Febra reumatismală acută la copil

FRA la copil definiţia Febra reumatismală acută se consideră o maladie sechelară nonsupurativă a tractului respirator superior cauzată streptococul β-hemolitic grupul A cu afectarea cordului, articulaţiilor, sistemului nervos central, tegumentelor şi ţesuturilor subcutanate, cu tendinţă spre evoluţie cronică cu exacerbări şi consecinţe grave din motivele realizării carditei reumatismale sau cardiopatiei reumatismale (leziuni valvulare cu sechele fibroase).

Etiologia Agentul patogen - Streptococul ß hemolitic din grupul A; Serotipurile reumatogene sunt: M1, M3, M5, M6, M18, M24; Proteina M are un rol important în declanşarea procesului reumatismal; Este un antigen specific de membrană a streptococului ß hemolitic din grupul A; Antigenul streptococului este un superantigen ce induce răspunsul inflamator în ţesuturi, stimulând nespecific imunitatea celular mediată.

Patogenia FRA Sunt cunoscute mai multe ipoteze în patogenia FRA prin implicarea directă a Streptococului din Grupul A în iniţierea bolii. Mimicrie moleculară – fenomen de includere a anticorpilor formaţi împotriva antigenilor streptococici în reacţii de încrucişare cu antigenii proprii, ceea ce duce la dezvoltarea procesului inflamator în cord, articulaţii şi creer; Ipoteza hipersensibilităţii – prezintă un răspuns imunologic exagerat (hipersensibilitate la produsele streptococului de 10-21 zile în efect şi apariţia bolii) şi este argumentată prin creşterea ASLO şi a titrului altor anticorpi la 80% din bolnavi.

Ipoteza autoimună – existenţa unei perioade lungi de latenţă după debutul faringintei şi apariţia FRA, se evidenţiază semilitudini antigenice între streptococul hemolitic din grupul A şi ţesuturile umane. Această ipoteză se bazează pe anticopi formaţi împotriva antigenelor sreptococicise includ în reacţii de încrucişare cu ţesuturile corespunzătoare, ceea ce duce la dezvoltarea procesului antiinflamator în cord, articulaţii, creer. Ipoteza toxică – schimbarea toxică a miocitelor sub influenţa streptolizinei S cu afectarea membranei lisosomale şi eliberarea enzimelor proteolitice, sub influenţa streptolizinei S după 2-3 ore de acţiune. Asocierea genetică (Khanna) - prezenţa aloantigenului B-limfocitar D8/17 la 99% pacienţi cu FRA şi numai în 14% în grupul de control; s-a demonstrat rolul factorilor genetici prin asocierea antigenelor de histocompatibilitate (HLA) DRB1*16, DR1-DR7, CW2-CW3;

Date epidemiologice Prevalenţa febrei reumatismale acute – la 10.000 populaţie 2,7; 2,5; 2,0 Incidenţa febrei reumatismale acute – la 10.000 populaţie 1,5;1,4; 1,0 Prevalenţa cardiopatiilor reumatismale cronice (la 10.000 populaţie) 8,3; 7,3; 6,5 Incidenţa cardiopatiilor reumatismale cronice (la 10.000 populaţie) 1,8;1,1; 1,0

Epidemiologie Absenţa terapiei respective cu antibiotice a infecţiei respiratorii provocată de streptococul β hemolitic din grupul A, aduce la creşterea incidenţei FRA pîna la 1 % în populaţia generală, crescând pînă la 3 % în colectivităţi în timpul epidemiilor infecţiilor streptococice. La 2/3 din bolnavi - FRA apare după o infecţie acută, iar la 1/3 din cazuri după o infecţie streptococică lentă. FRA se întâlneşte excepţional la copii de până la 3 ani, mai frecvent 6 – 15 ani, mai ales la vârsta şcolară şi pubertară. După 25 ani riscul de dezvoltare a FRA scade vădit şi se manifestă prin poliartrită.

Variaţiile sezonire ale FRA sunt în strânsă legătură cu infecţia streptococului β hemolitic din grupul A în perioada martie-aprilie. Faringita severă determină un risc mai mare decât faringita uşoară. În ţările dezvoltate la 10.000 copii şcolari, FRA se depistează la 0,3 – 0,6 cazuri, iar în ţările în curs de dezvoltare de la 5 – 20 de cazuri noi.

Incidenţa familială la membrii familie ce nu au nici un membru cu FRA este de 2,9 %, iar în familiile cu un bolnav 8 – 10%. În 80% din cazuri - FRA se depistează la copii şi numai la 20 % la adulţi.

Factori de risc ai FRA Nutriţie deficitară cu carenţă de vitamine C, A, D, calciu şi fosfor; Predispoziţie ereditară; Condiţii insalubre de viaţă; Colectivităţi aglomerate (şcoli, familii aglomerate cazate în spaţii restrînse); Infecţiile streptococice repetate Variaţiile sezoniere (iarna, primăvara în paralel cu variaţiile sezoniere ale faringitei streptococice); Purtători de streptococi grupului A în căile respiratorii superioare.

Anatomie patologică Leziunile histopatologice în FRA se caracterizează printr-un proces inflamator difuz, proliferativ şi exudativ al ţesutului conjunctiv, localizat în special în cord, articulaţii, piele şi creer. FRA determină leziuni definitive numai în cord, cruţând alte organe.

Caracteristica simptomelor clinice Clasificarea Caracteristica simptomelor clinice Debază Suplimentare Reumocardită primară Reumocardită recurentă Fără valvulopatii B. Pe fondalul valvulopatiilor Artrita a. Fără afectarea evidentă a cordului b. Cu afectarea a cordului Coreea 5. Valvulopatie reumatismală primar depistată Eritem marginat Noduli subcutanaţi Atralgii; Sindromul abdominal Infecţia streptococică precedentă

Clasificarea gr.I gr.II gr.III Acută Trenantă Latentă Activitatea Evoluţia Consecinţele Complicaţii gr.I gr.II gr.III Acută Trenantă Latentă Fără valvulopatii Cu valvulopatii IC CF I,II,III,IV Dereglări de ritm, trombo-embolii, tromboze.

Stadiile procesului inflamator reumatismal: Stadiul I (reversibil) – degenerescenţa fibrinoidă a fibrelor de colagen, edem interstiţial, care disociază fibrele de colagen şi depolimerizarea substanţei fundamentale cu eliberarea de mucopolizaride; Stadiul II (parţial reversibil) – necroza fibrinoidă (coagulare acidofilă a zonelor infiltrate) cu distrugerea arhitecturii microscopice a zonelor afectate. După 3-6 săptămâni apare reacţie celulară care repară cu timpul procesul de necroză.

Stadiul III (ireversibil) – în care leziunea granulomatoasă carateristică reumatismului, granulomului Aschoff considerat specific în FRA. Aceasta este un granulom perivascular, care are o zonă centrală de necroză fibrinoidă, înconjurată de o “rozetă” de celule mononucleare şi celule gigante mononucleare. Stadiul IV – cicatrizarea lezinilor granulomatoase (Granulomul lui Aschoff)

Manifestările clinice Debutul manifestărilor clinice apare, de obicei, la 2-3 săptămâni (în medie - 18 zile) după primele manifestări ale infecţiei streptococice: faringită (angină), scarlatină; mai rar boala apare în timpul infecţiei streptococice. La copii manifestările specifice ale bolii sunt precedate de simptoame prodromale: fatigabilitate, anorexie, iritabilitate, artralgii şi mialgii, paloare, adenopatii, subfebrilitate, uneori pierdere în greutate.

Manifestările clinice Debutul FRA este de obicei brusc, dar poate fi şi insidios. În cazul debutului insidios diagnosticul depinde de urmărirea evoluţiei clinice şi interpretarea corectă a datelor de laborator. Perioada de latenţă între momentul anginei streptococice şi primele simptoame ale FRA este: cea mai scurtă când primele manifestări clinice sunt artrita şi eritemul marginat; intermediară – când boala debutează cu cardită şi noduli subcutanaţi; cea mai lungă când debutul bolii se manifestă prin coree – (până la 6 luni).

În cazul debutului insidios diagnosticul depinde de urmărirea evoluţiei clinice şi interpretarea corectă a datelor de laborator.

De obicei, primele simptoame sunt febra şi durerile articulare. Congestia faringiană, de obicei lipseşte. Epistaxisul se întâlneşte la debut şi în perioada acută a bolii şi uneori este abundent. Dureri abdominale sunt adesea severe uneori sunt însoţite de vome. Durerile se localizează în abdomenul inferior, cu semne tranzitorii de iritaţie peritoneală.

Febra Apare aproape constant de la debutul boli, poate depăşi 39°C şi depinde de intensitatea procesului inflamator. La copii netrataţi, febra poate dura 2-3 săptămâni, mai rar, până la 4-6 luni.

Artralgiile Reprezintă un simptom nespecific, fără semne obiective de inflamaţie. Durerile au loc la nivelul articulaţiilor şi periarticular (în 10 -15 cazuri).

Pulsul Este de obicei accelerat, mai rar se depistează bradicardie, La afectarea cardiacă, pot fi şi alte tulburări de ritm.

Criterii de diagnostic în FRA Criterii majore: cardită, poliartrită, coree, şi suplimentar eritem mărginat, noduli subcutanaţi. Criterii minore: clinice – febră, artralgie; paraclinice – majorarea indicilor reactanţi de fază acută (VSH, leucocite, PCR,); mărirea duratei intervalului PQ la ECG. Evidenţă de infecţie streptococică în ultimele 45 zile – majorarea titrului de ASL-O sau altor anticorpi antistreptococici sau cultură faringiană pozitivă sau test rapid pentru streptococ din grupul A sau scarlatina recent suportată.

Semne majore Artrita: migratorie cu afectarea mai frecventă a articulaţiilor mari şi medii (genunchi, talocrurale, coate, radiocarpiene); Durata afectării este de obicei 72 ore – până la 1 săptămână Inflamaţia articulară de regulă persistă 7 zile (rareori pînă la 2-3 săptămâni); Artrita răspunde rapid la medicaţia salicilică; Nu există sechele anatomice sau funcţionale ale artritei din FRA.

Cardita: (aproximativ 40% din pacienţi): disconfort uşor sau moderat în regiunea precardiacă, prezenţa semnelor de miocardită, endocardită, pericardită, pancardită; cardiomegalie; insuficienţă cardiacă; diminuarea zgomotelor cardiace; apariţia suflurilor (holosistolic apical, diastolic la mitrală sau aortală, tahicardie sinusală persistentă).

Endocardita Apariţia unui suflu în primele zile de evoluţie ale reumatismului sugerează afectarea cardiacă. Existenţa endocarditei se poate confirma prin prezenţa următoarelor semne: Prezenţa suflului sistolic care se aude cu maximum de intensitate la vârful inimii, în spaţiul IV intercostal parasternal cu intensitate mai slabă la început, atingând, în timp, intensitatea 3 sau mai mult pe sacra Freeman-Levin. Schimbarea caracterului unor sufluri preexistente (timbru, înălţime – constituie un criteriu de organicitate);

Suflul diastolic aortic (protodiastolic) localizează leziunile endocarditei ale valcei aortice, el este slab, aspirativ, începe imediat după zgomotul II, Suflu mezodiastolic apical care apare mai rar în cazul evoluţiei unei cardite reumatismale şi dispare uşor, este produs de o stenoză mitrală funcţională. Acest suflu este scurt, mezodiastolic fără accentuare presistolică şi urmează după acesta zgomotul III şi un clacment de deschidere care este caractic pentru stenoză mitrală Zgomotul I poate fi surd, cu timru modificat. Leziunile endocardului se localizează cu predelecţie şa valve (70% la mitrală,22% leziuni asociate mitrale şi aortice, 10% leziuni izolate ale valcei aortice).Valva tricuspidă este rar afectată, iar cea pulmonară extrem de rar.

Coreea minor (Sydenham, „St Coreea minor (Sydenham, „St. Vitus dance”): mişcări coreiforme dezorganizate distale, hipotonie musculară, vorbire sacadată, dereglarea scrisului, instabilitate psihică şi fizică, grimase, zîmbet „mască de piatră”, limba cu aspect de „sac de viermi”. Coreea are o perioadă de latenţă mai prelungită după o faringită streptococică – aproximativ la 8 luni, mai frecvent se notează la fetiţe în vîrsta de 7-12 ani.

Eritemul inelar (marginat, Leiner): apare rar în 3-5% cazuri, este specific pentru FRA, prezintă eritem evanescent, non-pruritic, roz, frecvent pe trunchi, părţile proximale şi niciodată pe faţă, cu diametru de 1-3 cm, cu margini serpiginoase. Eritemul mărginat apare în perioada de debut a bolii şi este prezent numai la pacienţi cu cardită.

Nodulii subcutanaţi: apar pe suprafaţa extensorie a articulaţiilor coatelor, genunchilor, interfalangiene, scalp, procesus spinosus al vertebrelor lombare sau toracale. Nodulii sunt consistenţi, nedureroşi, cu diametrul în jur de 2 cm, apar frecvent peste 2 sau 3 săptămîni de la debutul febrei.

Categoriile de diagnostic Criteriile de diagnostic ale FRA (criterii OMS 2002-2003 bazate pe criteriile revizuite Jones) Categoriile de diagnostic Criterii Episod primar de FRA 2 majore sau unul major şi 2 minore plus evidenţă de infecţie streptococică din grupul A Recurenţă de FRA la pacient fără cardiopatie reumatismală cronică Recurenţă de FRA la pacient cu cardiopatie reumatismală cronică 2 minore plus evidenţă de infecţie streptococică din grupul A Coree reumatismală. Debut insidios al carditei reumatice Alte criterii majore sau fără evidenţă de infecţie streptococică din grupul A Cardiopatie reumatismală cronică (pacient primar prezentat cu stenoză mitrală sau boală mixtă mitrală sau/şi boală aortală) Nu sunt necesare alte criterii pentru diagnostic.

Diagnosticul diferenţiat În funcţie de prezentarea clinică, exprimarea criteriilor majore sau minore este necesar de efectuat diagnosticul diferenţiat cu următoarele maladii (anexa X): Artrita juvenilă idiopatică; Lupus eritematos sistemic; Artritele reactive în special artrita reactivă poststreptococică; Artrita septică; Leucemia acută la debut; Miocardita de etiologie virală.

Paşii obligatorii în conduita pacientului cu FRA Stabilirea diagnosticului precoce de FRA; Investigarea obligatorie pentru determinarea gradului de activitate şi posibilei implicării cardiace, sistemului nervos central, altor organe şi sisteme; Alcătuirea planului de tratament (individualizat) în funcţie de gradul de activitate, gradul de afectare cardiacă sau a sistemului nervos central, prezenţa semnelor de insuficienţă cardiacă; Monitorizarea evoluţiei bolii, complianţei la tratament, depistarea semnelor de cronicizare.

Criteriile de spitalizare Adresare primară cu semne clinice de FRA forma sistemică; Adresare repetată cu semne clinice de recădere a bolii (reapariţia febrei, intensificarea sindromului articular, apariţia semnelor de implicare sistemică); Apariţia semnelor complicaţiilor FRA.

Criteriile de spitalizare Manifestări neurologice (stare confuză, copil somnolent, convulsii); Tahipnee (FR>40/minut); Necesitatea ventilaţiei asistate; Hipotensiune: TAs<90 mm Hg şi/sau TAd≤60 mm Hg, sau prăbuşirea TA cu peste 40 mm Hg fără o altă cauză cunoscută; Tahicardia excesivă: FCC >150/minut, sau neadecvată febrei; Hiperpirexia (temperatura corporală >39ºC);

Criteriile de spitalizare Afectarea cardiacă (semne de insuficienţă cardiacă congestivă progresivă, pericardită); Hiperleucocitoza (peste 40 mii/ml) sau leucopenia (sub 4 mii/ml).

Principiile tratamentului FRA Eradicarea infecţiei streptococice şi profilaxia ei; Micşorarea semnelor de activitate a maladiei; Supresarea inflamaţiei în răspuns autoimun; Tratamentul insuficienţei cardiace congestive; Profilaxia posibilelor recurenţe ale infecţiei streptococice şi prevenirea cardiopatiei reumatismale cronice.

Tratamentul medicamentos Obligatoriu AINS: Acid acetilsalicilic 80-100 mg/kg pe zi, per os, timp de 6-8 săptămîni sau pînă la normalizarea indicilor clinici şi paraclinici. Concentraţia serică a acidului acetilsalicilic va fi în jur de 20-30 mg/dL. În activitate înaltă, cardită severă Prednisolon: iniţial 2 mg/kg/zi, per os, cu reducerea treptată a dozei iniţiale după obţinerea răspunsului clinic şi paraclinic (descreşterea dozei < 0,2 mg/kg/zi imediat cum este posibil).

Tratamentul medicamentos Tratament cu antibiotice Start cu Fenoximetilpenicilină pentru minim 10 zile, per os 250 mg de 2-3 ori pe zi timp de 10 zile sau Amoxicilină 1-1,5 g în 24 ore la copii mai mari de 12 ani şi 500-750 mg în 24 ore la copii de 5-12 ani timp de 10 zile, per os apoi Benzatin benzilpenicilină 600 000 UI, i.m. pentru copii cu masa corporală mai mică de 27 kg sau Benzatin benzilpenicilină 1,2 mln UI, i.m. pentru copii cu masa corporală mai mare de 27 kg.

Tratamentul medicamentos La copii cu alergie la penicilină: Eritromicină 40 mg/kg (maximum 1000 mg) în 2-3 prize pe zi, per os Sau alte preparate macrolide

Tratamentul medicamentos Managementul coreei Tratament antibacterian şi antiinflamator Benzodiazepine – Diazepam la copii mari – 2-5 mg în 1-2 prize pe zi, per os, la copii mici pînă la 0,5 mg/kg, per os, în 1-2 prize pe zi; Carbamazepină – la indicaţii speciale, la copii mai mari de 6 ani şi sub supravegherea medicului specialist neurolog.

Supravegherea pacienţilor cu FRA Pe parcursul spitalizării zilnic se va monitoriza temperatura corpului, frecvenţa respiratorie, pulsul, tensiunea arterială, statusul articular; Periodic la intervale de 3-6 luni: greutatea, înălţimea; hemoleucograma; proteina C reactivă; ASL-O; ECG; Ecocardiografia; Radiografia cardiopulmonară – o dată în an.

Supravegherea pacienţilor cu FRA Periodicitatea de supraveghere a pacienţilor cu FRA de către medicul de familie: În primul an de supraveghere – o dată la 3 luni; În următorii ani (în caz de evoluţie stabilă) – o dată la 6 luni; Evidenţa la medicul de familie - copii cu boală aflată în remisie şi care nu necesită supravegherea de comun cu cardiochirurgul; Cooperarea cu alte specialităţi - balneofizeoterapeut, ORL, neurolog, stomatolog ş.a.

Supravegherea pacienţilor cu FRA Periodicitatea de supraveghere a pacienţilor cu FRA de către specialist reumatolog: În primul an de supraveghere – o dată la 1-3 luni (individualizat); În următorii ani (în caz de evoluţie stabilă) – o dată la 3-6 luni.

Algoritmul general de conduită în FRA la copil I. Suspectarea şi confirmarea FRA II. Tratamentul FRA III. Profilaxia secundară a FRA

Profilaxia secundară a FRA La copii cu FRA fără cardită – durata profilaxiei secundare este de 5 ani sau pînă la 18 ani, permanent o dată în lună cu: Benzatin benzilpenicilină 600.000 UI pentru copii cu masa corporală mai mică de 27 kg, i.m. sau Benzatin benzilpenicilină 1.2 mln UI pentru copii cu masa corporală mai mare de 27 kg, i.m. La copii cu FRA cu cardită – durata profilaxiei secundare este de 10 ani sau pînă la 25 ani, permanent o dată în lună cu Benzatin benzilpenicilină 600.000 UI pentru copii cu masa corporală mai mică de 27 kg i.m. sau Benzatin benzilpenicilină 1.2 mln UI pentru copii cu masa corporală mai mare de 27 kg.

Profilaxia secundară a FRA La copii cu FRA cu cardită severă şi după tratament chirurgical – durata profilaxiei secundare este pe toată viaţa, permanent o dată în lună cu Benzatin benzilpenicilină 600.000 UI pentru copii cu masa corporală mai mică de 27 kg, i.m. sau Benzatin benzilpenicilină 1.2 mln UI pentru copii cu masa corporală mai mare de 27 kg, i.m. La copii cu alergie la penicilină Macrolide sau cefalosporine (Eritromicină sau Spiramicină sau Azitromicină sau Roxitromicină sau Claritromicină sau Cefadroxil, per os), 7-10 zile lunar timp de 2-5 ani.

Durata profilaxiei: în absenţa sechelelor cardiace, durata este de minimum 5 ani de zile după atacul acut sau pînă la împlinirea vîrstei de 21 ani, indiferent de durată. Bolnavii cu leziuni valvulare constituite – 10 ani sau pînă la vîrsta de 40 ani (preferabil tot restul vieţii). Indicaţiile pentru amigdalectomie: tonsilofaringite streptococice suportate intr-un singur an sau 3-4 episoade, în 2 ani consecutivi