Maligna bol

Bol kod malignoma Uzroci boli: Direktno prisustvo tumora (primarni, metastatski) Specifično onkološko liječenje (kirurgija, kemoterapija zračenje) Indirektno prisustvo tumora (dekubitus, infekcija) Paralelne bolesti (artritisi, spondiloza, infekcija)

Pristup pacijentu s kroničnom malignom boli Klinička procjena boli Dijagnoza bolnog sindroma Plan liječenja Kontrola liječenja

KLINIČKA PROCJENA BOLI Vjerovati pacijentu! Povijest osnovne bolesti, pridružene bolesti Anamneza bola - Nastanak bola - Lokalizacija - Širenje - Jačina (skale za procjenu jačine bola) - Faktori utjecaja (pojačavaju/ublažavaju bol) - Vremenski obrazac - Prethodna/trenutna terapija i njen učinak Fizikalni pregled (uključujući i neurološki) Slikovna dijagnostika Psihosocijalni status → koncept totalnog bola

NAJČEŠĆI KRONIČNI BOLNI SINDROMI KOD KARCINOMA DOJKE Bol usljed koštanih metastaza Infiltracija visceralnih organa Kompresija i infiltracija živaca

Bol usljed koštanih metastaza Najčešći kronični bolni sindrom kod karcinoma dojke Distribucija metastaza Kralježnica 40% (10%, 70%, 20%) Kosti zdjelice 28% Kalvarija 18% ≈ 80% aksijalni skelet Duge kosti 10% ↓↓↓↓↓↓ Ostalo 4% nestabilnost, komplikacije, proboji bola Karakter bola: intermitentan, inicijalno lokaliziran, tup, kasnije oštar, snažan, najjači noću Komplikacije: patološke frakture (50%), kralježnica, duge kosti kompresija leđne moždine (5%)

MEHANIZAM NASTANKA BOLA KOD KOŠTANIH METASTAZA Biološki uzroci: Mehanički uzroci: pritisak TU mase na okolne strukture izmijenjena struktura kosti→ istezanje periosta Najčešće mješoviti nociceptivno-neuropatski bol ↓↓↓↓↓ Terapijski izazov! Uz opioide i primjena NSAIL! Maligne stanice Lokalno oslobađanje medijatora Periostalna iritacija Stimul. intraosalnih nn

INFILTRACIJA VISCERALNIH ORGANA Većina parenhimskih organa nije osjetljiva na bol BOL →→→ istezanjem seroza: Glisonova kapsula jetre Pleura obiluju R, dominantno mehanoreceptorima Peritoneum perikard Karakter bola: difuzan, slabo lokaliziran, često se prenosi

KOMPRESIJA I INFILTRACIJA ŽIVACA Metastaze u lokalne i regionalne limfne čvorove, lokoregionalno odmakla bolest Koštane metastaze u kralježnici → radikulopatije Čest uzrok: postiradiacijska fibroza Infiltracija brahijalnog plijeksusa (C5-T1) Gornji brahijalni plijeksus (C5-C6) → rame, vanjska strana nadlaktice, palac i kažiprst Donji brahijalni plijeksus (C8-T1) → rame, lakat, podlaktica, mali prst i prstenjak Neuropatski bol → teško se liječi Uz opioide i koanalgetike često potrebne interventne metode!

PLAN LIJEČENJA BOLNIH SINDROMA Postaviti realan cilj! Kauzalno liječenje ako je moguće Noć bez bola Dnevni odmor bez bola Kretanje bez bola: nije uvijek moguće FARMAKOTERAPIJA Osnova liječenja kroničnog kancerskog bola! Uspješno liječenje kod 70-90% pacijenata ako slijedimo preporuke SZO N. Milicevic

OSNOVNI PRINCIPI UPOTREBE ANALGETIKA (PREPORUKE SZO)   “BY THE MOUTH” peroralni put poželjan za sve analgetike uključujući i morfin “ BY THE CLOCK” stalan bol zahtijeva preventivnu terapiju u regularnim vremenskim intervalima “ BY THE LADDER” preporučuje se trostupanjski princip stepenica u kontroli bola N. Milicevic

         “PRINCIP STEPENICA” SZO   “PRINCIP STEPENICA” SZO 1982. izradila grupa autora na osnovu kliničkog iskustva 1986. prihvatila i promovirala SZO : -jednostavan, uspješan, široko prihvaćen -bitno unaprijedio liječenje malignog bola Opioid protiv umjerenih/jakih bolova ± neopioid ± koanalgetik Opioid protiv slabih/umjerenih bolova ± neopioid ± koanalgetik       Neopioid ± koanalgetik    Slab bol 1-4 NRS Umjeren bol 5-6 Jak bol 7-10 NRS    

NEOPIOIDNI ANALGETICI    PARACETAMOL Analgetički i antipiretički efekt Mehanizam djelovanja nije sasvim poznat: inhibira COX3 u mozgu? NMDA receptor antagonista? Deluje preko op. receptora? Prednosti: Ne iritira želučanu sluznicu Ne utječe na funkciju Tr Neželjeno djelovanje: hepatotoksičnost

NEOPIOIDNI ANALGETICI    Nesteroidni antiinflamatorni lijekovi (NSAIL) Analgetički, antipiretički i antiinflamatorni efekat  smanjuju peritumorsku infiltraciju i edem inhibicijom enzima ciklooksigenaze (COX 1, COX 2) STVARANJE PG Oprez!  1. Analgetičko djelovanje nepredvidivo (genetske varijacije?)  2. Trajanje terapije ograničeno: · “plato” efekt ·   neželjena djelovanja 

Osnova liječenja kroničnog kancerskog bola! OPIOIDNI ANALGETICI Osnova liječenja kroničnog kancerskog bola! Ostvaruju djelovanja vezivanjem za opioidne receptore (mozak, kičmena moždina) mu (μ1 μ2), delta (δ), kappa (κ) Agonisti Parcijalni agonisti Mješoviti agonisti-antagonisti Antagonisti

Most između “slabih” i “snažnih” opioida TRAMADOL Most između “slabih” i “snažnih” opioida Dvostruki mehanizam djelovanja: Preko opioidnih receptora (μ) Blokiranjem presinaptičkog preuzimanja serotonina i adrenalina Odlična oralna bioraspoloživost > 90% Različite formulacije lijeka Koristan kod neuropatskog bola (NMDA antag?)

MORFIN SZO: LIJEK IZBORA (“zlatni standard”) ZA LIJEČENJE KRONIČNIH JAKIH/IZRAZITO JAKIH BOLOVA: SNAŽAN ANALGETIČKI EFEKT POVOLJNE FARMAKOLOŠKE OSOBINE brza resorpcija bez obzira na način primjene (oralno, rektalno, sc, im, iv, spinalno) brzo razlaganje i eliminacija (ne daje kumulativne efekte, podesan za titriranje) DUGOGODIŠNJE ISKUSTVO NISKA CIJENA Potrošnja morfina mjerilo razvijenosti zdrav. sistema zemlje!

ORALNI MORFIN 1. IR forme: morfinski sirup, tablete   1. IR forme: morfinski sirup, tablete 2. SR forme: tablete ili kapsule POČETNA DOZA  Zavisi od prethodne analgetičke terapije! 10 mg (sirup, tbl.)/ 4h 30 mg (“slow-release” formulacije)/12 h Pojedinačna standardna doza ne postoji ! “Titriranje doze”: prema jačini bola (30-50%) Maksimalna dnevna doza ne postoji !

ORALNI MORFIN Odstupanje od pravila: probojni bol: 1/6 dnevne doze, samo IR forme pacijent “preplavljen” bolom (na 1h-2h, IR forme) “brzi metabolizeri” (na 3h i 8 h) stariji pacijenti oštećenje bubrega → alternativni opioid samo večernji/noćni bolovi nemogućnost gutanja  

Alternativni načini primjene MORFIN Alternativni načini primjene  Rektalni:oralni = 1:1 SC*, IM**, IV:oralni=1:2-3 (1 mg sc=2-3 mg p.o) Spinalni put (epiduralni 1/10 p.o, intratekalni 1/100 p.o) Lokalno   * SC inj., CSCI ** IM put nije podesan za kroničnu primjenu

ALTERNATIVNI JAKI OPIOIDI Diamorfin: znatno topljiviji, podesan za CSCI Oksikodon: rjeđe povraćanje, sedacija, delirij, češća opstipacija Hidromorfon: profil sličan morfinu Metadon: neuropatski bol, bubrežna insufic. (oprez: akumulacija) Fentanil TTS: bolja komplijansa, koristan kod otežanog gutanja, bubrežne insuficijencije “U ovom času nijedan jaki opioidni analgetik nema prednosti koje bi ga činile prihvatljivijim za rutinsku upotrebu od morfina” * Misliti na neželjena djelovanja opioida, posebno opstipaciju! * Fallon M., Palliative Medicine, 1997

PITANJA KOJA TRAŽE ODGOVOR Jesu li svi opioidi isti? Postoje li genetske varijacije? Rotacija opioida (“opioid swiching”)? Kombinacije opioida (“opioid semiswiching”)? “Analgetički lift”? “Probojni bol”?

KOANALGETICI Različite grupe lijekova, primarne indikacije nisu vezane za liječenje bola! UZROK BOLA KOANALGETIK DRUGI PRISTUP Koštane metastaze bisfosfonati palijativna RÖ Kompresija kičm. možd. kortikosteroidi palijativna RÖ Neuropatski bol tricik. antidepresivi blokade plijeksusa ( amitriptilin) antikonvulzivi (karbamazepin, gabapentin) Infiltracija mekih tkiva kortikosteroidi Metastaze u mozgu kortikosteroidi palijativna RÖ

DRUGI NAČINI LIJEČENJA BOLA KONTROLA FARMAKOLOŠKOG LIJEČENJA Efikasnosti Podnošljivosti propisane terapije DRUGI NAČINI LIJEČENJA BOLA Palijativno specifično onkološko liječenje TENS, masaža, akupunktura Blokade nervnih pleksusa Neurokirurške metode

RAZLOZI LOŠEG LIJEČENJA BOLI nepoznavanje općih principa upotrebe analgetika i neadekvatne doze lijeka vjerovanje da se bol ne može izjbeći ingoriranje koncepta totalnog bola opiofobija: strah od depresije centra za disanje, tolerancije, ovisnosti nedovoljno obrazovanog kadra loša organizacija, nedovoljno ustanova nebriga društvenih, vladinih institucija: - nedostatak lijekova - neadekvantna nacionalna politika u području liječenja malignog bola

Psihološki faktori u doživljaju karcinomske boli Velika je povezanost između psiholoških faktora i samog doživljaja boli, a stvara se začarani krug u kojem bol djeluje na psihološki distres, a psihološki faktori pak pojačavaju bol Karcinomska bol je komplijeksan fenomen koji uključuje cijelu osobnost, odnosno tjelesni, afektivni, kognitivni, ponašajni, duhovni i socijalni aspekt Istraživanja ukazuju da je bol puno intenzivnija i učestalija kod onkoloških bolesnika s psihijatrijskim komorbiditetom

Razlozi neuspješnog liječenja karcinomske boli Pri liječenju se ne obuhvaćaju sve dimenzije karcinomske boli, osobito psihološke varijable Nedovoljno korištenje analgetika, kao i psihofarmaka Česti razlozi su komunikacijski problemi bolesnika zbog organskog psihosindroma, strahovi liječnika od nuspojava lijekova, strahovi od ovisnosti o lijekovima i sl. Faktori kod bolesnika što utječu na neadekvatno liječenje boli: slabo znanje o boli, slaba kontrola nad boli, deficit komunikacije o samoj boli, te strah od ovisnosti o lijekovima

ZAKLJUČAK Kronični bol često prati karcinom Bitno utječe na kvalitetu života pacijenta svojom fizičkom ali i emocionalnom komponentom (strah) Kronični bol se može i mora energično liječiti Kronični maligni bol se uspješno liječi kod 70-90% pacijenata ako slijedimo preporuke SZO

Izvorni slajdovi: Belhospice