ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΟΥ ΜΕΤΑΤΡΕΠΤΙΚΟΥ ΕΝΖΥΜΟΥ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ (α-μεα) Οι α-ΜΕΑ χρησιμοποιούνται ευρύτατα και με επιτυχία στην αντιμετώπιση της υπέρτασης. Είναι αποτελεσματικά φάρμακα σε μονοθεραπεία, ενώ ο συνδυασμός τους με άλλα αντιϋπερτασικά φάρμακα έχει αθροιστική ή δυναμική συνέργεια. Οι αιμοδυναμικές τους δράσεις είναι σημαντικές και ωφέλιμες, ενώ οι μεταβολικές τους δράσεις είναι ουδέτερες. Επί συνύπαρξης καρδιακής ανεπάρκειας ή σακχαρώδους διαβήτη είναι τα φάρμακα εκλογής. Όλοι οι α-ΜΕΑ έχουν κοινή κατάληξη –πρίλη.

Α-ΜΕΑ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ Α-ΜΕΑ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ Ο βασικός μηχανισμός δράσης είναι η αναστολή του μετατρεπτικού ενζύμου, που μετατρέπει την αγγειοτενσίνη Ι σε αγγειοτενσίνη ΙΙ, με αποτέλεσμα τη λειτουργική αναδιαμόρφωση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης. Η κυκλοφορούσα ρενίνη παράγεται από την παρασπειραματική συσκευή των νεφρών και αποκόπτει από το αγγειοτενσινογόνο (που παράγεται στο ήπαρ) ένα δεκαπεπτίδιο, την αγγειοτενσίνη Ι. Η αγγειοτενσίνη Ι είναι ανενεργή και μετατρέπεται από το μετατρεπτικό ένζυμο σε ένα οκταπεπτίδιο, την αγγειοτενσίνη ΙΙ, συνήθως στην πνευμονική κυκλοφορία. Παράλληλα, το μετατρεπτικό ένζυμο έχει δράσης κινινάσης και έτσι συντελεί στην αποδόμηση και απενεργοποίηση της βραδυκινίνης (ενός αγγειοδιασταλτικού εννεαπεπτιδίου) Η αγγειοτενσίνη ΙΙ έχει άμεση αγγειοσυσπαστική δράση Eίναι μια από τις ισχυρότερες αγγειοσυσπαστικές ουσίες (40 φορές περισσότερο ισχυρή από τη νοραδρεναλίνη). Η αγγειοτενσίνη ταυτόχρονα διεγείρει την παραγωγή και έκκριση αλδοστερόνης από τα επινεφρίδια, η οποία προκαλεί κατακράτηση νατρίου και υγρών.

ΣΥΣΤΗΜΑ ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ-ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ Η αγγειοτενσίνη ΙΙ ασκεί θετική ινότροπο και χρονότροπο δράση, μέσω διέγερσης του συμπαθητικού. Η αγγειοτενσίνη ΙΙ προκαλεί υπερτροφία της καρδιάς και των αγγείων και ίνωση. H αγγειοτενσίνη ΙΙ διεγείρει την έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης ( ADH) από την υπόφυση, η οποία προκαλεί κατακράτηση υγρών. Η αγγειοτενσίνη ΙΙ αυξάνει το αίσθημα της δίψας.

Α-μεα Η αναστολή του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης από τους Α-ΜΕΑ στο επίπεδο του μετατρεπτικού ενζύμου οδηγεί σε αγγειοδιαστολή (βασικός μηχανισμός δράσης), ενώ η μείωση της αγγειοτενσίνης ΙΙ στην κυκλοφορία και τοπικά έχει μια πληθώρα δράσεων. Έτσι, η μείωση έκκρισης της αλδοστερόνης αναστέλλει την αύξηση της νεφρικής επαναρρόφησης νατρίου, ενώ παρατηρείται και ήπια νατριούρηση με ταυτόχρονο περιορισμό της καλιούρησης. Παρά τις αγγειοδιασταλτικές δράσεις των αΜΕΑ, δεν παρατηρείται αντανακλαστική ταχυκαρδία. Αυτό οφείλεται σε μείωση της δραστηριότητας του συμπαθητικού όσο και στις άμεσες κεντρικές παρασυμπαθητικομιμητικές δράσεις των φαρμάκων αυτών. Άλλοι δευτερεύοντες μηχανισμοί αντιϋπερτασικής δράσης των αΜΕΑ είναι η αυξημένη βιοσύνθεση αγγειοδιασταλτικών προσταγλανδινών, πιθανώς μέσω της βραδυκινίνης, η οποία ενεργοποιεί τις φωσφολιπάσες που είναι υπεύθυνες για την απελευθέρωση του αραχιδονικού οξέος από τα φωσφολιπίδια της κυτταρικής μεμβράνης. Επίσης, οι αΜΕΑ ενισχύουν τη διουρητική και νατριουρητική δράση του κολπικού νατριουρητικού πεπτιδίου.

ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ Α-ΜΕΑ 2) Ευεργετικές δράσεις στην καρδιά. 1) Αντιϋπερτασική δράση 2) Ευεργετικές δράσεις στην καρδιά. Α) Επιτυγχάνουν τη μεγαλύτερη υποστροφή της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας, με παράλληλη βελτίωση της ενδοτικότητας των μεγάλων αγγείων. Β) Βελτιώνουν τη συστολική και διαστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας. Γ) Μειώνουν τη συμπαθητική στεφανιαία αγγειοσύσπαση Δ) Αναστέλλουν την ανοχή στα νιτρώδη Ε) Βελτιώνουν τα συμπτώματα της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας ΣΤ) Αυξάνουν τον όγκο παλμού και το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας, χωρίς παράλληλη αύξηση της μυοκαρδιακής κατανάλωσης οξυγόνου. Ζ) Ελαχιστοποιούν την προοδευτική διάταση της αριστερής κοιλίας σε ασθενείς με χαμηλό κλάσμα εξώθησης. Η) Μειώνουν τη συχνότητα νέου εμφράγματος του μυοκαρδίου, την εκδήλωση καρδιακής κάμψης και την καρδιαγγειακή θνητότητα.

ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ Α-ΜΕΑ 3) Νεφροπροστατευτική δράση 3) Νεφροπροστατευτική δράση Η νεφροπροστασία εκδηλώνεται με την εκλεκτική αγγειοδιαστολή στο απαγωγό αρτηρίδιο, λόγω της μείωσης της αγγειοτενσίνης ΙΙ. Η νεφρική αιμάτωση βελτιώνεται. Προφυλάσσονται ιδιαίτερα οι ασθενείς που είναι επιρρεπείς σε προοδευτική νεφρική βλάβη από σπειραματική υπέρταση, ενώ η προστασία επεκτείνεται ακόμη και σε νορμοτασικούς διαβητικούς ασθενείς. Οι αΜΕα μειώνουν την πρωτεϊνουρία και τη μικρολευκωματουρία στους υπερτασικούς ασθενείς, περισσότερο δε όταν συνυπάρχει σακχαρώδης διαβήτης. 4) Αυξάνουν την ευαισθησία στην ινσουλίνη και μειώνουν τα επίπεδα ινσουλίνης στο πλάσμα. 5) Διατηρούν την εγκεφαλική αιμάτωση, ακόμα και σε ασθενείς με σοβαρή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και χαμηλή ΑΠ. Φαίνεται ότι προστατεύουν από την επανεμφάνιση νέου εγκεφαλικού επεισοδίου.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Α-ΜΕΑ Αποτελούν φάρμακα εκλογής σε: Καρδιακή ανεπάρκεια Έμφραγμα μυοκαρδίου Σακχαρώδη διαβήτη Υπερτροφία της αριστερής κοιλίας Νεφρική δυσλειτουργία Χορηγούνται ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα. Η συγχορήγηση β-αναστολέα μειώνει την υπέρμετρη αύξηση της ρενίνης που είναι δυνατόν να προκαλέσουν.

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Α-ΜΕΑ Εγκυμοσύνη Αμφοτερόπλευρη στένωση της νεφρικής αρτηρίας Στένωση της νεφρικής αρτηρίας σε μονήρη νεφρό.

ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Α-ΜΕΑ Συχνότερη παρενέργεια ο ξηρός βήχας (5-30%). Συχνότερος στις γυναίκες και στη μαύρη φυλή. Μπορεί να εκδηλωθεί άμεσα ή μετά από μήνες θεραπείας και εξαφανίζεται με τη διακοπή του φαρμάκου και σπανίως αυτόματα. Είναι επίμονος, μη παραγωγικός, συνήθως εσπερινός. Οφείλεται στη συσσώρευση της βραδυκινίνης και της ουσίας Ρ που ενεργοποιούν το αντανακλαστικό του βήχα. Η χορήγηση σκευασμάτων σιδήρου, που μειώνουν τα επίπεδα της βραδυκινίνης, βελτιώνει τα επεισόδια του βήχα. Αν παρουσιαστεί βήχας με έναν συγκεκριμένο αΜΕΑ, κατά πάσα πιθανότητα θα εκδηλωθεί και με οποιονδήποτε άλλο (class effect) και είναι ένδειξη αλλαγής φαρμακευτικής ομάδας. Ο βήχας συνήθως εξαφανίζεται 1-2 εβδομάδες μετά την απόσυρση του αΜΕΑ. Αγγειονευρωτικό οίδημα (συχνότερα στη μαύρη φυλή) Λευκοπενία Ακοκκιοκυταρραιμία Αύξηση επιπέδων καλίου στο αίμα Διαταραχές γεύσης Εξάνθημα