Bolile aortei 3 cm-asc/2.5 cm-desc/2cm-abd Risc de ruptura mai mare decat alte artere

Anevrism Ao Definitii: Anevrism fusiform sacular Pseudoanevrism Toracic sau abdominal

Anevrismul aortei abdominale (AAA) = dilatatie localizata ≥ dublul diametrului normal Localizare - infrarenal Incidenta barbati, >60 ani, cu HTA, fumatori Etiologie multifactoriala

Rar manifestari clinice (exc – ruptura) Ex fizic Diagnostic imagistic Anevrismul aortei abdominale (AAA) Rar manifestari clinice (exc – ruptura) Ex fizic Diagnostic imagistic Rx Ecografia CT cu contrast

AAA - Tratament chirurgical Indicatie operatorie > 5.5 cm Evaluare preoperatorie pulmonar, renal, coronar, carotide Tip de interventie Interventie deschisa Tratament endovascular

Anevrismul aortei toracice (AAT)

AAT – etiologie, clasificare Ateroscleroza Necroza chistica a mediei (fuziforme) Marfan, Ehler Danlos, Bicuspidie ao Anevrisme congenitale – sinusurile Valsalva Infectioase (Anevrisme micotice, Sifilis - Ao toracica ascendenta, sacciforme) Predispozitie genetica, inflamatia nespecifica

AAT - Manifestari clinice Corelate cu dimensiunea si topografia anevrismului Ao ascendenta + insuficienta aortica Crosa aortei Aorta descendenta (ateromatoase) Imagistica AAT –Rx toracic

Imagistica AAT –angioCT

Imagistica AAT –arteriografie Ectazie anuloaortica

Tratamentul medicamentos HTA Betablocante Tratamentul chirurgical in AAT Dilatatie > 5-5.5 cm Dilatatie mai mica in sindrom Marfan (> 4 cm la femei cu Marfan care doresc o sarcina)

Sindroame aortice acute

Disectia acuta de aorta = Fisura in intima cu hematom subintimal ce ocupa ½ din circumferinta peretelui aortic fals lumen ce poate reduce fluxul in arterele ce emerg din aorta Anatomopatologic - necroza mediochistica – Marfan - degenerescenta mediochistica – varstnici

Disectia de aorta (DAo) de 2-3 ori mai frecventa decat ruptura AAA Deces – 33% in 24 ore 50% in 48 ore (1-2%/ora) 75% la 2 saptamani, daca nu este diagnosticata

Cauzele disectiei de aorta Boli de tesut conjunctiv – Marfan, Ehlers-Danlos, ectazia anuloaortica HTA (fluxul pulsatil) – 70% Arterite inflamatorii (Takayasu) Coarctatie de aorta , bicuspidie Iatrogene

Clasificarea anatomica a disectiei de aorta (Stansford)

Manifestari clinice in disectia de aorta Durerea Intensitate maxima de la debut brusc (dd cu IMA) localizare = originea disectiei anterioara, spre gat si mandibula, interscapulovertebrala iradiere

Manifestari clinice HTA sau hipoTA (soc, tamponada) 20-50% Insuficienta aortica recent instalata 20% Anomalii ale pulsului 20-40% Tulburari neurologice Colaps sau soc hemoragic esofag, plaman, pleura, pericard

Investigatii paraclinice ECG – de excludere Radiografia toracica Laborator – Anemie moderata, leucocitoza, LDH si bilirubina Imagistica

Radiografia toracica

Diagnostic diferential Infarctul miocardic acut IA, anomalii de puls, anemia, neurologice Insuficienta aortica acuta durere, anomalii de puls, manifestari neurologice Pericardita acuta Dispnee, IA, anomalii de puls, hipoTA, manifestari neurologice

Diagnosticul imagistic Ecografia TTE (60%) si TEE Tomografia computerizata ( si CT spirala) Rezonanta magnetica nucleara Angiografia cu substanta de contrast

Ecografia in disectia aortica acuta Imagini TEE

Computer tomografia in disectia aortica acuta

Tratamentul medical de urgenta in disectia aortica acuta Analgetice de tip morfinic Vasodilatatoare (TA normala sau crescuta) Nitroprusiat de sodiu Nitroglicerina Reducerea vitezei ejectiei a VS – betablocante Esmolol, metoprolol, atenolol (iv)

Indicatiile tratamentul chirurgical in disectia aortica acuta Disectia proximala ( de electie) Disectia distala complicata Compromiterea unui organ vital Iminenta de ruptura

Arteriopatia aterosclerotica a membrelor inferioare (PAD) Epidemiologie – 7% (60-90 ani) Incidenta creste cu varsta – 3 % la 45-50 ani si 18 % la 70-75 ani 1/3 asimptomatici Factori de risc ai ATS – mai ales tutun si DZ

Leziuni aterosclerotice segmentare – stenoza sau ocluzie PAD – Patologie Leziuni aterosclerotice segmentare – stenoza sau ocluzie Aorta si arterele iliace – 30% Femurale si poplitee – 80-90% Tibio-peroniere – 40-50%

PAD – manifestari clinice Clasificarea FONTAINE – Stadii: I Asimptomatici II Claudicatie intermitenta Dd – venoasa, articulara, neuropatie periferica III Durere ischemica de repaus IV + ulceratii si gangrena Ulcerele arteriale sunt dureroase Stadii III + IV = Ischemie critica membru inferior Examen clinic – absenta pulsului (specific, dar nu sensibil); paloare, sufluri

PAD – teste diagnostice 1. indice glezna –brat (ABI) ABI < 0.5 – risc de amputatie ABI > 1.4 artere calcificate (DZ, boala renala cronica stadiu terminal) diagnostic PAD prin indice haluce – brat < 0.7

PAD – teste diagnostice 2. Test de efort –. 3 PAD – teste diagnostice 2. Test de efort – 3. Ecografia duplex arteriala scaderea TA la membrul inferior cu > 20% Prezenta, localizarea (2D) si severitatea stenozelor (Doppler)

Vizualizarea calcificarilor, stenturilor, by-pass-urile PAD – teste diagnostice 4. Angiografia CT – 5. RMN cu gadoliniun 6. Angiografia cu substanta de contrast (si substractie digitala) In loc de angioCT – in caz de alergie la subs de contrast Nu se vad calcificarile; nu poate fi efectuata (pace-makere) Indicata cand sunt necesare interventii de revascularizatie

PAD – Ischemie critica de membru inferior PAD cronic cu durere ischemica de repaus ± leziuni ischemice/gangrena Presiunea la glezna < 50 mm Hg Marker de ATS sistemica severa (risc de 3X mai mare de alte complicatii vs claudicatia intermitenta Terapia de revascularizare - endovasculara (prima optiune vs chirurgie) Amputatie Trat medical – prostanoizi , cel stem, stimulare a maduvei spinarii

Ulcere ischemice

PAD – tratament conservator Obiectiv : scaderea mortalitatii si morbiditatii CV preventie secundara + tratament specific la bolnavii simptomatici Terapia prin efort fizic Ameliorarea perimetrului de mers (50-200%), pana la 2 ani Terapie farmacologica Cilostazol 100 mg x 2/zi Pentoxifilina 400 mg x 3/zi

PAD – tratament endovascular Angioplastie sau implantare de stent (succes procedural cu risc scazut, dar frecventa restenoza) Boala aorto-iliaca > 90 % succes (angioplastie sau stent) Boala femuro-poplitee (Prevalenta mare a bolii difuze) Boala infrapoplitee angioplastie Tratament antiplachetar – aspirina sau dubla terapie (stent sau post by-pass, timp limitat)

PAD – tratament chirurgical In leziuni arteriale ocluzive si difuze Graft venos sau graft protetic Amputatie Boala aorto-iliaca Aorto-bi-iliac sau bifemural Boala infrainghinala Indicatii – ischemie critica Graft venos autolog (daca interventia endovascculara nu e posibila)

PAD- Ischemie acuta periferica Scaderea brusca a perfuziei arteriale la un membru Cauze : cele mai frecvente -trombotice sau embolice (cord sau aorta) Clinic – 5P : pain, pallor, pulseless, paresthesia, paralysia

PAD- Ischemie acuta periferica categorii clinice

PAD- Ischemie acuta periferica Heparina+ anagezice Terapia endovasculara preferabila Tromboliza +trombectomie Terapie chirurgicala- in ischemie severa si cand accesul endovascular e mai dificil

Trombangeita obliteranta (b. Buerger) Boala inflamatorie obstructiva vase mici-medii Localizare – extremitati ±artere viscerale Barbati < 40 ani, fumatori Patologie – Clinic – ischemie periferica + fen Raynaud + tromboflebita superficiala migratorie (test Allen) Dg: de excludere (rar arteriografie, biopsie) Trat. – fumat, vasodilatatoare, inducerea neoangiogenezei, amputatie

Fenomen Raynaud Episoade de ischemie episodica ale degetelor la expunerea la frig Faza ischemica (vasospasm), faza de vasodilatatie Reflex exagerat de vasoconstrictie simpatica Forma idiopatica (boala Raynaud) – femei Sindromul Raynaud – Boli de colagen (Sclerodermie), discrazii sg, ATS, b Buerger, profesional, medicamente Tratament – vasodilatatoare (Ca blocante, blocante α-adrenergice)

Ateroembolism Acrocianoza Eritermalgia

Bolile venelor Tromboza venoasa profunda TVP + TEP = Tromboembolismul venos Tromboza venoasa superficiala Boala varicoasa Insuficienta venoasa cronica

Tromboza venoasa profunda = “tromboflebita” (tromb + inflamatie) Triada Virchoff (1856) Conditii clinice asociate (chirurgie, traumatisme, imobilizare, neoplasme, stari de hipercoagulabilitate, sarcina, trat cu estrogeni) Consecinte – TEP si insuficienta venoasa cronica Clinic – Diagnostic – imagistic, D-dimeri

Tromboza venoasa profunda Scorul Wells de probabilitate clinica Wells score or criteria: (possible score −2 to 9) Active cancer (treatment within last 6 months or palliative): +1 point Calf swelling ≥ 3 cm compared to asymptomatic calf (measured 10 cm below tibial tuberosity): +1 point Swollen unilateral superficial veins (non-varicose, in symptomatic leg): +1 point Unilateral pitting edema (in symptomatic leg): +1 point Previous documented DVT: +1 point Swelling of entire leg: +1 point Localized tenderness along the deep venous system: +1 point Paralysis, paresis or recent cast immobilization of lower extremities: +1 point Recently bedridden ≥ 3 days, or major surgery requiring regional or general anesthetic in the past 12 weeks: +1 point Alternative diagnosis at least as likely: −2 points Wells scores can be categorized as high if greater than 2 , moderate if 1 or 2 low if less than 1

Tromboza venoasa profunda Diagnostic Imagistic D-dimeri Ecografie venoasa

Tromboza venoasa profunda Tratament curativ Tratament curativ - anticoagulant, rar trombolitic

Tromboza venoasa profunda Tratament curativ Durata tratamentului anticoagulant CI trat anticoagulant Tratament fibrinolitic – de exceptie in formele extensive (proximale)

Tromboza venoasa profunda

Tromboza venoasa profunda Tratament profilactic

Insuficienta venoasa cronica Secundara TVP si/sau incompetentei valvulelor Manifestari clinice

Tromboza venoasa superficiala Nu determina TEP Catetere iv, varice Forma migratorie – neoplazie, vasculita Ex clinic Tratament – antiinflamatorii nesteroidiene tratament anticoagulant in situatii speciale Tromboza venoasa superficiala

Boala varicoasa Varice primare (familiare) secundare (insuf venoasa cr) Simptome - Complicatii – tromboflebita superficiala, ulcere Tratament conservator sau chirurgical