TRAUMATISMELE

TRAUMATISMUL GENERALITĂŢI TRAUMATISMELE TRAUMATISMUL GENERALITĂŢI Definiţie: traumatismul sau agresiunea este definită ca o leziune determinată de un schimb de energie a organis-mului cu mediul înconjurător, care depăşeşte rezistenţa organismului. Acţiunea violentă asupra organismului este exercitată de forţe externe numite agenţi vulneranţi. Frecvenţă: a treia cauză de deces pentru toate vârstele. cea mai frecventă cauză de deces între 1 şi 44 ani Ratele de deces sunt un indicator slab al amplitudinii problemei, deoarece majoritatea pacienţilor agresaţi supravieţuiesc Traumatismul este o problemă majoră de sănătate publică.

TRAUMATISMELE Clasificare: Rezultatul interacţiunii agent vulnerant–organism este re-prezentat de două categorii de leziuni, în funcţie de inte-resarea tegumentului, Traumatismele închise sau contuzii, în care se produc lezi-uni tisulare fără a exista o soluţie de continuitate a pielii Traumatismele deschise, sau plăgi în care se produc leziu-ni tisulare cu existenţa unei soluţii de continuitate a tegumentului Existenţa plăgii-a soluţiei de continuitate tegumentare- adaugă un aspect particular suplimentar: în cazul contuziilor lipseşte factorul microbian de contaminare prin plagă; în cazul plăgilor contaminarea este totdeauna prezen-tă şi prin intermediul complicaţiilor supurative, condi-ţionează evoluţia leziunilor

TRAUMATISMELE ÎNCHISE - CONTUZII Contuzia se defineşte ca fiind: consecinţa acţiunii unui agent vulnerant, care produce leziuni de întindere şi profunzime variabilă, dar cu păstrarea integritatăţii tegumentului asupra căruia acţionează. Mecanismele de producere ale contuziilor sunt diverse, Natura agentului vulnerant poate cunoaşte o mare variabilitate, Contextul traumatic: anumite părţi ale corpului uman sunt lovite şi/sau se lovesc de corpuri dure, contondente. (Ţesuturile sunt comprimate în urma acţiunii agentului vulnerant pe un plan dur, de obicei planul scheletic sau solul). Efectul mecanic de impact poate fi generat şi de alte surse de energie cinematică: Jet de lichid sub presiune, Suflul unei explozii Unda de şoc

TRAUMATISMELE SUFLUL UNEI EXPLOZII

intensitatea forţei mecanice exercitată şi TRAUMATISMELE Diagnostic şi terapeutic este important de apreciat din anamneză referitor la contextul traumatic: intensitatea forţei mecanice exercitată şi direcţia sa de acţiune a agentului vulnerant. Astfel, în cazul unui impact: perpendicular pe suprafaţa organismului, el va produce leziuni mai puţin întinse, dar potenţial mai profunde. tangenţial, este probabil ca leziunile rezultate să fie mai extinse în suprafaţă şi mai puţin profunde. Regulă generală nu există un paralelism între: amploarea leziunilor parietale şi gravitatea leziunilor organelor interne, intensitatea forţei de acţiune a agentului traumatic şi efectele sale în profunzime asupra viscerelor.

Definitor pt. contuzii este păstrarea integrităţii tegumentare. TRAUMATISMELE ANATOMIE PATOLOGICĂ Definitor pt. contuzii este păstrarea integrităţii tegumentare. La locul de acţiune(impact) al agentului traumatic: Mici excoriaţii (zgîrieturi) superficiale, ce realizează o adevărată „ştampilă” sau „marcă traumatică”, aplicată de agentul vulnerant. Factorul de contaminare microbian lipseşte iniţial; necroza unei arii de tegument deschide poarta unei agresiuni septice. cu atât mai gravă cu cât ea se poate complica şi cu suprainfectarea unor leziuni subiacente. La nivelul ţesutului grăsos subcutanat se distrug: traveele conjunctive ce leagă tegumentul de planurile mai profunde, se rup capilare de sânge, limfatice şi chiar vase mai mari, rezultînd hematoame sau sero-hematoame de abundenţă variabilă. Leziunile postcontuzionale profunde, pot interesa structuri nervoase, osoase, tendinoase, capsulo-ligamentare, pachete vasculare mari, organe profunde cavitare sau parenchimatoase.

Din punct de vedere clinic, sunt descrise două tipuri de contuzii: TRAUMATISMELE CLINICA Din punct de vedere clinic, sunt descrise două tipuri de contuzii: Contuzii superficiale Contuzii profunde. CONTUZIILE SUPERFICIALE Echimoza (cea mai simplă de contuzie superficială) Definiţie: forma anatomo-clinică de contuzie superficială, produsă ca rezultat al unei forţe vulnerante de mică intensita-te care produce leziuni ale capilarelor subcutanate. Apariţia leziunii: Hemoragia rezultată infiltrează ţes. Cel. SC; Leziunea apare sub aspectul unei pete vineţii, cu marginile relativ bine delimitate, de întindere variabilă. Apariţia imediată a echimozei posttraumatic, indică de obicei superficialitatea contuziei; Apariţia tardivă a echimozei posttraumatic este sugestivă pentru o contuzie profundă. Echimoza, adeseori poate fi un semn valoros clinic pentru diagnosticul unor leziuni profunde care trebuiesc atent căutate, explorate şi rezolvate terapeutic.

Echimoza cervico-facială Morestin, în contuziile toracice etc. TRAUMATISMELE Echimoza apărută la distanţă de zona de impact (tardivă), constitui indiciu valoros în identificarea unor traume osoase sau musculare de exemplu: Echimoza brahio-pectorală tip Hennequin este sugestivă pentru o fractură de col humeral, Echimoza palpebrală şi perioculară atrage atenţia spre o posibilă fractură a etajului anterior al bazei craniului, Echimoza retromastoidiană poate fi rezultatul unei fracturi a stîncii temporalului, Echimoza cervico-facială Morestin, în contuziile toracice etc. Echimozele nu necesită un tratament specific ele se resorb spontan în circa 21-24 zile, parcurgând modificări tipice ale culorii pielii cu implicaţii medico-legale: nuanţa iniţială roşietică, pe măsura degradării hemoglobinei, culoarea devine succesiv vineţie, albăstruie, albastru-verzui şi gaiben-verzui.

Echimoza tip Hennequin TRAUMATISMELE Echimoza tip Hennequin Echimoza palpebrală şi perioculară

Mască cervico-facială Morestin TRAUMATISMELE Mască cervico-facială Morestin Echimoză retromastoidiană

Tratament anticoagulant TRAUMATISMELE Hematomul Definiţie: acumulare de sânge în ţesuturi sau organe produsă în urma unui traumatism, care determină ruperea unor vase sanguine de calibru variabil. Constituit o dată cu ruptura vasculară, hematomul continuă să se dezvolte până când presiunea din hematom devine egală cu cea din vasele rupte. Etiopatogenie Intensitatea traumatismului; hematomul poate să apară şi după traumatisme minime sau chiar spontan, Tratament anticoagulant Coagulopatii congenitale sau dobândite (hemofilie, insuficien-ţă hepatică gravă, trombocitopenii, etc). Anatomo-clinic, hematoamele pot fi: Superficiale sau Profunde, cu localizări diferite (cerebrale, mediastinale, pulmonare, retroperitoneale, etc). Hematoamele parenchimatoase vor fi studiate la patologia fiecărui organ afectat.

Clinic se manifestă prin: Apariţia unei deformări de mărime variabilă. TRAUMATISMELE La nivelul extremităţilor hematoamele se pot prezenta sub trei forme: Hematomul circumscris (colecţia sanguină) este o acumulare de sânge, delimitată de ţesuturile din jur. Clinic se manifestă prin: Apariţia unei deformări de mărime variabilă. La palpare, consistenţa formaţiunii poate fi: Renitentă, Fluctuentă, Moale spre centru şi înconjurată la periferie de un burelet dur. Prezenţa Crepitaţiilor sanguine. Ele trebuie diferenţiate de crepitaţiile osoase(aspre) sau cele din tenosinovite. Hematomul difuz este produs de pătrunderea sângelui extrava-zat în ţesuturi, de-a lungul tecilor vasculare şi nervoase şi în interstiţiile musculare. Sângele devine extrem de aderent de ţesuturile înconjurătoare, astfel încât numai poate fi evacuat Cantitatea de sânge acumulată poate fi importantă (până la 2 litri în fractura de femur) şi pot apare fenomene de compresiune(garou).

TRAUMATISMELE Consecinţele hematomului difuz pot fi: Acţiune hemostatică locală sau Fenomene de ischemie periferică sub leziune manifestate prin: Durere intensă, Marmorare cutanată, Cianoză. Modificări de Puls, Sensibilitate şi Motilitate, fenomene care impun intervenţia de urgenţă. Clinic se va urmări: aspectul stagnant al hematomului; creşterea rapidă a hematomului; starea circulatorie a segmentului distal de leziune. Oprirea creşterii hematomului corespunde uzual opririi hemoragiei Creşterea rapidă a hematomului sugerează o leziune vasculară importantă şi impune intervenţia chirurgicală de urgenţă. Aprecierea stării de compresiune trebuie urmărită atent şi pe o lungă perioadă de timp, ţinând cont de sensibilitatea diferită a ţesuturilor la ischemie. Starea tegumentului nu reflectă întotdeauna starea circulatorie profundă.

Seromul (colecţia seroasă Morel - Lavallée) TRAUMATISMELE Ţesuturile cu un metabolism mai redus (osul, pielea, cartilajul) rezistă mai bine la lipsa de oxigen decât ţesutul nervos sau cel muscular: pielea rezistă 48 de ore, muşchii 6 ore, ţesutul nervos 4 ore. Rezultă importanţa supravegherii clinice a hematomului şi efec-tuarea intervenţiei chirurgicale de urgenţă la apariţia primelor semne de suferinţă nervoasă şi/sau vasculară. Hematomul pulsatil apare în imediata vecinătate a pediculului vascular arterial care îl şi alimentează şi care transmite în întreaga masă a hematomului pulsaţii sincrone cu pulsul; acesta este un element clinic cheie care precizează forma anatomo-clinică a hmatomului Seromul (colecţia seroasă Morel - Lavallée) Definiţie: acumulare de lichid sero-limfatic între faţa profundă a hipodermului şi aponevroza de înveliş a regiunii, consecutiv unui traumatism tangenţial faţă de planul tegumentului care determină apariţia unei mişcări de forfecare care produce ruperea vaselor limfatice la nivelul orificiilor care străbat fascia.

Colecţia se constituie lent; Determină o deformare modestă, TRAUMATISMELE Violenţa forfecării tegumentului explică lipsa hemoragiei, ca urmare a hemostazei spontane ce urmează ruperii prin smulgere a vaselor de calibru mic. În acest mod se adună o serozitate formată din limfa şi lichid interstiţial, niciodată hemoragică. Clinic Colecţia se constituie lent; Determină o deformare modestă, Lichidul nu se află în tensiune. La palpare se percepe: Fluctuenţa Semnul valului. Evoluţie Revărsatul evoluează lent spre resorbţie Puncţia evacuatoare poate favoriza infecţia, După evacuare lichidul se reface rapid.

Edemul dur post-traumatic (celulodermita contuzivă) TRAUMATISMELE Edemul dur post-traumatic (celulodermita contuzivă) Definiţie: complicaţie care apare în urma traumatismelor mâinii, piciorului sau a degetelor. (Regiunea cea mai afectată este faţa dorsală a mâinii). Fenomenul are la bază o tulburare vaso-motorie de tip simpatico-motor care se instalează ca urmare a unei contuzii sau a unor traumatisme repetate. Clinic Edemul este dur, dureros, elastic şi cald, ceea ce îl deosebeş-te de edemul inflamator, Edemul lasă de obicei degetele libere şi urcă spre antebraţ unde se termină printr-o brăţară circulară. Pielea este palida sau cianotica, cu hiperhidroza si hiperkera-toza. Este afectată mai ales flexia mâinii şi a degetelor Evoluţia este imprevizibilă.. însoţită de prezenţa leziunilor vascu-lare şi trofice care duc la limitarea mişcărilor, atrofii musculare, anchiloze

TRATAMENTUL CONTUZIILOR SUPERFICIALE Escoriaţia şi echimoza TRAUMATISMELE TRATAMENTUL CONTUZIILOR SUPERFICIALE Escoriaţia şi echimoza Nu necesită ca tratament, manevre speciale, Resorbţia revărsatului sangvin având loc spontan în 25 de zile. Pansamentele umede sau pomezi heparinate pot grăbi vindecarea. Hematoamele Terapeutica în hematoamele necomplicate este conservatoare, Hematoamele mici şi superficiale au o evoluţie spontană benignă. Un pansament compresiv şi imobilizarea provizorie sunt suficiente Hematomul difuz care continuă să evolueze este necesară intervenţia chirurgicală pentru efectuarea hemostazei în focar, mai ales în caz de fenomene de compresiune evidente. Intervenţia chirurgicală se va efectua de urgenţă (hemostază, evacuarea hematomului şi tratarea leziunilor asociate). Hematomul infectat se tratează ca orice abces: incizie şi drenaj. Seroamele au tendinţa la resorbţie lentă. În colecţiile mari se poate practica puncţia evacuatorie, respectând condiţiile stricte de asepsie. Dacă Seromul se reface se va efectua incizia şi toaleta focarului contuziv.

Compresiunea prelungită a maselor musculare ale extremităţilor TRAUMATISMELE CONTUZII PROFUNDE Definiţie: Contuziile profunde sunt produse de traumatisme violente, când agentul vulnerant acţionează perpendicular pe organism şi determină leziuni multiple: musculare, vasculare, nervoase şi a organelor profunde. Aspectele clinice sunt polimorfe şi în funcţie de importanţa distrucţiilor locale se însoţesc sau nu de modificări fiziopatologice generale. O formă clinică particulară a contuziilor profunde cea mai gravă contuzie profundă a fost descrisă de Bywaters în 1941 sub denumirea de Crush Syndrom . sindrom de strivire. Gravitatea deosebită a acestei entităţi patologice este datorată dezechilibrelor sistemice multiple generate de traumatism: Compresiunea prelungită a maselor musculare ale extremităţilor Zdrobirea sau atriţia musculară Anoxia prelungită care se produce la indivizii răniţi prinşi sub dărâmături, surpări şi alunecări de teren Astfel se „amorsează" o întregă cascadă de tulburări metabolice care culminează cu instalarea unei insuficienţe renale acute ireversibile, cauzatoare a decesului la aceşti politraumatizaţi. Sindromul este identificat la un număr din ce în ce mai mare de politraumatizaţi.

în evoluţia sindromului de strivire se recunosc TREI PERIOADE: TRAUMATISMELE în evoluţia sindromului de strivire se recunosc TREI PERIOADE: PERIOADA DE STRIVIRE, în care traumatizatul suferă pe parcursul a mai mult de 10-12 ore efectul de contuzie compresi-vă forte pe arii largi de suprafaţă corporeală. Fiziopatologic această etapă se caracterizează prin devitalizări întinse ale maselor musculare strivite. Aceasta duce la acumulări masive în ţesuturile compromise a cataboliţilor toxici rezultaţi din metabolismul tisular viciat în condiţii de anaerobioză şi de lipsă a substratului energetic. Cel mai agresiv dintre aceştia este mioglobina, rezultată în urma lizei fibrelor musculare şi care este deosebit de nefrotoxică. De aceea, se apreciază că există un paralelism între volumul maselor musculare devitalizate şi severitatea insuficienţei renale acute. PERIOADA POST-CONTUZIONALĂ, pe parcursul căreiase pot individualiza mai multe etape: Etapa de revascularizare a segmentului/segmentelor strivite. Aceasta este caracterizată prin trecerea în circulaţia sistemică a toxinelor tisulare şi îndeosebi a mioglobinei, în paralel cu instalarea progresivă a unui edem important, sediu de sechestrare lichidiană majoră (depăşind uneori 5-6 litri).

2. Etapa insuficienţei renale potenţial reversibile. TRAUMATISMELE 2. Etapa insuficienţei renale potenţial reversibile. Este dominată de evoluţia progresivă a şoculuihipovemic (cauzat de edem, deshidratare, vasodilataţie), cu alterarea consecutivă a perfuziei renale, în paralel, nefropatia de cauză mioglobinică începe să scadă dramatic rezerva funcţională a rinichilor. 3. Etapa insuficienţei renale organice. Severitatea acesteia este dictată de concentraţia mioglobinei serice, de amploarea şocului hipovolemic şi de întârzierea instituirii tratamentului adecvat. Precocitatea aplicării acestuia constituie factorul decisiv ce poate salva viaţa acestor politraumatizaţi. Obiectivele terapeutice majore în cazul sindromuluide strivire sunt reprezentate de: EVITAREA APARIŢIEI CELEI DE A DOUA FAZE prin diminuarea circulaţiei în segmentul afectat deoarece reluarea circulaţiei favorizează apariţia edemului şi şocului Ca urmare s-au imaginat diverse procedee a căror rezultat a rămas nesatisfăcător: Aplicarea de bandă compresivă elastică, Menţinerea accidentatului în poziţia declivă, Refrigeraţia locală (greu de realizat dar cu efecte mai bune)

Tratamentul intensiv al şocului; TRAUMATISMELE Tratamentul intensiv al şocului; Hemodializarea pacienţilor cu insuficienţă renalăacută instalată Reechilibrarea hidroelectrolitică şi efectuarea dializei renale care se face pe baza aprecierii ureei sanguine (peste 3,5 g/L) şi a potasiului (5 mEq/L). Actualmente se consideră că efectuarea profilactică a dializei renale are un efect benefic determinând o scădere importantă a ratei mortalităţii prin acest sindrom. Nu este nevoie să se aştepte instalarea sindromului umoral. Tratamentul chirurgical adecvat al leziunilor traumatice. Uneori, ca ultimă alternativă, devine necesară amputaţia segmentului compromis; Tratamentul chirurgical este important şi constă ca primă urgenţă în efectuarea inciziilor largi de degajare, aponevrotomii, dar numai în contextul unui tratament medical corect şi susţinut. Rezultatele obţinute sunt mediocre. Acest lucru a determinat efectuarea exciziei tuturor ţesuturilor devitalizate a căror rezultat este mult mai bun. Amputaţia extremităţii ca metodă de suprimare a tuturor modificărilor anatomice şi funcţionale este astăzi părăsită.

TRAUMATISMELE DESCHISE – PLĂGILE Agentul vulnerant produce o soluţie de continuitate la nivelul pielii. Varietatea etiologică a agenţilor vulneranţi capabili să producă o plagă este deosebit de mare încât clasificarea plăgilor cunoaşte o mare diversitate. CLASIFICARE Natura agentului vulnerant: agent mecanic: plăgi prin înţepare, tăiere, muşcare, zdrobire, arme de foc, explozie; agent termic: arsuri, degeraturi; agent chimic: acizi, baze, săruri; Aceşti factori se pot asocia determinând plăgi complexe. Regiunea interesată de traumatism: plăgi ale capului, plăgi ale gâtului, plăgi ale toracelui, plăgi ale abdomenului, plăgi ale membrelor şi coloanei vertebrale;

Profunzimea plăgii se stabileşte odată cu examenul chirurgical. TRAUMATISMELE Număr plăgi unice, şi plăgi multiple; Profunzime plăgi superficiale şi plăgi profunde. Profunzimea plăgii se stabileşte odată cu examenul chirurgical. la membre, plăgile profunde sunt: Subaponevrotice şi Transfixiante: au un orificiu de intrare şi altul de ieşire la nivelul cavităţilor naturale (craniană, pleurală, abdominală, pericardică, articulară) dacă plaga interesează sau nu, seroasă parietală, plăgile se clasifică în: plăgi nepenetrante şi plăgi penetrante Ele pot fi: simple (fără leziuni viscerale) sau grave (cu leziuni viscerale – perforante) determinând la torace pneumotorax sau pneumomediastin asociat de regulă cu hemoragie (hemopneumotorax), iar la abdomen sindromul peritonitic în plăgile organelor cavitare sau sindromul de hemoragie internă în cazul celor parenchimatoase

Forma anatomo-patologică TRAUMATISMELE Forma anatomo-patologică plăgi simple limitate la planurile superficiale. plăgi compuse, când plaga interesează organe importate (vase, nervi, muşchi, organe interne, etc). Sunt grave şi necesită tratament de specialitate. plăgi complicate, în care evolutiv plaga se poate complica cu infecţie, hemoragie, necroză, etc. După timpul scurs de la accident plăgi recente sunt plăgile văzute şi tratate în primele 6-8 ore de la accident, timp în care deşi plaga este contaminată infecţia nu s-a produs. Beneficiază de un tratament chirurgical complet. plăgi vechi sunt caracterizate prin apariţia infecţiei care complică evoluţia. După mecanismul de producere Agenţii mecanici acţionează asupra ţesuturilor în trei modalităţi: secţiunea, sau diereză, prin obiecte tăioase; apăsare sau presiune cu obiecte cu suprafaţă plană care determină plăgi zdrobite; smulgere, tracţiune sau sfâşiere (scalpul total sau parţial al pielii capului, smulgerea unui segment sau unei extremităţi. !!!!(arsuri, degeraturi)!!!!

După caracterele morfopatologice, plăgile se pot clasifica: TRAUMATISMELE După caracterele morfopatologice, plăgile se pot clasifica: plăgi înţepate plăgi tăiate plăgi contuze plăgi muşcate plăgi prin arme de foc Plăgile înţepate Se caracterizează printr-un orificiu tegumentar mic, uneori chiar punctiform, cu marginile relativ nete. Leziunile sunt localizate pe traiectul parcurs de agentul vulnerant

Uneori pot fi foarte profunde, penetrante şi/sau perforante. TRAUMATISMELE Uneori pot fi foarte profunde, penetrante şi/sau perforante. Prezintă adeseori un risc infecţios semnificativ, mai ales când agentul vulnerant în totalitate sau o parte din el a fost reţinut în ţesuturi. Cu rol favorizant cert pentru dezvoltarea unui proces septic sunt şi particularităţile anatomo-patologice ale plăgii înţepate: fiind de obicei unipolare, traiectul este în general „în fund de sac", iar prin obstruarea orificiului extern (cu cheaguri etc), rezultă o minicavitate inchisă, ce costituie un mediu optim pentru dezvoltarea germenilor şi în special a celor anaerobi. Plăgile înţepate produse de artropode sau prin muşcătură de şarpe veninos Sediul acestor plăgi sunt de predilecţie membrele, fiind interesat cu predilecţie sexul masculin. Veninul de şarpe conţine o mare varietate de enzime şi peptide: hialuronidaza ce facilitează difuziunea veninului în ţesuturi, proteazele ce produc necroză tisulară, fosfolipazele implicate în liza musculară şi eritrocitară, F.Ac., F.Alc., colinesteraze.

TRAUMATISMELE La locul muşcăturii, pe fondul unei dureri locale moderate, se dez-voltă rapid edemul şi eritemul perifocal uneori însoţit de flictene hemoragice, echimoze extensive. În cazurile grave, aceste leziuni se pot complica cu necroze par-celare sau de amploare mai mare la nivelul extremităţii interesate. Peptidele vasoactive conţinute în veninul de şarpe alterează sever permeabilitatea vasculară fiind la originea edemelor şi/sau a şocului hipovolemic. Impactul sistemic al enzimelor şi peptidelor odată trecute în cir-culaţia sanguină, interesează în special aparatele cardiovascular, respirator, reno-urinar, sistemul nervos, parametrii de coagulabi-litate ai sângelui, reactivitatea vasculară. Manifestările clinice generale dominante sunt reprezentate de astenie, greţuri, vărsături, dispnee, hipotensiune, sângerări, parestezii, crampe musculare, paralizii. Decesul poate surveni prin şoc hipovolemic prelungit, insuficienţă renală acută, insuficienţă respiratorie acută, afectare severă a sistemului nervos central .

TRAUMATISMELE Dintre artropode, în producerea de plăgi înţepate, sunt păianjenii, albinele, scorpionul. Veninul păianjenilor are în general proprietăţi neurotoxice şi de eliminare în exces a neurotransmiţătorilor, mai ales acetilcolină şi noradrenalină. Manifestările clinice sunt dominate de fasciculaţii, parestezii, rigiditate şi crampe musculare, dispnee, tahicardie, hipertensiune. Enzimele cititoxice pot produce la locul înţepăturii leziuni de necroză tegumentară şi a ţesutului celular adipos subiacent, formîndu-se escare urmate adesea de ulceraţii trenante. Înţepăturile produse de albine şi viespi injectează veninul bogat în histamină, serotonină şi alte peptide vasoactive, hialuronidaza, fosfolipaze, precum şi componente proteice intens alergogene. Manifestările clinice locale constau în: durere vie, reacţie intens eritematoasă, pruriginoasă, edem perilezional. Reacţiile alergice sistemice, deşi rare (1-3%), pot fi deosebit de grave mergînd pînă la colaps cardiocirculator, insuficienţă respiratorie acută, deces.

TRAUMATISMELE Plăgile tăiate Se caracterizează prin: margini nete, regulate, uşor depărtate prin tendinţa ţesutului adipos subcutanat de a se „eversa" în plagă, Direcţia soluţiei de continuitate tegumentară fiind variabilă în funcţie de traiectoria şi forma agentului vulnerant. Cu cât agentul vulnerant are proprietăţi de tăiere mai bune, cu atât distrugerea tisulară este mai redusă, dar în acelaşi timp creşte şi riscul de lezare în profunzime a unor structuri anatomice importante ca: trunchiuri nervoase, pachete vasculare, tendoane, capsule articulare etc. Deşi prezent, riscul infecţios este semnificativ mai redus decât la plăgile contuze sau înţepate. Factorii principali de gravitate în cazul plăgilor tăiate sunt repre-zentaţi de: hemoragia externă, profunzimea şi traiectul, ce pot determina caracterul perforant sau chiar penetrant, cu posibile leziuni de organe cavitare sau parenchimatoase.

Ţesuturile subiacente prezintă leziuni prin zdrobire. TRAUMATISMELE Plăgile contuze Se caracterizează prin margini tegumentare neregulate, anfrac-tuoase, cu zone sau lambouri devitalizate. Ţesuturile subiacente prezintă leziuni prin zdrobire. Mecanismul de producere are la bază efecte mecanice combinate - strivire între două planuri dure, tracţiune, torsiune. Riscul infecţios este major datorită caracterului profund, anfrac-tuos, amploarei devitalizărilor tisulare ce oferă condiţii prielnice de dezvoltare a germenilor microbieni, mai ales a celor anaerobi. Mediul sărac în oxigen (microaerofilie), existenţa resturilor ti-sulare, a cheagurilor de sânge, a hematoamelor, pH-ul acid, deter-mină la acest tip de leziuni riscul cel mai înalt de dezvoltare a te-tanosului, a gangrenei gazoase, a fasceitei şi miozitei necrozante. Potenţalul septic este amplificat atunci când în profunzimea plăgii sunt reţinute material teluric (praf, pămînt), resturi de îmbrăcă-minte, fragmente ale corpului contondent.

TRAUMATISMELE Plăgi muşcate Constituie de fapt plăgi compuse, în producerea lor fiind implicate mai multe mecanisme distincte: înţepare, zdrobire, tăiere, dilacerare. Aceasta face ca elementele de gravitate specifice fiecărui tip de plagă să se sumeze, rezultând în final o plagă cu totul aparte din punct de vedere al evoluţiei. Flora microbiană prezentă în cavitatea bucală a animalului (cîine sau pisică) este surprinzător de numeroasă şi de diversă: Staphylococcus, Streptococcus, Bacillus Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium, Enterobacteriacee, virusul rabic etc. Frecvenţa complicaţiilor septice este de circa 10-20% în plăgile muşcate de câini şi de circa 30-50% în cazul celor produse de pisici. Infecţiile sunt de regulă polimicrobiene, mixte, aerobe şi anaerobe, cu atât mai severe cu cât caracterul contuz al plăgii este mai pregnant şi distrugerile de ţesuturi mai ample (în suprafaţă, dar mai ales în profunzime).

TRAUMATISMELE Plăgi prin arme de foc Constiuie o categorie cu multiple particularităţi care justifică descrierea lor separată. Forţa de acţiune a proiectilului este direct proporţională cu pătratul vitezei sale. La nivelul orificiului de intrare distrugerea tegumentară este minimă, relativ comparabilă ca dimensiuni cu grosimea proiectilului Odată pătruns în organism, prin energia sa cinetică el produce un efect de tip exploziv deosebit de puternic. Acesta este materializat printr-o undă de şoc, care prin propagare în masa musculară produce mari distrugeri sub forma unui „con de penetraţie" sau „de distrugere" cu baza spre periferie şi cu vîrful la locul de oprire al proiectilului. Cînd acesta rămîne retenţionat în organism, plaga împuşcată este deci unipolară, iar la locul de retenţie se pot identifica: proiectilul, fragmente telurice şi/sau de îmbrăcăminte antrenate în profunzime. Este cazul mai ales al schijelor, care produc plăgi anfractuoase, cu devitalizări întinse tisulare şi contaminare microbiană importantă. Sunt întrunite în aceste cazuri principalele elemente care concură la evoluţia gravă a unor astfel de plăgi.

TRAUMATISMELE În parcursul său, proiectilul străbate în funcţie de energia sa cinetică, ţesuturi moi pe o adîncime variabilă, poate întâlni structuri osoase pe care le fracturează sau nu, ricoşând şi schimbîndu-şi traiectoria. Refacerea traseului străbătut de proiectil nu este totdeauna uşoră, putând suferi deviaţii dintre cele mai imprevizibile. Când proiectilul are suficientă energie şi străbate toate structurile întîlnite în cale, la poarta de ieşire, orificiul tegumen-tar este mult mai mare şl mai anfractuos comparativ cu orificiul de intrare. Calibrul soluţiei tegumentare de „ieşire" este de circa 5-6 ori mai mare decât cel de intrare. O astfel de plagă, cu un orificiu de intrare şi altul de ieşire, se defineşte ca fiind bipolară. O formă particulară este aceea în care proiectilul, între orificiul de intrare şi cel de ieşire, străbate doar ţesuturi superficiale, supra-aponevrotice, realizând aşa-numita plagă „în seton".

FIZIOPATOLOGIA CICATRIZĂRII PLĂGILOR TRAUMATISMELE FIZIOPATOLOGIA CICATRIZĂRII PLĂGILOR Cicatrizarea plăgilor constituie un proces complex, în care ţesuturile traumatizate, prin mecanisme reparatorii specifice îşi restabilesc progresiv capacitatea de rezistenţă mecanică, de elasticitate, de apărare antiinfecţioasă şi împotriva altor factori posibili de agresiune externă. Trei etape sunt parcurse în cicatrizarea unei plăgi: Formarea colagenului şi a ţesutului conjunctiv de fibroblaşti; Reepitelizarea plăgii; Contracţia ţesuturilor cicatriceale. Rapiditatea şi calitatea cicatrizării plăgilor sunt influenţate de: Amploarea distrugerilor tisulare şi de Severitatea contaminării microbiene. Asfel, o plagă chirurgicală regulată, cu o contaminare minimă, suturată per-primam, se cicatrizează rapid şi fără inconveniente estetice majore. În acelaşi timp, o plagă contuză şi puternic contaminată septic va avea nevoie de o perioadă îndelungată pentru a se închide, uneori prin grefă tegumentară, iar rezultatul va fi adeseori o cicatrice importantă, cheloidă.

Prima etapă în cicatrizarea unei plăgi este faza inflamatorie. TRAUMATISMELE În funcţie de aceşti parametri, se deosebesc două tipuri principale de cicatrizare a plăgilor: vindecare per-primam: este cazul plăgilor tăiate, fără o contaminare septică semnificativă, ce pot fi suturate de la început (după toaletă chirurgicală corectă). Reepitelizarea este rapidă, iar cicatricea rezultată este fină; vindecare per-secundam: întâlnită la plăgile puternic contaminate microbian, mai ales contuze, sau dacă a rezultat o pierdere de substanţă tisulară şi/sau tegumenteră. Procesul de granulare avansează progresiv din profunzime, urmat de o reepitelizare spontană dacă marginile defectului tegumentar nu sunt prea îndepărtate. În cazul în care distanţa dintre marginile plăgii nu permite acest proces, cicatrizarea va fi „ajutată" printr-o sutură secundară. Prima etapă în cicatrizarea unei plăgi este faza inflamatorie. Imediat după producerea leziunii, în urma traumatismelor capilare se iniţiază o cascadă complexă de secvenţe enzimatice. Prin procesul de degranulare a trombocitelor aflate la nivelul leziunii, se elibere-ază o mare varietate de peptide şi enzime cu rol major în primele etape ale cicatrizării:

factor trombocitar de creştere, factor p-transformant de creştere, TRAUMATISMELE factor trombocitar de creştere, factor p-transformant de creştere, factor de creştere insulin-like, fibronectină, fibrinogen, factor von Willebrand, serotonină, hidrolaze, proteaze. Activarea mecanismelor coagulării transformă protrombina în trombină, a fibrinogenului în fibrină şi în final, prin polimerizarea acesteia din urmă, formarea cheagului stabil. Reţeaua de fibrină şi de fibronectină constitue traseul ce va fi urmat de celulele atrase în focarul lezional de factori chemotactici enzimatici sau proteici: produşi de degradare trombinică, fragmente peptidice din structura fibrinogenului şi a fibrinei, componente ale sistemului complement (C3, C5a). Primele sosite în focar sunt neutrofilele cu rol de a îndepărta prin fagocitoză detritusurile celulare, particulele străine şi bacteriile. Ele predomină în primele 24-48 de ore. Ulterior, din a treia zi, aipar monocitele care se transformă în marea lor majoritate în macrofage.

În această etapă rezistenţa mecanică a plăgii este minimă. TRAUMATISMELE Acestea continuă împreună cu neutrofilele procesul de curăţare a plăgii de resturi tisulare şi germeni, dar în acelaşi timp secretă peptide specifice cu rol în activarea fibroblaşilor, a celulelor endoteliale şi epiteliale. Limfocitele intervin tardiv, în cursul procesului de remodelare a structurilor de colagen. Interleukinele sintetizate de limfocite sunt implicate în reglarea activităţii colagenazelor. În această etapă rezistenţa mecanică a plăgii este minimă. Urmează faza proliferativă, care durează circa 4-5 săptămâni. Aceasta este caracterizată prin migrarea fibroblaştilor pe traseul matricei de fibrină şi fibronectină. Fibroblaştii îmbogăţesc reţeaua iniţială cu glicoproteine, acid hialuronic, glicosaminoglicani. În acelaşi timp, ei încep să secrete fibrilele de colagen detectabile în focar încă din a patra zi. Cel de-al doilea element important al acestei faze este dezvoltarea unei reţele capilare de neoformaţie la nivelul leziunii. Mugurii capilarelor sanguine se dezvoltă rapid, pentru a asigura necesarul nutritiv şi de oxigen elementelor celulare implicate în regenerare, în special fibroblaştilor. Datorită însă imaturităţii lor, aceste vase de neoformaţie sunt foar-te fragile în faţa diverselor agresiuni locale (în special cele septice).

necesară grefa dermoepidermică. TRAUMATISMELE Re-epitelizarea începe în timpul fazei de granulare a plăgii şi se continuă după aceea până la acoperirea completă a defectului tegumentar. Celule de la nivelul membranei bazale migreză peste marginile plăgii şi prin diviziuni repetate ele restabilesc continuitatea membranei bazale ce va fi ulterior acoperită de keratinocite. Contracţia ţesuturilor din jurul plăgii împinge marginile tegumentare peste lipsa de substanţă diminuînd aria de re-epitelizare. Acest fenomen benefic pentru cicatrizare este datorat Activitatea contractilă a miofibroblaştilor acestora permite reorientarea fibrilelor după direcţia liniilor de forţă. În primele 6-8 ore, plaga nu are nici o rezistenţă anti-infecţioasă. Odată re-epitelizată, după circa 5-7 zile, plaga redevine o barieră „intactă" împotriva unei eventuale agresiuni septice. Când lipsa tegumentară este prea mare şi nu poate fi suplinită prin re-epitelizare spontană, devine necesară grefa dermoepidermică. Faza de maturare a cicatricei se caracterizează prin procese de remodelare a structurilor fibrilare.

FACTORI CE INFLUENŢEAZĂ VINDECAREA PLĂGILOR TRAUMATISMELE FACTORI CE INFLUENŢEAZĂ VINDECAREA PLĂGILOR Vârsta. La pacienţii tineri plăgile se cicatrizează sensibil mai repede decât la vârstnici. La aceştia intensitatea proceselor reparatorii este mult diminuată: acumularea de fibroblaşti este minimă, angiogeneza şi sinteza colagenului sunt de asemeneareduse. Malnutriţia. Datorită necesităţilor crescute energetice şi de substrat proteic, în condiţii de malnutriţie plăgile se vindecă dificil. Organismul caută în aceste situaţii să-şi „dirijeze" rezervele sale biologice cu prioritate spre plaga în curs de cicatrizare. Vascularizaţia. Cu cât ţesuturile peri-lezionale sunt mai bine irigate, cu atât creşte şi posibilitatea unei cicatrizări rapide şi de bună calitate. Oxigenarea tisulară. Procesul de cicatrizare normală a unei plăgi necesită nivele adecvate de oxigenare tisulară fără de care fibroblaştii nu pot sintetiza colagenul, fagocitoza germenilor de către neutrofile este inhibată, activitatea biologică a factorilor umorali de creştere este mult diminuată. Hipoproteinemia, hipovitaminozele A, BL B2, B5, C, precum şi deficitul în oligominerale (zinc, cupru).

Iradierea precoce a plăgii întârzie vindecarea. TRAUMATISMELE Diabetul zaharat şi obezitatea prin mecanisme insuficient cunoscute, sunt defavorabile unei cicatrizări normale. Iradierea precoce a plăgii întârzie vindecarea. Administrarea steroizilor antiinflamatori în primele zile constituie un factor defavorabil pentru procesul de cicatrizare prin inhibarea procesului de inflamaţie, a reepitelizării şi a sintezei de colagen. Sepsisul local reprezintă cel mai important factor de întârziere a vindecării sau chiar de absenţă a cicatrizării unei plăgi. PRINCIPII DE TRATAMENT A PLĂGILOR Toaleta locală a plăgii. Presupune spălarea cu apă şi săpun a zonelor tegumentare adiacente, raderea pilozităţii locale, aseptizarea regiunii. curăţarea mecanică a plăgii care va consta din: îndepărtarea chirurgicală a ţesuturilor devitalizate, inclusiv a lambourilor de tegument cu astfel de semne; îndepărtarea corpilor străini din plagă, folosind în acest scop şi irigarea din abundenţă a plăgii cu apă oxigenată, ser fiziologic. Antiseptizarea plăgii se va efectua cu soluţii citofilactice de tipul apei oxigenate, cloraminei, a clorhexidinei, betadinei.

Dacă persistă o sângerare activă se va efectua hemostaza chirurgicală. TRAUMATISMELE Explorarea atentă a plăgii, pentru inventarierea completă a leziunilor post-traumatice, de preferinţă sub o anestezie convenabilă sau cel puţin după administrarea unui analgezic puternic. Ţesutul celulo-adipos subcutanat necrozat, fasciculele musculare compromise se vor exciza până la limita infiltraţiei hematice, se vor lărgi breşele aponevrotice, se vor desfiinţa fundurile de sac, recesurile post-traumatice. Dacă persistă o sângerare activă se va efectua hemostaza chirurgicală. In consult cu specialiştii de profil, se vor lua măsuri specifice pentru rezolvarea leziunilor asociate: nervoase, vasculare, tendinoase, osoase, capsulo-ligamentare. Antibioticoterapie parenterală, cu efect bactericid, acoperind spectrul germenilor microbieni presupus a fi implicaţi etiologic în contaminarea sau infectarea plăgii. Asocierea unei β-lactamine (Cefalosporină, Ampicilina) cu un aminoglicozid (Gentamicină) este de obicei suficientă. Dacă există pericolul dezvoltării unei infecţii cu anaerobi, se impune adăugarea şi a Metronidazolului. Profilaxia antitetanică trebuie să constituie un gest de rutină în orice plagă produsă în condiţii de contaminare cu resturi telurice.

TRAUMATISMELE Sutura plăgii. Va fi efectuată per-primam numai în cazul plăgilor recente, de cel mult 6 ore, puţin profunde, fără ţesuturi zdrobite, contuze, produse în condiţii de contaminare microbiană redusă. Sutura per-secundam este aplicată plăgilor puternic contaminate microbian sau deja infectate, supurate. Aceeaşi atitudine trebuie adoptată şi în faţa unei plăgi recente dar profunde, anfractuoase, cu ţesuturi zdrobite, sau contuzii extinse. Va filăsată în mod deliberat deschisă, urmărind eliminarea progresivă a detritusurilor tisulare, a sfecelurilor, a puroiului şi falselor membrane. După ce procesul de granulare a plăgii a început să progreseze dinspre profunzimea plăgii spre suprafaţă, se va putea efectua sutura secundară a marginilor tegumentare (în medie la trei-cinci zile de la producerea plăgii). În cazul plăgilor muşcate de şerpi sau diverse animale se impun o serie de consideraţii suplimentare. Când sunt produse de şerpi veninoşi, primele îngrijiri trebuie să realizeze următoarele scopuri: - aşezarea în decubit dorsal, cu zona afectată plasată decliv, la un nivel inferior cordului; - aplicarea unui garou de compresie moderată(limfatică), la cel mult 5 cm deasupra plăgii;

TRAUMATISMELE efectuarea unei sucţiuni puternice şi prelungite (minim 10 minute) asupra zonei muşcate; - transportul rapid la spital, unde se pot lua măsuri specifice: seroterapie antiveninoasă cu efect dacă este efectuată în primele 4 ore, suportul funcţiilor vitale, prevenirea/combaterea tulburărilor de coagulare. Plaga va fi riguros curăţată, debridată, se va practica profilaxia antitetanică şi se va efectua antibioticoterapie parenterală cu spectru larg pentru 3-5 zile. În cazul plăgilor muşcate de animale, toaleta minuţioasă constituie elementul central al tratamentului, absolut necesar pentru prevenirea suprainfectării. în acest scop se va folosi irigarea prelungită a plăgii cu ser fiziologic, apă oxigenată şi chiar soluţie diluată de betadină. Când se constată local zone de contuzie tisulară evidentă sau echimoze sugestive pentru astfel de leziuni, este preferabil deschiderea chirurgicală a plăgii cu excizia ţesuturilor devitalizate, debridare, lavaj cu soluţii antiseptice. Antibioticoprofilaxia trebuie aplicată de rutină, utilizînd o cefalosporină de generaţia ll-a, ampiciline„protejate" cu inhibitori de β-lactamaze (Unasyn, Augmentin), Ciprofloxacin, Eritromicină.

TRAUMATISMELE Profilaxia antirabică trebuie să constituie de asemenea un gest obligatoriu cu excepţia doar a cazurilor când se cunoaşte cu precizie că animalul a fost vaccinat recent sau poate fi ţinut sub supraveghere strictă cel puţin zece zile. Dacă se consideră că muşcătura a fost produsă de un animal cu un comportament sugestiv pentru turbare, se va efectua suplimentar şi imunoprofilaxia pasivă cu imunoglobulinăantirabică (intramuscular şi perilezional).

POLITRAUMATISMELE I. INTRODUCERE Şl ISTORIC Leziunea traumatică este cauzată (Haddon) de un schimb de energii între victimă şi mediul înconjurător care depăşeşte rezistenţa organismului. Definiţie 1: Politraumatismul este un sindrom rezultat din acţi-unea (uneori concomitentă) a unei multitudini de agenţi vulneran-ţi (mecanici, fizici, chimici) asupra mai multor zone anatomice ale organismului, având drept consecinţă o dereglare funcţio-nală sistemică. Definiţie 2: Politraumatismul este un traumatism cu afectarea a minimum două regiuni anatomice dintre care cel puţin o leziune este ameninţătoare de viaţă. Traumele constituie o parte integrantă a vieţii cotidiene cu un preţ social şi economic enorm care este sugerat de constata-rea că traumele reprezintă principala cauză de mortalitate pentru populaţia sub 40 ani .

TRIUNGHIUL EPIDEMIOLOGIC AL TRAUMEI: TRAUMATISMELE POLITRAUMATISMUL REPREZINTĂ 20-25% DIN TOTALUL TRAUMELOR TRIUNGHIUL EPIDEMIOLOGIC AL TRAUMEI: Agentul traumatic: în era tehnologiei, a căpătat noi valenţe distructive crescând gravitatea impactului Mediu înconjurător: are în componenţă o serie de pericole „potenţiale" Gazdă (victima): mai puţin robustă Elementul esenţial, în evaluarea gravităţii şi prognosticului poli-traumatizaţilor, este că leziunile considerate separat pot să nu aibă risc vital, în timp ce cumulate şi/sau tratate necorespun-zător pot duce la deces.

CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A POLITRAUMATISMELOR TRAUMATISMELE CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A POLITRAUMATISMELOR 1) Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian, maritim). 2) Accidente de muncă (în industrie, agricultură,construcţii, comerţ) 3) Heteroagresiuni. 4) Precipitări (accidentale sau ca urmare a unor auto- sau hetero- agresiuni). 5) Accidente casnice(căderi accidentale, loviri cu/de un corp dur). 6) Accidente recreaţionale sau de sport. 7) Traume de război. 8) Catastrofe naturale(cutremur, inundaţii, erupţii vulcanice, avalan- şe, alunecări de teren). Cele mai frecvente cauze de politraumatisme (Olding şi Crockard): Accidente rutiere (50%); Accidente de muncă (18%); Agresiuni (14%); Accidente casnice (7%); Accidente sportive (6%); Alte cauze (5%).

impact direct (compresie, strivire, tăiere), prin TRAUMATISMELE PATOGENIE Următorii agenţi vulneranţi sunt mai frecvent responsabili de producerea politraumatismelor: Agenţi fizici Barotraume Electricitate Leziuni termice. Aceşti agenţi acţionează cel mai adesea solitar dar pot acţiona uneori şi împreună ceea ce duce la amplificarea traumei. Agenţii fizici sunt elementul patogenie cel mai des implicat în producerea politraumelor; ei pot acţiona prin: impact direct (compresie, strivire, tăiere), prin undă de şoc (în accidente rutiere, explozii) sau prin acceleraţie/deceleraţie. Rezultatele acestora sunt: contuzii. plăgi.

cunoaşterea lor facilitează diagnosticul TRAUMATISMELE TOPOGRAFIE Politraumatismele pot fi clasificate topografic, după regiunile anato-mice afectate: cap(C), torace(T), abdomen(A), ap. locomotor(L). În funcţie de numărul de regiuni afectate, politraumatismele se împart în bi- tri- cvadri-regionale, grupându-se în 11 combinaţii posibile. MECANISMELE TRAUMATICE MODELELE LEZIONALE rezultate, Aparent un pacient politraumatizat are propriul său bilanţ lezional, În realitate, mulţi pacienţi au un model lezional comun; Înţelegerea modelului lezional va ajuta medicul: să facă un diagnostic mai rapid al bilanţului traumatic şi să ajungă mai repede la tratament. FACTORI CE AFECTEAZĂ MODELUL LEZIONAL VÂRSTA Deşi vârstnicii sunt mai puţin afectaţi de traume, pentru acelaşi bilanţ lezional mortalitatea este mult mai mare la vârste avansate (la peste 70 ani, mortalitatea este de cinci ori mai mare decât la pacien-ţi tineri cu acelaşi scor traumatic); tinerii, suportă mai uşor traumele cu impact datorită unei flexibilităţi mai mari a scheletului. cunoaşterea lor facilitează diagnosticul

PARTICULARITĂŢI ANATOMICE REGIONALE TRAUMATISMELE SEXUL Pacienţii de sex masculin au şi un corp (schelet mai greu, muscula-tură mai puternică) mai rezistent la orice tip de impact. Mandibula, maxilarul, oasele zigomatice şi frontale se fracturează mult mai uşor de la sexul feminin. PARTICULARITĂŢI ANATOMICE REGIONALE Scheletul protejează viscerele dar anumite părţi ale scheletului (primele două coaste, sternul, scapula şi femurul) au o mai mare rezistenţă la impact. Fracturarea lor impune necesitatea urmăririi pacientului pentru posibile leziuni asociate : fractura coastelor I sau II se poate asocia cu leziuni de plex brahial, lanţ simpatic şi arteră subclavie; fractura de stern se poate asocia cu contuzie sau chiar ruptură cardiacă, ruptură de aortă descendentă sau fractură de coloană toracică; fractura scapulei se poate asocia cu fracturi costale şi contuzii pulmonare subiacente; fractura de femur (cel mai puternic os al scheletului) se poate asocia cu leziuni ale rotulei, ligamentelor genunchiului sau acetabulului.

În accidentele prin decelerare(orizontale), TRAUMATISMELE De ex.: în orice plagă toracică plasată mai jos de linia bimamelonară sunt posibile leziuni ale viscerelor subdiafragmatice. Mijloacele anatomice de protecţie sunt imperfecte: pot deveni agenţi traumatici astfel: Structurile interioare ale craniului: creierul protejat la exte-rior de craniu poate fi lezat de structurile interioare ale aces-tuia în accidente prin acceleraţie/deceleraţie. Mijloacele de fixare ale unor structuri anatomice sunt implicate în leziuni ce apar prin diferenţe de decelerare dintre corp şi diversele viscere componente: În accidentele prin decelerare(orizontale), - Aorta toracică se rupe cel mai frecvent la nivelul sau imediat distal de ligamentul venos; - Duodenul şi intestinul subţire se rup la nivelul punctelor de fixare (ligamentul Treitz, mezenterul adiacent cecului, aderenţe etc); La orice traumatism este bine să ne gândim la posibile leziuni asociate, evitând să ne lăsăm antrenaţi de „MIRAJUL PRIMEI LEZIUNI".

ACCIDENTE PRIN ACCELERAŢIE/DECELERAŢIE TRAUMATISMELE ACCIDENTE PRIN ACCELERAŢIE/DECELERAŢIE

MODELE LEZIONALE IMPLICÂND ÎNTREGUL ORGANISM ACCIDENTE RUTIERE TRAUMATISMELE ALCOOLUL ŞI DROGURILE Acestea constituie pe de o parte factori favorizanţi ai accidentu-lui şi pe de alta, factori agravanţi ai evoluţiei ulterioare a pacien-tului, prin modificarea răspunsului fiziopatologic post-traumă. MODELE LEZIONALE IMPLICÂND ÎNTREGUL ORGANISM ACCIDENTE RUTIERE Accidentele de circulaţie reprezintă principalul factor etiologic al politraumatismelor. În cursul acestora sunt antrenate toate categoriile de vârstă; În peste 90% din cazuri de producerea acestor accidente este responsabil factorul uman (în 60% din cazuri şoferii). Principalele mecanisme de producere ale leziunilor în accidentele rutiere sunt: - ciocnire (impact); - deceleraţie (oprire bruscă); - acceleraţie (proiectare).

MODELE LEZIONALE PROBABILE: TRAUMATISMELE MODELE LEZIONALE PROBABILE: ACCIDENT FRONTAL, ŞOFERUL FĂRĂ MIJLOACE DE SIGURANŢĂ Prin lovirea de volan, parbriz sau glinda retrovizoare: leziuni craniene, fracturi ale oaselor faciale, plăgi superficiale ale scalpului şi feţei, fracturi la nivelul braţului, antebraţului sau articulaţiei pumnului. Lovirea de volan poate cauza de asemenea fracturi ale sternului sau coastelor şi subiacent contuzii sau dilacerări pulmonare, contuzie sau ruptură cardiacă, ruptură de splină, ficat, intestin subţire (strivit între stâlpul volanului şi coloană). Impactul cu bordul maşinii poate produce şi fracturi de pelvis, şold, femur sau gambă, iar cu pedalele, fracturi de gleznă sau picior (acestea din urmă sunt caracteristice pentru conducătorul auto). Prin decelerare la viteze foarte mari se poate rupe aorta descendentă imediat distal de subclavie. Şoferul mai poate fi lovit şi din spate de un pasager la rândul său fără centură, cea mai severă repercusiune fiind fractura coloanei cervicale. VICTIMA ŞOFER SAU PASAGER

TRAUMATISMELE IMPACT LATERAL, şoferul poate prezenta: mici plăgi ale scalpului şi feţei (prin lovirea ferestrei laterale), fractură sau contuzie de coloană cervicală, fracturi costale, contuzii sau dilacerări pulmonare, ruptură de splină, rinichi stâng, lob stâng al ficatului, fractură de pelvis. La toate aceste leziuni se pot adăuga arsurile severe în situaţia în care maşina ia foc. PASAGERUL DIN FAŢĂ FĂRĂ MIJLOACE DE PROTECŢIE are un bilanţ lezional diferit de al şoferului datorită absenţei volanu-lui şi a pedalelor de frână şi ambreiaj; Lipsa volanului între victimă şi parbriz duce la o probabilitate mai mare de fracturi craniene şi faciale, dar la mai puţine fracturi toracice; de asemenea vor fi mai puţine fracturi de femur, genunchi, tibie (se produc predominant prin lovirea de stâlpul volanului) şi nu se produc niciodată fracturi de gleznă sau picior (absenţa pedalelor), în schimb, există un procentaj similar de fracturi pelvine şi mai multe fracturi de claviculă şi humerus (impact mai puternic cu bordul şi parbrizul). Este important de notat ca pentru ocupantul dreapta faţă, riscul lezional se dublează dacă în spatele lui se află un ocupant fără centură de siguranţă.

Apar în schimb riscurile decelării şi ale contactului cu centura. TRAUMATISMELE în situaţia impactului lateral de pe partea dreaptă, leziunile la nive-lul scalpului, feţei, gâtului şi toracelui sunt la fel ca cele descrise pentru şofer. Viscerele intraabdominale cele mai afectate sunt lobul hepatic dr. şi rinichiul dr. Pasagerii din spate fără centură sau air-bag pot avea leziuni de aceeaşi frecvenţă şi severitate ca în cazul ocupanţilor din faţă. Mijloacele de protecţie au, în conformitate cu toate studiile efectuate, un efect de reducere a mortalităţii şi morbidităţii în accidentele rutiere, mai ales când acestea se produc în localităţi unde viteza este mică sau medie. Rămâne nemodifi-cat, mai ales la viteze mari, riscul fracturilor cervicale şi cel de lezare a viscerelor intra-abdominale şi toracice datorate decelării şi forfecării. CENTURILE DE SIGURANŢĂ cauzează leziuni prin două mecanisme: Plasare incorectă; poziţia corectă este cea cu sprijin pe repere osoase: umăr-claviculă-coaste-spinele iliace; dacă se sprijină sub umăr există riscul de leziuni pulmonare, cardiace, iar dacă se spriji-nă componenta abdominală deasupra spinelor pot fi lezate viscerele abdominale - în accidentele frontale la viteză mare. Mecanism paradoxal - centura scade riscul de leziune sau deces prin ejectare sau contact cu maşina; Apar în schimb riscurile decelării şi ale contactului cu centura.

Mecanismele de producere ale leziunilor pot fi: Mecanisme simple: TRAUMATISMELE Purtarea centurii favorizează la şofer producerea de fracturi costale pe partea dreaptă iar la ocupantul dreaptafaţă, pe partea stângă. Mecanismele de producere ale leziunilor pot fi: Mecanisme simple: Impact direct cu apariţia de echimoze, escoriaţii, hematoame, fracturi, plăgi contuze la locul de contact (leziuni de gambă produse de bara din faţă, de coapse şi bazin produse de capotă); Proiectare cu producerea de leziuni grave (frecvent traume craniene), situate de partea opusă celor de lovire; Leziuni de călcare, grave, răspândite pe toată suprafaţa corpului cu antrenarea rupturilor de organe parenchimatoase (rare ca mecanism simplu); Comprimare între autovehicul şi un alt obiect dur cu apariţia unor leziuni similare celor de călcare. VICTIMA-PIETON

2. leziuni ale trunchiului (coaste fracturate, splină ruptă etc). TRAUMATISMELE Mecanisme asociate Lovire-cădere. Se caracterizează prin prezenţa a două focare lezionale, unul la locul de impactîntre vehicul şi pieton, iar celălalt la locul de contact dintre victimă şi suprafaţa de susţinere; Lovire-proiectare, cu leziuni mai grave de organe interne, însoţite constant de traumatisme cranio-cerebrale; Lovire-basculare-proiectare ce sunt caracterizate prin existenţa a trei focare lezionale; Lovire-cădere-călcare. Mecanismul este frecvent întâlnit şi produce leziuni multiple şi polimorfe. Cel mai frecvent lovitura iniţială este din lateral şi multe victime au următoarea triadă lezională: 1. fractură de tibie-peroneu (se poate asocia cu dislocare a genunchiului); 2. leziuni ale trunchiului (coaste fracturate, splină ruptă etc). 3. traumatism cranio-cerebral.

O cădere de la aceeaşi înălţime în timpul mersului sau alergatului: TRAUMATISMELE CĂDERI DE LA ACEEAŞI ÎNĂLŢIME O cădere de la aceeaşi înălţime în timpul mersului sau alergatului: fracturi de pumn, cot, fracturi sau luxaţii ale articulaţiei umărului; leziuni la nivelul membrelor inferioare: gleznă, genunchi. leziuni toracice; traumatism cranio-cerebral PRECIPITARE (cădere de la înălţime). O precipitare, de la înălţime foarte mare, poate produce multiple traumatisme. Mecanismul lezional recunoscut este absorbţia de către corp a energiei cinetice acumulate în cursul căderii. Gravitatea leziunilor depindede: viteza în momentul impactului (mai importantă decât masa), regiunea anatomică de impact, suprafaţa pe care se cade, alte variabile precum vârsta

TRAUMATISMELE În căderea în picioare, datorită transmiterii impactului prin mem-brele inferioare există riscul unor leziuni grave la nivelul coloanei vertebrale sau la nivel cranian. Se pot astfel produce: fracturi de gleznă, genunchi, fracturi şi luxaţii de şold, fracturi de coloană vertebrală cu sau fără interesare mielică, hematoame retroperitoneale, fracturi de bază de craniu. În căderile pe spate, există un mare potenţial de leziuni scheleti-ce şi mai rar, se produc tromboze - posibil bilaterale - de arteră renală (prin ruperea intimei). În căderea pe burtă, apar mai frecvent leziuni de decelerare toracică (ruptură de aortă etc.) şi leziuni abdominale. În impact cranian, cele mai frecvente şi severe leziuni sunt cranio-cerebrale şi de coloană cervicală.

SISTEMUL DE ÎNGRIJIRE A URGENŢELOR TRAUMATICE TRAUMATISMELE SISTEMUL DE ÎNGRIJIRE A URGENŢELOR TRAUMATICE PROBLEMA TRAUMELOR ESTE MULTIFACTORIALĂ NECESITÂND EFORTURI CONJUGATE PE DE O PARTE DIN PARTEA SISTEMULUI MEDICAL-ACCES OPTIM AL PACIEN-TULUI ÎN SISTEM TRANSPORT, ÎNGRIJIRE, REABILITARE - ŞI PE DE ALTA DIN PARTEA SOCIETĂŢII.

Ideal o astfel de scorizare trebuie să fie: TRAUMATISMELE EVALUAREA GRADULUI DE SEVERITATE A LEZIUNILOR CU AJUTORUL SCORURILOR TRAUMATICE Alegerea protocolului de îngrijire a politraumatizatului trebuie să ţină seama de gravitatea acestuia exprimată printr-un scor. Ideal o astfel de scorizare trebuie să fie: Obiectivă (scorul trebuie să se coreleze cu rata mortalităţii, morbiditate, invaliditate, costuri, durata spitalizării); Reproductibilă (uşor de folosit şi de înţeles pentru a permite celor care o folosesc să prevadă corect urmările traumei); Ieftină (calcularea scorului să poată fi făcută cât mai uşor, cu un echipament minimal); Uşor de realizat (să se bazeze pe date larg accesibile astfel încât studiile asupra pacientului politraumatizat, să se poată efectua atât prospectiv cât şi retrospectiv); Valoare predictivă mare. Există două sisteme de scoruri, unul evaluează impactul fiziologic al traumei asupra pacientului, al doilea localizarea anatomică a leziunii. Cele mai utilizate scoruri fiziologice sunt: GCS(Glascow Coma Scale), TS (Trauma Score) şi RTS(Revised Trauma Score)

SCALA GLASGOW (Glasgow Coma Scale, GCS) TRAUMATISMELE SCALA GLASGOW (Glasgow Coma Scale, GCS) GCS a fost conceput în 1974 de Teasdale şi Jennett pentru a putea aprecia mai uşor nivelul conştientei pacienţilor din secţiile de neurochirurgie. GCS este cel mai utilizat scor traumatic în prezent şi se află încorporat şi în alte scoruri de valoare, ce au fost descrise ulterior (TS, RTS, APACHE). GCS apreciază veridic gradul de comă al pacienţilor cu traumatis-me cranio-cerebrale; fiind folosit atât la triajul prespital al pacienţilor, cât şi la urmărirea progreselor acestora în timpul perioadei de spitalizare. Scala se bazează pe trei răspunsuri comportamentale ce reflectă activitatea cerebrală: deschiderea ochilor la diferiţi stimuli, cel mai bun răspuns motor şi cel mai bun răspuns verbal ce se poate obţine de la bolnav),. Scorul minim posibil este de 3 puncte, iar cel maxim de 15 puncte. Cu cât scorul este mai mare cu atât nivelul conştientei este mai ridicat şi gravitatea traumei cerebrale mai mică. GCS este uşor de folosit, dar valoarea sa predictivă este limitată.

TRAUMATISMELE

SCORUL TRAUMATIC (Trauma Score, TS) TRAUMATISMELE SCORUL TRAUMATIC (Trauma Score, TS) TS este un scor fiziologic propus de Champion în 1981. TS include GCS şi aduce în plus: evaluarea statusului cardio-vascular (presiunea arterială sistolică şi reumplerea capilară) şi a statusului respirator (rata şi efortul respirator). Valorile scalei sunt cuprinse între 1 (prognosticul cel mai prost) şi 16 (prognosticul cel mai bun). TS are o predictibilitate bună în ceea ce priveşte: moartea imediată în departamentul de urgenţe, durata spitalizării, numărul de zile de tratament în STI, numărul de zile de menţinere pe ventilaţie mecanică, costul îngrijirilor, invaliditatea post-traumatică.

TRAUMATISMELE

SCOR TRAUMATIC REVIZUIT (revised trauma score, RTS) TRAUMATISMELE SCOR TRAUMATIC REVIZUIT (revised trauma score, RTS) RTS a fost conceput pentru a îmbunătăţi rezultatele obţnute cu TS. RTS nu mai utilizează reumplerea capilară şi expansiunea toracică GCS are o pondere mai mare în formula de calcul a RTS, astfel încât se obţine o estimare mai bună a gravităţii leziunilor craniene. Acest scor este mai uşor de aplicat şi are o valoare predictivă mai mare ca TS (în politraumatismele cu componentă craniană). Probabilitatea de supravieţuire (PS) în funcţie de valorile RTS este cu atât mai mare cu cât RTS este mai mare.

„Mult mai multe decese ce puteau fi prevenite TRAUMATISMELE DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL POLITRAUMATIZATULUI TRATAMENTUL POLITRAUMATIZATULUI TREBUIE SĂ ÎNCEAPĂ LA LOCUL ACCIDENTULUI MANEVRELE DE REANIMARE ADESEA SUNT NECESARE ÎNAINTE DE TRANSPORTUL SPRE UNITATEA SANITARĂ. DIAGNOSTICUL SE FACE "DIN MERS" CONCOMITENT CU MĂSURILE TERAPEUTICE. „Mult mai multe decese ce puteau fi prevenite s-au datorat nesuspectării unor leziuni ascunse decât tratării greşite a celor evidente" (Eckert, 1957)

Realizarea condiţiilor care să permită transportul pacientului; TRAUMATISMELE OBIECTIVELE ASISTENŢEI MEDICALE A POLITRAUMATIZATULUI Asigurarea suportului vital imediat, prin acordarea primului ajutor de către persoanele din jur; Instituirea unor măsuri extinse ale suportului vital de către personal calificat; Realizarea condiţiilor care să permită transportul pacientului; Efectuarea transportului în condiţii de asigurare a funcţiilor vitale; Spitalizarea într-un centru adecvat, capabil să rezolve leziunile pacientului. ASISTENŢA MEDICALĂ LA LOCUL ACCIDENTULUI Degajarea şi deplasarea politraumatizatului de la locul accidentului cu mare grijă respectând o serie de principii: - mobilizarea pacientului se va face numai utilizând un număr suficient de ajutoare, luând toate precauţiile necesare pentru a nu agrava leziunile existente;

ACORDAREA PRIMULUI AJUTOR TREBUIE URMAT UN ALGORITM BINE STABILIT: TRAUMATISMELE Degajarea pacientului se va face după îndepărtarea obiectelor care au produs accidentul, fără a exercita tracţiuni pe membre sau extremitatea cefalică; Coloana vertebrală va fi menţinută într-o poziţie corectă pentru a preveni complicaţiile unei posibile fracturi. Asigurarea unei asistenţe medicale eficiente, care să prevină apariţia unor leziuni secundare, poate fi efectuată numai de personal medical calificat. ACORDAREA PRIMULUI AJUTOR TREBUIE URMAT UN ALGORITM BINE STABILIT: Asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii superioare şi respiraţie artificială pentru pacienţii care nu respiră spontan; Masaj cardiac extern pentru pacienţii fără puls sau zgomote cardiace nedecelabile; Hemostaza provizorie, când există sângerări externe; Luarea măsurilor de protecţie necesare, când există suspiciunea unei fracturi de coloană vertebrală; Imobilizarea provizorie a fracturilor extremităţilor.

TRAUMATISMELE INSTITUIREA MĂSURILOR EXTINSE Asigurarea funcţiei respiratorii: Pentru corectarea insuficienţei ventilatorii pulmonare, trebuie restabilită: Permeabilitatea căilor respiratorii superioare, Dinamica respiratorie şi Expansiunea pulmonară. Obstrucţia la nivelul faringelui poate fi produsă prin: Căderea limbii la pacienţii comatoşi, Aspirare de sânge sau corpi străini, Leziuni penetrante sau închise ale gâtului. DUPĂ ACORDAREA PRIMULUI AJUTOR, ASISTENŢA MEDICALĂ LA LOCUL ACCIDENTULUI CONTINUĂ CU MENŢINEREA FUNCŢIILOR RESPIRATORIE ŞI CIRCULATORIE ŞI CU PROTEJAREA ZONELOR TRAUMATIZATE

Obstrucţia la nivelul faringelui poate fi produsă prin TRAUMATISMELE Obstrucţia la nivelul faringelui poate fi produsă prin căderea limbii la pacienţii comatoşi, aspirare de sânge sau corpi străini, leziuni penetrante sau închise ale gâtului. Permeabilizarea căilor respiratorii se face astfel: Se aşează accidentatul în decubit dorsal, cu extremitatea cefalică mai jos decât toracele şi coloana cervicală în extensie; Se efectuează tracţiunea mandibulei; Se îndepărtează sângele, mucozităţile sau corpii străini din gură şi faringe cu degetul, comprese sau aspirator; Se efectuează intubaţia oro - traheală; Pentru obstacole subglotice se efectuează traheostomie. Pentru leziunile peretelui toracic care perturbă dinamica ventilatorie, cea mai eficientă măsură este intubaţia oro-traheală. Pentru pneumotoraxul în tensiune se impune puncţia exsuflaţie pleurală de urgenţă. TULBURĂRILE DE DINAMICĂ VENTILATORIE ŞI EXPANSIUNE PULMONARĂ SUNT DETERMINATE DE PNEUMOTORAX, HEMOTORAX, RUPTURI DIAFRAGMATICE, VOLET COSTAL.

Asigurarea funcţiei circulatorii: TRAUMATISMELE Asigurarea funcţiei circulatorii: Tulburările circulatorii vor fi combătute prin perfuzii care să susţină volemic pacientul, anticipând pierderile sanguine interne şi/sau externe. Soluţiile perfuzabile folosite sunt: Ringer-lactat, ser fiziologic, Dextran 70 (după recoltarea de probe pentru determinarea grupului sanguin). In unele situaţii politraumatizatul este imobilizat la locul accidentului în poziţii care accentuează efectul hipotensiv al pierderilor sanguine sau poate suferi compresiuni pe membre afectându-i funcţia circulatorie. In aceste cazuri, reechilibrarea hemodinamică eficientă se poate face doar degajând pacientul de la locul accidentului după instituirea perfuziei intravenoase. O atenţie deosebită trebuie acordată analgeziei la locul accidentului, deoarece doze prea mari de opiacee pot determina depresie respiratorie şi circulatorie şi pot masca semne clinice foarte importante pentru diagnostic. IN TOATE SITUAŢIILE ÎN CARE VENTILAŢIA ESTE INEFICIENTĂ IAR INTUBAŢIA TRAHEALĂ NU ESTE DISPONIBILĂ, SE VA EFECTUA RESPIRAŢIA ARTIFICIALĂ PRIN METODE DIRECTE SAU CU BALONUL RUBEN.

TRANSPORTUL PACIENTULUI TRAUMATIZAT TRAUMATISMELE TRANSPORTUL PACIENTULUI TRAUMATIZAT Transportul trebuie să se efectueze în condiţii tehnice care să permită conservarea funcţiilor vitale şi să nu agraveze leziunile prezente. Poziţia pacientului în timpul transportului trebuie adaptată naturii leziunilor şi necesităţilor terapeutice. Decubitul dorsal este cel mai frecvent utilizat, el prezentând cele mai mici riscuri de agravare a şocului sau de perturbare a funcţiilor vitale. Pentru bolnavii comatoşi , care prezintă riscul de aspiraţie bronşică, cea mai indicată poziţie este decubitul lateral, atunci când nu există posibilităţi de intubaţie traheală. TRATAMENTUL POLITRAUMATIZATULUI ÎN SPITAL Politraumatizatul trebuie abordat de o echipă complexă care inclu-de chirurgul şi reanimatorul cărora li se adăugă şi alţi specialişti.

In faţa politraumatizatului trebuie rezolvate prompt 3 obiective: TRAUMATISMELE In faţa politraumatizatului trebuie rezolvate prompt 3 obiective: Aprecierea şi remedierea alterărilor funcţiilor vitale; Stabilirea unui bilanţ lezional provizoriu cât mai complet; Eşalonarea ordinii de rezolvare a leziunilor: asigurarea supravieţuirii, conservarea zonelor afectate, recuperarea funcţională În scopul estimării rapide a severităţii şi ierarhizării leziunilor precum şi cu ierarhizarea tratamentului, poate fi utilizată formula mnemotehnică C.R.A.S.H.P.L.A.N.: C - circulaţie - evaluare şi resuscitare cardio-vasculară, R - respiraţie - evaluare şi resuscitare respiratorie, A - abdomen - evaluare leziuni abdominale, S - spine - evaluarea leziunilor vertebro-medulare, H - head - evaluarea leziunilor craniene, P - pelvis - evaluarea leziunilor pelvine, L - limbs - evaluarea leziunilor extremităţilor, A -artere - evaluarea leziunilor vasculare, N - nervi - evaluarea leziunilor trunchiurilor nervoase.

În mod corect, în faţa unui politraumatizat, se va proceda la: TRAUMATISMELE În mod corect, în faţa unui politraumatizat, se va proceda la: Asigurarea funcţiilor vitale: pacientul se află în stare de moarte aparentă - se vor lua imediat măsurile de resuscitare cardio - respiratorie; pacientul este în stare asfixică - vor fi identificate şi rezol-vate posibilele situaţii cu risc letal imediat: dezobstrucţia CARS, obturarea provizorie a toracelui deschis, puncţia pneumotoraxului compresiv, ventilare mecanică în caz de torace moale. pacientul se află în colaps: se completează hemostaza provizorie, se recoltează probe de grup sanguin, se instituie linie i.v., puncţie pericardică, dacă există tamponadă, monitorizarea activităţii electrice a cordului.

pacientul este comatos: se asigură ventilaţie corectă, TRAUMATISMELE pacientul este comatos: se asigură ventilaţie corectă, se iau măsuri pentru evitarea sindromului de aspiraţie, se consideră prezentă fractura de coloană până la infirmarea radiologică. pacient echilibrat cardio - respirator : Deoarece agravarea stării sale poate fi posibilă în orice moment, din acest motiv impunându-se îngrijirea şi evaluarea politraumati-zatului într-un serviciu care să permită accesul rapid la tratamen-tul chirurgical. Stabilirea bilanţului lezional: Frecvent, politraumatizaţii nu pot coopera, medicul fiind nevoit să recurgă cu discernământ la datele obţinute de la însoţitor. Se pot afla astfel, date despre natura agentului agresor şi mecanismul agresiunii anticipând, pe cât posibil, diferite tipuri de leziuni şi asocieri lezionale informaţii asupra manifestărilor pacientului între momentul accidentului şi momentul examinării, precum şi datele referitoa-re la factori şi antecedente independente de accident, dar care pot influenţa evoluţia acestuia

nu poate fi mobilizat sau TRAUMATISMELE Inventarul lezional al politraumatizatului presupune dezbrăcarea completă, cu atenţie deosebită la mobilizările intempestive. Hainele pacientului pot atrage atenţia asupra zonelor de impact şi pot da primele informaţii despre unele procese patologice (sângerări, vărsături, hematurie, etc). Prezenţa unor mărci traumatice poate fi corelată cu anumite leziuni profunde, Nu întotdeauna leziunile cu risc vital sunt cele mai evidente la inspecţie. Dacă sunt prezente plăgi, acestea trebuie explorate cu grijă, evitând manevre ce le pot agrava. Examenul clinic al bolnavului nu poate decurge după algoritmii uzuali datorită faptului că de cele mai multe ori el este: necooperant, nu poate fi mobilizat sau reprezintă o urgenţă de reanimare şi/sau chirurgicală. Unele asocieri lezionale pot masca date clinice foarte importante realizând adevărate capcane de diagnostic: contractura abdominală poate lipsi la bolnavii cu TCC aflaţi în comă, un pacient cu tamponadă cardiacă şi hemoperitoneu masiv nu va mai prezenta jugulare turgescente

contracturi abdominale în leziunile vertebro-medulare; TRAUMATISMELE Trebuie avute în vedere şi asocierile lezionale care generează semne clinice false contracturi abdominale în leziunile vertebro-medulare; ileus în hematoamele retroperitoneale. In aceste condiţii, cu date clinice obiective fragmentate şi adesea echivoce, oricât de incomodat de situaţia critică a bolnavului ar fi, examenul iniţial trebuie să parcurgă toate regiunile anatomice. Diagnosticul se sprijină în urgenţă pe datele clinice şi asocierea de puncţii exploratorii, cateterizarea cavităţilor, teste de laborator. Extremitatea cefalică: Se va cerceta dacă secreţiile sanguinolente au originea într-o fractură de bază de craniu, hematemeză, epistaxis, leziuni traheo-bronhice, o plagă auriculară sau maxilo-facială. Echimozele palpebrale, în special asociate cu chemozis, trebuie să ridice suspiciunea unei fracturi de bază de craniu. Aprecierea situaţiei cranio-encefalice va lua in considerare starea de conştientă, prezenţa mişcărilor spontane sau deviaţiilor globilor oculari, reactivităţii şi egalităţii pupilare.

Examenul coloanei cervicale: TRAUMATISMELE Inegalitatea pupilară poate fi prezentă în leziuni cerebrale ipsilaterale (midriază alături de alte semne de focalizare) sau în cadrul sindromului Claude Bernard Horner instalat într-o fractură de coloană cervicală. Prezenţa semnelor de focalizare ridică suspiciunea unui hematom intracranian, situaţie ce impune diagnostic imagistic de urgenţă şi tratament neurochirurgical. Examenul extremităţii cefalice va trebui completat cu examenul leziunilor buco-naxilo-faciale, unele leziuni putând antrena obstrucţii ale CARS. Examenul coloanei cervicale: Aprecierea clinică, se face prin palpare, căutarea redorii sau a mobilităţilor anormale fiind contraindicată. Radiografiile efectuate vor trebui să evidenţieze: vertebrele C-ll şi C-VI care sunt cel mai frecvent interesate în leziunile prin deceleraţie. leziunea medulară poate fi suspicionată la un pacient inconştient, comatos, când sunt prezente hipertermia şi lipsa de sudoraţie de la nivel cervical în jos, tetraplegia, atonia, areflexia miotatică.

Percuţia toracelui poate aduce date foarte importante: TRAUMATISMELE Examenul toracelui: Se vor examina zonele de instabilitate care prezintă înfundări şi respiraţie paradoxală. Voletul costal lateral va fi stabilizat prin una din metodele disponibile. Voletul median sternocostal va fi protezat intern. Prezenţa semnelor ce indică o ruptură bronşică (emfizem subcutan cervico-cranian, pneumotorax compresiv) impune toracotomia în urgenţă. Percuţia toracelui poate aduce date foarte importante: Matitatea asociată cu instabilitate hemodinamică poate releva un hemotorax masiv care trebuie punctionat imediat. Recidiva rapidă a hemotoraxului după puncţie asociată cu lărgirea umbrei mediastinale la examenul radiologie, cu sau fără puls paradoxal sau jugulare turgescente, ridică suspiciunea unei rupturi de aortă. La politraumatizatul aflat în şoc, lipsesc semnele clinice care indică prezenţa tamponadei cardiace. In această situaţie, radiografia toracică arată conturul cardiac lărgit, fără pulsaţii, iar PVC are valori de peste 16 cm H2O.

Examenul abdomenului: TRAUMATISMELE Prezenţa insuficienţei respiratorii grave, fără manifestări obiective toracice, alături de sensibilitate în etajul abdominal superior indică posibilitatea unei rupturi diafragmatice. Examenul clinic al toracelui este uneori deosebit de dificil, când pacientul prezintă un emfizem subcutanat masiv sau este inconştient, necooperant. Examenul abdomenului: Ca primă intenţie, examenul abdomenului urmăreşte stabilirea existenţei peritonitei sau a hemoperitoneului. Prezenţa contracturii este un semn foarte valoros, dar tabloul clinic al politraumatizatului trebuie analizat cu anumite rezerve: fracturile costale pot determina false contracturi; dispar după infiltraţiile focarelor de fractură; la pacienţii asistaţi ventilator, contractura poate fi mascată de miorelaxantele administrate; leziunile medulare pot genera o falsă contractura; în leziunile cerebrale severe, poate fi prezentă o hipertonie difuză care pretează la confuzii;

în traumatismele bazinului poate să apară uneori contractura. intoxicaţiile cu unele droguri (ex. metoclopramid - Reglan®) pot genera hipertonii care la rândul lor induc în eroare; în traumatismele bazinului poate să apară uneori contractura. Pneumoperitoneuleste un alt semn diagnostic foarte util, care stabileşte cert peritonita. Vărsăturile sunt dificil de interpretat la un politraumatizat originea lor putând fi o leziune abdominala sau/şi cerebrală. Aspectul conţinutului vărsăturii (alimente, sânge, bilă) poate da indicii despre tipul leziunii, iar sondajul gastric şi endoscopia în urgenţă sunt mijloace foarte importante de diagnostic. Apariţia pneumoperitoneului după insuflarea de aer în tubul digestiv (EDS) relevă prezenţa unei rupturi gastrice sau duodenale. Meteorismul abdominal este un semn care poate să apară atât în leziunile viscerelor cavitare, cât şi acelor parenchimatoase, dar trebuie privit cu rezervă atunci când există fracturi de coloană sau bazin. Puncţia peritoneală poate fi fals negativă în primele ore după traumatism, când nu există un revărsat lichidian mare. Rezultatele ei pot fi corectate prin transformarea ei în puncţie - lavaj Revărsatul hemoragie intraperitoneal este uneori dificil de demonstrat clinic în condiţiile în care hipotensiunea şi paloarea pot fi determinate de şoc

TRAUMATISMELE În asocierile lezionale de tip CA şocul se datorează de regulă leziunilor abdominale. Hematocritul redus, în special la explorările în dinamică, şi degradarea progresivă hemodinamică sugerează însă existenţa unei hemoragii intraabdominale. Puncţia peritoneală precizează diagnosticul când aduce sânge. În cazul puncţiei negative, aceasta este neconcludentă şi se impune puncţia-lavaj peritoneal, (iar evacuarea ulterioară a unui lichid intens colorat şi roşu, hotărăşte laparotomia, în timp ce prezenţa unui lichid roza poate traduce prezenţa unui hematom perisplenic, perihepatic sau retroperitoneal necesitând precizări diagnostice suplimentare) (examen echografic sau laparoscopie diagnostică, având în vedere posibilitatea agravării unor leziuni toracice prin pneumoperitoneu). Examenul bazinului: La pacientul conştient, fracturile de bazin pot fi evidenţiate clinic prin presiuni bilaterale pe spine, trohantere sau pe pubis. La pacientul comatos, radiografia de bazin este singurul mijloc de evidenţiere a unei fracturi, iar imposibilitatea cateterizării uretrei impune acest examen. Dacă şi sub anestezie generală nu este posibil cateterismul uretral, ruptura de uretră este certă şi cistotomia se impune. Prezenţa hematuriei macroscopice, alături de matitate pe flancuri şi iritaţie peritoneală, traduce ruptura vezicii şi justifică efectuarea unei cistografii. Dacă cistografia este normală se impune urografia pentru decelarea leziunilor renale.

EŞALONAREA TRATAMENTULUI TRAUMATISMELE Examenul membrelor: Examenul membrelor poate evidenţia clinic focare de fractură, leziuni vasculare sau nervoase. Datele clinice pot fi uneori modificate din cauza şocului sau a comei, iar examenele radiologice sunt de mare ajutor. Prezenţa unei fracturi reclamă imobilizarea provizorie (pentru cele deschise, aceasta se face după toaleta chirurgicală a plăgii şi sutură). EŞALONAREA TRATAMENTULUI În urma primului bilanţ lezional pot fi constatate două eventualităţi: Pacientul reprezintă o situaţie de primă urgenţă care reclamă o intervenţie chirurgicală imediată; Pacientul nu reprezintă o situaţie de urgenţă imediată; Situaţiile de primă urgenţă: În asemenea cazuri problema este aceea a IERARHIZĂRII GESTURILOR TERAPEUTICE ÎN PREZENŢA MAI MULTOR LEZIUNI CU RISC VITAL.

În asocierile bilezionale de tip CT prioritatea o reprezintă: TRAUMATISMELE În asocierile bilezionale de tip CT prioritatea o reprezintă: Asigurarea unei ventilaţii adecvate prin: intubaţie oro-traheală, traheostomie, asigurarea libertăţii CARS, evacuarea revărsatelor patologice În continuare se vor rezolva leziunile intracraniene. ^ În asocierile bilezionale de tip CA prioritatea o reprezintă: Hemoragiile intraperitoneale vor fi rezolvate prioritar faţă de cele intracraniene. Peritonitele posttraumatice pot fi rezolvate simultan cu leziunile cerebrale. În asocierile bilezionale de tip CL prioritatea o reprezintă: Leziunea cerebrală este prioritară şi orice gest major pe aparatul locomotor va fi evitat la pacienţii cu componentă craniocerebrală chiar dacă aceştia prezintă stare generală bună. În asocierile bilezionale de tip TA : Se vor rezolva provizoriu leziunile toracice: Voletele costale se vor imobiliza provizoriu

În asocierile bilezionale de tip TL: TRAUMATISMELE se vor lua măsuri de reexpansionare a plămânului după care se va trece la rezolvarea leziunilor abdominale; după rezolvarea acestora, dacă este necesar, se va reveni la torace pentru rezolvarea definitivă a leziunilor toraco-pulmonare. Dacă există tamponadă cardiacă se va instala cateter venos central pentru monitorizarea P.V.C. se va efectua puncţie evacuatorie pericardică şi apoi, toracotomie pentru hemostaza în pericard. În asocierile bilezionale de tip TL: Tratamentul ortopedic definitiv poate fi temporizat până la obţinerea unei reechilibrări respiratorii stabile. Când coexistă luxaţii sau leziuni vasculare cu leziuni toracice, rezolvarea poate fi simultană prin acţiunea a două echipe. În asocierile bilezionale de tip AL: Hemoragiile intraperitoneale sunt prioritare în faţa fracturilor (chiar a celor cu leziuni vasculare). Peritonita poate să aştepte până se efectuează o amputaţie sau până se rezolvă o leziune vasculară.( Dacă este posibil, este preferabil să se acţioneze în două echipe).

Asocierile tri- sau cvadri-lezionale: TRAUMATISMELE Asocierile tri- sau cvadri-lezionale: Pentru pacienţii aflaţi în aceste situaţii reanimarea este problema primordială. Intervenţiile se vor rezolva în ordinea următoare: asigurarea libertăţii căilor respiratorii; decompresiune pleurală şi pericardică; hemostaza intraperitoneală; hemostaza leziunilor vasculare hemoragice periferice; rezolvarea leziunilor intraabdominale (ce reclamă intervenţie chirurgicală); abordarea leziunilor viscerale intratoracice; compresiunile intracraniene; leziunile vasculare ischemice periferice; luxaţiile articulaţiilor mari. SITUAŢIILE ÎN CARE NU EXISTĂ LEZIUNI DE URGENŢĂ IMEDIATĂ: Bolnavul el va fi urmărit în dinamică în serviciul A.T.I. pentru 48-72 ore, urmând ca ulterior, leziunile decelate tardiv, sau eventualele complicaţii să fie rezolvate ca situaţii de traumatologie monoregională.

TRAUMATISMELE