ارزیابی قبل از عمل و انتخاب روش بیهوشی دکتر مسعود انتظاری دانشیار بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی اردبیل ارزیابی قبل از عمل و انتخاب روش بیهوشی

ارزیابی قبل از عمل استانداردها : تعیین وضعیت پزشکی بیمار طراحی طرحی جهت مراقبت بیهوشی مرور کردن طرح پیشنهادی مراقبت با بیمار ویا فرد مسئول

مسئولیت متخصص بیهوشی قبل از ارائه مراقبت: مرور گزارش طبی موجود مصاحبه و انجام معاینه دقیق بیمار جهت : الف: موارد بیهوشی و درمانهای طبی قبلی ب : ارزیابی وضعیت فیزیکی بیمار موثر برتصمیمات پیش از عمل وخطرات و اداره آن 3. درخواست آزمایشات و مشاوره های لازم جهت بیهوشی 4. درخواست دارویی مناسب قبل از عمل 5. اطمینان از اخذ رضایت جهت بیهوشی 6. ثبت موارد فوق در پرونده

حوادث حوالی عمل که قبل از عمل با بیمار مطرح می گردد خطرات همراه با بیهوشی تهوع و استفراغ درد عضلانی آسیب دندانی نوروپاتی محیطی اختلال ریتم قلبی انفارکتوس میوکارد آتلکتازی آسپیراسیون سکته مغزی واکنش های آلرژیک دارویی مرگ

ادامه حوادث 2- بی خوابی قبل از عمل و درمان دارویی موجود برای درمان آن 3- زمان، راه تجویز و اثرات مورد انتظار درمان قبل از عمل 4- زمان پیش بینی شده انتقال به اتاق عمل 5- مدت پیش بینی شده عمل 6- بیدار شدن بعداز عمل در واحد مراقبت پس از بیهوشی (PACU ) 7- وجود احتمالی کاتترها هنگام بیدار شدن(تراشه ای ، معده ای ، مثانه ای، وریدی ، شریانی) 8- زمان مورد انتظار ترخیص به اتاق بخش بیمارستان یا خانه با یک همراه پس از عمل جراحی 9- میزان ناراحتی پس از عمل و شیوه های موجود برای درمان آن

شرح حال جهت تعیین وضعیت سلامت بیماران بویژه تحمل به ورزش و بیماری فعلی و واکنش متقابل با پزشک ارزیابی وضعیت شعوری مصرف داروها ، الکل و دخانیات ثبت بیهوشی های قبلی ، جراحی های قبلی ، بیماری های قبلی ارزیابی آلرژی های دارویی ، تاریخچه فامیلی هیپرترمی بدخیم ثبت خواسته های بیمار مثل منع تجویز خون یا آویزان کردن دستور احیاء نکنید

موارد خاص در شرح حال قبل از عمل 7. سیستم عضلانی و اسکلتی 8. دستگاه غدد درون ریز 9.انعقاد – تاریخچه DVT و PE 10. دستگاه تولید مثل 11. وضعیت دندانی پاسخ های نامطلوب قبلی مربوط به بیهوشی دستگاه عصبی مرکزی دستگاه قلبی عروقی ریه ها کبد کلیه ها

اهداف ارزیابی قبل از عمل آگاه کردن بیمار از خطر و رضایت آگاهانه تعلیم دادن بیماران در خصوص بیهوشی و حوادث عمل پرسیدن سوالات و اطمینان دادن مجدد به بیمار و خانواده اش مطلع کردن بیمار درباره ممنوعیت خوردن غذا راهنمایی بیماران درباره مصرف بعضی داروهاو عدم مصرف داروهای دیگر هدف نهایی : استفاده از تجارب عملی برای رساندن بیمار به سلامت ایده آل و بهبود در نتیجه

سوالات مهم آیا سلامت بیمار در حد مطلوب است ؟ آیا باید یا می توان شرایط فیزیکی یا مغزی بیمار را قبل از جراحی بهبود بخشید؟ آیا بیمار هیچگونه مشکل در سلامتی یا مصرف دارویی که بتواند بطور ناگهانی حوادث حوالی عمل را تحت تأثیر قرار دهد دارد؟

داروهای درحال مصرف و واکنش های متقابل احتمالی با داروهای تجویزی حوالی عمل اثرات نامطلوب دارو برادی کاردی برونکواسپاسم اختلال در پاسخ های دستگاه عصبی سمپاتیک تضعیف میوکارد مسدودکننده های بتا طولانی کردن اثر داروهای مسدود کننده عصبی عضلانی آنتی بیوتیک ها اختلال در پاسخ به داروهای سیستم عصبی سمپانیک داروهای ضد فشار خون تمایل به خونریزی آسپرین تحمل به داروهای بیهوشی بنزودیازپین ها

داروهای درحال مصرف و واکنش های متقابل احتمالی با داروهای تجویزی حوالی عمل (ادامه) اثرات نامطلوب داروها کاهش فشار خون مسدودکننده های کانال کلسیمی اختلالات هدایتی یا دیس ریتمی قلبی دیژیتال کاهش پتاسیم سرم (هیپوکالمی) کاهش حجم مایع در گردش(هیپوولمی) دیورتیک ها پاسخ های تشدید شده به داروههای مقلد سمپاتیک در صورت مصرف اخیر(حاد) مهارکننده منوآمین اکسیداز ضدافسردگی های سه حلقه ای

معاینه فیزیکی قبل از عمل ارزیابی راه هوایی ، وضعیت قلبی عروقی( شاخص توده بدنی ،فشار خون سیستمیک، اشباع هموگلوبین با اکسیژن ، معاینه قلب و ریه) عدم لزوم تست های آزمایشگاهی معمول در صورت بهینه بودن وضعیت پزشکی بیمار برای زندگی روزمره درخواست تست های آزمایشگاهی معمول در بیماران علامت دار یا دارای بیماری خاص

عرصه های ویژه در معاینه فیزیکی CNS : - سطح هوشیاری - شواهداختلال عملکردحس محیطی وعضلات اسکلتی دستگاه قلبی عروقی : - سمع قلب(HR ، ریتم، سوفل) - فشارخون سیستمیک( خوابیده و ایستاده) - نبض های محیطی (مکان کانولاسیون شریانی) - وریدها (مکان دستیابی) - ادم محیطی

عرصه های ویژه در معاینه فیزیکی ریه ها : - سمع ریه ها (رال ، ویز) - الگوی تنفسی - آناتومی قفسه سینه( آمفیزم) راه هوایی فوقانی : - تحرک ستون فقرات گردنی - تحرک گیجگاهی فکی - دندان های پیشین مرکزی برآمده - دندان های مصنوعی یا لق - توانایی رویت زبان کوچک - فاصله تیرومنتال انعقاد : - کبودی - پتشی

آزمایشات توصیه شده در بیماران بدون علامت برای عمل جراحی الکتیو سن (سال) بیهوشی عمومی زن بیهوشی عمومی مرد آرامبخشی جهت MAC و تکنیک regional (مردوزن) بلوک عصبی موضعی( مردوزن) < 40 Hb or Hct ? * Pregnancy test None 40-50 ECG 50 – 64 Hb or Hct ?* Hb or Hct* 65 – 74 Hb or Hct Creatinin /BUN* Glucose* Hb or Hct? * Glucose Hb or Hct ? ECG† > 74 Chest X – ray?

اختلالات در ECG قبل از عمل فیبریلاسیون دهلیزی بلوک دهلیزی بطنی قلبی تغییرات ST پیشنهاد کننده ایسکمی میوکارد انقباضات نارس دهلیزی انقباضات نارس بطنی هیپرتروفی بطن راست یا چپ فاصله QT طولانی شده امواج T بلند شواهد سندرم Pre – excitation شواهد انفارکتوس قبلی میوکارد

اختلالات غیر منتظره در CXR قبل از عمل انحراف تراشه توده های مدیاستن توده های ریوی حباب های ریوی آنوریسم آئورت ادم ریه پنومونی آتلکتازی شکستگی دنده ها یا ستون فقرات بزرگی قلب دکستروکاردی

انتخاب روش بیهوشی توسط متخصص بیهوشی بدون اجبار و تهدید وجود مستنداتی دال بر کلاس ASA و تکنیک بیهوشی وجمله “ بیمار برنامه و خطرات همراه را دانسته و پذیرفته است ” شامل: 1- بیهوشی عمومی 2- بی حسی ناحیه ای 3- بلوک اعصاب محیطی 4- مراقبت بیهوشی تحت مانیتور(MAC ) انتخاب روش بیهوشی با ملاحظات جراحی و بیمار تعیین می شود اغلب بیش از یک روش مناسب است

عوامل موثر در انتخاب روش بیهوشی ترجیح بیمار و متخصص بیهوشی و جراح بیماری های همراه با یا بدون ارتباط با علت جراحی (ریفلاکس، دیابت، آسم) محل جراحی نحوه قرارگیری بدن بیمار در خلال جراحی جراحی الکتیو یا اورژانسی احتمال افزایش میزان محتویات معده در زمان القاء بیهوشی شک به اداره دشوار راه هوایی و انتوباسیون تراشه مدت جراحی یا شیوه عمل سن بیمار زمان ریکاوری پیش بینی شده معیارهای ترخیص از واحد مراقبت پس از بیهوشی(PACU)

موضوعات مهم در انتخاب روش بیهوشی ایمنی بیمار توانایی جراح برای انجام عمل آسودگی بیمار حین و پس از عمل مونیتورینگ حین و پس از عمل عوارض جانبی ناگوار همراه با بیهوشی تعیین کننده اصلی روش بیهوشی انتخابی ← رضایت بیمار اهمیت زیاد پرهیز از درد و تهوع و استفراغ بعد از آن و به میزان کمتر احتباس ادرار و درد عضلانی و خارش نگرانی از بیداری حین عمل

شیوه ایده آل بیهوشی فراهم کننده ایمنی و رضایت بیماردر حد مطلوب فراهم کننده شرایط بسیار خوب برای جراح اجازه ریکاوری سریع جلوگیری از عوارض بعداز عمل هزینه پایین اجازه انتقال یا ترخیص زودهنگام از واحد مراقبت بعداز بیهوشی بهینه کننده کنترل درد بعداز عمل کارایی بهینه اتاق عمل شامل زمان جابجا شدن

بیمار تأثیر خاطره بداز بیهوشی روی انتخاب روش بیهوشی فعلی ارجحیت بیهوشی عمومی به بی حسی موضعی در صورت داشتن اضطراب شدید یا هیجان شدید غلظت بالای داروهای بیهوشی در افراد قوی در افراد چاق به علت مشکلات تهویه و احتمال بسته شدن راه هوایی نیاز به لوله گذاری تراشه حتی در اعمال جراحی کوچک

اختلالات گردش خون هدف اجتناب از دو مورد مهم: 1- افزایش تحریک پذیری میوکارد و آریتمی ها 2- افت شدید فشار خون به علت سوق دادن بیمار به سمت ایست قلبی لازمه آن : درک اختلالات قلبی عروقی موجود دانستن کاربرد داروها در درمان بیماری های قلبی درک کامل اثرات قلبی عروقی داروهای بیهوشی برقراری اکسیژناسیون کافی و ایجاد تهویه مناسب و حفظ فشار متوسط شریانی در حین عمل

نارسایی تنفسی تشدید اختلالات تنفسی محیطی و مرکزی (برونشیت، برونکواسپاسم، آمفیزم، بیماری های محدود کننده ریوی) در اثر بیهوشی ناتوانی صفحه محرکه ثانویه به پولیومیلیت ، دیستروفی عضلانی، میاستنی گراو، RA و کیفواسکولیوز تضعیف مرکزی تنفس ناشی از افزایش ICP ، احتباس CO2 یا داروها که باعث افزایش استعداد به آتلکتازی و برونکوپنومونی می شود

لزوم انجام موارد تست های ریوی و ABG قبل از عمل برای تعیین وسعت نارسایی و درمان برونکواسپاسم وعفونت بوسیله: - منع مصرف سیگار و داروهای تنگ کننده برونش ها - تنفس با فشار مثبت متناوب -انجام فیزیوتراپی ریوی -تجویز آنتی بیوتیک در عفونت ها نیاز به چندین روز وقت برای درمان تنفس کنترله درحین بیهوشی و انجام ABG لزوم تمرین تنفسی عمیق و فیزیوتراپی تنفسی بعداز عمل گاهی نیاز به لوله گذاری تراشه و تنفس کمکی بعد از عمل

بیماری کبد تأثیر داروهای بیهوشی روی اعمال کبد علت: - اثر داروها روی جریان خون احشایی - خاصیت سمی کبدی قوی داروها - نقش کبد در تجزیه شیمیایی داروها تأثیر بیماری های شدید کبدی روی تجزیه داروهایی مثل : باربیتوراتها، ساکسینیل کولین، اوپیات ها مرگ جراحی بالا در هپاتیت عفونی حاد و یا تومور های اولیه یا متاستاتیک کبد اصلاح اعمال کبدی قبل از عمل مثل : پروترومبین، آلبومین، تست های عملکرد کبدی ایجاد مشکل بیهوشی در مصرف داروی کورتون در سیروز کبدی

بیماری کلیوی ترشح و دفع داروهای بیهوشی و متابولیت های آنها توسط کلیه و نقش آن در متابولیسم اسیدوباز اجتناب از داروهای ترشح شونده از طریق کلیه در بیماری های کلیه (باربیتورات های طولانی اثر، گالامین، انفوزیون ساکسینیل کولین ) مشکل زا بودن داروهای بیماران دیالیزی مثل: داروهای ضدفشار خون، دیژیتال، آنتی بیوتیک ها و کورتون دیالیز در آماده سازی بیماران برای نفرکتومی یا پیوند باعث حل مشکلات فیزیولوژیک و بیوشیمیایی شده و ریسک بیهوشی را می کاهد

K بالای نرمال در حد 6-5/5 در صورت مصرف ساکسینیل کولین ، تزریق خون زیاد یا داروهای سمپاتومیمتیک باعث : ایست قلبی یا فیبریلاسیون بطنی می شود افزایش K در صورت هیپوکسی ، هیپرکاربی، جریان گازی کم انتقال خون یا آزادی میوگلوبین از بافت صدمه دیده و مصرف مقلد سمپاتیک همراه با جریان کم گاز ← انقباض عروق کلیوی ← نکروز حاد لوله های کلیوی یا نفروپاتی در اثر انقباض عروق بعد از عمل

بیماری غدد داخلی ایجاد مشکلات بیهوشی توسط هورمون های آلدوسترون ، آنژیوتانسین ، سروتونین و PG حالت میاستنیک همراه با کارسینوم ریه یا تیروتوکسیکوز بیماری های محور هیپوفیز آدرنال ممکن است نیاز به تصحیح تعادل الکترولیت ، درمان با کورتون و نیاز به بیهوشی غیر استرس زا داشته باشد احتمال طوفان تیروئیدی درتیروتوکسیکوز←اجتناب از آتروپین استفاده از داروهای α بلوکر و β بلوکر برای فئوکروموسیتوما استفاده از داروهای غیر محرک بر سیستم اتونوم

نتیجه کلی ارزیابی و معاینه قبل از بیهوشی باعث بیهوشی سالم و بی خطر برای بیمار می شود

Thank you