ULCERELE ENDOCRINE

ULCERELE ENDOCRINE 1954-1955 Zollinger și Ellison (SUA) Sindrom clinic constând în: - hipersecreție și hiperaciditate gastrică - ulcerații multiple și recidivante - tumoră pancreatică cu celule non- β

APUD Celule cu secreție internă din corionul mucoasei tubului digestiv (și pancreas, plămân, căi biliare) A – amines P- precursor U – uptake D – decarboxilation 1902 – Bayliss – Starling – Premiul Nobel Secretina - combinație de trei hormoni: gastrina CPZ – colecistokininpancreozimina enteroglucogan

1960 – Gregory și Tracy – substanța incriminată în SZE este gastrina 1960 – Gregory și Tracy – substanța incriminată în SZE este gastrina. 1968 – Mac Guigan – dozarea radioimunologică a gastrinei Anii ’70 – intră în practica clinică 1938 – Feyrter – sistem endocrin difuz Celule din afara glandelor endocrine care secretă peptide cu funcții hormonale

1968 – Pearse – teoria sistemului APUD Celulele din corionul mucoasei: celule argentafine – serotonina celule argirofile – amine biogene (APUD) mastocitele – amine biogene tisulare - heparina (MPZ sulfatat)

1975 – PEARSE ȘI POLAK – CLASIFICAREA APUDOAMELOR A. UNISECRETANTE – secretă hormon - specific (ortoendocrin) - nespecific (paraendocrin) a. Apudoame ortoendocrine insulinomul (tumoră cu celule β pancreatice) glucagonomul (celule α pancreatice) gastrinommul (celule Δ - delta) vipomul (celula H) secretinomul (celula S) somatostatinomul (celule hipofizare - STH) apudoame cu celule C parafoliculare - tiroidă – calcitonină, parathormon b. Apudoame paraendocrine B. POLISECRETANTE - adenomatoza endocrină multiplă: – MEA - multiple endocrine apudomas – MEN, multiple endocrine neoplasia

MEA TIP I (1954 – SINDROM WERMER) apudoame cu insule Langerhans (insulinom) intestin, suprarenală, hipofiză, tiroidă Clinic - ulcer recidivant și diaree - hiperparatiroidism - adenom hipofizar

MEA TIP II (1961 - SIPPLE) carcinom tiroidian feocromocitom adenom hiperparatiroidian sindrom carcinoid ulcer recidivant ± fibroză retroperitoneală difuză (Ormond)

ACȚIUNEA HORMONILOR PPGI origine în celulele embrionare din crestele neurale diseminate în corionul mucoasei acțiune: algoritm cibernetic comun hormonilor clasici: - recepționați prin verigi de AMP ciclic specifice pe celule țintă Cel mai studiat H PPGI – Gastrina – 17,34 patogenia generală a bolii ulceroase varianta pur endocrină a SZE

GASTRINOMUL (APUDOM ULCERIGEN) Dezvoltare histogenetică din celulele like-G ale grupului non- β (Δ delta sau α 1) SZE – 2 tipuri Polak 2 – tumoră extragastrică Polak 1 – hiperfuncție a celulelor G antrale Polak 2 localizare pancreatică localizare extrapancreatică - submucoasa duodenală - jejunale - extradigestive A- P – 1/3 - benigne - 2/3 - maligne

CLASIFICAREA SINDROAMELOR HIPERGASTRINEMICE hipergastrinemie prin tumoră gastrinosecretantă hipergastrinemie din cauză antrală prin hiperplazie de celule G antrale hipergastrinemii de origine periferică - ciroza hepatică - insuficiența renală cronică - gastrita cronică atrofică - anemia Biermer - după intervențiile chirurgicale anastomoze porto-cave în ciroze by- pass-uri jejuno-ileale în obezitatea morbidă

TABLOUL CLINIC ÎN SZE I SZE predominant la sexul M debut brusc, de multe ori prin complicații: - hemoragie - perforație durere ulceroasă + diaree și steatoree atingere paratiroidiană: - colici renale frecvente - leziuni osoase

TABLOUL CLINIC ÎN SZE II – CARACTERELE DURERII: durere de intensitate mare intervale libere scurte iradiere posterioară, pancreatică nu respectă marea și mica periodicitate exacerbări nocturne foarte rezistentă la tratamentul medical uzual

TABLOUL CLINIC ÎN SZE III vărsături frecvente și abundente prin hipersecreție masivă (fără semne Rx de stenoză pilorică) diaree severă (30-40% din cazuri) - poate induce tulburări H-E severe mai ales hipo K + - asociată cu steatoree - diagnosticul diferențial cu sindromul Verner – Morisson (diareea este apoasă)

SINDROMUL SECRETOR ÎN SZE hipersecreție gastrică cu hiperaciditate marcată secreție acidă orară bazală >15 mEq % secreție acidă bazală nocturnă > 100 mEq/l raportul DAB / DAM > 0,6

RADIOLOGIA ȘI EDS ÎN SZE ulcere cu localizare atipică: postbulbare, pe DII, jejunale caracteristic: ulcere asociate hipersecreție gastrică excesivă à jeune edemul și hipertrofia mucoasei gastrice (asemănător cu gastropatia cu pliuri gigante Ménétrier)

ALTE EXPLORĂRI IMAGISTICE ÎN SZE arteriografii supraselective echografia pancreatică tomografia computerizată RMN

DOZAREA GASTRINEI SERICE ÎN SZE valori normale < 100 pg/ml în SZE – valori de peste 10 ori mai mari – 1000 pg/ ml

DIAGNOSTICUL SZE SUGERAT DE debutul prin complicații simptome ulceroase severe cu antecedente scurte asocierea vărsăturilor fără semne radiologice de stenoză pilorică diaree abundentă cu steatoree complicații frecvente: hemoragii și perforații sindrom secretor tip SZE Rx: ulcere gigante, duble, multiple, cu localizări atipice (esofagiene, postbulbere, jejunale) rezistența simptomatologiei la tratamentul medical grad crescut de evolutivitate a ulcerului, caracter recidivant rezistența și recidiva după tratamentul medical și chirurgical obișnuit

SZE SE ASOCIAZĂ FRECVENT CU: hiperparatiroidism crize de hipoglicemie (insulinom asociat) sindrom Cushing adenoame cromofobe hipertiroidism

TRATAMENTUL MEDICAL ÎN SZE inhibitori H2 – eficienți 70- 80 % inhibitori de pompă de protoni (PPI) - omeprazol – inițial 60-100 mg/zi, apoi - întreținere 20-40 mg/zi eficiența inhibiției medicamentoase – aciditatea gastrică sub 10 mEq/ oră gastrinoame maligne – streptozocină (inițial în vipoame) - 5 FU + doxorubicin - RCT

TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN SZE lipsa de răspuns la tratamentul medical complicații: perforații, hemoragii Inițial – gastrectomia totală (extirparea organului „țintă”) - cam în 1 din 6 cazuri se găsea gastrinomul - tumorectomii - rezecții pancreatice distale - splenopancreatectomii „oarbe” - DPC - gastrectomia totală Se caută tumora în „triunghiul gastrinoamelor”