TULBURĂRI HIDRICE ŞI ELECTROLITICE: PRINCIPII DE CORECŢIE Societatea Anesteziologie şi Reanimatologie din Republica Moldova Fundaţia Europeană pentru Educare în Anestezie TULBURĂRI HIDRICE ŞI ELECTROLITICE: PRINCIPII DE CORECŢIE Adrian BELÎI, dr. în med. Chişinău, 7-9 aprilie 2008

Din cele mai vechi timpuri, controlului echilibrului hidric i-a fost acordată o importanţă majoră...

Ce aspecte vom aborda astăzi ? Fundamentele fizico-chimice Relaţia dintre volemie şi performanţa cardiacă Diagnosticul dereglărilor hidroelectrolitice Cum se face un program de perfuzie

Apa intracelulară 36-40 % (25 L) Fundamentele fizico-chimice 1. Compartimentele (sectoarele) hidrice Apa transcelulară 1,5% (1 L) Apa intravasculară 4,5% (3 L) Apa interstiţială 11,5% (8 L) Apa intracelulară 36-40 % (25 L)

Fundamentele fizico-chimice 2. Osmolaritatea Legea Van Hoff: P.O. = nCRT n – const. disociere substanţă dizolvată C – concentraţie subsanţă dizolvată R – constanta gazelor T – temperatura în grade Kelvin. P.O.

Fundamentele fizico-chimice 3. Tonicitatea Osmolaritate fără tonicitate Substanţa dizolvată trece membrana. Apa nu mişcă. Ex: Glucoza, ureea Osmolaritate cu tonicitate Substanţa dizolvată nu mişcă. Apa trece membrana. Ex: sol. NaCl, manitolul.

Fundamentele fizico-chimice 4. Osmolaritatea şi tonicitatea O concentraţie egală de substanţe diferite nu dau acceaşi pres. osm., deoarece unele disociază în apă, iar altele –nu. 300 mMol/L Glucoză = 300 mOsm/L 300 mMol/L NaCl = 600 mOsm/L Diferenţa osmolară = osm. măsurată – osm. calculată (N ≤10 mOsm/L)

Fundamentele fizico-chimice 5. Osmolaritatea şi tonicitatea Contribuţia diferitor substanţe la formarea osmolarităţii plasmatice PLASMA 285 mOsm/L Na+ 136-143 mOsm/L Cl - 96-105 mOsm/L К+ Са2+ Мg2+ РО42+ SO42+ proteine lipide 1,62 -2,7 mOsm/L 50% 98% 1% 1,86 х Na + Glucoza + azotul ureei + 9 (mOsm/L) formula Dorvart 1,86 х Na + Glucoza + ureea + 5 (mOsm/L) formula Маnsberger

Fundamentele fizico-chimice 6. Echilibrul Gibbs-Donan La adăugarea în unul din compartimente a proteinei (încărcată negativ) se produce mişcarea transmembranară a ionului de Cl-, proporţional cu sarcina electrică adusă soluţiei de către proteină. 20 Prot- 100 Na+ 20 K+ 120 Cl- 100 Na+ 20 K+ 120 Cl- 20 Prot- 100 Na+ 20 K+ 110 Cl- 100 Na+ 20 K+ 130 Cl-

Fundamentele fizico-chimice 7. Echilibrul Gibbs-Donan Concentraţia totală de anioni şi cationi de ambele părţi ale membranei este egală; Concentraţia de anioni difuzabili e mai mică în acea parte a membranei, unde se află proteina şi e mai mare în partea opusă; Presiunea osmotică e mai mare în partea prezenţei proteinelor, decît în partea cealaltă a membranei. 20 Prot- 100 Na+ 20 K+ 110 Cl- 100 Na+ 20 K+ 130 Cl-

Q = Kf × [(Pc – Pi) – σ (πc – πi)] Fundamentele fizico-chimice 8. Echilibrul Starling - Pappenheimer - Staverman Q = Kf × [(Pc – Pi) – σ (πc – πi)] Capătul arterial al capilarului Punct de echilibru al forţelor Capătul venos al capilarului Pc 30 mm Hg 30 πc 28 mm Hg Pc 23 mm Hg πc 30,6 mm Hg πc 32 mm Hg 20 Pc 20 mm Hg 10 Pres. Filtrare 13,3 mm Hg Pres. Filtrare 0,3 mm Hg Pres. Resorbţie 6,7 mm Hg πi 5,3 mm Hg πi 3,3 mm Hg πi 3,3 mm Hg 10 Pi 6 mm Hg Pi 4 mm Hg Pi 2 mm Hg

Mişcarea apei este guvernată de 5 reguli: Fundamentele fizico-chimice 9. Echilibrul Starling-Pappenheimer-Staverman Mişcarea apei este guvernată de 5 reguli: Mişcarea apei are loc atunci cînd între sectoare există gradiente de concentraţii ale substanţelor dizolvate şi membrana e permeabilă pentru apă şi impermeabilă pentru ele; Apa trece spre compartimentul cu o concentraţie mai mare de substanţe dizolvate; Mişcarea apei nu e influenţată de substanţele ce nu posedă tonicitate; Fluxul apei este proporţional cu gradientul osmotic; Mişcarea apei continuă pînă la dispariţia gradientului osmotic sau pînă la echilibrarea presiunii osmotice de către presiunea hidrostatică.

Potenţialul membranar de repaos Echilibrul Nernst: Fundamentele fizico-chimice 10. Proprietăţi esenţiale ale organismului viu Potenţialul membranar de repaos Echilibrul Nernst: Em(mV)=61logK+c/K+e Excitabilitatea neuromusculară Echilibrul Szent-Gyorgy: E =([K++HPO4²-][HCO3-])/(Ca++Mg++H+) Excitabilitatea musculară se amplifică la creşterea concentraţiei ionilor de la numărător sau la scăderea concentraţiei ionilor de la numitor.

II. Relaţia dintre volemie şi performanţa cardiacă 1. Modelul Magder Presiunea transmurală = 0 Presiunea transmurală >0 Presiune venoasă sistemică medie cord Volum stresat Volum Non-stresat PAD

II. Relaţia dintre volemie şi performanţa cardiacă 2 II. Relaţia dintre volemie şi performanţa cardiacă 2. Modelul Gyton: relaţia retur venos - PAD - DC D a b c d B C A E F PVSM PAD

II. Relaţia dintre volemie şi performanţa cardiacă 3 II. Relaţia dintre volemie şi performanţa cardiacă 3. Volemia şi interferenţa cord-pulmon ΔPP ≥13% 1 ciclu respirator

II. Relaţia dintre volemie şi performanţa cardiacă 4 II. Relaţia dintre volemie şi performanţa cardiacă 4. Volemia şi interferenţa cord-pulmon ΔPP <13% 1 ciclu respirator

III Diagnosticul dereglărilor hidroelectrolitice: 1 III Diagnosticul dereglărilor hidroelectrolitice: 1. evaluarea volumului (raportul aport/pierderi) Pierderi fiziologice - diureză (1500 mL/24 ore) - mase fecale (100 mL/24 ore) - respiraţie (500 mL/24 ore) - perspiraţie (500-700 mL/24 ore Pierderi patologice - Febră (500 mL per grad peste 37*C timp de 24 ore) - hiperventilare (500 mL per 1L peste 6L/min timp de 24 ore) - Hemoragie Sonda gastrică, drenaje Diaree - Plaga operatorie deschisă (cca 400 mL/oră) - Spaţiul III: volum sechestrat în ţesuturi sau intestin (cca 2-6 mL/kg/oră intervenţie)

III Diagnosticul dereglărilor hidroelectrolitice: 2 III Diagnosticul dereglărilor hidroelectrolitice: 2. evaluarea compoziţiei IONOGRAMA (serică, urinară, celulară) EAB Hb Albumina Glicemia Ureea Lipidele Osmolaritatea măsurată şi calculată Diferenţa anionică Diferenţa osmolară

III Diagnosticul dereglărilor hidroelectrolitice 3 III Diagnosticul dereglărilor hidroelectrolitice 3. Compoziţia secreţiilor TGI Volum, Litri Na+, mEq/L K+, Cl-, HCO3-, Salivă 1,0 14 21 24 8 Suc gastric 2,5 125 25 300 Bilă 0,7 105 4 70 Suc pancreatic 0,9 5 Suc intestin subţire 3,0 435 15 90 Totaluri 8,1 804 764 193

III Diagnosticul dereglărilor hidroelectrolitice 4 III Diagnosticul dereglărilor hidroelectrolitice 4. Tipurile de dereglări hidrice şi electrolitice HIPOVOLEMIE IZOVOLEMIE HIPERVOLEMIE HIPOOSMOLARĂ IZOOSMOLARĂ HIPEROSMOLARĂ

Pentru administrarea parenterală sunt disponibile 4 categorii de lichide: celulele sangvine (eritrocite şi trombocite); substituienţii factorilor de coagulare şi transport (plasma, crioprecipitatul, albumina soluţiile coloide şi cele cristaloide soluţiile cu destinaţie specială (bicarbonatul, manitolul).

1. Schema principială de realizare a unui program de perfuzie IV. Cum se face un program de perfuzie? 1. Schema principială de realizare a unui program de perfuzie

(goal-directed strategy) IV. Cum se face un program de perfuzie? 2. Diverse strategii de corecţie volemică STRATEGIA USCATĂ (dry strategy) STRATEGIA UMEDĂ (wet strategy) STRATEGIA OBIECTIVELOR TERAPEUTICE (goal-directed strategy)

IV. Cum se face un program de perfuzie. 3 IV. Cum se face un program de perfuzie? 3. Mai multe întrebări decît răspunsuri... STRATEGIA USCATĂ (dry strategy) PRO CONTRA Restabilirea mai rapidă a persitaltismului (Lobo, Brandstrup, 2002) Diminuarea complicaţiilor pulmonare (rez. dubioase) Diminuarea duratei de spitalizare (rez. dubioase) (Nisanevich, Kita, 2002) Nu există definiţie şi criterii pentru strategia uscată Variabilitate şi controverse mari în rezultatele obţinute Favorizează hipovolemia şi ischemia cardiacă silenţioasă Des necesită bolus aditional Des instabilitate hemodinamică Des diureză neadecvată (Campbell, 1990; Arkilic, 2003)

IV. Cum se face un program de perfuzie. 4 IV. Cum se face un program de perfuzie? 4. Mai multe întrebări decît răspunsuri... STRATEGIA UMEDĂ (wet strategy) PRO CONTRA Ameliorează microperfuzia şi DO2; Hemodinamică mai stabilă; Episoade de ischemie cardiacă silenţioasă mai rare; Aministrarea Coloizilor reduc intensitatea răspunsului proinflamator, intensitatea durerii şi GVPO. (Boldt, 2004; Lang, 2003) Administrarea doar de cristaloizi nu opreşte răspunsul la ANP şi SRAA Acumularea de lichide în interstiţiu cu formarea edemelor Frecvent se provoacă acidoză metabolică hipercloremică Creşte frecvenţa ţi intensitatea GVPO (la utilizarea cristaloizilor)

(goal-directed strategy) IV. Cum se face un program de perfuzie? 5. Mai multe întrebări decît răspunsuri... STRATEGIA OBIECTIVELOR TERAPEUTICE (goal-directed strategy) IC ≥2,5 L/min/m2 ΔPP<13% DAVO2 <5 mL/dL Diureza 1-1,5 mL/kg/oră DO2 ≥600 mL/min PICP 18-20 mmHg PVC 8-15 mmHg... De obicei, volumele necesare sunt mai mari Fara efectele negative ale strategiei “umede” Accelerată externarea, mobilizarea, persitaltismul Deseori evită internarea in UTI in postoperator

Mulţumesc pentru atenţie !