PET SCAN – ΜοΛΥνσεισ μοσχευμΑτων Μιχάλης Σουβατζόγλου1, Αλέξανδρος Γεωργακόπουλος2 07/12/2018 1. Επικ. Καθ. Πυρηνικης Ιατρικης, Τμημα Πυρηνικης Ιατρικης- Α΄ Ακτινολογικό, Αρεταίειο Νοσοκομείο 2. Τομεας κλινικης ερευνας, Τμημα Πυρηνικης Ιατρικης-PET/CT, Ιδρυμα ιατροβιολογικων ερευνων Ακαδημιας Αθηνων

Διάγνωση μόλυνσης αγγειακού μοσχεύματος Ψευδώς θετική διάγνωση περιττό χειρουργείο Ψευδώς αρνητική διάγνωση αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα

Ερωτήματα Ποιος είναι ο ρόλος της PET/CT στην ανάδειξη της μόλυνσης του αγγειακού μοσχεύματος ; Έχει ρόλο η PET/CT στην αξιολόγηση της θεραπευτικής ανταπόκρισης μετά την ανάδειξη της μόλυνσης; Υπάρχουν περιορισμοί της τεχνικής;

Μόλυνση μοσχεύματος- Υπόλοιπος απεικονιστικός έλεγχος CT : υψηλή κλινική υποψία. Ευαισθησία 85%-100% Low grade infection: Ευαισθησία 55% MRI: Δεν έχει διευκρινιστεί ακριβώς ο ρόλος της Άλλες εξετάσεις κλασικής Πυρηνικής Ιατρικής Gallium-67 Citrate (χαμηλή ευαισθησία) Tc-99m or In-111 WBC Tc-99m-labeled antigranulocyte monoclonal antibody Fab fragments Bruggink et al. Semin Vasc Surg 2011; 24:182-90

Πλεονεκτήματα της PET Πολύ καλή διακριτική ικανότητα Ολόσωμη απεικόνιση Γρήγορη ολοκλήρωση της μελέτης High target –to- background contrast ratios Υψηλή ευαισθησία σε χρόνιες μολύνσεις High interobserver agreement Χαμηλότερη ακτινοβόληση του ασθενή Βελτιώσεις με PET CT Ανατομική ταυτοποίηση βλαβών Αύξηση ευαισθησίας και ειδικότητας

18F-FDG

18FDG Φυσιολογική κατανομή Εγκέφαλος Καρδια Ηπαρ Εντερο Νεφρα + Κυστη

Καρκίνοι που δεν έχουν υψηλό FDG uptake Βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα Καλά διαφοροποιημένος καρκίνος του θυρεοιδους Σαρκώματα low grade Καρκίνος του προστάτη Μερικά low grade Λεμφώματα Siegelringzellkarzinom des Magens

18FDG-φλεγμονή 18FDG-PET Sarcoidosis 18FDG-PET Tuberculosis M. Soussan et. al. EJR, October 2012, 2872- 76 D. Saranovic et al. JNM 53(10):1543-9 2012

FDG-φλεγμονή (Vaskulitis)

18F-FDG ενεργοποιημένα μακροφάγα ουδετερόφιλα λεμφοκύτταρα

Ενδείξεις χρήσης της 18F-FDG PET/CT σε μολύνσεις και φλεγμονώδεις παθήσεις The European Medicines Agency (EMEA)

Ημιποσοτικές μετρήσεις (SUV) 18F-FDG PET/CT Παράμετροι της εξέτασης Γλυκόζη αίματος ≤150 mg/dL Νηστεία τουλάχιστον 4 ωρών Καλή ενυδάτωση, αποφυγή άσκησης τις προηγούμενες 24 ώρες Δόση εξεταζομένου: 5ΜΒq/Kg Η εξέταση ξεκινά 60±10 min μετά την έγχυση SUV (Standardized Uptake Value) Tissue radioactivity concetration injected dose / body weight Ημιποσοτικές μετρήσεις (SUV)

Ο ρόλος της 18F-FDG PET/CT στην ανάδειξη μόλυνσης αγγειακού μοσχεύματος Case Report Tegler et al. J Vasc Surg 2007;45:828-30

Ο ρόλος της 18F-FDG PET/CT στην ανάδειξη μόλυνσης αγγειακού μοσχεύματος Case Report Makis et al. Clin Nucl Med 2010;35(10):794-96

18F-FDG PET/CT μόλυνση αγγειακού μοσχεύματος Sah BR et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;49:455-64

Αξιολόγηση και ερμηνεία των αποτελεσμάτων της 18F-FDG PET/CT Ημιποσοτικές μετρήσεις SUVmax TBR: SUVmax στην περιοχή του μοσχεύματος / SUVmax blood pool Οπτικές μετρήσεις Εστιακή, ανομοιογενής, διάχυτη πρόσληψη στην περιοχή του μοσχεύματος Αξιολόγηση της πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου με κλίμακες διαβάθμισης

Differential FDG-PET Uptake Patterns in Uninfected and Infected Central Prosthetic Vascular Grafts P. Berger et al. Eur J Vasc Endovasc Surg (2015) 50, 376 - 383 2007 -2013

Figure 6. Final conclusion of the PET scans Sensitivity of 77% (95% CI 62–92%) Specificity of 89% (95% CI 77–100%)

Ο ρόλος της 18F-FDG PET/CT στην ανάδειξη μόλυνσης αγγειακού μοσχεύματος 33 ασθενείς (οπτική εκτίμηση) Ευαισθησία 93% Ειδικότητα 91% PPV 88% NPV 96% Keidar et al. J Nucl Med 2007;48:1230-6

Ο ρόλος της 18F-FDG PET/CT στην ανάδειξη μόλυνσης αγγειακού μοσχεύματος 25ασθενείς Ευαισθησία 93% Ειδικότητα 70% PPV 82% NPV 88% FDG PET analysis (four point scale) Grade Ι: uptake ≤ background (-) Grade II: uptake ≤ soft tissue (-) Grade III: moderate uptake ≥ soft tissue (+) Grade IV: strong uptake comparable with bladder (+) Brukking et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;40,:348-354

Ο ρόλος της 18F-FDG PET/CT στην ανάδειξη μόλυνσης αγγειακού μοσχεύματος 76 ασθενείς, 96 αγγειακά μοσχεύματα (>6 μήνες μετά την τοποθέτηση) Οπτική εκτίμηση (εστιακή, μέτρια ανομοιογενής, απουσία πρόσληψης) Ανομοιογενής πρόσληψη (-): ευαισθησία 78,2%, ειδικότητα 92,7%, διαγνωστική ακρίβεια 84,4%, PPV 93,5%, NPV 76% Ανομοιογενής πρόσληψη (+): ευαισθησία 98,2%, ειδικότητα 75,6%, διαγνωστική ακρίβεια 88,5%, PPV 84,4%, NPV 96,9% Εστιακή-απουσία πρόσληψης: ευαισθησία 97,7%, ειδικότητα 91,2%, διαγνωστική ακρίβεια 94,9%, PPV 93,5%, NPV 96,9% Spacek et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;36:850-58 9 ασθενείς: SUVmax cut off >8 Tokuda et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2013 ;43(6):1183-7

3 years after femoro-femoral Gore-Tex graft SUVmax=1,1 16 years after aorto-bifemoral Dacron graft SUVmax=2,5 Keidar et al. J Nucl Med 2014;55:392-5

Αξιολόγηση και ερμηνεία των αποτελεσμάτων της 18F-FDG PET/CT Ημιποσοτικές μετρήσεις (SUVmax>8 ΤΒR>2 ) ??? Οπτική εκτίμηση (δεν έχουν ακόμα καθορισθεί τυποποιημένα κριτήρια αξιολόγησης ) Εστιακά σημαντικά αυξημένη πρόσληψη ↑↑ PPV Απουσία πρόσληψης ή διάχυτη ηπίου-μετρίου βαθμού αυξημένη πρόσληψη ↑↑ ΝPV Ανομοιογενώς αυξημένη πρόσληψη Χρειάζεται να γίνουν μελέτες με μεγάλο αριθμό ασθενών με συγκεκριμένη θέση και υλικό μοσχεύματος και χρονική απόσταση από το χειρουργείο Υλικό μοσχεύματος Ευρήματα CT Follow up

Ψευδώς θετικά ευρήματα Μετεγχειρητικές φλεγμονώδεις αλλοιώσεις Χρόνια άσηπτη φλεγμονή συνθετικού μοσχεύματος

Ελάττωση της ευαισθησίας της εξέτασης Υπεργλυκαιμία (>200 mg/dl) Έναρξη αντιβιοτικής θεραπείας πριν την εξέταση

Ανταπόκριση στη θεραπεία 18F-FDG PET/CT Επίδραση στη θεραπευτική διαχείριση ασθενών με μόλυνση αγγειακού μοσχεύματος που ακολουθούν συντηρητική θεραπεία 25 ασθενείς με PVGiS υπό αντιβιοτική αγωγή με βάση τα αποτελέσματα της 18F-FDG PET/CT: 76% συνέχισε την ίδια θεραπεία 8% σταμάτησε την αγωγή 16% άλλαξε την αγωγή Husmann L et al.J Nucl Med 2015;56(7):1024-9 Husmann L et al. EJNMMI 2018 Oct;45(11):1987-1997

Husmann L et al. EJNMMI 2018 Oct;45(11):1987-1997 Fig. 1This 53-year-old farmer developed in November 2013 an infection (SUVmax 7.5) of his polyester composite vascular graft (Gelweave Vaskutek, Aortic Valved Graft ATS) after bacteremia with Pasteurella multocida [Panel A: maximum intensity projections (top) and fused axial PET/CT images (bottom)]. PET/CT examination (Panel B) in January 2014 showed a complete metabolic response with a SUVmax of 2.9. Panel C shows control PET/CT examination in June 2014 Husmann L et al. EJNMMI 2018 Oct;45(11):1987-1997

Συμπεράσματα - Μελλοντικές κατευθύνσεις Η 18F-FDG PET/CT παρουσιάζει υψηλή διαγνωστική ακρίβεια σε μολύνσεις αγγειακών μοσχευμάτων και σχετικά υψηλή ευαισθησία στην ανάδειξη low grade infection Εστιακά αυξημένη πρόσληψη της 18F-FDG έχει υψηλή PPV Απουσία πρόσληψης ή διάχυτη ηπίου-μετρίου βαθμού αυξημένη πρόσληψη της 18F-FDG έχει ιδιαίτερα υψηλή ΝPV Η ανάδειξη κοινά αποδεκτών τυποποιημένων κριτηρίων αξιολόγησης της εξέτασης σε μεγάλο αριθμό ασθενών μέσα από πολυκεντρικές μελέτες θα βελτιώσει περαιτέρω τη διαγνωστική της ακρίβεια

Συμπεράσματα - Μελλοντικές κατευθύνσεις Η μοναδική μελέτη μέχρι σήμερα αναδεικνύει σημαντικό ρόλο της μεθόδου στην αξιολόγηση ανταπόκρισης στην θεραπεία σε ασθενείς με μόλυνση αγγειακού μοσχεύματος που πρέπει να ακολουθήσουν συντηρητική αγωγή Νέα ραδιοφάρμακα ειδικά για την μόλυνση (68Ga-citrate, 68Ga-transferrin, FDG-labelled leukocyte) καθώς και υβριδικές απεικονίσεις (PET/MRI) βρίσκονται υπό κλινική δοκιμή. Αναμένεται ο ακριβής τους ρόλος στη μόλυνση του αγγειακού μοσχεύματος

Eυχαριστώ πολύ

Πρόσληψη της 18F-FDG ανάλογα με το υλικό του μοσχεύματος Keidar et al. J Nucl Med 2014;55:392-5

Bruggink et al. Semin Vasc Surg 2011; 24:182-90