Cordul pulmonar cronic si BPOC TRATAMENT

Tratamentul CPC trebuie diferentiat in functie de tipul etiopatogenic si de principalul mecanism generator de HTP. OBIECTIVE Reducerea postsarcinii VD prin scaderea valorilor HTP Tratamentul insuficientei cardiace drepte

Mijloace terapeutice: TRATAREA BOLII DE FOND – generatoare de HTP OXIGENOTERAPIA VASODILATATOARE pulmonare pentru reducerea HTP DIURETICE – in caz de retentie hidro-salina DIGITALA – in forme de CPC decompensat Sangerari repetate – la cei cu policitemie Interventie chirurgicala corectiva a bolii de fond

1. Tratarea bolii de fond - BPOC 70% dintre cei cu CPC – etiologie BPOC STOP FUMAT. VACCINARE ANTIGRIPALA, ANTIPNEUMOCOCCICA Combaterea episoadelor de exacerbare: antibiotice, corticosteroizi pe cale generala. Combaterea disfunctiei ventilatorii obstructive: bronhodilatatoare betamimetice, anticolinergice si teofilina Corticoterapie inhalatorie Fluidificarea secretiilor Anticoagulante

A. Terapia antimicrobiana in BPOC Exacerbare BPOC STD I, II, III SPUTA PURULENTA (± CRESTERE IN VOLUM A SPUTEI SI/SAU ACCENTUARE A DISPNEEI) DA NU CEL PUTIN UN FACTOR DE RISC* “Wait and see” FARA ATB DA NU β-lactamaza/inhibitor de β-lactamaza C2G orala (cefuroxime) C3G (cefpodoxime, ceftriaxone) Quinolone (ciprofloxacina, moxifloxacina) Amoxicilina Macrolida Pristinamicina Fara ameliorare sau sputa devine purulenta *dispnee severa (FEV1 < 35% ori hipoxemia la limita), tratament pe termen lung cu steroizi, exacerbari ≥ 4 pe an, comorbiditati, pneumonie recenta ESEC: ADAPTARE FUNCTIE DE CULTURA (Pseudomonas ?) VEZI RX

Bacterii patogene comune P aeruginosa S aureus Enterobacteriaceae H parainfluenzae S pneumoniae M catarrhalis H influenzae Sethi S, Murphy TF. Clin Microb Rev. 2001;14:336-63.

B. Bronhodilatatoarele in BPOC BADSA se administreaza la nevoie in caz de agravare a dispneei. • beta 2-agonist inhalator cu actiune rapida: Salbutamol – VENTOLIN Terbutalina – BRICANYL Fenoterol - BEROTEC O doza de β2-agonist cu actiune scurta: –↑ frecventa cardiaca cu 9 batai/min –↓ K+ seric cu 0,36 mmol/L DURATA DE ACTIUNE ESTE DE 4-6 ORE 4-8 puffuri pe zi

β2-agonist bronhodilatatie Scade aderenta bacteriana Creste clearence-ul mucociliar β2-agonist Scade functia neutrofilelor bronhodilatatie

Bronhodilatatoarele in BPOC Beta 2-agonist cu durata lunga de actiune inhalator (BADLA): Salmeterol – SEREVENT Formoterol – PNEUMERA Anticolinergic inhalator cu durata lunga de actiune: Tiotropium – SPIRIVA Teofilina retard: 8-10 mg/kgcorp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore DURATA DE ACTIUNE ESTE 12 ORE ADMINISTRARE DE 2 ORI PE ZI DURATA DE ACTIUNE ESTE 24 ORE 18 μg x 1/zi;

C. Corticosteroizii Se recomanda tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacientii simptomatici cu BPOC cu VEMS<50%, care au exacerbari repetate (ex. 3 exacerbari in ultimii 3 ani). Actioneaza la nivelul cascadei inflamatorii si reduce astfel numarul acutizarilor anuale. Budesonid – PULMICORT Fluticazona – FLIXOTIDE Beclometazona - BECLOFORTE

Corticosteroizii Terapie obligatorie la pacientii cu exacerbarea BPOC si insuficienta respiratorie grava (hipoxemica +/- hipercapnica) cu CPC. Cura de PREDNISON 0,5 mg/kgc/zi, per os, timp de 10-14 zile, cu ameliorarea clinica, a VEMS-ului, a gazelor sangvine. Corticoterapia sistemica de mai lunga durata este contraindicata crescand riscul efectelor secundare severe sistemice (ex. imunodepresia si miopatia cortizonica).

D. Bronhodilatatoare asociate corticosteroizilor Asocierea dintre un BALDA si un glucocorticosteroid inhalator s-a dovedit mai eficienta decât administrarea în monoterapie a componentelor în reducerea exacerbarilor, îmbunatatirea functiei pulmonare si a calitatii vietii. Fluticazona + salmeterol SERETIDE Budesonid + formoterol SYMBICORT 50/250 sau 50/500 µg 1 puff ˣ 2 /zi 160/4,5 sau 320/9 µg 1 puff ˣ 2 /zi

E. Fluidifierea secretiilor Hidratare corecta a pacientului. N-acetil cisteina sau erdosteina – reduc rata exacerbarilor. N.B. – folosirea antitusivelor in mod regulat este contraindicata in BPOC

F. Anticoagulante In orice forma de CPC cu HTP severa se administreaza anticoagulante pe termen lung. Se folosesc antivitaminele K (derivate cumarinice) la o doza curativa cu INR=1,5-2,5. Trombostop - 4 mg/zi (in doua prize), primele doua zile, apoi 1-2 mg/zi (intr-o singura priza), in functie de activitatea protrombinica. Sintrom Bogdan Miron, 2008

2. Oxigenoterapia PaO2 = 55 mmHg sau mai putin PaO2 = 56-59 mmHg asociate complicatii (CPC sau eritrocitoza) SaO2 = 88% sau mai putin

Oxigenoterapia Administrarea de O2 pe sonda nazala In acutizari, 2-3 litri/minut de O2 contribuie substantial la ameliorarea clinica a bolnavului. Amelioreaza hipoxia alveolara Diminua vasoconstrictia hipoxica

Oxigenoterapia Se administreaza oxigeno-terapie pentru a mentine SaO2 > 90% (se repeta gazometria la 30-60 min). 14-16 ore pe zi in utilizare continua are efecte favorabile semnificative. Oxigenoterapia prelungita – durata de luni sau ani, cu debit mic, previne agravarea HTP hipoxice, reduce supraincarcarea VD, reduce hipoxemia si efectele sale.

Ventilatia mecanica noninvaziva VNI trebuie folosita ca tratament de electie pentru insuficienta ventilatorie persistent hipercapnica din timpul exacerbarilor care nu raspund la tratament medicamentos, ori de câte ori este posibil. GLOBO 2009

Ventilatia noninvaziva cu presiune pozitiva CPAP Acidoza persistenta sub bronhodilatatoare (pH<7.35) Scaderea morbiditatii/mortalitatii Scaderea necesitatii de intubatie/ventilatie Necesita pacient alert /cooperant / hemostabil Daca nu se imbunatateste statusul in 4 ore este putin probabil beneficiul

Ventilatia mecanica non-invaziva Criterii de selectie: dispnee moderata spre severa cu folosirea muschilor accesori acidoza moderata spre severa (pH ≤7.35) si/sau hipercapnie (PaCO2 >6.0 kPa, 45 mm Hg) frecventa respiratorie >25 respiratii pe minut Contraindicatii: Instabilitate cardiaca (hipotensiune, aritmii, infarct miocardic) Status mental alterat; pacient necooperant Risc crescut de aspiratie Secretii in volum crescut Chirurgie recenta faciala sau gastroesofagiana, trauma faciala Anormalitati nazo-faringiene Arsuri From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.

3. Vasodilatatoare Reduc postsarcina VD dar produc si vasodilatatie sistemica. Vasodilatatia sistemica determina presiunii de perfuzie a aparatului juxtaglomerural cu raspuns reninemic, reactia catecolaminica ducand la tahicardie cu cresterea debitului sangvin pulmonar cu agravarea hipoxemiei.

A. Blocantii canalelor de calciu Au proprietati care ar putea agrava HTP, incluzand efect inotrop negativ asupra functiei VD si stimulare simpatica care va creste frecventa cardiaca. Pacient `responder` - scade PAPm si RVP cu minim 20% amlodipina 20 pana la 30 mg/zi; nifedipina 60 pana la 120 mg/zi diltiazem 180 pana la 360 mg/zi

B. Prostacicline ??? Terapia pe permen lung cu EPOPROSTENOL include efectele vasodilatoare si antitrombotice, dar si o normalizare a functiei cardiace. Imbunatatire a rezistentei vasculare pulmonare cu mai bine de 50%. Esoprostolul are o durata de viata de 5-8 min, de aceea se administreaza in perfuzie continua prin cateter venos cu pompa portabila.

Efecte adverse: flushing, cefalee, diaree, dureri membre inferioare. Doza optimala - 20-40 ng/kgc/min. Cost excesiv Alte prostaciline: ILOPROST, TREPROSTINIL

B. BLOCANT AL RECEPTORILOR DE ENDOTELINA ?? Bosentan este un blocant neselectiv. S-a demonstrat o semnificativa imbunatatire a testului de mers de 6 dupa 16 saptamani. Exista o crestere a transaminazelor hepatice la doze crescute. Doza aprobata de bosentan este de 125 mg de 2 ori pe zi. Alti blocanti: Sitaxentan, Ambrisentan

C. Inhibitor de fosfodiesteraza tip 5 ?? Sildenafilul este un inhibitor de fosfodiesteraza tip 5 (PDE5) aprobat initial pentru tratarea disfunctiei erectile si mai recent a HTP. Sildenafilul s-a demostrat a fi vasodilatator pulmonar selectiv cu eficacitate in scaderea presiunii in artera pulmonara si a rezistentei vasculare pulmonare. Imbunatateste semnificativ testul de 6 minute. Doza recomandata este de 20 mg de 3 ori pe zi. Efect antiproliferativ.

4. Diureticele Se recomanda in tratarea retentiei hidro-saline din cadrul CPC decompensat. Reduc expansiunea volemica, edemul periferic, apa extravasculara pulmonara. Se utilizeaza diuretice de ansa (furosemid, acid etacrinic) si antialdosteronice (spironolactona)

Diuretice Atentie! – tratament drastic – hemoconcentratie si favorizarea accidentelor trombotice. Alcaloza hipocloremica data de hipopotasemie – induce depresia centrului respirator si agravarea insuficientei respiratorii.

5. Digitala Medicatie controversata: Efect inotrop mic pe VD Nu se asociaza o scadere importanta a DC in insuficienta cardiaca dreapta din CPC Majoritatea pacientilor au ritm sinusal Toxicitatea acesteia e crescuta datorita hipoxiei si depletiei de K.

Digitala se recomanda: CPC cu tahiaritmii supraventriculare CPC cu disfunctie sistolica de VS (ischemica sau hipertensiva) CPC cu IC dreapta cu DC scazut: Semne importante de HVD Hipotensiune Retentie azotata prin mecanism prerenal Dozele sa fie mici: 0.25 mg digoxina de 5-6 ori pe saptamana.

6. Sangerarea La cei cu poliglobulie secundara marcata Corectia poliglobuliei duce la vascozitatii sanguine si corectia hemodinamica din CPC decompensat Hematocritul pana la 55% - fenomen adaptativ favorabil al hipoxemiei cronice

Sangerarea Ht > 55% - recomandata sangerarea Punctia unei vene de la plica cotului, cu extragerea de 350-400 ml sange Repetare in ambulator la interval de 4-6 saptamani

7. Interventia chirurgicala Interventia chirurgicala reductionala din BPOC cu emfizem bulos are efecte favorabile. Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe cale endoscopica trebuie recomandate, cu atentie, în cazuri selectionate de pacienti cu stadiu IV de BPOC foarte sever. Nu exista înca dovezi suficiente privind recomandarea de rutina a chirugiei de reductie pulmonaræ (LVRS) sau a interventiilor endoscopice pentru reducerea de volume pulmonare în BPOC. Ghid GLOBO 2009

Multumesc! Petrea Oana medic rezident