Sāpju terapijas principi onkoloģiskajā ginekoloģijā Dr. Vilnis SOSĀRS Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Latvijas Onkoloģijas centra Paliatīvās aprūpes nodaļas vadītājs Rīga, 27/03/2015

SATURS Lai gan pasaule ir pilna ciešanu, Klīniskais gadījums Viscerālu un neiropātisku sāpju mehānismi Zarnu necaurejamība, ascīts un sāpes Alternatīvās terapijas mūsdienu sasniegumi Lai gan pasaule ir pilna ciešanu, tomēr ir daudz veidu, kā tās pārvarēt. Helēna Kellere /2004/

Klīniskais gadījums (I) Sieviete, 65 gadus veca, p – 1, ab >11 Kaitīgi darba apstākļi – krāsas, lakas 2003. gadā diagnoze: Vulvas melanoma, vulvektomija, Clark II 2003.–2010. gadā regulāras ginekologa apskates; vēlāk pie ārsta nav griezusies

Klīniskais gadījums (II) 2013. gadā: melanomas recidīvs (klīniski/citoloģiski) 2013. gadā: melanomas recidīva ekstirpācija makstī, histoloģiski – audzēja kompleksi dermas limfvados, Clark IV-V 2015. gadā: II-III metastāžu mezgli starpenē, regio pubis ādā un zemādā, aknās; ascīts, peritoneāla diseminācija

Klīniskais gadījums (III) 2015. gada marta sākumā paciente stacionēta LOC paliatīvās aprūpes nodaļā Vispārējais stāvoklis smags, paciente guļoša Kreisās puses pleirīts, metastāzes aknās; flangos ascīts, meteorisms

Klīniskais gadījums (IV) Izteikts sāpju sindroms: bāzes sāpes (BS) VAS 2–4 (TDS 100 μg/h) izlaušanās sāpes (IS) 3–5 epizodes diennaktī, VAS 7–9 (morfīns 1% – 1 ml jeb 10 mg 2–3x dienā – nedaudz mazina IS) Epizodiska vemšana, hroniska ileusa pazīmes

Klīniskais gadījums (V) Uzturā – nedaudz šķidra barība Paciente tabletes nelieto, depresīva, vēlas mirt Radinieki pieprasa eitanāziju slimnieces klātbūtnē, neatlaidīgi katru dienu atkārtojot prasību (reiterācija!)...

Klīniskais gadījums (VI): TERAPIJA Bāzes sāpes (BS): TDS 100 μg/st. Pret tabletēm noraidoša, pie IS b/sl F ? Amitriptilīns – depresīvs stāvoklis ? Morfīns 20 mg 3–5x dienā efektīvi kupē IS, analogi 400–600 (800) μg b/sl F (neinvazīvi !) Rehidrēšana ? – Individuāli ! Plaušu tūskas risks Ascīts flangos – smagā stāvokļa dēļ nav punktējams Vemšana: haloperidols 2–4 ml infūzā, epizodiski s/c vai i/m

PROBLĒMU LOKS Sāpes – viscerālas, neiropātiskas (izstarojošas) – sāpes kupējamas Vemšana 2-4x dienā, izzuda pēc 3-4 dienām, simptomi maksimāli mazinājās bet uzslāņojas eksistenciālas ciešanas destruktīvas ģimenes saites, savstarpējā attieksmē, pret personālu: atkārtojot E lūgumus, pastiprinās negatīva, noraidoša attieksme pret terapiju, depresīvs noskaņojums attiecībās.

Sāpju uztveres dimensijas SENSORA nociceptīva/ /neiropātiska/ /jaukta E/MAS Eksistenciālas ciešanas ! (sāpes + depresija) EMOCIONĀLA trauksme, depresija bezcerība mazvērtības sajūta noliegums dusmas... KOGNITĪVA Vāja uzmanība paškontrole pašnovērtējums sevis apzināšanās Sāpes vienmēr spēj apmānīt klīnicistu... /Marshall, 4th Congress of EFIC/

Četras sāpju dimensijas (Loeser, 1980, 2002) SĀPJU UZVEDĪBA – atbilstoša sāpju uztverei CIEŠANAS – negatīvas sajūtas: distress, trauksme, depresija... SĀPES – subjektīvā sajūta nociceptīvo signālu nonākšanai nervu sistēmā NOCICEPCIJA – lokāls audu bojājums  kairinājums, impulsi, signāls Sāpju uzvedība Ciešanas Sāpes Nocicepcija

Viscerālās vēža sāpes (I) Viscerālā pārvade – apziņas līmenis neuztver – difūzas sāpes, grūti nosakāma lokalizācija; diskomforts, neskaidra sāpju sajūta Viscerālā aferentācija ir ~10% no visas spinālās aferentācijas (augšupejošās pārvades) Katru orgānu inervē 2 neirālie ceļi: n. vagus + spinālais un pelvis + spinālais N. vagus nociceptīvā loma līdz galam nav izprasta, vairāk kā ķīmijterapijas jutīgums (slikta dūša, vemšana)

Viscerālās vēža sāpes (II) Muguras lumbālās daļas/mazā iegurņa nervos izdalīti 5 dažādas klases mehāniskie receptori Mugurējās saknītes ganglijā ir ap 80% “snaudošo” viscerālo nociceptoru – sarežģīta nociceptīvā pārvade Mehāniskie receptori ar zemu jušanas slieksni aktivizējas  noteiktos patoloģiskos stāvokļos ievērojami pieaug impulsu pārvade muguras smadzenēs, piem., iekaisuma rezultātā (pētījumi ar COX-2 inhibitoriem?) Vēža inducētās viscerālās sāpes joprojām ir maz izzinātas

Nociceptīvās sāpes FIZIOLOĢISKĀS (funkcionālās) PATOLOĢISKāS (organiskās) Somatiskās  krampji  iestiepuma galvassāpes Viscerālās  migrēnas  kolikas Somatiskās  traumas  artrīts  infekcijas  audzēji Viscerālās  infekcijas  vēzis

Neiropātiskas vēža sāpes Rodas nerva mehāniska nospieduma rezultātā Ja audzējs tieši ieaug nervā Neiropātiju var izsaukt tuvumā esoša audzēja infiltrācija apkārtējos audos ap nervu Sekundāru izmaiņu rezultātā, kad mainās audu PH (acidoze) Audzējs atbrīvo ķīmiskas vielas, kas izraisa sāpes

(nerva ievainojums, destrukcija) Neiropātiskas sāpes Funkcionālas (nerva nospiedums) Organiskas (nerva ievainojums, destrukcija) Centrālas pēc triekas muguras smadzeņu nospiedums Perifēriskas Somatiskas  perifēriska neiropātija  postherpētiska neiralģija  fantoma sāpes Viscerālas  paraaortālajos l/m mts,  infiltrē viscerālos neironus

Audzēja, neonkoloģisko slimību izraisītas sāpes: terapijas galvenie stūrakmeņi 1. Pareiza sāpju diagnoze, mehānismi 2. Speciālā terapija: operācija, ķīmijterapija, staru terapija 3. PVO trīspakāpju sāpju terapijas shēma 4. Hronisku/bāzes sāpju (BS) terapija 5. Izlaušanās sāpju (IS) ārstēšana 6. Opioīdu titrēšana 7. Adjuvantu pielietošana 8. Anestezioloģiskas metodes (1%) 9. Terapijas blakņu novēršana

Zarnu necaurejamība (I) Iemesli: audzējs, biežāk tā diseminācija multiplās vietās; var būt skarta kā tievā, tā resnā zarna iepriekšējās terapijas sekas: saaugumi, apstarošanas izraisīta išēmiska fibroze medikamenti, piem., opioīdi, antimuskarīna preparāti

Zarnu necaurejamība (II) Iemesli: vāja zarnu darbība, koprostāze ar audzēju nesaistīti stāvokļi, piem., iesprūdusi trūce... Abdominālas sāpes >90%* – viscerālas ± neiropātiskas Pavada: dažādas pakāpes vemšana, slikta dūša kolikas, aizcietējumi/caureja/borborigmi, peristaltikas trūkums * Symptom management in advanced cancer, Twycross R, Wilcock A, 3rd Edition, 2006

Var domāt par operatīvu terapiju, ja ir viena noteikta obstrukcijas vieta, piem., pēcoperācijas saaugumi, solitārs vēža mezgls pacienta vispārējais stāvoklis ir labs, pacients nav kopjams, ir aktīvs nav plašas diseminācijas pacients piekrīt operatīvai terapijai

Operatīva terapija nav indicēta, ja izmeklējumi vai iepriekš veikta laparotomija liecina par tālākas operatīvas terapijas nesekmīgumu difūza peritoneāla karcinomatoze, palpējami vēža mezgli masīvs ascīts, kas ātri atkārtojas pēc paracentēzes

30 g. v., pēc operācijas, ķīmijterapija, ascīta punkcijas 2x: 6L un 8L Dg: Diseminēta mazā iegurņa sinoviāla sarkoma 30 g. v., pēc operācijas, ķīmijterapija, ascīta punkcijas 2x: 6L un 8L

Paliatīvā terapija fokusējas uz diviem galvenajiem momentiem Sāpes – bāzes un izlaušanās medikamentu devu notitrēšana, sāpju intensitātes mazināšana Slikta dūša, vemšanas epizodes – to novēršana

Diēta Barība mazās porcijās, pusšķidra, vairāk dienas pirmajā pusē; ik pēc 20–30 minūtēm malks šķidruma, ledus kubiņš, jo bieži ir «sausās mutes» sindroms Atceļ osmotiskos, stimulējošos laksatīvus Nazogastrālo zondi un i/v šķidrumu ievadi veic reti, individuāli (gatavojot operācijai), bet nelieto terminālās fāzēs

Ja nav koliku, noiet gāzes, sākumā nozīmē prokinētiķus (metoklopramīds) Ja pacientam ir izteiktas kolikas, spazmas, prokinētiķi ir kontrindicēti. Jānozīmē spazmolītiķi (piem., no-spa), antisekretorie līdzekļi (piem., buskopāns 1 ml = 20 mg, supp. 10 mg) Ja koprostāze, aizcietējumi – skalojamās klizmas (fosfātklizmas)

Galvenā i – psihotiski stāvokļi (specifisku D2 receptoru antagonists) Sliktu dūšu / vemšanu mazina metoklopramīds un haloperidols (butirofenons) 1 ml, 5 mg PA nav veikti randomizēti pētījumi Daudz metabolītu Galvenā i – psihotiski stāvokļi (specifisku D2 receptoru antagonists) Reti – ekstrapiramidālas reakcijas: tremors, kustību traucējumi Bloķē smadzenēs area postrema, hemoreceptoru palaidējzona (trigerzona) Klīnikā (ārzemēs, piem., Anglijā nelicencēti) plaši pielieto PA: ja daudzfaktoru (morfīns, nieru nepietiekamība, hiper Ca+, staru th.) izraisīta slikta dūša, vemšana (5–20 mg s/c, i/m, i/v) obstrukcija, ileuss, vemšana (~5–10–20 mg s/c i/m, i/v)

Haloperidols (haloperidolum (butyrophenone)) izteikta žagošanās (diafragmas krampji) delīrijs ar trauksmi (10–30 mg i/m, i/v ± diazepāms) ja veciem cilvēkiem trauksmes stāvoklis naktīs (mazas devas) ja akūtas psihozes, delīrijs (bet ne demences gadījumos!) Uzmanīgi! Veciem cilvēkiem ar demenci, uzvedības traucējumiem, nemieru, apziņas traucējumiem, kliegšanu, fizisku agresiju – lietojot haloperidolu, pieaug mirstības rādītāji!

Kortikosteroīdi (I) 1/3 pacientu palīdz pie hroniskas intestinālas obstrukcijas Nozīmē pēc 5–7 dienām, ja nelīdz citas metodes, 3 dienu kursā: deksametazonu 8–16 mg s/c, i/m vai metilprednizolonu 40 mg i/v 1h laikā Ja ir uzlabošanās, turpina mazākās devās (i/v vai p/o)

Kortikosteroīdi (II) lokāli samazina tūsku, atjauno zarnas lūmenu mazina intestinālo nervu kompresiju novērš nervu disfunkciju un tādējādi mazina zarnas saspiedumu specifiski potencē antiemētisko iedarbību

5HT3 receptoru antagonisti Pieaugot intraluminālajam spiedienam, no enterohromafīnajām šūnām zarnas sienā pastiprināti izdalās 5HT (serotonīns) Izteiktu vemšanu dažreiz labi mazina 5HT3 receptoru antagonisti, piem., ondansetrons (8 mg i/m vai i/v lēnā infūzā), granisetrons (1-3 mg i/v lēnā infūzā) Emetogēno efektu pastiprina kombinācija ar deksametazonu (8–16 mg parenterāli)

Hroniskas jeb bāzes sāpes: definē kā vidējas intensitātes sāpes, kuras pacients jūt 12 stundas vai ilgāk diennakts, resp., 24 stundu laikā (Hill C.S. et al., 1989) Divi raksturlielumi: INTENSITĀTE un LAIKS! Apzīmējumi: ATC – around the clock (analģēzija), retard, SR medication, prolonged, modified... Bāzes sāpes (BS)

Bāzes sāpju terapijas pielāgošana zarnu necaurejamībai, stiprie opioīdi BS: ar TDS 25 μg/h   50...100...200...300 g/h – 72h Morfīns SR, tapentadols p/o maz noderīgi, ja ir slikta dūša, vemšana. Vājie opioīdi – tramadols ret., DHC nelīdz stipru sāpju gadījumā. Izņēmums – morfīns, ievadot pastāvīgā infūzā, ar perfuzoru

Izlaušanās sāpes: raksturojums un definīcija Bāzes sāpju terapija Ilgums Bāzes sāpes Pārejoša sāpju epizode uz relatīvi stabilas un notitrētas bāzes pretsāpju terapijas fona

Izlaušanās sāpju terapijas pielāgošana zarnu necaurejamībai, stiprie opioīdi IS ar bF/sIF   100-200-300-400-600-800 g  morfīns s/c, i/m, i/v 10-20 mg reizes devā Ja ir ileuss un operācija kontrindicēta, sāpju terapiju bieži uzsāk, titrējot ar ātras darbības stiprajiem opioīdiem + titrējot prolongēto opioīdu devu, nosakot efektīgu BS terapiju. Terapijas pielāgošanai nepieciešamas 2-3 dienas (vidēji).

t VAS Ātra IS kupēšana – IS epizode transmukozālais fentanils – Vizuālo analogu skala VAS Ātra IS kupēšana – transmukozālais fentanils – vaiga, zemmēles, i/v IS epizode 10 IS kupēšana BS un IS opioīdu devām nav savstarpējas korelācijas. Tās jātitrē, sākot no mazākās! Efektīva, individuāli notitrēta bāzes opioīdu terapija Sāpju kontroles intervāls ar pareizi notitrētu bāzes opioīdu terapiju Analgēzijas intervāls t 30' 60' 90' 120' 150'

Vaiga/zemmēles Fentanils: ieteicamās diennakts devas tabletēs Vienas sāpju epizodes kupēšanai – ne vairāk kā 2 tabletes Dienā – ne vairāk kā 4 fentanila devas jeb 8 tabletes Ja deva ir 800 μg, tad papildu devu nedod Ja IS lēkmes >4 diennaktī vai arī IS fentanila devas lielas, pārskata bāzes terapiju, palielina devu

Sāpes neuzskata par izlaušanās sāpēm, ja ir neskaidra slimības/sāpju diagnoze; nediagnosticēts, mainīgs sāpju mehānisms sāpju epizodes bez noteiktas BS terapijas tiek sākta BS opioīdu titrēšana nepietiekama, nestabila BS terapija, piem., audzēja progresija “pseidopierašanas” sindroms – nepietiekama BS medikamenta deva „astes sāpes”, BS medikamentam beidzot darboties

Izlaušanās sāpju (IS) blaknes Fiziskās blaknes: imobilizācija, kustības izraisa sāpes miega traucējumi Psiholoģiskās blaknes: garastāvokļa svārstības izteikts distress, trauksme depresija Sociālās blaknes: traucētas ierastās ikdienas aktivitātes darba nespēja  finansiālas problēmas, sociālās lomas maiņa Mazinās dzīves kvalitāte (QoL)

Ja sāpes ir ilgstošas, stipras, nekupētas DEPERSONALIZĀCIJA Ja sāpes ir ilgstošas, stipras, nekupētas pacients asociē savu dzīvi ar sāpēm un ciešanām, katastrofāli sašaurinās svarīgas intereses, uztvere, notikumu interpretācija, attīstās izteikta trauksme/depresija

Olnīcu audzējs: slimības vēsture 5 gadu garumā

Ķīmijterapijas izraisīta neiropātija Sensora neiropātija – vinkristīns, cisplatīns, taksols, paklitaksels tirpšanas sajūta, parestēzijas nejutīgums distālajās ekstremitāšu daļās “cimdu-zeķu” veida jušanas traucējumi (aksonu bojājumi? apoptoze?) Noskaidrots, ka taksols akumulējas perifērajos nervos un mugurējo saknīšu ganglijos Vēža izraisītu sāpju gadījumos iesaistās neiropātiskie, iekaisuma un neiroimūnie procesi, atbrīvojas pirmsiekaisuma citokīni – interleikīns-6, TNFα, kas izpaužas kā gripai līdzīgi simptomi pēc ķīmijterapijas

P.S. Labi ārsti esot triju veidu: 1. Vispirms nobiedēja, tad izgrieza. 2. Nomierināja un piešuva. 3. Parunāja un palika vieglāk.

Paldies par uzmanību!