PNEUMONIA STAFILOCOCICA

Pneumonia stafilococica relativ rara ~ 3-5% din pneumoniile bacteriene intotdeauna severa mai frecventa la anumite grupuri populationale - tineri dupa gripa  pneumonie postgripala sau la varstnici

Stafilococcus aureus coc Gram + unul din cele 33 specii 20 - 40% adulti  purtatori asimptomatici nazali produce coagulaza – enzima de suprafata care converteste fibrinogenul la fibrina grupuri ~,,ciorchini’’ formeaza colonii β-hemolitice

Stafilococcus aureus cel mai virulent dintre speciile de stafilococi spectru f. larg de manifestari – de la infectii cutanate minore la infectii sistemice amenintatoare de viata “ceilalti” stafilococi  coagulazo-negativi – mai putin virulenti; asociati in special cu device-uri prostetice

Patogenie prin  apararii de obicei in starea de anergie imunologica postinfectii virale (m.a. gripa) pneumonie nosocomiala la pacientii intubati in STI autoinfectie la persoanele purtatoare factori de risc: boli cronice: DZ insulino-necesitant, IRC boli pulmonare: fibroza chistica, brosiectazii, sechele TBC tulburari imunologice: leucoze, limfoame, HIV tratamente injectabile cronice: dializa, toxicomani polispitalizati, sectii TI, transplant organe, chirurgie cardiaca

Patogenie 2 cai principale de invazie: 2 tipuri de sindroame: bronhogena aspirarea secretiilor nazofaringiene infectate hematogena metastaze septice din focare la distanta 2 tipuri de sindroame: prin productie de toxine citotoxine, toxina pirogenica si toxina exfoliativa prin proliferare, invazie si distrugere tisulara

Anatomopatologic Macroscopic - bronhopneumonie - pneumonie necrotizanta Microscopic leziuni alveolare dar si bronsice microabcese frecvente (inclusiv pe mucoasa bronsica) pneumatocele empiem / piopneumotorax (prin ruperea abceselor subpleurale)

Simptome In forma bronhogena Debut - frecvent insidios la adult (  după gripa) febra moderata tuse Perioada de stare: febra  (remitenta/continua) frisoane frecvente alterarea starii generale dispnee progresiva dureri toracice de tip pleuritic tuse productivă (mucopurulenta cu striuri sanguinolente / franc hemoptoice)

Simptome In forma hematogena boala pulmonara subacuta febra tuse dispnee  hemoptizii

Examenul obiectiv alterare severa a starii generale cianoza centrala tahicardie dispnee cu tahipnee aparat respirator - discret in raport cu severitatea semnelor generale: zone de submatitate diseminate focare de raluri umede  MV raluri subcrepitante si crepitante bilateral rar sd. de condensare franc (dupa zile de evolutie) NB! empiemul pleural / piopneumotoraxul – frecvente; modifica specific examenul obiectiv

Paraclinic Biologic Hemoleucograma Sd. inflamator Bilirubina  leucocite //N  anemie (hemoliza) Sd. inflamator Bilirubina  Retentie azotata Gaze sanguine: Hipoxemie ~ constant Hipo/normo/hipercapnie (in forme cu complicatii mecanice severe)

Paraclinic Microbiologic ex. sputa - coloratie Gram culturi din sputa hemoculturi (pozitive m.a. la copii) culturi din lichidul pleural / alte focare septice

Rgf. pulmonara focare in diferite stadii de evolutie (condensare  abcedare); pneumatocele pneumonie necrotizantă

Paraclinic Rx. pulmonar: pneumotorax/piopneumotorax

Evolutie Mortalitate in medie 15% variatii în functie de: virulenta starea imunitatii patologia preexistenta NB! In pneumonia postgripala Mt ~ 50%

Complicatii Infectioase Non-infectioase Mai frecvente in forma bronhogena Infectioase empiem pleural (15  40 %) abcese pulmonare meningita  abces cerebral endocardita acuta Non-infectioase mecanice pneumotorax fistule pleuro-pulm insuficienta respiratorie soc septic tulburari hidroelectrolitice

Tratament PATOGENIC corectarea insuficientei respiratorii: O2 NB! precoce, intens, complex, prelungit, adaptat complicatiilor care pot surveni in orice moment PATOGENIC corectarea insuficientei respiratorii: O2 corectarea starii de deshidratare: lichide iv combaterea socului toxico-septic: dopamina piv  corticosteroizi iv corectia complicatiilor mecanice chirurgical aspiratie pleurala

Tratamentul etiologic NB! se va incepe tratamentul considerandu-se ca este implicat un germene penicilino - rezistent (80% penicilinazo-secretori)

Tratamentul etiologic meticilino-sensibili peniciline -lactamazo-rezistente (iv/piv) Oxacilina, nafcilina, cloxacilina 4-6 g/zi cefalosporine I sau II Cefazolin, Cefamandol, Cefuroxim alte optiuni imipenem fluorquinolone lincosamide

Tratamentul etiologic meticilino-rezistenti/alergici la peniciline: vancomicina 1 g la 12 ore vancomicina + rifampicina  aminoglicozid – daca se complica cu endocardita pe proteza valvulara teicoplanina 12mg/kg/zi linezolid 600 mg la 12 ore ciprofloxacina 400 mg la 12 ore NB! tipul de antibiotic/combinatia de antibiotice de start se aleg în functie de severitatea afectarii

Tratamentul etiologic Durata tratamentului - 3  4-6 sapt. in context septic - defervescenta – lenta; poate persista o subfebrilitate 1-2 saptamani; daca nu apar complicatii septice, nu necesita schimbarea antibioticului

PNEUMONII CU GERMENI GRAM NEGATIVI

Generalitati 3-10% din pneumoniile comunitare; 50% din cele nosocomiale surse: tract gastrointestinal orofaringe mediul spitalicesc cai de invazie: bronhogena (principal) hematogena (rar)

Patogenie actiune distructiva directa manifestari sistemice specific - tendinta de abcedare rapida manifestari sistemice bacteriemie frecvent, mai rar determinari septice sec. complicatii datorate eliberarii de endotoxine frisoane, febra tuse, dispnee, polipnee greata, varsaturi, HDS hemoptizii icter alterarea starii de constienta instabilitate hemodinamica: hTA  soc insuficienta cardiaca CID cu manifestari ischemice si/sau hemoragice hipoxemie oligo/anurie ischemie/hemoragii gastrointestinale icter anemie acuta (hemoliza/hemoragie) trombocitopenie si/sau leucopenie

Patogenie Mecanisme: activarea C (m.a. calea alterna C3): hemoliza trombocitopenie inflamatie activarea F XII: coagulare fibrinoliza IL1: febra activarea leucocitelor  PG-LT:  trombocitelor vasoconstrictie kinine  hTA leziuni endoteliale:  coagulării  marginatiei si activarii leucocitelor leziuni ale alveolocite si/sau membranei alveolocapilare: colaps alveolar edem pulmonar (SDRA) HTP

PNEUMONIA CU KLEBSIELLA PNEUMONIAE

Etiologie bacil Gram negativ, incapsulat, aerob saprofit al CAS, m.a. la cei cu boli pulmonare cronice patogen in situatii de scadere a rezistentei serotipuri 1- 6 ,,bacilul Friendlander’’ 7- 80 produc pneumonii asemanatoare E. Coli

Epidemiologie incidenta 2-10% pneumonie comunitara / nosocomiala factori favorizanti: alcoolismul diabetul zaharat BPCO varstnici sectiile de terapie intensiva

Anatomopatologic Macroscopic: Microscopic: condensare lobara masiva (cu predilectie LSD) tendinta la abcedare rapida bronhopneumonie (destul de frecvent) afectare pleurala frecventa m.a. fibrinoasa dar posibil si empiem Microscopic: alveolita exudativa

Clinic Simptome: debut brutal: perioada de stare: febra  frison durere pleurala tuse perioada de stare: tusea devine rapid productiva sputa ,,socolatie’’

Clinic Semne generale aparat respirator stare generală alterata cianoza tendinta la colaps de obicei fara alterare severa a constientei aparat respirator dispnee cu tahipnee sd. de condensare (!!! poate fi modificat datorita obstructiei bronsice prin sputa gelatinoasa) empiem / piopneumotorax

Paraclinic Biologic: Microbiologic: leucocite (2/3din pacienţi) / N /  anemie retentie azotata bilirubina, transaminaze  hipo Na+-emie Microbiologic: ex. direct de sputa (!!! la dg. dif. cu pneumococul) culturi: sputa / aspirat traheal lichid pleural hemoculturi pozitive in 20-50% din cazuri

Radiografia pulmonara pneumonie masiva lobara cu abcedare rapida - bronhopneumonie

Evolutie Complicatii foarte grava m.a. datorita terenului mortalitate 20-50% Complicatii infectioase: empiem / piopneumotorax abces cronic pericardita purulenta meningita artrita toxice (in perioada acuta): insuficienta respiratorie acuta (SDRA) soc endotoxinic IRA CID

Tratament Etiologic: NB! alegerea antibioticului sau decizia de a cefalosporine III/IV sau/si fluorquinolone aminoglicozide piperacilina + tazobactam imipenem, meropenem !!! cei mai activi aztreonam NB! alegerea antibioticului sau decizia de a asocia mai multe antibiotice = in functie de starea clinica durata  2 saptamani – functie de prezenta complicatiilor septice; raspunsul inadecvat prelungeste tratamentul

Tratament Patogenic – aproape la fel de important O2 ventilatie asistata - in caz de SDRA combaterea hTA -lichide iv  dopamina  corticosteroizi iv corectarea anemiei mentinerea permeabilitatii CA (hidratare, mucolitice, drenaj postural, aspiratie evacuarea colectiilor septice

PNEUMONIA CU HAEMOPHILUS INFLUENZAE

Epidemiologie bacil Gram negativ saprofit al CAS calea de patrundere bronhogena ~ 10% din pneumoniile comunitare NB! mai frecvent in cazul pneumoniilor din anotimpurile calde si dupa epidemiile de gripa

Clinic Simptome: Semne: debut gradat la imunocompetenti sau acut la imunodeprimati gravitate medie/mare (in functie de teren) Semne: sd. de condensare  revarsat pleural sau bronhopneumonie

Paraclinic Microbiologic: ex. direct sputa culturi - aspirat traheal/ lichid pleural/ hemoculturi Biologic: serologia - anticorpii anti H.I. determinati ELISA Rx. pulmonar: pneumonie / bronhopneumonie afectand m.a. campurile pulmonare inferioare ± revarsat

CT - bronhopneumonie

Tratament Etiologic: forme medii: forme severe: augmentin sau unasyn sau cefalosporine II/III imipenem / meropenem sau fluorquinolone biseptol sau macrolide forme severe: cefalosporine III (cefotaxim, ceftriaxona) cloramfenicol Mortalitate:  20-30% in formele cu bacteriemie (m.a. pe teren sever afectat)

PNEUMONIA CU PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Epidemiologie < 10% din pneumoniile comunitare cu Gram negativi a 2-a sau a 3-a forma etiologica ca pneumonii noso-comiale frecvent la imunocompromisi, neutropenici, fibroza chistica, bronsiectazii, HIV, IOT, catetere centrale contaminează mediile din spital > 50% dintre bacili  piocianina  pigment albastru - verzui care ajuta la identificare si care da numele de aeruginosa (de la culoarea oxidului de cupru)

Etiopatogenie devine patogen prin: mecanisme: alterarea barierei mucoase IOT sonda urinara dismicrobisme imunodepresie mecanisme: aderenta, proliferare, bacteriemie exotoxine, citotoxine

Anatomopatologic Macroscopic: Microscopic: bronhopneumonie necrotizanta microabcese Microscopic: alveolită exudativa necroze septale alveolare vasculita necrotizanta

Clinic Bronhopneumonie/pneumonie cu stare toxica: Semne generale: cianoza progresiva torpoare sau confuzie febra, frisoane Aparat respirator (nespecific): dispnee cu polipnee tuse productiva empiem pleural (30-50%) pneumonie necrotizanta (m.a. la neutropenici)

Paraclinic Rx. pulmonar: Microbiologie: pneumonie/bronhopneumonie necrotizanta - m.a. lobii inferiori infiltrate bilaterale cu arii de transparenta condensare lobara - rar revarsat pleural – frecvent / empiem – mai rar Microbiologie: - de preferat din aspiratul traheal, lichid pleural hemocultura

Radiografia pulmonara

Antibiotice antipseudomonas Peniciline – piperacilina, piperacilina + tazobactam, mezlocilina, ticarcilina, ticarcilina + clavulanat Cefalosporine – ceftazidim, cefoperazona, cefepime Carbapenemi – imipenem, meropenem Monobactami - aztreonam Aminoglicozide – tobramicina, gentamicina, amikacina Fluorquinolone – ciprofolxacina, levofloxacina Alti agenti – polimixina B, colistin

Tratamentul pneumoniilor cu pseudomonas Penicilina antipseudomonas + aminoglicozid Penicilina antipseudomonas + ciprofloxacina Cefalosporina antipseudomonas sau aztreonam sau carbapenem + aminoglicozid sau ciprofloxacina

PNEUMONIILE INTERSTITIALE

Clinic Simptome (frecvent precedate de IACRS) Semne dispnee cu tahipnee  detresa respiratorie Semne aparat respirator – putine, nespecifice: inasprire difuza a murmurului vezicular ± raluri rare ± revarsat pleural mic-mediu generale cu amplitudine variata in functie de etiologie febra cianoza hipoxemie necorectabila la administrarea O2 tahicardie

Paraclinic Radiografia pulmonara discrete modificari ale interstitiului (m.a interhiliobazal şi perihilar)

PNEUMONIA CU MYCOPLASMA PNEUMONIAE

Etiopatogenie organism extracelular lipsit de perete bacterian frecvent determina IACRS in 10% se complica cu pneumonita locul al 2-lea in cadrul pneumoniilor interstitiale (dupa gripa) incidenta crescuta in anotimpul rece, in aglomerari populationale (scoli, cazarmi) grupa de varsta 5-20 ani – afectare  mecanisme: patrundere in CAI  aderenta, proliferare, inflamatie imune (CIC ~ 40%; autoanticorpii)

Clinic Incubatie 14-21 zile Simptome: Semne: debut insidios sau acut (rar) afectare medie a starii generale febra cefalee perioada de stare: cefalee mialgii rinoree odinofagie tuse neproductiva, persistenta durere pleurala (< 5%) dureri toracice (datorita tusei) Semne: extrapulmonare conjuntivita

Aparatul respirator Semne: Rx. pulmonar: obiectiv normal uneori subcrepitante fine/sibilante si subcrepitante bazal 20% pleurezie mica unilaterala tranzitorie Rx. pulmonar: pneumonita predominant interstitiala ± revarsat pleural mic

Pneumonie interstitiala

Paraclinic Biologic Microbiologic leucocite - anemie hemolitica leucocitoza uneori neutropenie cu limfocitoza si monocitoza - anemie hemolitica serologia aglutinine la rece RFC Microbiologic ex. direct al sputei- dovezi indirecte culturi - pe medii speciale

Evolutie complicatii: neurologice SDRA suprainfectie bacteriana remisie in 3-10 zile (tusea  2-3 saptamani) complicatii: hematologice: anemie hemolitica autoimuna trombocitopenie CID dermatologice: rash eritem (multiform/nodos) cardiace miocardita pericardita neurologice meningita aseptica meningoencefalite mielita transversa angeite granulomatoase neuropatii SDRA suprainfectie bacteriana

Tratament Formele usoare – autolimitate – tratam. simptomatic antitusive, antipiretice, analgezice Forme febrile, cu modificari radiologice sau cu manifestari extrapulmonare – tratam. etiologic macrolide Eritromicina 500 mg x4/zi Claritromicina 500 mg x2/zi Azitromicina 500 mg/zi tetracicline Doxiciclina 100 mg x2/zi fluorquinolone Moxifloxacina 400 mg/zi Levofloxacina 500 mg/zi

PNEUMONIA GRIPALA

Etiopatogenie cea mai frecventa infectie respiratorie 3 grupe: A (cea mai mare morbiditate),B,C transmitere aeriana replicare intracelulara rapida transmitere descendenta (in CAI) a infectiei IACRS bronsiolite pneumonii terenul favorizant varstele extreme afectiuni pulmonare cronice staza pulmonara gravide

Clinic Paraclinic Simtome: Obiectiv: Laborator: dispnee progresiva, tahipnee, respiratie superficiala, tuse productiva detresa respiratorie – se instaleaza rapid Obiectiv: MV inasprit difuz cateva raluri bazale  difuze Paraclinic Laborator: leucocitoza cu neutrofilie sputa - mononucleare

Radiografia pulmonara

Evolutie severa complicatii: acute: SDRA CID hTA IRA miocardita si/sau pericardita meningoencefalita cronice: fibroze pulmonare

Tratamentul NB! in principal patogenic si simptomatic O2-terapie: pe masca ventilatie asistata cu presiune pozitiva ± corticoizi iv in doze mari lichide iv, sol. macromoleculare, dopamina in caz de hTA ± antibiotic activ pe stafilococ, pneumococ, haemophilus

PNEUMONIA CU PNEUMOCISTIS CARINII

Incidenţa infecţiei cu Pneumocistis Carinii % Etiopatogenie protozoar / fung atipic transmitere aeriana colonizarea CA - in copilarie; ramane latent pana cand imunitatea este sever deprimat extrapulmonar: leziuni granulomatoase Nr. LCD4 celule/mm3 Incidenţa infecţiei cu Pneumocistis Carinii % 201-350 0,5 < 200 8

Clinic Variabil - boala pulmonara subacuta/cronica  boala acuta si rapid fatala Simptome debut - frecvent brutal febra, tuse, dispnee progresiva insuficienta respiratorie severa – in 5-7 zile la cei cu SIDA debut si evolutie mai lenta Semne - extrem de variate condensare cavitatie cu febra pneumotorax anemie adenopatii si/sau hepatosplenomegalie

Radiografia pulmonara

Paraclinic Microbiologic: Scintigrafie pulmonară cu Gallium 67 ex. direct al sputei/LBA (coloratie speciala) biopsie Scintigrafie pulmonară cu Gallium 67

Diagnostic diferential la persoanele HIV + cu: pneumonia cu CMV TBC pneumonia fungica pneumonite interstitiale sarcomul Kaposi

Tratamentul profilactic Biseptol (TMP/ SMX) 2tb/12h sau 2tb/12h x 3zile/sapt Dapson 100mg/zi

Tratament curativ TMP/SMX po/iv Pentamidina Dapsone/TMP optim 3 sapt. Pentamidina la cei cu intolerantă la TMP/SMX durata 3 sapt. Dapsone/TMP eficacitate ~ TMP/SMX mai putine efecte secundare Clindamicina / primaquine

PNEUMONIA CU LEGIONELLA PNEUMOPHILA

Legionella pn. Bacili aerobi Gram negativi care nu cresc pe medii de rutina Sursa – apa ! Hotelurile / calatoriile pe vapoare (2 sapt) 3-15% din pneumoniile comunitare

Clinic pneumonie “atipica” incubatie 2-10 zile astenie, anorexie, cefalee febra – frecvent > 40 grd manifestari variate: tuse usoara neproductiva  febra inalta, stupoare, insuficienta multipla de organe durere toracica pleuritica / non-pleuritica dispnee – la 1/3-1/2 pacienti diaree – la 25-50% neuro: cefalee confuzie  encefalopatie Rx – infiltrate pulmonare pe arii intinse

Tratamentul etiologic Macrolide - azitromicina - claritromicina Quinolone - levofoloxacina - ciprofloxacina - ofloxacina - moxifloxacina Tetracicline - doxiciclina - tetraciclina Alti agenti - rifampicina - trimetoprim/sulfametoxazol

HEALTH CARE-ASSOCIATED PNEUMONIA (PNEUMONIILE NOSOCOMIALE)

HCAP HAP = pneumonia care apare la > 72 ore de la internarea in spital, excluzand infectiile pulmonare aflate in perioada de incubatie la momentul internarii VAP = pneumonia care apare dupa 48 ore de intubatie orotraheala Prevalenta in STI, mai ales la IOT + VM ~ 25% Mt ↑ ~ 50%

Agenti etiologici Patogeni Non-MDR Patogeni MDR Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Other Streptococcus spp. MRSA Haemophilus influenzae Acinetobacter spp. MSSA Antibiotic-resistant Enterobacteriaceae Antibiotic-sensitive Enterobacteriaceae Enterobacter spp. Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Klebsiella spp. Proteus spp. Legionella pneumophila Enterobacter spp. Burkholderia cepacia Serratia marcescens Aspergillus

CLINICAL CONDITIONS ASSOCIATED WITH AND LIKELY PATHOGENS IN HEALTH CARE-ASSOCIATED PNEUMONIA Pseudomonas Acinetobacter MDR Condition MRSA aeruginosa spp. Enterobacteriaceae Hospitalization for ≥48 h x x x x Hospitalization for ≥2 x x x x days in prior 3 months Nursing home or extended- x x x x care facility residence Antibiotic therapy in x x preceding 3 months Chronic dialysis x Home infusion therapy x Home wound care x Family member with x x MDR infection

Patogenie Colonizarea orofaringelui cu micro-organisme patogene Aspiratia din orofaringe in CRI Alterarea mecanismelor de aparare ale gazdei

CLINIC Febra Leucocitoza Secretii respiratorii abundente Sindr de condensare la ex fizic Opacitati noi sau evolutive la ex radiologic Tahipnee Tahicardie Desaturare (hipoxemie) Polipnee

Dg fals pozitiv Colonizarea traheei cu bacterii patogene la pacientii intubati Alte cauze de opacitati radiologice la pacientii ventilati mecanic Alte surse de febra la pacientii critici

Tratamentul antibiotic empiric al HCAP Pacienti fara factori de risc pentru MDR - Ceftriaxona 2g IV q24 h sau - Moxifloxacin 400mg IV q24 h, Ciprofloxacin 400mg IV q8 h, Levofloxacin 750mg IV q24 hours sau - Ampicillin/Sulbactam 3 gm IV q6 h sau - Ertapenem 1gm IV q24 h

Tratamentul antibiotic empiric al HCAP Pacienti fara factori de risc pentru MDR 1. Beta-lactam: Ceftazidim 2 gm IV q8 h sau Cefepime 2 gm IV q8-q12 h sau Piperacillin/Tazobactam 4.5 gm IV q6 h, Imipinem 500mg IV q6 h sau 1 gm IV q8 hours, Meropenem 1 gm IV q8 h plus 2. Un al 2-lea agent activ impotriva bacterilor Gram negative Gentamicina sau Tobramycina 7 mg/kg IV q24 h sau Amikacina 20 mg/kg IV q24 h sau Ciprofloxacin 400mg IV q8 h sau Levofloxacin 750mg IV q24 h plus 3. Un agent activ impotriva Gram pozitivilor Linezolid 600 mg IV q 12 h sau Vancomicina 15mg/kg q12 h

Factori de non-responsivitate Patogeni MDR Inocularea de noi agenti patogeni Infectii extrapulmonare Toxicitate medicamentoasa

Prognostic Mortalitate semnificativa ~ 50%-70% ! Comorbiditatile cresc rata mortalitatii

Strategii de preventie a HCAP Evitarea antibioterapiei prelungite Cura scurta de antibiotic profilactic la pacientii comatosi Hrana enterala postpiloric; evitarea reziduurilor gastrice, ag prokinetici Evitarea sangerarilor GI Decontaminarea selectiva a tractului digestiv cu antibiotice non-resorbabile Evitarea adm prelungite a antiacidelor si a Igiena riguroasa a mainilor, manusi, , educatie sanitara, izolare Sterilizarea corecta a materialelor reutilizabile IOT in cazul aspirarii unei cantitati mari de secretii Evitarea administrarii prlungite a antacidelor si a inhibitorilor de H2

Strategii de preventie a HCAP Preferarea ventilatiei noninvazive Intreruperea zilnica a sedarii Traheostomie percutana precoce Ridicarea portiunii proximale a patului la 30 grd Aspirarea continua a secretiilor subglotice Evitarea reintubarii Control glicemic adecvat Asigurarea unei valori satisfacatoare a hemoglobinei Asigurarea aportului nutritiv prin formule enterale speciale

MULTUMESC PENTRU ATENTIE !