Askaridoze un Leflēra sindroms kā viena no tās izpausmēm Autore: Annija Būmane RSU MF VI, 9. grupa Darba vAdītāja: doc. Inga Stuķēna Rīga, 2014

Etioloģija Pieder pie nematožu jeb apaļo tārpu klases Ir ģeohelmints (kāpura stadija attīstās olā noteiktos ārējās vides apstākļos Antroponoze – vienīgais infekcijas avots ir cilvēks Attīstās ārējā vidē bez starpsaimnieka Ascaris lumbricoides

Askaridozes epidemioloģija Pasaulē > 1,4 miljardi cilvēku ir inficēti (aptuveni 25 % cilvēki). Dažādos reģionos izplatība atšķiras: Dienvidamerikā, Centrālamerikā, Karību jūras reģionā – 8,3 %; Āfrikā un tuvajos austrumos – 16,7 %; Āzijā un Okeānijas reģionā – 75 %. Tā sastopama vismaz 150 no 218 pasaules valstīm. Visvairāk sastopama tropu un subtropu klimata joslā. Biežāk slimo 2 – 10 gadu vecumā.

Attīstības cikls un patoģenēze Pieaudzis tārps (1) dzīvo tievo zarnu lūmenā. Cērmes mātītes diennaktī producē aptuveni 200 000 oliņu, kas tiek izvadītas ar fēcēm (2). Neapaugļotās oliņas var tikt apēstas, taču askaridozi tas nevar izraisīt. Apaugļotās olās attīstās kāpurs un tās kļūst invadēt spējīgas 18 dienu līdz dažu nedēļu laikā (3) atkarībā no ārvides apstākļiem (optimāli apstākļi – pietiekošs O2 daudzums, gaisa temperatūra no 200 C – 250 C, pietiekošs augsnes mitrums). Kad invadēt spējīgās olas tiek norītas (4), kāpuri izšķiļas (5), invadē tievo zarnu gļotādu, tad caur v. portae nokļūst sistēmiskā un/vai limfātiskā cirkulācijā un nokļūst plaušās. Kāpuri tālāk nobriest plaušās (6) (10 – 14 dienas), izkļūst cauri alveolas sieniņu, ascendē pa bronhu koku uz augšu līdz rīklei un tiek norīti (7). Sasniedzot tievās zarnas, kāpuri attīstās par pieaugušiem tārpiem (1). Nepieciešami 2 – 3 mēneši, lai no apēstām invadētspējīgām olām attīstītos cērmju mātīte. Pieaudzis tārps var dzīvot tievajās zarnās 1 – 2 gadus. Ja slimais cilvēks ir inficēts ar 1 cērmes mātīti, tad ārvidē tiek izvadītas tikai neapaugļotas oliņas, kas nevar attīstīties līdz invadēt spējīgai stadijai, tās apēdot, nevar saslimt. Ja slimais cilvēks ir inficēts ar 1 cērmes tēviņu, oliņu produkcija nenotiek vispār. Nesaņemot terapiju, pieaugusi cērme dzīvo cilvēka tievajās zarnās aptuveni 2 gadus. Ja tomēr ilgāk – tas liecina par atkārtotu inficēšanos uz infekcijas fona vai atkārtoti. Iespējams inficēties arī ar cūkas cērmes olām, šajā gadījumā iespējama kāpuru migrācija, bet dzimumgatavību cūkas cērme cilvēka zarnu traktā nesasniedz.

Klīniskā aina Lielākā daļā gadījumu infekcija noris asimptomātiski. Tiem, kam tomēr slimība izpaužas, simptomi ir saistīti ar kāpuru migrāciju vai izplatību zarnās.

Kāpuru migrācijas fāze

Agrīnā fāze – kāpuru migrācijas fāze 1 – 2 nedēļas pēc inficēšanās cērmju kāpuri ir sasnieguši plaušu alveolas un var sākt izpausties Leflēra sindroma simptomi. Šī stadija var noritēt arī asimptomātiski. Jo lielāka kāpuru slodze, jo izteiktāki simptomi. Pulmonālie simptomi ir mazāk izteikti arī pastāvīgas atkārtotas inficēšanās gadījumā.

Cilvēka cērmes kāpuru patogēnā iedarbība Kāpuri migrācijas laikā izraisa alerģiskas reakcijas, mehāniskus aknu un plaušu bojājumus. Plaušās var rasties asins izplūdumi, pneimonija. Kāpuri var bojāt alveolas, veicināt bakteriālas un virusālas infekcijas attīstību. Klīniski kāpuru migrācijas fāze var izpausties ar alerģiskām reakcijām, bronhopneimoniju, bronhītu, hepatomegāliju.

Leflēra sindroms Leflēra sindroms raksturojas ar eozinofilu infiltrātu veidošanos plaušās un asins eozinofiliju. Rodas dēļ organisma reakcijas uz: helmintozēm, vienšūņiem; medikamentiem; sēnīšu infekcijām; nezināmu iemeslu. Askaridoze ir biežākais Leflēra sindroma iemesls.

Leflēra sindroma etioloģija Parazīti, vienšūņi Medikamenti Ascaris lumbricoides Ascaris suum Necator americanus Strongyloides stercoralis Ancylostoma braziliense Ancylostoma caninum Ancylostoma duodenale Toxocara canis Toxocara cati Entamoeba histolytica Fasciola hepatica Dirofilaria immitis Clonorchis sinensis Paragonimus westermani Pretmikrobu līdzekļi - dapsons, etambutols, izoniazīds, nitrofurantoīns, penicilīns, tetraciklīns, claritromicīns, pirimetamīns, daptomicīns, etambutols. Antikonvulsanti - karbamazīns, fanitoīns, valproātskābe. Pretiekaisuma un imūnmodulatori - aspirīns, azatioprims, becklometazons, kromolins, zelta preparāti, metotreksāts, naproksēns, diklofenaks, fenbufēns, ibuprofēns, fenilbutazons, piroksikāms, tolfenamikskābe Citi - Bleomicīns, captoprils, hlorpromazīns, granulocītu - makrofāgu koloniju – stimulējošais faktors, imipramīns, metilfenidīns, sulfasalazīns, sulfonamīdi.

Plaušu eozinofilija Plaušu eozinofilijai raksturīgi infiltrāti krūšu kurvja RTG un vienlaikus paaugstināts E0 leikocītu skaits perifērajās asinīs Plaušu eozinofilā infiltrācija var būt arī bez eozinofilijas.

Plaušu eozinofīlijas etioloģija Stāvoklis Astma ar alerģisko bronhopulmonālo aspergilozi Vienkārša plaušu eozinofilija (Leflēra sindroms) Tropiskā plaušu eozinofilija Hroniska plaušu eozinofilija Akūta eozinofilā pneimonija Hipereozinofilais sindroms Čērga – Strosas sindroms Medikamentu izraisīta eozinofilija

Leflēra sindroms Askaridozes gadījumā pulmonālie simptomi parādās 1 – 2 nedēļas pēc inficēšanās, bet medikamentu izraisīta eozinofīla pneimonīta gadījumā – dažu stundu līdz dažu dienu laikā. Svarīgi ievākt epidemioloģisko anamnēzi, domājot par helmintozēm.

Klīniskā aina Leflēra sindroma gadījumā Biežākie simptomi: Neproduktīvs klepus (reizēm klepus ar nelielu krēpu daudzumu); Drudzis; Nespēks; Aizdusa; Tahipnoja; Čīkstoši sausi trokšņi plaušās; Asas sāpes krūtīs, dziļāk elpojot, klepojot. Retāki simptomi: Miaļģija; Galvassāpes; Anoreksija; Urtikārija (novēro aptuveni 15 % gadījumu un parādās aptuveni 4 – 5 dienas pēc Leflēra sindroma sākšanās); Svara zudums; Rinīts.

Diagnostika Pilna asins aina – varētu būt neliela eozinofilija (5 % – 12 %, bet iespējama līdz pat 30 % – 50 %). Seruma imūnglobulīnu noteikšana – parasti paaugstināts Ig E. Krēpu mikroskopija – reizēm redz cērmju kāpurus un/vai Šarko-Leidena kristālus (veidojas sabrūkot eozinofiliem leikocītiem). Kuņģa skalojuma mikroskopija (varētu izmantot, ja nevar iegūt krēpas) – reizēm redz cērmju kāpurus un/vai oliņas.

Diagnostika Bronhoskopija ar bronhoalveolāro lavāžu (reti veic) - ↑ eozinofilo leikocītu skaits. Fēču mikroskopija – parasti cērmju oliņas vai cērmes neatrod. Izņēmums varētu būt gadījumos, ja pacients ir inficējies ar cērmēm jau senāk un attīstījusies zarnu fāze un fonā notikusi atkārtota inficēšanās.

Diagnostika Plaušu auskultācija – biežāk bez izmaiņām, bet var būt izklausāmi čīkstoši sausi trokšņi, reizēm - sīkburbuļu mitri trokšņi vai krepitācija. Krūšu kurvja rentgenogrāfija - redz aizēnojumus, kas var būt vienpusēji vai abpusēji, blīvāki vai ne tik blīvi, mazi un apaļi vai lieli un neregulāri. Aizēnojumi biežāk ir lokalizēti perifēri. Veicot atkārtoti plaušu rentgenu, infiltrāti var būt pazuduši vai mainījuši lokalizāciju. Tiem ir tendence dažu dienu līdz 2 - 4 nedēļu laikā pazust. Pleiras izsvīdums var būt novērojams nitrofurantoīna toksicitātes, kā arī valproātskābes lietošanas gadījumā.

Krūšu kurvja rentgenogrāfija

Krūšu kurvja rentgenogrāfija Plaušu rentgenogrāfija saslimšanas sākumā – aizēnojums labās plaušas vidusdaivā 20 dienas vēlāk veikta plaušu rentgenogrāfija – aizēnojums kreisajā plaušā apakšdaivā.

Augstas izsķirtspējas kompjūtertomogāfija krūšu kurvim Matstikla aizēnojums Bronhu sieniņas sabiezējums

Diagnostika Seroloģija – diagnostikā neizmanto, var izmantot epidemoloģiskās situācijas izpētei. Nosaka Ig G pret askarīdu antigēniem, bet var dot krustenisku reakcija pret citu helmintu antigēniem. Plaušu biopsija - neveic.

Terapija Biežāk stacionēšana nav nepieciešama un pacienti ārstējas ambulatori. Diēta – bez ierobežojumiem. Režīms – parasti aktīvs. Medikamentozā terapija - dēļ slimības pašlimitējošās un bieži vien vieglās gaitas, vairums pacienti nesaņem medikamentozu terapiju: Ja izdodas pierādīt helmintozi, prethelmintu terapija, lai gan tās efektivitāte kāpuru stadijā ir pretrunīga; Ja medikamentu etioloģijas – medikamenta atcelšana; Ja neizdodas pierādīt helmintozi vai “vainīgo” medikamentu – nogaidoša taktika; Bronhospazmu gadījumā – inhalējamie beta 2 agonisti; Smagos gadījumos var apsvērt glikokortikosteroīdu terapiju (prednizolons), skābekļa terapija.

Tālākā taktika Pēc 4 – 6 nedēļām atkārtot plaušu rentgenu. Pēc 4 – 6 nedēļām veikt pilnu asins ainu. Pēc 6 – 12 nedēļām veikt fēču analīzi, lai meklētu parazītus un to oliņas.

Pieaugušo tārpu stadija

Vēlīnā fāze – pieaugušo tārpu stadija Vēlīnā fāze attīstās 6 – 12 nedēļas pēc inficēšanās. Šajā stadijā vairāk dominē gastrointestinālie simptomi, izpaužas vairāk tārpu mehāniskā iedarbība. Cērmju vielmaiņas produkti ir toksiski un var radīt intoksikāciju, nervu sistēmas darbības traucējumus: galvassāpes, galvas reiboņus, vispārēju vājumu, uzbudinājumu, atmiņas traucējumus, darbaspēju pasliktināšanos.

Klīniskā aina Gastrointestinālie simptomi: tārpa izkļūšana ārējā vidē caur taisno zarnu, muti vai nāsīm; vēdersāpes vai diskomforts – epigastrijā vai difūzs; slikta dūša, vemšana; diareja; sajūta, ka būtu kamols kaklā, tirpšanas sajūta kaklā; sauss klepus dēļ cērmju kairinājuma kaklā; anoreksija; vitamīnu (īpaši A un C), uzturvielu deficīts, bērns var atpalikt augšanā.

Komplikācijas Zarnu obstrukcija (biežāk novēro 1 – 5 gadus veciem bērniem) Volvulus Ileocekāla invaginācija Zarnu gangrēna Zarnu perforācija ar peritonīta attīstīšanos Akalkulozs holecistīts Žults kolika Obstruktīva dzelte Ascendējošs holangīts Žultsvada perforācija ar peritonīta attīstīšanos Žultsceļu stiktūras Aknu abscess Atkārtotas strutaina holangīta epizodes dēļ palikušiem tārpu fragmentiem Pankreatīts Apendicīts Mekela divertikulīts Asaru kanāliņa nosprostojums Vidusauss ejas nosprostojums Cērmes aspirācija

Cērmes aspirācijas izraisīta kreisās plaušas atelektāze

Cērmju migrāciju veicinošie faktori Augsta ķermeņa temperatūra, anestēzija, diareja, pikanti ēdieni veicina cērmju migrāciju.

Diagnostika Pieauguši tārpi var tikt atklepoti, atvemti, izvadīti ārvidē caur taisno zarnu vai nāsīm. Pilna asins aina – eozinofilija mazāk tipiska kā kāpuru migrācijas fāzē. Seruma imūnglobulīnu noteikšana – Ig E - ja arī ir paaugstināts, tad mazāk nekā kāpuru migrācijas fāzē. Fēču mikroskopija – cērmju oliņas fēcēs parādās 6 – 12 nedēļas pēc inficēšanās. Jāņem vērā, ka fēcēs oliņas var nebūt, ja zarnās parazitē tikai vīrišķā dzimumu cērmes.

Diagnostika Cita metodes atkarībā no indikācijām: Vēdera dobuma ultrasonogrāfija – var ieraudzīt cērmes žultsceļos. Vēdera dobuma datortomogrāfija vai rentgenogrāfija ar bārija kontrastvielu. Magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija. Endoskopiski retrogrāda holangiopankreatogrāfija. Fibrobronhoskopija.

Terapija Diēta – ierobežot piparotus un asus ēdienus, jo tie veicina cērmju migrāciju. Mebendazols 100 mg 2 reizes dienā p/o 3 dienas pēc kārtas vai 500 mg vienreizējā devā pieaugušajiem un bērniem no 2 gadu vecuma. Albendazols 400 mg p/o vienreizējā devā (bērniem no 12 mēnešu līdz 2 gadu vecumam – 200 mg p/0 vienreizējā devā). Levamizols 150 mg pieaugušajiem, 2,5 mg/kg bērniem vienreizējā devā. Pirantela pamotāts 11 mg/kg p/o vienreizēja deva, nepārsniedzot 1 g. 2 – 3 nedēļas pēc terapijas pabeigšanas jāveic fekāliju izmeklēšana. Ja atrod cērmju oliņas, terapiju atkārto. Mebendazols, albendazols kontrindicēts grūtniecēm. Ivermektīnu – vairs lielākoties nelieto. Levamizols – citā literatūrā bērniem 5 mg/kg Piperazīna citrāts – daudzās valstīs vairs nelieto.

Profilakse Ievērot personīgo higiēnu. Mazgāt augļus, dārzeņus, saknes, ogas. Pasargāt pārtiku no mušām. Neizmatot cilvēka fekālijas kā mēslojumu.

Klīniskais gadījums

Pases daļa: Pacients: V. K., sieviete, 60 gadi Iestāšanās datums: 24.08.2012. RAKUS Gaiļezers 2. nodaļa (pulmonoloģijas).

Paciente iestājās ar ģimenes ārsta nosūtījumu sakarā ar sūdzībām par: Lēkmjveidīgu, sausu klepu; Elpas trūkuma lēkmēm; Svilpjošu sajūtu krūtīs; Temp. līdz 37,5°C vakaros; Svīšanu; Svarā krišanos, apetītes trūkumu.

Slimības anamnēze: Paciente saslimusi jūlijā, kad pirmo reizi sajutusi izteiktu elpas trūkumu uzkāpjot trešā stāvā. Mēneša laikā pievienojies grūti atkrēpojošs klepus un elpas trūkuma epizodes arī miera stāvoklī. Svilpojoša sajūta krūtīs. Pakāpeniski pieaudzis vispārējs nespēks, nogurums. Vakaros subfebrila temperatūra.

Paciente apmeklējusi vairākus speciālistus, tai skaitā atkārtoti griezusies pie pneimonologa. Lietojusi: Seretide inh. (Salmeteroli, Flutikazoni) 50/250μg x2/d, Klacid (Klaritromicini 500mg x2/d (7 dienas) Attiecīgā terapija bez efekta.

Slimību anamnēze: - jaunībā atkārtoti slimojusi ar pneimonijām - arteriāla hipertensija Pašreiz regulāri lieto: - T. Indateni (Indapamidi)2.5 mg - T. Lofrali (Amlodipini) 10 mg

Objektīvi Auskultatīvi virs plaušām vezikulāra elpošana. E-18x’. Pacientes vispārējais stāvoklis apmierinošs. Apziņa skaidra. Āda tīra, silta, sausa, viegli sārta. Ķermeņa temperatūra normāla. Perifēros limfmezglus nepalpē. Auskultatīvi virs plaušām vezikulāra elpošana. E-18x’. Pie forsētas izelpas izklausa sausus trokšņus. Sirdsdarbība ritmiska 75x’, TA-160/90 mmHg. Vēders palpatori mīksts, nesāpīgs. Perifēras tūskas nevēro.

Analīzes (24.08.) Pilna asins aina: Asins bioķīmija: Normas robežās Koagulogramma: Normas robežās Urīna analīze: Rezultāts Ref.vērtības Lei↑ 9.17 0 (4.00-9.00) Nei 57.0 % (48.0-78.0) Li 27.0 % (19.0-37.0) Mo 7.93 % (3.00-11.00) Eo ↑ 6.32 % (0.50-5.00) Ba ↑↑ 1.72 % (0.00-1.00) Er ↑ 5.43 milj. (3.80-5.30) Hb ↑ 15.4 (12.0-14.0) Tr ↑ 460.000 (150-400)

Rtg thoracis Slēdziens: Krūšu kurvja orgāni bez patoloģijas.

Primārā klīniskā diagnoze Hroniska klepus sindroms. Bronhektāzes? Bronhiāla astma? GEAS? Primāra arteriāla hipertensija 2.pak.

Nozīmētā th: Tab. Indapamidi SR 1,5mg x1/d p/o Tab. Amlodipini 10mg x1/d p/o Caps. Omeprazoli 20mg x2/d p/o Inh. Seretide 50/250μg x2 inh.

Nozīmētie papildizmeklējumi: EGĀ IgE IgA, IgG pret Bordetella pertussis Av pret Bordetella parapertusis Koprogramma Spirometrija FGS CT plaušām

Analīzes (28.08.) Pilna asins aina: Rezultāts (28.08.) Referentās vērtības Lei ↑↑ 13.8 x10e3 9.17 x10e3 (4.00-9.00) Nei 50.2 % 57.0 % (48.0-78.0) Li ↑ 37.5 % 27.0 % (19.0-37.0) Mo 7.59 % 7.93 % (3.00-11.00) Eo 3.50 % 6.32 % (0.50-5.00) Ba ↑ 1.19 % 1.72 % (0.00-1.00) Er 4.59 x10e6 5.43 x10e6 (3.80-5.30) Hb 13.10 15.40 (12.00-14.00) Tr ↑ 460 x10e3 460 x10e3 (150-400) EGĀ 10 (2-20)

Analīzes (28.08.) Koprogramma: Atrastas spalīšu un cērmju oliņas! Imūnglobulīns E 434.4 IU/ml (1.50-100.0) Av pret B.parapertusis Neg IgA pret Bordetella pertussis apšaubāms (9.7 VE) IgG pret Bordetella pertussis Neg. Koprogramma: Atrastas spalīšu un cērmju oliņas!

Bronhu dilatācijas tests Pirms Pēc FVC 112.7 % 113.6% FEV1 105.2 % 109.6 % Tifno tests 78.94 81.62

CT thoracis Kreisā plaušā S6 tuvu starplobārai pleirai sīkšķiedraina fibroze, lokāli sabiezēts zīmējums, infiltratīvas pārmaiņas pārliecinoši neredz. Līdzīgs lokāls zīmējuma sabiezējums arī labajā plaušā S2. pleiras telpā šķidrumu neredz. Atsevišķas trabekulāras bronhektāzes kreisā plaušā S6 un arī labajā plaušā S6. videnē tilpuma pārmaiņas neredz. Slēdziens: atsevišas bronhektāzes. Pēciekaisuma fibroze abās plaušās.

Ezofagogastroduodenoskopija Izmeklēšanas apraksts: Barības vads sārtu gļotādu baltu punktveida aplikumu /kandida/. Kardija vaļīga. Neliels gastroezofageāls reflukss. Gļotezers tīrs. Kuņģa gļotāda elastīgām krokām, sārta. Pereistaltika novērojama. Piloruss brīvi caurejams. Bulbus gluds, duodena ascendējošā daļa elastīga, sārta. Slēdziens: Hiperēmiska gastropātija.

Terapijai tiek pievienots: T. Vermox (Mebendazoli) 100mg x2/d 3 dienas p/o.

Kontrole pie pulmonologa pēc mēneša. Uz terapijas fona klepus un elpas trūkuma lēkmes mazinās. Subfebrila temperatūra vairs neatkārtojas. Paciente tiek izrakstīta no stacionāra (31.08.) vispārējā apmierinošā stāvoklī turpmākai ambulatorai ārstēšanai ģimenes ārsta uzraudzībā. Nozīmēts: Pēc 3 nedēļām atkārtot terapijas kursu ar Mebendazolu; Mēnesi lietot Seretide inhalācijas. Kontrole pie pulmonologa pēc mēneša.

Klīniskā diagnoze: Askaridoze. Enterobioze. Alerģisks bronhīts. Pneimofibroze. Bronhektāzes. Primāra arteriāla hipertensija 2. pak. Gastroezofagāla atviļņa slimība.

Izmantotā literatūra Kasper, D., Fauci, A. Harrison’s Infectious diseases. McGraw-Hill Companies, 2010. 1313 p. Zinčenko, L.,Krūmiņa, A. Medicīniskā helmintoloģija. Rīga: Vītola izdevniecība, 2010. 200 lpp. Vīksna, L et. al. Infekcijas slimības. Rīga: Medicīnas apgāds, 2011. 589 lpp. Ādamsone, A., Beķeris, G., Bormane, E,. u.c. Klīniskā medicīna. Rīga: Medicīnas apgāds, 2010. 942 lpp. http://emedicine.medscape.com/article/996482-overview#a0199 http://www.stanford.edu/group/parasites/ParaSites2005/Ascaris/JLora_ParaSite.htm http://emedicine.medscape.com/article/1002606-overview http://emedicine.medscape.com/article/2078412-overview#aw2aab6b5 http://www.learningradiology.com/lectures/chestlectures/Eosinophilic%20Lung%20Dz-2012/Eosinophilic%20Lung%20Dz-2012.html http://emedicine.medscape.com/article/788398-overview#a0199 https://www.inkling.com/read/thoracic-imaging-pulmonary-cardiovascular-radiology-2nd/chapter-16/idiopathic-eosinophilic-lung http://emedicine.medscape.com/article/301070-clinical http://www.medscape.com/viewarticle/772354_5 http://radiopaedia.org/articles/acute-eosinophilic-pneumonia http://www.isradiology.org/tropical_deseases/tmcr/chapter10/imaging11.htm http://www.drugs.com/dosage/mebendazole.html

Paldies par uzmanību!