ΜΟΡΦΕΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΥΠΕΡΒΡΑΧΕΙΑΣ (ΥΠΕΡΤΑΧΕΙΑΣ) ΔΡΑΣΗΣ ΒΡΑΧΕΙΑΣ (ΤΑΧΕΙΑΣ) ΔΡΑΣΗΣ ΕΝΔΙΑΜΕΣΗΣ (ΜΕΣΗΣ) ΔΡΑΣΗΣ ΜΑΚΡΑΣ (ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗΣ) ΔΡΑΣΗΣ

ΥΠΕΡΤΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ Τρία ανάλογα ινσουλίνης εμφανίζουν πολύ ταχεία έναρξη δράσης και πρώιμη μέγιστη δράση (πρώιμο peak δράσης), γεγονός που επιτρέπει τον έλεγχο των μεταγευματικών επιπέδων γλυκόζης. Οι 3 αυτές ινσουλίνες είναι η ινσουλίνη lispro (Humalog), η ασπαρτική ινσουλίνη aspart (Novorapid) και η ινσουλίνη γλουλισίνη glulisine (Apidra). Τα 3 ανάλογα ινσουλίνης υπερταχείας δράσης εμφανίζουν μικρές τροποποιήσεις στη σειρά των αμινοξέων τους, οι οποίες επιταχύνουν την είσοδό τους στην κυκλοφορία, χωρίς να επηρεάζεται η αλληλεπίδρασή τους με τον υποδοχέα ινσουλίνης. Έτσι, για παράδειγμα, η ινσουλίνη lispro είναι ένα ανασυνδυασμένο ανάλογο ινσουλίνης στο οποίο έχει αναστραφεί η σειρά δύο αμινοξέων στην περιοχή που είναι υπεύθυνη για το διμερισμό της ορμόνης. Η προκύπτουσα ομολογία προς την ορμόνη IGF-1 παράγει έναν τύπο ινσουλίνης απορροφούμενο ταχέως υπό μορφή μονομερούς. Τα ανάλογα αυτά εμφανίζουν έναρξη και διάρκεια δράσης μικρότερη από αυτή της βραχείας δράσης ινσουλίνη και επομένως χορηγούνται ακριβώς πριν τη λήψη κάθε γεύματος. Έναρξη δράσης σε πολύ σύντομο χρόνο και διάρκεια δράσης 3-4 ώρες. Ενίονται αμέσως πριν το γεύμα και αποτελούν την ινσουλίνη εκλογής για συνεχή χορήγηση μέσω των υποδόριων συσκευών χορήγησης ινσουλίνης. Μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν στην επείγουσα αντιμετώπιση της μη επιπλεγμένης διαβητικής κετοξέωσης. Χρησιμοποιούνται συνήθως σε συνδυασμό με ινσουλίνη ενδιάμεσης ή μακράς δράσης.

ΤΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ Στην κατηγορία αυτή ανήκει η ινσουλίνη Regular, που ονομάζεται και διαλυτή ινσουλίνη (soluble insulin). Σκευάσματα ινσουλίνης Regular είναι η Humulin Regular (Humulin R) και η Actrapid. Μοιάζει περισσότερο με την ενδογενή ινσουλίνη όσον αφορά στη διάρκεια δράσης της. Περιέχει ιόντα Zn2+ για τη διατήρηση της διαλυτότητας, αλλά δεν περιέχει καθόλου προσθετικά ή άλλες ουσίες που επιβραδύνουν την απορρόφηση. Είναι δηλαδή μια διαλυτή, κρυσταλλική, ψευδαργυρούχος ινσουλίνη. Μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλέβια σε επείγουσες καταστάσεις (π.χ. διαβητική κετοξέωση). Ειδάλλως, χορηγείται υποδόρια στα κλασικά σχήματα θεραπείας συντήρησης, είτε μόνη είτε σε συνδυασμό με ινσουλίνης ενδιάμεσης ή μακράς δράσης. Πριν την ανάπτυξη των αναλόγων ινσουλίνης υπερταχείας έναρξης και δράσης, η ινσουλίνη Regular αποτελούσε την μοναδική μορφή ινσουλίνης για τον έλεγχο των μεταγευματικών επιπέδων γλυκόζης. Απαιτείται χορήγησή της μισή με 1 ώρα πριν το γεύμα. Ασκεί τη δράση της έως και 6 ώρες.

ΕΝΔΙΑΜΕΣΗΣ ΔΡΑΣΗΣ Εδώ ανήκει η ινσουλίνη NPH (Neutral protamine Hagedorn insulin), που επίσης καλείται ισοφανική ινσουλίνη. Κύριο σκεύασμα ινσουλίνης NPH είναι η Humulin N. Αποτελεί ουσιαστικά μίξη ινσουλίνης regular με πρωταμίνη (μια πρωτεϊνη που είναι ισχυρή βάση και που χρησιμοποιείται επίσης για την αναστροφή της δράσης της κλασικής ηπαρίνης). Το γράμμα Ν (Neutral) αναφέρεται στο ουδέτερο pH (pH=7), το γράμμα Ρ (protamine) αναφέρεται στην πρωταμίνη και το γράμμα Η (Hagedorn) αναφέρεται στον ερευνητή Hans Christian Hagedorn. Εμφανίζει καθυστερημένη έναρξη και καθυστερημένο peak δράσης. Ενίεται συνήθως 2 φορές την ημέρα. Η ινσουλίνη NPH συχνά συνδυάζεται με ινσουλίνες υπερταχείας και ταχείας δράσης. Χορηγείται υποδορίως. Δεν χορηγείται ενδοφλεβίως Οι μέσης δράσης ινσουλίνες εμφανίζουν αρχικά τη δράση τους εντός 2 ωρών, έχουν το μέγιστο αποτέλεσμα στις 10 ώρες και καθίστανται ανενεργείς συνήθως ύστερα από παρέλευση 20 ωρών.

ΔΙΦΑΣΙΚΕΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΕΣ Οι διφασικές ινσουλίνες είναι μίγματα βραχείας και μέσης διάρκειας ινσουλινών, συνήθως της κρυσταλλικής και της ισοφανικής ινσουλίνης, σε σταθερές αναλογίες (30/70 κρυσταλλική προς ισοφανική) Οι διφασικές ινσουλίνες παρέχουν στον οργανισμό μια πρώτη αιχμή δράσης που καλύπτει το γεύμα που καταναλώνεται αμέσως μετά την ένεση και ταυτόχρονα παρέχουν παρατεταμένης δράσης ινσουλίνη που καλύπτει τον οργανισμό κατά τη διάρκεια της ημέρας ή της νύχτας. Σκευάσματα διφασικής ινσουλίνης είναι η Humulin M3 30/70, Novomix 30, η Mixtard 30.

ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗΣ ΔΡΑΣΗΣ Στην κατηγορία αυτή ανήκουν οι ινσουλίνες Detemir (Levemir) και Glargine (Lantus, Toujeo, Basaglar), καθώς και η ινσουλίνη Degludec (Tresiba). Πρόκειται για τροποποιημένες μορφές ανθρώπινης ινσουλίνης που παρέχουν ένα βασικό επίπεδο ινσουλίνης το οποίο διαρκεί περισσότερο από 20 ώρες, χωρίς να εμφανίζουν peak δράσης. Βοηθούν στον έλεγχο των βασικών επιπέδων γλυκόζης χωρίς να προκαλούν υπογλυκαιμία. Συνήθως χορηγούνται μία φορά την ημέρα το βράδυ ή το πρωί, απελευθερώνονται με ένα σταθερό ρυθμό και διατηρούν ένα βασικό επίπεδο ινσουλίνης που διατηρείται καθ’όλη τη διάρκεια του 24ώρου.

ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ Τα δοσολογικά σχήματα της ινσουλίνης περιλαμβάνουν γενικά μια μέσης δράσης ινσουλίνη, χορηγούμενη για να εξασφαλίζει μέγιστο αποτέλεσμα κατά τη διάρκεια της πρόσληψης γεύματος και ελάχιστο αποτέλεσμα κατά τη διάρκεια περιόδων νηστείας, όπως είναι ο ύπνος. Η θεραπεία του ΣΔ τύπου Ι απαιτεί τη στενή αντιστοιχία μεταξύ χορήγησης ινσουλίνης και πρόσληψης θερμίδων, γεγονός που καθιστά απαραίτητο έναν συνδυασμό ταχείας με μέσης δράσης ινσουλίνη. Πολλοί ασθενείς με ΣΔ τύπου 2, οι οποίοι παρουσιάζουν μερική λειτουργία των β-κυττάρων, έχουν ανάγκη μόνο από μέσης ή παρατεταμένης δράσης ινσουλίνη. Η χορήγηση ινσουλίνης εξαρτάται από το είδος της τροφής και τις ώρες των γευμάτων. Πρέπει, όμως, να τονιστεί ότι η αυξημένη, νωρίς το πρωί, δραστηριότητα των υποθαλαμο- υποφυσιο-επινεφριδιακών ορμονών (ΥΥΕ), όπως της κορτιζόλης και της επινεφρίνης, μπορεί να επιφέρει αύξηση του σακχάρου αίματος ακόμη και χωρίς τη λήψη τροφής. Ο βραδύς ρυθμός στην απορρόφηση της μέσης δράσης ινσουλίνης σε συνδυασμό με το << φαινόμενο της αυγής>> από τον ΥΕΕ άξονα επιτρέπει την εφαρμογή μέσης δράσης ινσουλίνης πριν τη κατάκλιση, προκαλώντας ελάχιστη μόνο εμφάνιση νυχτερινής υπογλυκαιμίας.

ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ Ο τύπος της ινσουλίνης, η δόση και η συχνότητα χορήγησης εξαρτώνται αποκλειστικά από τις ανάγκες του κάθε ασθενή. Οι περισσότεροι ασθενείς συνήθως αρχίζουν με ινσουλίνη μέσης διάρκειας δράσης δύο φορές ημερησίως και η βραχείας δράσης μπορεί να προστεθεί αργότερα ανάλογα με τις ανάγκες για να αντιμετωπίσει λόγου χάριν τυχόν υπεργλυκαιμία μετά το πρωϊνό ή το βραδινό γεύμα. Πολλοί ασθενείς ελέγχουν το σάκχαρο αίματος χρησιμοποιώντας ειδικές συσκευές μέτρησης (Glucometer) με τις κατάλληλες ταινίες. Τα επίπεδα γλυκόζης αίματος ποικίλλουν σημαντικά κατά τη διάρκεια της ημέρας, έτσι ώστε δεν είναι δυνατόν να επιτευχθεί ευγλυκαιμία καθ’ όλο το 24ωρο χωρίς τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Συνιστάται στους ασθενείς να διατηρούν τα επίπεδα σακχάρου μεταξύ 70-180 mg/dl κατά το πλείστον, ενώ θα πρέπει να αποδέχονται ότι ορισμένες φορές και για μικρά χρονικά διαστήματα θα κυμαίνονται σε ανώτερα ή κατώτερα επίπεδα.

ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ Κατά την εξωγενή χορήγηση ινσουλίνης, οι διακυμάνσεις των επιπέδων της στο αίμα πρέπει να προσομοιάζουν κατά το δυνατόν με εκείνες της ενδογενούς επί μη διαβητικών ατόμων. Επιδιώκεται καθ’ όλο το 24ωρο χαμηλό και κατά το δυνατόν σταθερό επίπεδο ινσουλιναιμίας (βασική ινσουλιναιμία) για τη διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων γλυκόζης κατά τη φάση της νηστείας και ιδιαίτερα τη νύχτα. Μετά τα γεύματα επιδιώκονται αιχμές ινσουλιναιμίας, επαρκούς ύψους και διάρκειας ώστε να καλύπτονται οι αυξημένες ανάγκες μετά την απορρόφηση των τροφών και δη των υδατανθράκων. Για την επίτευξη της βασικής ινσουλιναιμίας (basal), στα σχήματα πολλαπλών ενέσεων, πλέον κατάλληλα είναι τα σκευάσματα ινσουλίνης μέσης και μακράς δράσης (ανθρώπινου τύπου ή ανάλογα). Τα μακράς δράσης χορηγούνται οποιαδήποτε ώρα της ημέρας, αλλά συνήθως το βράδυ, τα δε μέσης δράσης χορηγούνται το βράδυ. Σε μερικές περιπτώσεις ενδέχεται να απαιτείται και δεύτερη δόση βασικής ινσουλίνης, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιούνται σκευάσματα μέσης διάρκειας δράσης. Τα 3 κύρια γεύματα καλύπτονται με τη χορήγηση δόσεων εφόδου (bolus) σκευασμάτων ινσουλίνης ταχείας δράσης (ανθρώπινου τύπου ή ανάλογα). Δόσεις εφόδου μπορεί να χρησιμοποιηθούν επίσης εκτάκτως για την αντιμετώπιση εξαιρετικά αυξημένων τιμών γλυκόζης.

ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ Η τιμή γλυκόζης νηστείας το πρωί εξαρτάται από τη μέσης ή μακράς δράσης βασική ινσουλίνη. Η προγευματική γλυκόζη το μεσημέρι και το βράδυ εξαρτάται από την βασική ινσουλίνη (βραδινής ή και πρωϊνής χορήγησης) σε συνδυασμό με την ταχείας δράσης ινσουλίνη που χορηγήθηκε πριν από το προηγούμενο γεύμα. Η μεταγευματική γλυκόζη εξαρτάται από την ταχείας δράση ινσουλίνη που χορηγήθηκε πριν από το αντίστοιχο γεύμα. Η δόση της βασικής ινσουλίνης αναπροσαρμόζεται ανά 2-3 ημέρες με βάση το πρωινό σάκχαρο νηστείας και στόχο 80-130 mg/dl. Όταν απαιτείται και πρωινή δόση βασικής ινσουλίνης, η αναπροσαρμογή της γίνεται με γνώμονα το σάκχαρο πριν από το βραδινό γεύμα. Στόχος τιμής γλυκόζης προγευματικά 80-130 mg/dl και μεταγευματικά 140-160 mg/dl. Θεραπευτικά σχήματα με μείγματα ινσουλινών δεν έχουν θέση στην αντιμετώπιση του ΣΔ 1, παρά μόνον σε ειδικές περιπτώσεις, π.χ. έλλειψη ή αδυναμία συνεργασιμότητας του ασθενούς. Η χορήγηση ινσουλίνης, πέραν της μεθόδου των πολλαπλών ενέσεων ημερησίως, μπορεί να γίνει με συνεχή υποδόρια έγχυση με φορητή αντλία. Με την αντλία συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης χορηγείται ινσουλίνη ταχείας δράσης σε συνεχή προγραμματιζόμενο σε 24ωρη βάση ρυθμό. Οι δόσεις εφόδου υπολογίζονται όπως και στο σχήμα πολλαπλών ενέσεων.

Οδοι-τροποσ χορηγησησ ΥΠΟΔΟΡΙΩΣ: ο συνηθέστερος τρόπος χορήγησης ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΩΣ: Μόνο εντός νοσοκομειακού περιβάλλοντος. Η ενδοφλέβια χορήγηση γίνεται μόνο με ταχείας δράσης ινσουλίνη σε συνεχή ενδοφλέβια έγχυση σε επείγουσες καταστάσεις (διαβητική κετοξέωση, υπερωσμωτικό μη κετωτικό κώμα) ΕΝΔΟΜΥΙΚΩΣ: σπάνια Οι συνήθεις θέσεις ένεσης είναι η κοιλιά, οι βραχίονες (έξω πλάγια περιοχή), οι μηροί (πρόσθια έξω περιοχή) και οι γλουτοί. Η απορρόφηση είναι ταχύτερη από το δέρμα της κοιλιάς και ακολουθούν , κατά σειρά ταχύτητας απορρόφησης, οι βραχίονες, οι μηροί και οι γλουτοί. Η ταχύτητα απορρόφησης εξαρτάται από την πυκνότητα του τριχοειδικού δικτύου στις ως άνω περιοχές. Να αποφεύγονται οι επανειλημμένες ενέσεις στο ίδιο σημείο για μείωση του κινδύνου λιποδυστροφίας. Ορθότερος ο κυκλικός ή ωρολογιακός τρόπος χορήγησης. Η ινσουλίνη μετράται σε διεθνείς μονάδες (ΙU). Χορηγείται με τους εξής τρόπους: σύριγγες, στυλό , αντλίες συνεχούς έγχυσης

Οδοι-τροποσ χορηγησησ Ο κλασικός τρόπος χορήγησης ινσουλίνης είναι η υποδόρια ένεση με συμβατικές βελόνες και σύριγγες μιας χρήσης. Βέβαια, υπάρχουν διαθέσιμοι και πιο ευέλικτοι και άνετοι τρόποι χορήγησης. Υπάρχουν στο εμπόριο διάφορες συσκευές που διευκολύνουν τη χορήγηση ινσουλίνης ώστε να γίνεται καλύτερα αποδεκτή από τον ασθενή, όπως οι φορητές συσκευές τύπου στυλό για υποδόρια χορήγηση ινσουλίνης στις οποίες προσαρμόζονται γυάλινα φιαλίδια που αντικαθιστώνται όταν τελειώσουν. Επίσης, υπάρχουν υποδόριες συσκευές συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης, έτσι ώστε να αποφεύγεται η ανάγκη για διενέργεια πολλαπλών ενέσεων κατά τη διάρκεια της ημέρας, παρέχοντας έτσι ευελιξία στον προγραμματισμό των καθημερινών δραστηριοτήτων των ασθενών. Οι αντλίες αυτές προγραμματίζονται να παρέχουν έναν διαρκή βασικό ρυθμό έγχυσης 24ώρου, ενώ μπορούν να πραγματοποιούνται από τους ασθενείς χειροκίνητες τροποποιήσεις στο ρυθμό έγχυσης ώστε να καλύπτονται οι ανάγκες σε ινσουλίνη ανάλογα με την περίσταση (π.χ. πριν τα γεύματα ή την άσκηση)

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Η πιο συχνή επιπλοκή από τη χρήση ινσουλίνης είναι η υπογλυκαιμία. Μπορεί να οφείλεται σε ανεπαρκή κατανάλωση υδατανθράκων, σε ασυνήθιστα αυξημένη φυσική δραστηριότητα ή σε υπερβολική δόση ινσουλίνης. Η υπογλυκαιμία προκαλεί την εμφάνιση σημείων υπερδραστηριότητας του αυτόνομου νευρικού συστήματος- τόσο του συμπαθητικού (ταχυκαρδία, αίσθημα παλμών, εφίδρωση, τρόμος) όσο και του παρασυμπαθητικού (ναυτία, αίσθημα πείνας)- τα οποία μπορεί να εξελιχθούν σε σπασμούς και κώμα αν δεν χορηγηθεί εγκαίρως θεραπεία. Για να αποφευχθεί η εγκεφαλική βλάβη που μπορεί να προκληθεί από την υπογλυκαιμία, απαιτείται η άμεση χορήγηση γλυκόζης (ζάχαρη ή καραμέλα από το στόμα, γλυκόζη ενδοφλεβίως) ή γλουκαγόνου (με ενδομυϊκή ένεση). Οι ασθενείς με προχωρημένη νεφρική νόσο, οι ηλικιωμένοι και τα παιδιά ηλικίας κάτω των 7 ετών είναι οι ομάδες ασθενών που είναι πιο επιρρεπείς σε ανάπτυξη υπογλυκαιμίας. Οι χρόνιοι διαβητικοί συχνά δεν παράγουν σε επαρκείς ποσότητες τις αντιρροπιστικές ορμόνες (επινεφρίνη, γλουκαγόνη, κορτιζόλη, αυξητική ορμόνη), οι οποίες φυσιολογικά παρέχουν αποτελεσματική προστασία από την υπογλυκαιμία. Οι β-αναστολείς (b-blockers) μπορούν να καλύψουν τα συμπτώματα της υπογλυκαιμίας. Επομένως, απαιτείται προσοχή όταν χορηγούνται b-blockers σε διαβητικούς και ιδιαίτερα σε ινσουλινοεξαρτώμενους ασθενείς, γιατί οι β-αναστολείς μπορεί να μειώσουν την αντίδραση στην υπογλυκαιμία (αμβλύνουν τα συμπτώματά της) με αποτέλεσμα να εκδηλωθεί ως μοναδικό σύμπτωμα της υπογλυκαιμικής κρίσης η εφίδρωση.

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Άλλη ανεπιθύμητη ενέργεια της ινσουλίνης είναι η λιποδυστροφία, που συνίσταται σε δερματικές βλάβες στα σημεία της υποδόριας ένεσης και εκδηλώνεται είτε ως λιποατροφία είτε ως λιπουπερτροφία. Η ένεση ινσουλίνης ζωικής προέλευσης οδηγούσε πολλές φορές σε ατροφία του υποδόριου λιπώδους ιστού στο σημείο της ένεσης. Με την ανάπτυξη της ανθρώπινης ινσουλίνης και των αναλόγων ινσουλίνης, το φαινόμενο αυτό δεν παρατηρείται σχεδόν ποτέ πλέον. Εντούτοις, η υπερτροφία του υποδόριου λιπώδους ιστού εξακολουθεί να παραμένει πρόβλημα όταν διενεργούνται ενέσεις επανειλημμένα στο ίδιο σημείο. Η ινσουλίνη μπορεί επίσης να προκαλέσει αντιδράσεις ανοσολογικής φύσεως που συνίστανται στον σχηματισμό αντισωμάτων έναντι της ινσουλίνης ή πρωτεϊνικών εκδόχων που είναι προσμεμειγμένα με την ινσουλίνη. Ο σχηματισμός αντισωμάτων μπορεί να προκαλέσει αντίσταση στη δράση ης ινσουλίνης ή αλλεργικές αντιδράσεις. Πλέον, με την χρήση υψηλά κεκαθαρμένων ανθρώπινων ινσουλινών, η εμφάνιση ανοσολογικού τύπου επιπλοκών είναι ευτυχώς σπάνια.

ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Η υπογλυκαιμία είναι η πιο συχνή οξεία επιπλοκή στον ΣΔ που εκδηλώνεται με συμπτώματα και σημεία οφειλόμενα σε σημαντική μείωση της γλυκόζης του αίματος. Είναι συνήθης στους ασθενείς που λαμβάνουν ινσουλίνη και στους θεραπευόμενους με ινσουλινοεκκριταγωγά φάρμακα. Στον ΣΔ ως υπογλυκαιμία ορίζεται η μείωση της γλυκόζης πλάσματος κάτω των 70 mg/dl με ή χωρίς συμπτώματα. Συμπτώματα υπογλυκαιμίας: Α) Αδρενεργικά συμπτώματα. Προέρχονται από τη διέγερση του αυτόνομου νευρικού συστήματος (έκκριση νοραδρεναλίνης). Εφίδρωση, άγχος, περιχείλιες αιμωδίες, ναυτία, αίσθημα θερμότητας, ταχυκαρδία, αίσθημα παλμών και τρομώδεις κινήσεις. Β) Γλυκοπενικά συμπτώματα. Οφείλονται στην μειωμένη τροφοδοσία του εγκεφάλου με γλυκόζη. Κεφαλαλγία, ελάττωση της συγκέντρωσης, δυσαρθρία, διαταραχή της συμπεριφοράς, σύγχυση, υπνηλία, λήθαργος, σπασμοί, κώμα. Γ) Συμπτώματα μη ειδικής αιτιολογίας. Πείνα, αδυναμία, θάμβος οράσεως και διπλωπία. Ο κίνδυνος της υπογλυκαιμίας αυξάνει με την πάροδο της ηλικίας και τη διάρκεια της νόσου. Στα ηλικιωμένα άτομα εμφανίζονται συνήθως γλυκοπενικά συμπτώματα (ζάλη, αδυναμία, σύγχυση), ενώ λείπουν τα προειδοποιητικά αδρενεργικά συμπτώματα (τρόμος, ταχυκαρδία). Ακόμα και ήπια υπογλυκαιμία έχει σοβαρές συνέπειες στα ηλικιωμένα άτομα, τα οποία στα πλαίσια της ζάλης εμφανίζουν συχνά πτώση που οδηγεί σε κατάγματα. Επεισόδια σοβαρής υπογλυκαιμίας μπορεί να οδηγήσουν σε άνοια.

ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Η υπογλυκαιμία αποτελεί σοβαρό πρόβλημα στην αντιμετώπιση του ΣΔ1 και του ινσουλινοπενικού ΣΔ2. Δημιουργεί έναν φαύλο κύκλο επαναλαμβανόμενων επεισοδίων, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρή υπογλυκαιμία, η οποία είναι επικίνδυνη για τη ζωή και επιπλέον επιδεινώνουν την ρύθμιση του ασθενούς. Η παρατεταμένη σοβαρή υπογλυκαιμία μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο. Η υπογλυκαιμία συνδυάζεται με αυξημένη επίπτωση οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου. Η υπογλυκαιμία είναι αρρυθμιογόνος παράγοντας. Σε ασθενείς με ισχαιμία ή έμφραγμα του μυοκαρδίου μπορεί να συμβάλλει στην εμφάνιση θανατηφόρου κοιλιακής αρρυθμίας. Οι αιφνίδιοι θάνατοι διαβητικών ασθενών κατά την νύχτα πιθανολογείται ότι σχετίζονται με νυχτερινές υπογλυκαιμίες. Η υπογλυκαιμία αποτελεί η ίδια απορρύθμιση της γλυκαιμικής εικόνας, αλλά συμβάλλει και σε περαιτέρω διαταραχή της ρύθμισης με την επακόλουθη εμφάνιση υπεργλυκαιμίας. Η υπογλυκαιμία είναι εξαιρετικά δυσάρεστη για τον πάσχοντα και επιπλέον δημιουργεί φόβους και αίσθημα ανασφάλειας, τα οποία συμβάλλουν στην απροθυμία των ασθενών τόσο να υποβληθούν σε ινσουλινοθεραπεία όσο και να επιδιώκουν την άριστη ρύθμιση.

ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ-θεραπευτικη αντιμετωπιση Η υπογλυκαιμία με γλυκόζη 60-70 mg/dl δεν επιβάλλει απαραίτητα τη λήψη θεραπευτικών μέτρων, απαιτεί αναπροσαρμογή της αντιδιαβητικής αγωγής και είναι το όριο των τιμών γλυκόζης που απαιτεί επαγρύπνηση για να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο περαιτέρω πτώσης της γλυκόζης. Η υπογλυκαιμία < 54 mg/dl σε ασθενείς που διατηρούν τις αισθήσεις τους αντιμετωπίζεται με από του στόματος λήψη 10-20 gr γλυκόζης ή οποιασδήποτε μορφής υδατάνθρακα που περιέχει αυτή τη μορφή γλυκόζης. Η συνύπαρξη λίπους καθυστερεί την απορρόφηση γλυκόζης και επιμηκύνει τη διάρκεια της υπογλυκαιμίας. Εάν μετά από 15 λεπτά τα συμπτώματα εξακολουθούν ή η γλυκόζη στο αίμα είναι <80 mg/dl, θα πρέπει να γίνει και πάλι χορήγηση 10-20 gr γλυκόζης. Μόλις το σάκχαρο επανέλθει στα φυσιολογικά επίπεδα, συνιστάται η λήψη μικρού γεύματος για να αποφευχθεί επιδείνωση της υπογλυκαιμίας. Η σουκρόζη ως δισακχαρίτης για να απορροφηθεί πρέπει να διασπαστεί στο έντερο από τις γλυκοσιδάσες και επομένως όταν ο ασθενής θεραπεύεται με ακαρβόζη, που αναστέλλει τις γλυκοσιδάσες, απορροφάται βραδύτερα, γι’ αυτό στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να προτιμάται η χορήγηση γλυκόζης. Η σοβαρή υπογλυκαιμία στα άτομα με ΣΔ1 αντιμετωπίζεται με χορήγηση 1 mg γλουκαγόνης υποδόρια ή ενδομυϊκά από τους οικείους του ασθενούς. Η γλουκαγόνη πρέπει να συνταγογραφείται σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο σοβαρής υπογλυκαιμίας. Συγγενείς και το προσωπικό των σχολείων πρέπει να εκπαιδεύονται στη χορήγηση γλουκαγόνου, διότι δεν είναι αποκλειστικότητα του νοσηλευτικού προσωπικού. Σε παρατεινόμενες υπογλυκαιμίες διενεργείται ενδονοσοκομειακά ενδοφλέβια χορήγηση 10-30 gr γλυκόζης ως διάλυμα D/W 35% (calorose) και συνεχής ενδοφλέβια έγχυση διαλύματος γλυκόζης. Σε σπάνιες περιπτώσεις, παράταση της κωματώδους κατάστασης παρά την αποκατάσταση της υπογλυκαιμίας μπορεί να οφείλεται σε εγκεφαλικό οίδημα που χρήζει άμεσης εντατικής αντιμετώπισης (θνητότητα 10%). Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στις υπογλυκαιμίες που οφείλονται στη χρήση σουλφονυλουριών, οι οποίες μπορεί να είναι πολύ παρατεταμένες και υποτροπιάζουσες. Στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται συνεχής έγχυση ενδοφλεβίως γλυκόζης 5% για τουλάχιστον 12-72 ώρες και νοσοκομειακή παρακολούθηση. Στα άτομα με ΣΔ2 αποφεύγεται η χορήγηση γλουκαγόνης γιατί επιτείνει την έκκριση ινσουλίνης.