TETANOSUL Boală infecţioasă acută necontagioasă, produsă de toxina bacilului tetanic, caracterizată prin: - trismus, - contractură generalizată, - spasme musculare dureroase (crize de contractură paroxistică), - manifestări infecţioase generale.

TETANOSUL - Etiologie Clostridium tetani: - bacil gram-pozitiv non-invaziv, strict anaerob, (aspect de măciucă, băţ de tobă, ac cu gămălie), - mobil, formează spori rezistenţi la căldură (şi la fierbere), uscăciune, dezinfectante; rezistă ani în praf, pământ, bălegar, păstrând indefinit capacitatea de germinare; - formele vegetative sunt distruse de căldură, dezinfectante, antibiotice (P,T,E, metronidazol), - formele vegetative produc tetanospasmina (toxina responsabilă de manifestările clinice) şi tetanolizina (cu acţiune necrotică şi cardiotoxică).

TETANOSUL - Epidemiologie Rezervorul natural: ierbivorele elimină germenii prin fecale; Receptivitate: generală; Transmitere: pătrunderea sporilor prin plăgi cutanate, leziuni ale mucoaselor (orice plagă poate fi contaminată cu spori tetanici). Boala nu lasă imunitate.

TETANOSUL - Patogenie Poarta de intrare: plaga tetanigenă - orice plagă murdară, cu pământ, fecale în care germenii de suprainfecţie deviază fagocitoza şi produc anaerobioză: Plaga mică dar profundă: - înţepăturile profunde, inclusiv injecţiile nesterile, înţepături în spin de trandafir, aşchie; Plagă extinsă, cu zone mari de ţesut necrozat, cu corpi străini: - fracturile deschise; - ulcerele de decubit; - plăgile împuşcate, plăgile strivite; - arsurile; degerăturile; Plăgi iatrogene: extracţie dentară, avort septic, suturi chirurgicale contaminate cu praf.

TETANOSUL - Patogenie Plaga tetanigenă: - accidente rutiere, - în sector agrozootehnic; - plăgi de război;   Poarta de intrare este la nivelul: - membrelor inferioare (52% din cazuri), - membrelor superioare (34% din cazuri), - cap sau trunchi (5% din cazuri).

TETANOSUL - Patogenie la nivelul porţii de intrare, în condiţii de anaerobioză: - sporii se transformă în forme vegetative; - formele vegetative se multiplică, fără să producă leziuni sau răspuns inflamator; - eliberează toxine (tetanospasmina şi tetanolizina) care ajung la nivelul joncţiunii mioneurale; - toxina (tetanospasmina) difuzează la joncţiunile mioneurale din întreg organismul: - centripet spre motoneuronii alfa din măduva spinării; - prin sânge, - prin limfă; - nervii periferici mai scurţi sunt primii prin care toxina ajunge în SNC, rezultând contractura maseterilor, (trismus), a muşchilor cefei şi ai spatelui.

TETANOSUL - Patogenie - toxina se fixează pe celulele inhibitorii presinaptice: - toxina împiedecă eliberarea neurotransmiţătorilor inhibitori (acid gama-aminobutiric- GABA şi glicină); - eliberează motoneuronii de sub inhibiţie (hiperexcitabilitate, contracturi generalizate ale m.striaţi); - apar contacturi paroxistice ale muşchilor agonişti şi antagonişti; - este afectat şi SNV: hiperreactivitate simpatică (inhibare insuficientă a eliberării catecolaminelor de către suprarenale) cu hipertermie, tahicardie sau aritmii cardiace, transpiraţii profuze, labilitatea TA, - toxina odată fixată nu mai poate fi neutralizată de antitoxină (recuperarea funcţiei nervoase are loc prin înmugurirea terminaţiunilor nervoase noi şi formarea de noi sinapse).

TETANOSUL - Manifestări clinice Tabloul clinic este determinat de: - cantitatea de toxină eliberată, - lungimea nervului ce trebuie străbătut pt. a ajunge la neuron. Incubaţia: 3-30 zile (1zi - mai multe luni), în medie 6-14zile. Durata incubaţiei = primul indice prognostic ( incubaţia mai scurtă - severitatea mai mare): - incubaţie mai scurtă de o săptămână: - tetanos acut, supraacut, - letalitate peste 60%; - incubaţie mai lungă de o săptămână - letalitate mai redusă.

TETANOSUL - Manifestări clinice Debutul - de la trismus la generalizarea contracturii tonice; Durata debutului = al doilea indice prognostic (sub 2 zile, prognostic foarte rezervat); - durere sau parestezii la nivelul porţii de intrare, - anxietate, insomnie, crampe musculare, - disfagie. Perioada de invazie: durează 1-4 zile: - trismusul (contractura involuntară a muşchilor masticatori) apare la 75% din cazuri; - contractura tonică a muşchilor cervicali cu extindere în 1-2 zile la muşchii întregii coloane vertebrale, ai abdomenului şi ai membrelor,

TETANOSUL - Manifestări clinice Perioada de stare: - sd. de contractură tonică, - contracturi musculare paroxistice, - tulburări generale. Sd. de contractura tonică a musculaturii scheletice: - nu cedează în somn sau narcoză, - este foarte dureroasă (dureri musculare atroce),

TETANOSUL - Manifestări clinice Perioada de stare: Sd. de contractura tonică: contractura m. paravertebrali: opistotonus; emprostotonus, pleurostotonus, ortotonus; contractura musculaturii faciale (facies tetanica, risus sardonicus = încreţirea frunţii, ochi mijiţi prin contractura orbicularilor, colţurile gurii trase în sus, ca un rîs silit, grotesc), contractura m. abdominali, intercostali, contractura m. membrelor (flexia membrelor superioare şi extensia membrelor inferioare);

TETANOSUL - Manifestări clinice Perioada de stare: contracturi musculare paroxistice: - prezenţa, durata şi frecvenţa lor = indice prognostic, - declanşate de diverşi stimuli nespecifici (zgomot, durere, glob vezical,deglutiţie) pe fond de contractură tonică, - paroxismele sunt f. dureroase, dau anxietate, cianoză, - se pot produce accidente (rupturi musculare, luxaţii, fracturi, fisură de corp vertebral,muşcarea limbii cu hemoragii fatale).

TETANOSUL - Manifestări clinice Perioada de stare:Tulburări generale - cunoştinţa este păstrată, - febră (febra înaltă=prognostic rezervat) - tulburări vegetative (hiperpirexie, transpiraţii profuze, fluctuaţii ale tensiunii arteriale, tahicardie, vasoconstricţie cutanată, tulburări respiratorii), acidoză metabolică, - tulburări metabolice (acidoză, deshidratare hipotonă, hiperglicemie, retenţie azotată).

TETANOSUL - Forme clinice Tetanosul generalizat: - formă uşoară, - formă medie, - formă severă, - formă supraacută, La persoane parţial imunizate: - tetanosul localizat - rigiditate musculară în zona inoculării sporilor (vindecare 100%); - tetanosul cefalic cu paralizie facială, cu oftalmoplegie (după o plagă la nivelul capului) - se poate generaliza; - tetanosul frust pare la persoane parţial imunizate; - tetanosul splahnic după plăgi penetrante, intervenţii operatorii pe tractul digestiv, postabortum; - tetanos hidrofobic - mimează rabia.

TETANOSUL - Forme clinice după poarta de intrare - tetanosul plăgilor, după ulcere varicoase, arsuri, degerături, extracţii dentare; - tetanos postpartum, postabortum; - tetanosul nou-născutului; - tetanosul postoperator; - tetanosul toxicomanilor.

TETANOSUL - Complicaţii - consecinţele hipoxiei; - pneumonii prin aspiraţie, atelectazii, tulburări respiratorii; - tromboze venoase, embolii; - aritmii cardiace, miocardită; - fracturi de coloană, de oase lungi; - infecţii ale plăgii iniţiale; - ulcer de stres; - escare de decubit.

TETANOSUL - Evoluţie, prognostic - vezi indicii de prognostic ! (durata debutului, a incubaţiei, frecvenţa şi durata paroxismelor, febra...); - evoluţia spre ameliorare: - durează 1-2 luni; - scade frecvenţa şi durata paroxismelor după 10-14 zile; - persistă starea de rău o perioadă lungă.

TETANOSUL - Diagnostic pozitiv Diagnostic epidemiologic: - tipul plăgii, - antecedente vaccinale, - zona de provenienţă; Diagnostic clinic: - anamneză, - examen obiectiv (testul spatulei: la atingerea orofaringelui cu spatula se declanşează un spasm reflex al maseterilor , pacientul muşcă spatula), - trismus, sd. de contractură, paroxisme;

TETANOSUL - Diagnostic pozitiv Diagnosticul de laborator: - nu sunt modificări specifice pentru tetanos; - izolarea C. tetani din plagă nu este utilă deoarece: - chiar şi culturile anaerobe atent efectuate sunt frecvent negative, - cultura pozitivă nu arată că micoorganismul conţine plasmida producătoare de toxină, - cultura poate fi pozitivă la un individ cu imunitate competentă, fără simptomatologie clinică.

TETANOSUL - Diagnostic pozitiv - leucocitoză moderată, - EMG (utilă când poarta de intrare nu e evidentă), - determinarea titrului anticorpilor antitetanici (titrul “protector” - 0,01 UI/l).

TETANOSUL - Diagnostic diferenţial Trismus: trebuie diferenţiat de contractura maseterilor din - angine sau stomatite severe, - erupţia dificilă sau abcesul molarului de minte, - flegmon periamigdalian, - artrită temporo-mandibulară, - luxaţie de mandibulă, - parotidite.

TETANOSUL - Diagnostic diferenţial Sd. de contractură: - tetanie, tetanofobie, - meningită,encefalită, - intoxicaţie cu stricnină (relaxare între paroxisme), - intoxicaţii medicamentoase (fenotiazine), - rabie, - accidente vasculare cerebrale.

TETANOSUL - Tratament Obiective: - anularea sursei de exotoxină şi neutralizarea toxinei circulante (suprimarea focarului tetanigen şi imunoterpie); - antibioterapie adresată b. tetanic şi germenilor aerobi; - combaterea sd. de contractură; - corectarea dezechilibrelor metabolice; - profilaxia şi tratamentul complicaţiilor; - măsuri generale de îngrijire.

TETANOSUL - Tratament - internare obligatorie, - ATI, salon liniştit, întunecos, - fără examinări şi manipulări inutile, - terapie condusă pe mai multe linii simultan, - recoltare de sânge pt. titrarea toxinei şi verificarea vaccinării, - obiectiv principal: prevenirea morţii prin asfixie!

TETANOSUL - Tratament Suprimarea focarului tetanigen: - neutralizarea toxinei circulante: - ser AT în doză unică 20.000 UI, o parte iv, restul im. după testare! şi desensibilizare; - sau gamaglobuline hiperimune AT (3000-6000 UI im), - debridare largă a plăgii, extragerea corpilor străini, excizia ţesuturilor devitalizate cel puţin 2 cm în ţesut sănătos, după administrarea serului şi sub protecţie de antibiotic. - spălare cu apă oxigenată, pansament uscat; - administrarea anatoxinei (ATPA) pt. imunostimulare specifică (2 ml la interval de 5 zile); - tratament antibiotic: penicilină G 1-2.000.000 UI/zi sau metronidazol 4x500mg/zi timp de 7-10 zile;

TETANOSUL - Tratament Benzodiazepinele - agonişti ai GABA, antagonizează efectele toxinei. - diazepam 1-5mg/kg corp/zi, cu efect - miorelaxant, - sedativ, - anxiolitic, - potenţează acţiunea fenobarbitalului, - fenobarbital; - sondă nasogastrică, urinară; - evitarea excitanţilor, mişcărilor inutile; - supraveghere permanentă.

TETANOSUL - Tratament Corectarea dezechilibrelor metabolice: - reechilibrare hidroelectrolitică, - aport nutritiv (consum energetic exagerat), - corectarea dezechilibrului acido-bazic; Corectarea disfuncţiilor SNV: - blocanţi α şi β adrenergici, - morfină, - blocaj epidural (contribuie la stabilizare hemodinamică).