INFECTII ALE APARATULUI RESPIRATOR LA COPIL Rinofaringita acuta Anginele acute Stomatite acute Laringite Sinuzite Pneumonii Bronsiolita acuta Criza de astm la copil

Angine acute Anginele sunt un grup de afectiuni, de regula acute, caracterizate prin inflamatia inelului limfatic al istmului faringian (Waldeyer) interesand in special amigdalele palatine. Etiologie: virala, bacteriana, fungica, micotica (Candida).

Diagnostic clinic: Asociaza: Durere faringiana spontana si exacerbata de deglutitie Stare generala modificata Febra Frison Faringe modificat

Diagnostic diferential Angina bacteriana Angina virala Prezenta exudatului Depozite pultacee Edem mucoasa Febra importanta cu frison, disfagie Adenita cervicala dureroasa Exantem Leucocitoza Prezenta de germeni in exudatul faringian - inainte de 3 ani Febra fara frison Simptome respiratorii asociate: rinita, laringita, bronsita Tuse Conjunctivita Mialgii Fara adenopatii

Clasificare clinica: Angine eritematoase = 85% virale sau eritematopultacee = 15-30% Angine pseudomembranoase Angine veziculoase Angine ulceronecrotice Angine din bolile infectioase – fac parte din tabloul bolii Flegmonul amigdalian

Angina eritematoasa (rosie) Etiologie: - in special virala: - Adenovirusuri, rinovirusuri, mixovirusuri, Candida Debut gradat Febra Amigdale moderat marite, rosii Durere faringiana Anorexie Angina flegmonoasa – coci patogeni Debut brusc cu febra mare Inflamatie importanta amigdaliana si a tesutului limfatic invecinat Edem important al mucoasei Dureri puternice, insuportabile, disfagie Timbru vocal sters, nazal Respiratie dificila Evolutie catre supuratie Prezenta de germeni in exudatul faringian

Angine albe Pultacee Coci piogeni (streptococi, stafilococi, pneumococi), Mycoplasma, Haemophylus Febra importanta Amigdale tumefiate, rosii, dureroase Disfagie Foliculara – foliculii limfatici proemina la suprafata amigdalei ca puncte alb-cenusii Lacunara (criptica) – depozitele albe sunt infipte in criptele amigdaliene ca dopuri de puroi

Angina streptococica Trebuie suspicionata: Dupa varsta de 3 ani Microepidemii in colectivitati scolare Febra crescuta Frison Disfagie Absenta corizei, tusei Adenopatii laterocervicale Hiperleucocitoza cu PMN

Complicatii Locoregionale: flegmon amigdalian – dupa 3-4 zile Disfagie Hipersalivatie Trismus Stridor Adenita cervicala Tumefierea pilieri anteriori si bombarea amigdalei cu deplasare spre linia mediana Generale: glomerulonefrita postinfectioasa si reumatism articular acut: istoric

Angine psudomembranoase Etiologie: - virusuri: Adenovirusuri, gripal, sincitial respirator, Epstein Barr - bacilul difteric Anginele virale cu adenovirusuri = APC Eritem difuz local Culoare purpurica Tuse Conjunctivita Mialgii

Angina difterica Membrane false, alb-lucioase, aderente, extensive, la indepartare apar puncte hemoragice Agent etiologic: Corynebacterium diphtheriae – izolat din exudat Rara azi datorita imunizarii populatiei Sindrom toxic Tahicardie Adenopatii cervicale voluminoase Coriza mucopurulenta

Angina din mononucleoza infectioasa Produsa de virusul Epstein-Barr Aspect difteroid Febra Faringita Limfadenopatie dureroasa Posibil hepato-splenomegalie

Angine veziculare Etiologie: Coxsackie A – herpangina Herpes virus tip 1 Caracteristic: Faringe rosu viu Vezicule care erodeaza palatul si pilierii. Pentru herpes apar leziuni gingivale si jugale Exantem Atentie: anginele din bolile contagioase la debut Scarlatina: enantem si exantem Rujeola Rubeola Varicela Febra tifoida: angina Duguet Toxoplasmoza

Herpangina Produsa de virusul Coxackie de tip A Vezicule bilaterale Erodeaza si asociaza si exantem sau vezicule la extremitati Sindromul “ pied – main - bouche”

Anginele ulceronecrotice Etiologie: Stafilococ Anaerobi Arcanobacterium haemoliticum Fusospirili Levuri Gram negativi Hemopatii maligne: LAL Clinic: Ulceratii +/- depozite cenusii Edem local Halena fetida, sialoree Adenopatii cervicale Splenomegalie +/- Localizare unilaterala: angina fusospirilara Vincent

Angina ulcero-necrotica HENOCH – insoteste frecvent scarlatina severa Ulceratii adanci, neregulate, acoperite cu depozite cenusii si false membrane. Progreseaza in adancime. Insotita frecvent de septicemie. Saliva abundenta, miros fetid Adenopatie regionala La 48 h de la debut apar eruptii pe corp

Angina DUGUET Ulceratii ovalare indolore pe amigdale sau stalpii amigdalieni. Apare in febra tifoida. Angina ulceromembranoasa PAUL-VINCENT Ulceratii superficiale, de obicei unilaterale, miros fetid al respiratiei. Se izoleaza in special germeni Gram negativi fuziformi si spirochete.

Tratament Orientare etiologica Hemograma cu formula Exudat faringian si nazal: rezultat in 48 ore Teste de diagnostic rapid: detectarea polyoside C din peretele bacterian al Streptococului A = 90% pozitiv Anginele virale – tratament simptomatic

Angine bacteriene Tratament clasic: penicilina V ( Oraccilina, Ospen) 50-100.000 U/kg, 3 prize, 10 zile Variante: Amoxicilina 50-75 mg/kg/zi. 3 prize, 7 zile Claritromicina 15 mg/kg/zi, 2 prize, 5 zile Azitromicina 15 mg/kg/zi, 2 prize, 5 zile Eritromicina 50 mg/kg/zi , 3 prize, 5 zile In rezerva: Cefuroxim 100mg/kg, 2 prize, 5 zile Cefpodoxima 100 mg/kg, 2 prize, 5 zile

Portajul faringian de Streptococ β hemolitic grup A Frecventa 20-40% din populatia pediatrica, in sezonul rece Simptomatologie absenta Nu se indica monitorizarea secretiei faringiene si ASLO ( risc de streptofobie la parinti) Tratament de eradicare: Risc de RAA Inainte de amigdalectomie Epidemie de GNAPI in colectivitate Familie anxioasa De preferat: Cefadroxil per os 30 mg/kg/zi priza unica, 10 zile Clindamicina 30 mg/kg/zi, 3 prize, 10 zile

Indicatiile amigdalectomiei Angine repetate cu streptococ βhemolitic confirmate bacteriologic: 5-6 episoade/an Abces periamigdalian Hipertrofie amigdaliana importanta cu contact pe linia mediana sau detresa respiratorie obstructiva Hipertrofie amigdaliana de tip distrofic cu amigdale asimetrice cu ulceratii

LARINGITELE ACUTE Laringita acuta striduloasa Epiglotita flegmonoasa – crupul bacterian Laringita acuta edemetoasa subglotica – crupul gripal Semne clinice: - tuse latratoare - voce ragusita – disfonie extrema - cianoza perioronazala, a fetei - dispnee de tip inspirator cu tiraj si cornaj - cazurile severe au stridor inspirator si expirator, tiraj inter si subcostal, batai preinspiratorii de aripi nazale – semne de insuficienta respiratorie acuta

BRONSIOLITA ACUTA Criterii de diagnostic: Debut de obicei cu febra de mica intensitate, rinoree si tuse iritativa In evolutie, care dureaza 7-10 zile, tabloul clinic cuprinde: - dispnee cu polipnee de tip expirator si wheezing - tuse spastica, iritativa, emetizanta - cianoza - batai aripi nazale - Varsaturi si meteorism abdominal In forma severa a bolii apar semne de insuficienta respiratorie severa cu batai preinspiratorii ale aripilor nazale, tiraj, geamat, alterarea senzoriului ce letargie, posibil stop respirator de tip apnee.

BRONSIOLITA ACUTA Examen clinic obiectiv: Hipersonoritate pulmonara Diminuarea murmurului vezicular Xpir prelungit si wheezing La auscultatie raluri subcrepitante fine si sibilante generalizate Zgomote cardiace asurzite datorate hiperinflatiei Hepato si splenomegalie prin hiperinflatie pulmonara, datorita coborarii consecutive a diafragmului

PNEUMONII LA COPIL - ETIOLOGIE VARSTA GERMENI BACTERIENI VIRUSURI ALTII Nou nascuti Streptococ grup B E. Coli Klebsiella Pseudomonas aeroginosa Listeria Virus sincitial respirator Virus varicelo-zosterian Chlamidia Sugari mici 1-3 luni S. pneumoniae Haemophilus influenzae S. grup A Bordetella pertusis Adenovirusuri Virusuri paragripale Virusuri gripale Sugari si copii mici 3 luni – 5 ani Str. Pneumoniae Staf. Aureus Str. Grup A Haem. influenzae Rinovirusuri Enterovirusuri Copii mari peste 5 ani Strp. Pneumoniae Haem. Influenzae Strp. Grup A V. Rujeolos si varicelo-zosterian CMV Micoplasma

BRONHOPNEUMONIA LOBULARA LA SUGAR - boala caracteristica sugarului si copilului mic, sub varsta de 2-3 ani. Etiologia: - pneumococ, dupa o infectie virala. - stafilococ auriu hemolitic - streptococ β hemolitic - bacili Gram negativi

BRONHOPNEUMONIA LOBULARA LA SUGAR Clinica: 1.Sindrom de insuficienta respiratorie - dispnee cu polipnee, mai mult de 50/min, geamat - tiraj inter si subcostal - tuse sacadata, moniliforma, spastica - cianoza perioronazala - batai preinspiratorii ale aripilor nasului 2. Sindromul cardio-vascular - tahipnee - tahicardie peste 160/min - hepatomegalie - cianoza - edeme

STOMATITELE ACUTE Stomatita albicans (muguet, margaritarel) Etiologie:Candida albicans Stomatita aftoasa Etiologie: virala Stomatita ulcero-necrotica Etiologie: flora bacteriana fusospirilara E insotita de sialoree, adenopatie satelita submandibulara, febra ridicata si stare toxicoseptica

Pneumonii tipice Sunt bine definite – lobare, segmentare, lobulare. 1. Pneumonii tipice – etiologie bacteriana in general S. pneumoniae, H. influenzae. Sunt bine definite – lobare, segmentare, lobulare. Caracteristici comune (sindrom de pneumonie tipica) Clinic Febra aparuta brusc Tuse productiva (+- sputa purulenta) Durere toracica de tip pleural (acuta, vie, exagerata de tuse, palpare, de obicei submamelonar, instalata dupa febra) Facies vultos (aprins, cu pometii rosii – mai sugestiv cand roseata predomina pe unul dintre pometi – semnul JACCOUD- hiperemia este de aceeasi parte cu procesul pneumonic) Semne de condensare pulmonara Matitate intinsa de obicei asupra unui lob Deasupra matitatii se poate observa o zona de hipersonoritate, numita Skodism, datorata unei activitati functionale exagerate. Accentuarea vibratiilor vocale Raluri – in special crepiatante

Ralurile crepitante Sunt raluri alveolare Fac parte din categoria ralurilor umede Apar exclusiv in inspir Se inmultesc dupa tuse Asemanator cu sunetul produs de calcarea zapezii proaspete Apar in general in procese de condensare pulmonara

1. Pneumonii tipice - continuare Caracteristici comune (sindrom de pneumonie tipica) Paraclinic – Leucocitoza (chiar >20.000 /mm3 ) cu deviere la stanga a formulei leucocitare - Prot C reactiva >20 mg/dl - VSH >50 mm/h Radiografia opacitate care cuprinde un lob sau segmente ale unui lob. intensitate subcostala, marginea cordului de obicei vizibila plamanul afectat este discret redus de volum opacitatea (in pneumonia franca) are forma triunghilara cu varful la hil, respecta scizurile. se resoarbe de la centru spre periferie

RADIOGRAFIA

Pneumonia cu Staphilococus aureus Etapele Stadiu initial de bronhopneumonie nespecifica Stadiu abcedat Stadiu de pleurezie Stadiu bulos cu pneumatocele Stare grava Bronhopneumonie cu focare confluente care abcedeaza ramanand dupa evacuarea puroiului cavitati restante – pneumatocele in stadii evolutive diferite Unilateral (caracteristic)

Pneumonii atipice A. VIRALE B. Mycoplasma Pneumoniae C. Chlamydia Pneumoniae D. Pneumocystis Carinii E. Pneumonii eozinofilice F. Pneumonii fungice G. Pneumonia cu CMV H. Pneumonia la paraquat I. Pneumonia interstitiala descuamativa J. Intoxicatia cu amiodarona

A. PNEUMONII VIRALE Clinic Paraclinic RADIOGRAFIA Debut gradat Tuse seaca Predominenta simptomelor extrapulmonare (cefalee, mialgii, oboseala, dureri in gat, diaree, varsaturi) Febra poate lipsi Tulburari de ventilatie Raluri brosice Paraclinic RADIOGRAFIA Ingrosarea desenului bronhovascular cu accentuarea interstitiului si infiltrate difuze.

B. Pneumonia cu Mycoplasma Pneumoniae Clinic Tuse cu striuri sanghinolente Raluri crepitante / expir prelungit Asocierea cu RASH ce apare pe trunchi, brate si membre inf. Paraclinic Radiografia – infiltrat interstitial bilateral parahilar si in periferia bazalor pulmonare Cunoscuta si ca "walking pneumonia“ deoarece pacientul nu se simte destul de bolnav pt a se prezenta la doctor (iar sistemul imunitar poate lupta singur cu infectia )

C. Pneumonia cu Chlamydia Pneumoniae Frecv crescuta la copii sub 6 luni Clinic Asemanator cu simptomele din pneum cu Mycoplasma Tuse, febra, sputa, inf de cai aeriene superioare Se asociaza cu conjunctivita rebela la tratament la nou-nascuti Stare generala buna Paraclinic IgG, IgM ^, hipereozinofilie Radiografia – infiltrat interstitial bilateral parahilar in 1/3 inferioare pulmonare.

D. Pneumonia cu Pneumocystis Carinii Caracteristici Frecvent la pacientii imunodeprimati (infectati HIV) Dispnee severa cu cianoza limfopenie Paraclinic Radiografia Aspect caracteristic de GEAM MAT Infiltrat inflamator difuz bilateral in special in jumatatile inferioare pulmonare Limfadepatia si pleurezia nu sunt intalnite.

ASTMUL BRONSIC Definitie: obstructie bronsica recurenta cu evolutie cronica Trigger infectios viral Clinic: - febra - polipnee - wheezing - expir prelungit - tiraj - stare de rau astmatic: criza >24 ore

ASTMUL BRONSIC Tratamentul crizei: - β adrenergici: salbutamol 0,03ml/kg Bricanyl - teofilina: 5-6 mg/kg/zi - metil prednisolon: 5-20 mg/kg/zi - O2

PLANUL DE TRATAMENT AL CRIZEI DE ASTM Recunoaşterea crizei Recunoaşterea cazurilor de astm cu risc crescut de evoluţie nefavorabilă Orientarea bolnavului către spital dacă: - atacul este sever; - răspuns inadecvat la tratamentul iniţial cu bronhodilatator; - nu există ameliorare într-un interval de 2-6 ore după glucocorticoizi administraţi oral; - agravare progresivă. - noncomplianta la tratament

Medicaţia exacerbarilor ( “reliever” ) BASD (β-2-agonişti cu durată scurtă de acţiune ) Albuterol (Salbutamol) , Fenoterol , Terbutalin Corticoterapia sistemică + O2 ( SaO2 > 90 – 95 % ) Anticolinergice Ipratropium bromid, Oxitropium bromid Teofiline “short – acting” Adrenalina ( epinefrina ) Mijloace ajutătoare ( “ancillary” ) - Heliox , Mg , Ketamina , Anestezice ( Halotan , Isofluran , Enfluran ) - Intubaţie, ventilaţie ( hipercapnie permisiva ; presiune continua pozitiva )