσης 10 / 100 = 0,10 αποτελεί την επίπτωση-ποσοστό της πνευμονικής εμβολής Το 0,10 (δηλαδή το αποτέλεσμα) και όχι το κοινό κλάσμα 10 / 100 φέρεται ως rate (ρυθμός) Η τιμή 0,10 έχει νόημα, εφόσον αναφέρεται το χρονικό διάστημα του μήνα για το οποίο ισχύει και αποκτά άλλη σημασία, εάν το χρονικό διάστημα είναι μικρότερο ή μεγαλύτερο

«Προβλήματα Υπολογισμού» Ανταγωνιστικοί κίνδυνοι Άτομα που «χάνονται» από το μελετώμενο πληθυσμό προτού ολοκληρωθεί το προγραμματισμένο χρονικό διάστημα της παρακολούθησής τους (π.χ. αποθνήσκουν από άλλη αιτία) Το φαινόμενο εκείνο κατά το οποίο, σε μια μελέτη, άτομα πεθαίνουν από αιτίες άλλες από την μελετώμενη είναι γνωστό ως «ανταγωνιστικοί κίνδυνοι θανάτου» Συνήθως όταν το χρονικό διάστημα παρακολούθησης είναι μικρό, τότε η δράση των ανταγωνιστικών κινδύνων θεωρείται αμελητέα Η δεύτερη προϋπόθεση για να υπολογιστεί η επίπτωση-ποσοστό σ’ έναν κλειστό πληθυσμό είναι όλα τα άτομα του πληθυσμού αυτού να παρακολουθούνται για το ίδιο χρονικό διάστημα

«Θνησιμότητα και Θνητότητα(1/2)» Σε σπάνιες περιπτώσεις κλειστών πληθυσμών η θνησιμότητα (mortality) μπορεί να μετρηθεί ως επίπτωση-ποσοστό Όταν η τάξη αναφοράς (ο παρονομαστής) αποτελείται από υγιείς τότε: «Θνησιμότητα» =

Θνησιμότητα(Τύπος Υπολογισμού) «Θνησιμότητα» = Τεχνολογικό Πανεπιστήμιο Κύπρου - Τμήμα Νοσηλευτικής

«Θνησιμότητα και Θνητότητα(2/2)» Όταν η τάξη αναφοράς αποτελείται από νοσούντες τότε η επίπτωση-ποσοστό του θανάτου φέρεται με τον ειδικό όρο «θνητότητα» (case fatality rate): Θνητότητα = Και στην περίπτωση αυτή το μέτρο συχνότητας στερείται νοήματος, εάν δεν αναφέρεται ο χρόνος, π.χ. διετής ή πενταετής θνητότητα.

Θνητότητα(Τύπος Υπολογισμού) Θνητότητα = Τεχνολογικό Πανεπιστήμιο Κύπρου - Τμήμα Νοσηλευτικής

«Θνησιμότητα» ΕΝΑΡΞΗ ΕΚΒΑΣΗ Νοσηρή διαδικασία Αιτιολογική διαδικασία Υγιείς Νοσούντες Θανόντες

«Θνητότητα και Θνησιμότητα(1/2)» Η θνητότητα είναι το ποσοστό των νοσούντων από ένα συγκεκριμένο νόσημα που θα πεθάνει, μέσα σ’ ένα ορισμένο χρονικό διάστημα, εξαιτίας του νοσήματος αυτού Η μελετώμενη έκβαση δεν είναι η εμφάνιση του νοσήματος, αλλά ο θάνατος από ένα συγκεκριμένο νόσημα

«Θνητότητα και Θνησιμότητα(2/2)» Π.χ. εάν 1000 γυναίκες διαγνωστούν με καρκίνο του μαστού και σε διάστημα δύο ετών πεθάνουν οι 100 λόγω καρκίνου του μαστού τότε η διετής θνητότητα από καρκίνο του μαστού είναι 0,1 (100/1000). Τέλος πρέπει να σημειωθεί ότι η επιβίωση (survival) αποτελεί συμπληρωματική έννοια της επίπτωσης-ποσοστό του θανάτου (αν τα άτομα στην αρχή της παρακολούθησης ήταν υγιή) ή της θνητότητας (αν τα άτομα στην αρχή της παρακολούθησης ήταν άρρωστα), οπότε στο συγκεκριμένο παράδειγμα το ποσοστό της διετούς επιβίωσης είναι 0,90 ή 90%.

«Επίπτωση-Πυκνότητα(1/2)» Για να αντιμετωπιστούν τα προβλήματα που παρουσιάζει ο υπολογισμός της επίπτωσης-ποσοστού, χρησιμοποιείται ένα δεύτερο μέτρο συχνότητας που καλείται επίπτωση-πυκνότητα (incidence-density) και η οποία ποσοτικοποιεί την εμφάνιση ενός συμβάντος με τάξη αναφοράς μια πεπερασμένη ποσότητα πληθυσμο-χρόνου (population-time): Επίπτωση-πυκνότητα =

«Επίπτωση-Πυκνότητα(2/2)» Δεν είναι ποσοστό, παίρνει τιμές από 0 έως άπειρο Έχει ως διάσταση το αντίστροφο του χρόνου, δηλ. έτος -1, ημέρα -1 Εφαρμόζεται και σε ανοικτό και σε κλειστό πληθυσμό Πληθυσμό-χρόνος : το άθροισμα των χρονικών περιόδων παρακολούθησης των μελών ενός πληθυσμού στον ημερολογιακό χρόνο. Αποτελείται από άπειρες προσωποστιγμές

«Παράδειγμα» Εάν, π.χ., στη διάρκεια 50 ετών πληθυσμο-χρόνου συμβούν 100 περιπτώσεις ενός νοσήματος, τότε η επίπτωση-πυκνότητα εκφράζεται από το συνδυασμό της αριθμητικής τιμής (αριθμός μονάδων) 100/50=2 και της μονάδας μέτρησης (1 έτος)-1 και άρα, όταν η νοσηρότητα ή η θνησιμότητα εκφράζονται σε επίπτωση-πυκνότητα, θα πρέπει να αναφέρεται όχι μόνο η αριθμητική τιμή, αλλά και η μονάδα μέτρησης Η έκφραση 2(1 έτος)-1 είναι ισοδύναμη με την έκφραση 200(100 έτη)-1, αφού προκύπτει από την προηγούμενη πολλαπλασιάζοντας τόσο την αριθμητική τιμή 2 όσο και τις μονάδες (1 έτος)-1 επί 100

«Θνησιμότητα» Όταν η μελετώμενη έκβαση είναι ο θάνατος τότε η επίπτωση-πυκνότητα του θανάτου καλείται θνησιμότητα (mortality). Στην περίπτωση των κλειστών πληθυσμών η θνησιμότητα υπολογίζεται είτε ως επίπτωση-ποσοστό είτε ως επίπτωση-πυκνότητα, ενώ στην περίπτωση των ανοιχτών πληθυσμών η θνησιμότητα καλείται ειδική θνησιμότητα και μπορεί να υπολογιστεί μόνο ως επίπτωση-πυκνότητα, οπότε:

«Θνησιμότητα» Ειδική Θνησιμότητα = *(Στην αρχή της παρακολούθησης ήταν υγιή)

«Σύγκριση» Η επίπτωση-ποσοστό υπολογίζεται μόνο σε κλειστού πληθυσμούς, ενώ η επίπτωση-πυκνότητα υπολογίζεται τόσο σε κλειστούς όσο και σε ανοιχτούς πληθυσμούς. Η επίπτωση-ποσοστό είναι καθαρός αριθμός, δηλαδή δεν έχει μονάδες μέτρησης, αλλά πρέπει να καθορίζεται με σαφήνεια το χρονικό διάστημα στο οποίο αναφέρεται. Αντίθετα η επίπτωση-πυκνότητα έχει μονάδα μέτρησης που είναι το αντίστροφο του χρόνου [π.χ. (έτη)-1]. Η επίπτωση-ποσοστό είναι ποσοστό (δηλαδή ο αριθμητής περιέχεται στον παρονομαστή) και λαμβάνει τιμές από μηδέν έως ένα. Αντίθετα η επίπτωση-πυκνότητα δεν είναι ποσοστό και λαμβάνει τιμές από μηδέν έως +∞. Ίσως προκαλεί εντύπωση το γεγονός ότι η τιμή ενός μέτρου συχνότητας μπορεί να υπερβαίνει τη μονάδα, όπως συμβαίνει στην περίπτωση της επίπτωσης-πυκνότητας.

«Επιπολασμός(1/4)» «Σημειακός Επιπολασμός» όταν η συχνότητα του νοσήματος που μελετάται δεν αφορά ενάρξεις του νοσήματος (νέες περιπτώσεις), που αποτελούν σημεία στο χρόνο (συμβάντα), αλλά καταστάσεις που έχουν διάρκεια, τότε το μέτρο συχνότητας ονομάζεται επιπολασμός (prevalence) Eίναι ποσοστό που προκύπτει από ένα κοινό κλάσμα, το οποίο αριθμητή έχει τις υπάρχουσες (νέες και παλαιές) περιπτώσεις νοσήματος και παρονομαστή (τάξη αναφοράς) μια σειρά προσωπο-στιγμών Η βάση μελέτης στην περίπτωση αυτή είναι η τομή ενός πληθυσμού και ο υπολογισμός γίνεται σε μια ορισμένη στιγμή του ημερολογιακού χρόνου

Επιπολασμός(2/4) «Επιπολασμός Περιόδου» οι περιπτώσεις επιπολασμού αφορούν μια χρονική περίοδο, συνήθως μελλοντική

«Επιπολασμός(3/4)» Ο επιπολασμός μιας νόσου αντιστοιχεί στο ποσοστό του πληθυσμού που έχει τη νόσο σε ένα ορισμένο σημείο στο χρόνο: Επιπολασμός (P) = Επιπλέον δεν έχει χρονική διάσταση, καθώς αναφέρεται σε μια συγκεκριμένη χρονική στιγμή.

«Επιπολασμός(4/4)» Αυξανόμενος από: Μεγαλύτερη διάρκεια της νόσου Επέκταση της ζωής των ασθενών χωρίς θεραπεία Αύξηση των νέων περιστατικών (αύξηση της επίπτωσης) Εσωτερική μετανάστευση των περιστατικών Εξωτερική μετανάστευση υγιούς πληθυσμού Εσωτερική μετανάστευση ευπαθούς πληθυσμού Βελτιωμένα διαγνωστικά μέσα (καλύτερα σε αναφορές) Ελαττωμένος από: Μειωμένη διάρκεια της νόσου Υψηλό ποσοστό θνητότητας της νόσου Μείωση των νέων περιστατικών (μείωση της επίπτωσης) Εσωτερική μετανάστευση υγιούς πληθυσμού Εξωτερική μετανάστευση των περιστατικών Βελτιωμένο ποσοστό θεραπείας των περιστατικών

«Παράδειγμα» Ένα δείγμα 1038 γυναικών ηλικίας 70-74 ετών επιλέχθηκε από τον πληθυσμό της Στοκχόλμης (Allander 1970). Μετά από ιατρική εξέταση, οι γυναίκες ηλικίας 70 ετών ταξινομήθηκαν ότι έχουν την διάγνωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Παρακαλούμε πολύ να υπολογίστε το μέτρο του επιπολασμού. Ο επιπολασμός (P) της ρευματοειδούς αρθρίτιδας ήταν Ρ = 70 = 0.07 για τις γυναίκες 70-74 ετών. 1038

Αριθμός πληθυσμού με νόσο σε συγκεκριμένο χρόνο Επίπτωση (I) Αριθμός πληθυσμού με νόσο σε συγκεκριμένο χρόνο Ι = Σύνολο του χρονικού διαστήματος κατά τη διάρκεια του οποίου κάθε άτομο του πληθυσμού είναι σε κίνδυνο

ΟΡΙΣΜΟΣ: «Ανθρωποχρόνος κινδύνου» Ο «ανθρωποχρόνος κινδύνου» δεν είναι τίποτα άλλο από το χρόνο παρακολούθησης αθροιστικά για όλα τα άτομα του υπο μελέτη πληθυσμού Έτσι, εδώ ο παρανομαστής είναι χρόνος σε αντίθεση με την αθροιστική επίπτωση όπου παρανομαστής είναι ο αριθμός των ατόμων του πληθυσμού.

Ο αριθμητής αναφέρεται αυστηρά μόνον στα νέα περιστατικά της νόσου. Οι μονάδες της επίπτωσης ποσοστού πρέπει πάντα να περιλαμβάνουν μια χρονική περίοδο (μέρα, μήνας, χρόνος κ.λπ.). Για κάθε άτομο στον πληθυσμό ο χρόνος σε κίνδυνο είναι αυτός κατά τον οποίο το άτομο υπό παρατήρηση μένει υγιές Ο παρανομαστής για τον υπολογισμό της επίπτωσης είναι το σύνολο όλων των χωρίς νόσο χρονικών περιόδων στη χρονική περίοδο της μελέτης. Η επίπτωση υπολογίζει τις ποικίλες χρονικές περιόδους κατά τις οποίες τα άτομα είναι χωρίς νόσο και έτσι σε κίνδυνο να αναπτύξουν τη νόσο. Εφόσον όμως δεν είναι δυνατόν να μετρηθούν με ακρίβεια οι περίοδοι χωρίς νόσο, ο παρανομαστής συχνά υπολογίζεται κατά προσέγγιση, πολλαπλασιάζοντας το μέσο όρο του υπό μελέτη πληθυσμού με το μήκος της υπό μελέτη περιόδου. Είναι σωστό εάν το μέγεθος του πληθυσμού είναι σταθερό και το ποσοστό επίπτωσης χαμηλό.

«Σύγκριση Εμπειρικών Μέτρων(1/3)» ΕΝΑΡΞΗ ΕΚΒΑΣΗ Κατάσταση μη νόσου Κατάσταση νόσου Μέτρα επιπολασμού Το ποσοστό του πληθυσμού που είναι σε κατάσταση νόσου σε μια συγκεκριμένη χρονική στιγμή, δηλ. τη δεξαμενή των υπαρχόντων περιστατικών Μέτρα επίπτωσης Περιγράφουν τη ροή από την ελεύθερη νόσου κατάσταση στην κατάσταση νόσου, δηλ. την εμφάνιση νέων περιστατικών

«Σύγκριση Εμπειρικών Μέτρων(2/3») Επίπτωση Αριθμητής: Ο αριθμός των νέων περιπτώσεων της νόσου κατά την διάρκεια μιας συγκεκριμένης χρονικής περιόδου. Παρανομαστής: Πληθυσμός σε κίνδυνο. Εστίαση: Αν το γεγονός είναι μια νέα περίπτωση. Χρόνος εκδήλωσης της νόσου. Χρήσεις: Εκφράζει τον κίνδυνο εκδήλωσης της νόσου. Η κύρια μέτρηση των οξέων νόσων η συνθηκών. Αλλά επίσης χρησιμοποιείται για χρόνιες νόσους. Περισσότερο χρήσιμο σε αιτιολογικές μελέτες.

«Σύγκριση Εμπειρικών Μέτρων(3/3)» Επιπολασμός Αριθμητής: Ο αριμός των υπαρχουσών περιπτώσεων της νόσου σε ένα δεδομένο χρόνικό σημείο. Παρανομαστής: Πληθυσμός σε κίνδυνο. Εστίαση: Παρουσία ή απουσία της νόσου. Το χρονικό διάστημα είναι αυθαίρετο, περισσότερο ένα στιγμιότυπο στον χρόνο. Χρήσεις: Υπολογίζει την πιθανότητα του πληθυσμού που νοσεί στο χρονικό διάστημα που μελετάται. Χρήσιμο στην μελέτη του «φορτίου» των χρονίων νόσων και τις επιπτώσεις στις υπηρεσίες υγείας. Σημείωση: Εάν οι περιπτώσεις επίπτωσης δεν επιλυθούν, αλλά εξακολοθούν να υπάρχουν, τότε γίνονται υπάρχουσες περιπτώσεις (επιπολασμού). Από αυτή την άποψη, επιπολασμός= επίπτωση x διάρκεια.

«ΘΕΩΡΗΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ(1/2)» Τάξη αναφοράς ή τομέας μια αφηρημένη κατηγορία, όπως π.χ. ενήλικες με οπισθοστερνικό συσφικτικό πόνο (στο διαγνωστικό τομέα), ενήλικες χωρίς έμφραγμα του μυοκαρδίου (στον αιτιογνωστικό τομέα) ή αρρώστους με έμφραγμα του μυοκαρδίου (στον προγνωστικό τομέα). Η έννοια της κατηγορίας στερείται (είναι απαλλαγμένη) τοπο-χρονικών συντεταγμένων.Το μέγεθος ενός θεωρητικού μέτρου συχνότητας δεν υπολογίζεται, αλλά έχει a priori μια συγκεκριμένη, αλλά άγνωστη τιμή. Η τιμή αυτή εκτιμάται με βάση τα εμπειρικά μέτρα συχνότητας που διαπιστώνονται σε έναν ορισμένο τομέα. Τα θεωρητικά μέτρα συχνότητας τύπου ποσοστού (επίπτωσης ή επιπολασμού) εκφράζουν την πιθανότητα ότι μια τυχαία προσωπο-στιγμή του τομέα σχετίζεται με το συμβάν ή την κατάσταση, τη συχνότητα του οποίου εκφράζει το ποσοστό. Η αντίστοιχη του εμπειρικού μέτρου συχνότητας (rate) παρέχει μια εκτίμηση (σημείο ή διάστημα) της πιθανότητας αυτής.

«ΘΕΩΡΗΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ(2/2)» Όταν η θεωρητική επίπτωση-ποσοστό αναφέρεται στη συχνότητα εμφάνισης ενός ανεπιθύμητου συμβάντος, τότε εκφράζει τον κίνδυνο (risk) εμφάνισης του συμβάντος αυτού για ένα τυχαίο άτομο του τομέα του μέτρου συχνότητας. Ο θεωρητικός επιπολασμός, που είναι επίσης ποσοστό, μπορεί να εκφράζει κίνδυνο. Αυτό συμβαίνει όταν μελετάται ο μελλοντικός επιπολασμός μιας ανεπιθύμητης κατάστασης. Όπως η πιθανότητα p, έτσι και το οτζ (odds), δηλαδή ο λόγος των συμπληρωματικών πιθανοτήτων [p/(1-p)], είναι θεωρητικό μέτρο συχνότητας και δεν υπολογίζεται αλλά εκτιμάται από τα εμπειρικά μέτρα συχνότητας.

«Κίνδυνος(1/2)» Με τον όρο κίνδυνος νοείται η επίπτωση-ποσοστό σε επίπεδο ατόμου. Ο Κίνδυνος ορίζεται ως η πιθανότητα ενός ατόμου να εμφανίσει ένα ανεπιθύμητο συμβάν (έναρξη νοσήματος ή θάνατος) σε ένα συγκεκριμένο χρονικό διάστημα π.χ. μια εκτίμηση του κινδύνου ενός οποιουδήποτε ασθενή να πεθάνει κατά τη διάρκεια της συγκεκριμένης χειρουργικής επέμβασης. Το συνηθέστερο λάθος είναι η σύγχυση που υπάρχει ανάμεσα στις έννοιες κίνδυνος και επίπτωση-ποσοστό. Ένα δεύτερο λάθος που συχνά γίνεται είναι πως παραλείπεται να αναφερθεί με σαφήνεια το χρονικό διάστημα στο οποίο ο κίνδυνος αναφέρεται.

«Κίνδυνος(2/2)» Π.χ. δεν έχει νόημα η έκφραση πως ο κίνδυνος (ή επίπτωση-ποσοστό) του θανάτου από καρδιαγγειακή νόσο για γυναίκες ηλικίας 60 ετών είναι 2%, καθώς παραλείπεται το χρονικό διάστημα στο οποίο αναφέρεται ο κίνδυνος . Αυτό το χρονικό διάστημα μπορεί να είναι μικρό ή μεγάλο, αλλά χωρίς την αναφορά του η ερμηνεία του κινδύνου δεν είναι εφικτή. Όταν το χρονικό διάστημα είναι πολύ μικρό, τότε και ο κίνδυνος ένα συγκεκριμένο άτομο να εμφανίσει ένα νόσημα είναι πολύ μικρός. Π.χ. ο κίνδυνος μια γυναίκα ηλικίας 60 ετών να εμφανίσει καρκίνο του μαστού μέσα στις επόμενες 24 ώρες είναι πολύ μικρός, αλλά ο κίνδυνος να εμφανίσει τη νόσο στα επόμενα πέντε χρόνια είναι πολύ μεγαλύτερος και ακόμη μεγαλύτερος στα επόμενα δεκαπέντε χρόνια.

«OTZ/Λόγος του Ότζ(1/2)» Το οτζ μιας πιθανότητας είναι ο λόγος των συμπληρωματικών πιθανοτήτων, οπότε εάν η πιθανότητα εμφάνισης ενός ενδεχομένου συμβολιστεί με p και η πιθανότητα μη εμφάνισης με (1 – p), τότε το οτζ υπέρ του ενδεχομένου είναι p/1-p ως προς 1 Εάν π.χ. η πιθανότητα να βρέξει είναι 1/2, τότε το οτζ υπέρ της βροχής είναι (1/2)/(1-1/2) = 1 προς 1. Σ’ αυτήν την περίπτωση το ενδεχόμενο έχει την ίδια πιθανότητα να συμβεί ή να μη συμβεί. Εάν η πιθανότητα να βρέξει είναι 2/3, τότε το οτζ υπέρ της βροχής είναι (2/3)/(1-2/3)=2 προς 1. Σ’ αυτήν την περίπτωση η πιθανότητα να βρέξει είναι δύο φορές μεγαλύτερη της πιθανότητας να μη βρέξει.

«OTZ/Λόγος του Ότζ(2/2)» Στην περίπτωση των επιστημών υγείας: Λέγοντας ότι ο επιπολασμός ενός νοσήματος σ’ έναν πληθυσμό ισούται με 0,20 νοείται ότι 1 στα 5 άτομα πάσχει και 4 στα 5 δεν πάσχουν από το συγκεκριμένο νόσημα. Η πιθανότητα αυτή μπορεί να εκφραστεί λέγοντας ότι, στο συγκεκριμένο πληθυσμό, κάθε άτομο έχει πιθανότητα μια φορά να πάσχει και τέσσερις να μην πάσχει από το συγκεκριμένο νόσημα. Το οτζ υπέρ του νοσήματος είναι 0,20/(1-0,20) =1/4 ως προς 1. Το εύρος μιας πιθανότητας κυμαίνεται από μηδέν έως ένα, ενώ το εύρος του οτζ μιας πιθανότητας, δηλαδή το p/1-p, κυμαίνεται από μηδέν έως +∞.

ΓΕΝΙΚΑ ΑΔΡΑ ΚΑΙ ΓΕΝΙΚΑ ΠΡΟΤΥΠΩΜΕΝΑ «ΜΕΤΡΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ (1/2)» ΓΕΝΙΚΑ ΑΔΡΑ ΚΑΙ ΓΕΝΙΚΑ ΠΡΟΤΥΠΩΜΕΝΑ «ΜΕΤΡΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ (1/2)» «Aδρά» (γενικά, crude, ακατέργαστα) μέτρα συχνότητας : Μπορούν να υπολογιστούν για ολόκληρο τον πληθυσμό. «Ειδικά» (συγκεκριμένα, specific): Μπορούν επίσης να υπολογιστούν ξεχωριστά για τμήματα του πληθυσμού Ένας πληθυσμός υποδιαιρείται σε υποπληθυσμούς, που καλούνται στρώματα, όταν υπάρχει λόγος να πιστεύουμε ότι η συχνότητα της νόσου μπορεί να ποικίλει από τον έναν υποπληθυσμό στον άλλο

«Παράδειγμα» Κάποιο έτος η αδρή θνησιμότητα (αριθμός θανάτων προς το μέσο μέγεθος του πληθυσμού κατά τη διάρκεια του έτους) στη Σουηδία ήταν 0.010 κατ' έτος, ενώ στην Κόστα Ρίκα ήταν μόνον 0.008 κατ' έτος Η εξήγηση της διαφοράς δεν ήταν ότι ήταν πιο επικίνδυνο να ζει κανείς στη Σουηδία παρά στην Κόστα Ρίκα Όλοι οι ει­δικοί κατά ηλικία δείκτες θνησιμότητας, εκτός εκείνων για την κατηγορία των υπερηλίκων, ήταν υψηλότεροι στην Κόστα Ρίκα παρά στη Σουηδία Η εξήγηση είναι ότι ένα μεγαλύτερο ποσοστό του σουηδικού πληθυσμού ανήκε στις κατηγορίες των ηλικιωμένων όπου οι δείκτες θνησιμότητας είναι υψηλότεροι

«ΓΕΝΙΚΑ ΑΔΡΑ ΚΑΙ ΓΕΝΙΚΑ ΠΡΟΤΥΠΩΜΕΝΑ «ΜΕΤΡΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ(2/2)» «ΓΕΝΙΚΑ ΑΔΡΑ ΚΑΙ ΓΕΝΙΚΑ ΠΡΟΤΥΠΩΜΕΝΑ «ΜΕΤΡΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ(2/2)» Όταν απαιτείται σύγκριση δύο γενικών μέτρων συχνότητας που αφορούν δύο διαφορετικούς πληθυσμούς με διαφορετική σύνθεση κατά ηλικία, τότε είναι ανάγκη, για να εξουδετερωθεί η συγχυτική επίδραση της ηλικίας, να χρησιμοποιηθούν κοινά βάρη για τη στάθμιση των ειδικών μέτρων συχνότητας των δύο πληθυσμών Έχει επικρατήσει ο πληθυσμός που δανείζει τα βάρη (δηλαδή τη σύνθεση κατά ηλικία) να ονομάζεται «πρότυπος» (standard) και τα γενικά μέτρα που προκύπτουν «προτυπωμένα» (standardized)

ΜΕΤΡΑ ΣΥΓΚΡΙΣΗΣ ΤΗΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΝΟΣΩΝ Στις επιδημιολογικές μελέτες η συχνότητα επέλευσης της νόσου, μεταξύ των ατόμων που έχουν ένα ορισμένο χαρακτηριστικό, γενικά συγκρίνεται με την αντίστοιχη συχνότητα μεταξύ εκείνων που δεν έχουν αυτό το χαρακτηριστικό Οι συγκρινόμενες ομάδες συχνά αναφέρονται ως «εκτεθέντες» (exposed) και «μη εκτεθέντες» (unexposed) Αυτή η σύγκριση απαρτίζει τον βασικό και θεμελιώδη τρόπο της μελέτης του συνδέσμου μεταξύ της έκθεσης και της συχνότητας της νόσου

«ΑΠΟΛΥΤΕΣ ΚΑΙ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΣΥΓΚΡΙΣΕΙΣ(1/2)» Η σύγκριση μπορεί να γίνει είτε με απόλυτους είτε με σχετικούς όρους Οι απόλυτες συγκρίσεις βασίζονται στη διαφορά συχνότητας της νόσου μεταξύ των ομάδων, των εκτεθέντων και των μη εκτεθέντων Εάν, για παράδειγμα, η αθροιστική επίπτωση πνευμονικού καρκίνου στη διάρκεια μιας 15ετούς περιόδου είναι 0.0010 για τους καπνιστές και 0.0001 για τους μη καπνιστές, η απόλυτη διαφορά στην αθροιστική επίπτωση θα είναι 0.0009. Σε αντίθεση, οι σχετικές συγκρίσεις βασίζονται στο λόγο της συχνότητας της νόσου στους εκτεθέντες προς την συχνότητα στους μη εκτεθέντες Στο παράδειγμα, ο λόγος αυτός είναι: 0.0010/0.0001 = 10. Το γεγονός ότι το απόλυτο μέτρο του αποτελέσματος γι' αυτό το παράδειγμα είναι 0.0009, ενώ το μέτρο με το λόγο είναι 10, δείχνει την αντίθεση μεταξύ των αριθμητικών τιμών.

ΑΠΟΛΥΤΕΣ ΚΑΙ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΣΥΓΚΡΙΣΕΙΣ(2/2) Αρκετά επιχειρήματα έχουν προταθεί για να υποστηρίξουν την άποψη ότι οι σχετικές συγκρίσεις είναι πιο κατάλληλες για επιστημονικούς σκοπούς. Ο κύριος λόγος είναι ότι η σημαντικότητα της διαφοράς στη συχνότητα της νόσου μεταξύ δύο πληθυσμών δεν μπορεί να ερμηνευτεί κατανοητά παρά σε σχέση με κάποιο βασικό επίπεδο συχνότητας. Γι' αυτό το λόγο οι σχετικές συγκρίσεις χρησιμοποιούνται πιο συχνά. Το μέτρο σχετικής σύγκρισης συχνά λέγεται «σχετικός κίνδυνος» (Relative Risk), ή «λόγος αναλογιών» (rate ratio) (ΑΑ).

«Προτύπωση (Standardization)(1/2)» Άμεση. Ένας τρόπος να αυξήσουμε την εγκυρότητα. Για να προτυποποιήσουμε π.χ. κατά ηλικία, οι αδροί δείκτες επανυπολογίζονται σε εκείνους που θα ήταν εάν και οι δύο ηλικιακές κατανομές των δύο πληθυσμών εξισώνoνταν προς την ηλικιακή κατανομή ενός αυθαίρετα επιλεγέντος πρότυπου πληθυσμού. Η διαφορά ή ο λόγος των προτυπωμένων αυτών δεικτών επίπτωσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να δώσει μια απόλυτη ή σχετική κατά ηλικία προτυπωμένη σύγκριση. Για παράδειγμα, ο λόγος των προτυπωμένων δεικτών επίπτωσης (standardized incidence rate ratio, SRR ή SI Α) είναι 0.024/0.019 = 1.26. Ο περιορισμός της προτύπωσης είναι η επιλογή του πρότυπου πληθυσμού.

«Προτύπωση» Έμμεση Ο λόγος του παρατηρηθέντος προς τον αναμενόμενο αριθμό περιπτώσεων είναι ισοδύναμος με μια προτυπωμένη σχετική σύγκριση των δεικτών επίπτωσης στον εκτεθέντα πληθυσμό και στον πληθυσμό αναφοράς, με τον εκτεθέντα πληθυσμό ως πρότυπο πληθυσμό.

«ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΗ ANAΛOΓΙA(1/2)» Σε περιπτώσεις όπου μια συσχέτιση που έχει βρεθεί μπορεί να θεωρηθεί ότι είναι αιτιολογική, μπορεί να εκτιμηθεί η «οφειλόμενη αναλογία» (attributable proportion = ΑΡ). Η οφειλόμενη αναλογία είναι εκείνο το ποσοστό της συχνότητας της νόσου που θα μπορούσε να εξαφανιστεί, εάν η εκτεθειμένη ομάδα είχε περιστείλει την επίπτωσή της μέχρι το επίπεδο της μη εκτεθειμένης ομάδας. Τέτοιου είδους υπολογισμοί υπάρχουν πίσω από εκτιμήσεις ότι 80%, ας πούμε, όλων των περιπτώσεων καρκίνου αποδίδονται στο περιβάλλον. Η οφειλόμενη αναλογία συνυπολογίζει τη συχνότητα της έκθεσης, πράγμα που δεν συμβαίνει στις απόλυτες και σχετικές συγκρίσεις, όπως συζητήθηκε πιο πάνω.

«ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΗ ANAΛOΓΙA(2/2)» Παράδειγμα: Σε μια μελέτη της σχέσης μεταξύ καπνίσματος και καρκίνου του στοματοφάρυγγα, ο σχετικός κίνδυνος εκτιμήθηκε ότι ήταν 4.1 (Rothman & Κeller 1972). Ενενήντα πέντε στα εκατό των περιστατικών ήταν καπνιστές. Υποθέτοντας ότι η παρατηρηθείσα σχέση είναι αιτιολογική, η ΑΡ είναι: Αυτό σημαίνει ότι 72% των όλων περιστατικών αυτής της νόσου που συνέβηκαν στον υπό μελέτη πληθυσμό αποδίδεται στο κάπνισμα, με την έννοια ότι δεν θα εμφανιζόταν εάν οι καπνιστές είχαν μειώσει την επίπτωσή τους στο επίπεδο των μη καπνιστών.

«Σας Ευχαριστούμε Πολύ» «Τέλος Μαθήματος» «Σας Ευχαριστούμε Πολύ»