MEDIKAMENTOZNO I KIRURŠKO LIJEČENJE ADENOMIOZE Prof.dr.sc. Siniša Šijanović, dr.med. Medicinski fakultet Osijek, Sveučilište J.J. Strossmayera Klinika za ginekologiju i opstetriciju, KBC Osijek 1

Prvi opis adenomioze - Carl von Rokitansky (1860 Prvi opis adenomioze - Carl von Rokitansky (1860.)- pronašao strukture endometrija u miometriju i nazvao ovo otkriće kao „Cystosarcoma adenoida uterinum“ Von Recklinghausen (1896) Prvi sustavni opis onoga što je danas poznato kao adenomioza je rad T.S. Cullen, koji je na prijelazu iz 19. stoljeća, u potpunosti istražio „invazije sluznice maternice “ i definirao mehanizam putem kojeg sluznica invadira . Sampson (1923.)- stvorio termin "endometrioza"

Frankl (1925)- stvorio naziv za invaziju miometrija i jasno opisao patoanatomsku sliku, koju je nazvao „adenomyosis uteri“ pri tome objasnivši da naziv „adenomyosis“ ne sugerira upalnu genezu kao što bi sugerirali nazivi poput „adenometritis, adenomyositis, adenomyometritis“

NODULARNA DIFUZNA Adenomioza Definicija (Bird, 1972) benigna invazija endometrija u miometrij, s posljedičnim difuzno povećanim uterusom kojeg mikroskopski karakteriziraju ektopični ne-neoplastični endometrij (žlijezde i stroma) okružen hipertrofičnim i hiperplastičnim miometrijem NODULARNA DIFUZNA

ENDOMETRIJSKO MIOMETRIJSKA INTERFAZA (EMI) NEMA PROTEKTIVNE SUBMUKOZE I N V A Z I J A bazalni endometrij (1 mm) MINIMALNA ADENOMIOZA <2,5 mm Subendometrijski miometrij (5 mm) EMI INVAZIVNA ADENOMIOZA >2,5 mm MEHANIČKA OŠTEĆENJA EMI (KIRETAŽA, TRUDNOĆA), POREMEĆAJ AKTIVNOSTI HORMONA, IMUNOLOŠKA ZBIVANJA INVAGINACIJA I INVAZIJA ENDOMETRIJA U MIOMETRIJ

U nastanku i razvitku adenomioze sudjeluju lokalna (tkivna): · povišena aktivnost estradiola o porast aromataze o pad 17β hidroksisteroid dehidrogenoze (HSD) o porast prostaglandina E2 · progesteronska rezistencija · disfunkcija imunog sustava · disfunkcija staničnih citokina i faktora rasta · smanjena apoptoza

INVAZIJA NEPLODNOST POREMEĆENA IMPLANTACIJA ADENOMIOZA DISFUNKCIJSKA KONTRAKTILNOST DUB MENORRHAGIA ENDOMETRIOZA KRONIČNA ZDJELIČNA BOL DISMENORRHOEA

EPIDEMIOLOGIJA: Točna prevalencija u sveukupnoj populaciji je nepoznata. Specifičnost postavljanja prijeoperacijske dijagnoze na temelju kliničke slike je niska, u rasponu 2,6 do 26% Adenomioza se javlja relativno često i u trudnoći - u 27 od 151 (17%) uzoraka uterusa s peripartalnih histerektomija nađena su adenomiotska žarišta (Aziz,1989)

Kliničke značajke: Češće se javlja kod žena u dobi od 40-50 godina uz pozitivnu korelaciju s paritetom. Postpartalno je dijagnosticirana pomoću magnetske rezonancije u 11,3% žena . Kao što učestalost bolesti u općoj populaciji ostaje nejasna, a zbog svoje zajedničke povezanosti s drugim patologijama kao što su miomi, tako i klinički značaj adenomioze ostaje neizvjestan.

Kliničke značajke: Simptomi kod mlađih žena su relativno blagi ili odsutni, što ne vrijedi za starije žene. Spontani pobačaj, prijevremeno prsnuće vodenjaka, prijevremeni porod i opstetričke komplikacije (atonija uterusa) su češće primijećeni kod žena sa adenomiozom. Kiretaže tijekom prekida trudnoće ili nakon rane trudnoće olakšavaju ugradnju ektopičnog endometrija u miometrij oštećujući endometrijsko-miometrijsku interfazu.

Kliničke značajke: Adenomioza je opisana u 60% žena u postmenopauzi na dugoročnoj terapiji Tamoksifenom,(možda i zato što Tamoksifen reaktivira već postojeću adenomiozu) Ota i sur. (1998) smatraju da adenomioza narušava prijenos spermija,normalnu oplodnju i implantaciju Adenomioza (dijagnosticirana UZV-om), prema dostupnim podacima, nema sigurnih dokaza na stopu implantacija u postupcima IVF.

17% ZDJELIČNA BOL Kliničke značajke: U opisanim studijama žena koje su imale histerektomiju zbog kronične zdjelične boli opisuje se incidencija adenomioze Od 15 do 25% INCIDENCIJA ADENOMIOZE KBC OSIJEK N = 2010 OP. ZAHVATA 17% PHD: ADENOMYOSIS - 341

35% žena s adenomiozom su asimptomatske. menoragija - 40-50% KLINIČKA SLIKA 35% žena s adenomiozom su asimptomatske. menoragija - 40-50% dismenoreja -10-30% metroragija - 10-12%

ENDOMETRIOZA I ADENOMIOZA Zdjelična endometrioza se javlja u 27% slučajeva zajedno s adenomiozom, sugerirajući njihovu moguću povezanost. Bazot,HR,2006. Kunz et al. pretpostavljaju da su endometrioza i adenomioza varijante iste bolesti, koje uključuju dislokaciju bazalnog endometrija i miometrija

NEPLODNOST I ADENOMIOZA Jedini dokaz uzročno posljedične veze adenomioze i neplodnosti – studija na babonima Barrier,FS,2004 Pozitivna korelacija stupnja adenomioze, endometrioze i neplodnosti Tomassetti,SRM,2013 Adenomioza ima negativan učinak na reprodukcijski potencijal u žena operiranih zbog 3. i 4. stupnja endometrioze. Darai, EJOGRB,2010 Tomassetti, SRM,2013

Dijagnoza adenomioze Anamneza Ginekološki pregled Ultrazvuk MR zdjelice (opcija) Ca 125 dijagnostičko-terapijska laparoskopija

Ginekološki pregled Povećani uterus kao 6-10 tjedana gestacije Kod pregleda smekšan Može se zamijeniti sa miomima Preporučuje se bimuanualni pregled kroz nekoliko mjeseci prije i poslije menstruacije kako bi se utvrdila promjena konzistencije uterusa Patološka potvrda kliničke sumnje kreće se od 10 do 38% Seidman JD et al. Int J Gyn Pathol 1996.

Ultrazvučni kriteriji za dijagnozu adenomioze povećani uterus, bez mioma asimetrično povećanje prednjeg ili stražnjeg (češće) zida uterusa hiperehogeni tračci koji iz endometrija strše u miometrij slabo ograničene hipoehogene i hiperehogene zone u miometriju anehogene lakune miometrija odsutnost vaskularizacije na rubovima tvorbe pri prikazu krvnih žila dopplerom (inače tipično za miome)

Ultrazvučni prikaz adenomioze

Magnetska rezonanca Prema objavljenim radovima, dijagnostička vrijednost kvalitetnog UZV i MR su slične MR se pokazao superiorniji kod žena s leiomiomima ili dodatnom patologijom ekonomska isplativost i dostupnost MR?

Ca 125 Adenomioza je povezana sa povećanim brojem miometralnih makrofaga Povišenim antifosfolipidnim antitijelima Povišenim vrijednostima Ca 125 u perifernoj krvi Ota H et al. Am J Obstet Gynecol 1992.

TERAPIJSKE OPCIJE Medikamentozno liječenje Kirurško liječenje

MEDIKAMENTOZNO LIJEČENJE Analozi GnRH Kombinirani oralni kontraceptivi Gestageni Dienogest (Visanne) Kombinirani IUD s Danazolom / Levonorgestrelom (“Mirena”) Danazol ring

laparoskopska elektrokoagulacija KIRURŠKO LIJEČENJE laparoskopska elektrokoagulacija ekscizija zahvaćenog miometrija (sl.miomektomiji) embolizacija a.uterina histeroskopska ablacija endometrija ili resekcija ektopičnog endometrija histerektomija (abdominalna , vaginalna ili laparoskopska) Fokusirani UZV visokog intenziteta

Povećani uterus bez mioma: nodularna adenomioza KBC Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju

LPSC prikaz žarišta nodularne adenomioze KBC Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju

ZAKLJUČCI I Nema kvalitetnih dokaza da adenomioza uzrokuje neplodnost Temeljem ograničenih dokaza čini se postoji uzročno- posljedična veza adenomioze i neplodnostI (čvrsti dokazi jedino na babonima) Moguća visoka pojavnost adenomioza u neplodnih žena s endometrioziom i jakim simptomima Nema terapije s dokazanom učinkovitosti u liječenju neplodnih žena s adenomiozom

ZAKLJUČCI II Konzervativna kirurgija adenomioze može smanjiti simptome i povećati stopu trudnoća Prihvatljiva je u mladih žena koje žele očuvati reproduktivnu funkciju

ZAKLJUČCI III Embolizacija uterinih arterija u liječenju adenomioze je sigurna i učinkovita metoda dismenorrhoea volumen uterusa protok krvi unutar lezija i u uterusu Stopa recidiva još nije evaluirana Fokusirani UZV visokog intenziteta – opisana prva uspješna trudnoća Rabinovici,HR,2006

ZAKLJUČCI IV JEDINI KONAČNI NAČIN LIJEČENJA ADENOMIOZE JE HISTEREKTOMIJA SA ILI BEZ PREZERVACIJE JAJNIKA KBC Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju

HVALA NA POZORNOSTI ! HVALA NA POZORNOSTI!