TUSEA CRONICĂ A COPILULUI Prof.Dr.Nicolae Miu

Introducere Bolile respiratorii ale copilului reprezintă 1/3 din consultaţiile din medicina generală. Tusea constituie mai mult de 6% din totalul motivelor consultaţiilor în pediatrie. Cauzele sunt cel mai adesea benigne, dar tusea poate "trăda" o patologie severă.

Definiţie Termenul de tuse cronică este definit în mod obişnuit printr-o durată superioară la 3 săptămâni. Această definiţie elimină în principiu tusea legată de un episod infecţios acut. Pe de altă parte, tusea denotă a fi martorul unei patologii importante prin caracterul său recidivant.  Definiţiile sunt astfel variabile, ceea ce face pe unii autori să insiste asupra variabilităţii duratei tusei: de la o lună până la 3 luni/an, problema rămânând încă deschisă.

Marile grupe ale tusei cronice sau recidivante Anamneza este esenţială, deoarece ea precizează: vechimea tusei; caracterul recidivant al tusei; caracterul "uscat" sau "gras" şi productiv. Anamneza descoperă circumstanţele de apariţie a tusei şi a factorilor care declanşează sau agravează tusea: este o tuse diurnă sau nocturnă? apare în decubit ? apare după exerciţiul fizic sau efort ? apare la frig ? apare într-un context legat de: - tabagismul pasiv poluarea atmosferică încăperile cu mucegai praful….

Anamneza precizează efectul eventual benefic sau nul al unui tratament sau tratamente. Mai mult decât atât, anamneza + examenul clinic permite clasificarea tusei într-un cadru nosologic mult mai precis, răspunzând însă numai la un număr limitat de etiologii (restul trebuie căutate!).

 Sugarul şi copilul sub vârsta de 3 luni Infecţiile virale repetate ale căilor respiratorii superioare reprezintă majoritatea etiologiilor. Tusea poate să reprezinte un semn de stază sau de suprainfecţie bronşică cronică datorită unei patologii obstructive a căilor aeriene inferioare sau unei patologii de aspiraţie, unei alterări ereditare a transportului mucociliar sau datorită unei cardiopatii.  Tusea nocturnă Trei mari etiologii pot evolua cu această expresie clinică: "drenarea" de secreţii pe faringele posterior, în cadrul unei infecţii cronice ORL; astmul bronşic; refluxul gastro-esofagian.

 Tusea "grasă" (umedă) Caracterul productiv sau nu al tusei este un element important de orientare. Dacă o tuse uscată este în favoarea unei stări inflamatorii a mucoasei respiratorii sau a unei hiperreactivităţi bronşice, tusea umedă este martorul unei încărcări bronşice. Ea este adeseori matinală şi accentuată de exerciţiul fizic. O tuse "grasă" cronică este un mijloc frecvent de "descoperire" a bronhopneumopatiilor cronice ale copilului. Asocierea unei expectoraţii mucopurulente (la copilul mare), un hipocratism digital, o deformaţie toracică sunt alte elemente evocatoare..

Poate fi vorba de o bronşiectazie, de o fibroză chistică de pancreas, de o diskinezie ciliară primară sau de un deficit imunitar. O obstrucţie traheobronşică poate, în acelaşi timp, să realizeze un tablou clinic asemănător. Originea sa poate fi extrinsecă, datorită unei traheomalacii, unei adenopatii compresive sau unei anomalii vasculare, fie intrinsecă, datorită unui corp străin, unei tulburări de deglutiţie, unui reflux gastro-esofagian sau unei fistule eso-traheale.

 Tusea psihogenă Ea survine cu o incidenţă crescută la copiii între 8- 10 ani şi cu deosebire la fete. Tusea este uscată, "la comandă" sau "făcută", survenind în accese recurente foarte frecvente şi dispare în cursul somnului. Această tuse nu jenează copilul, dar este total incomodă pentru anturaj. Pentru a o accepta, trebuie îndepărtate toate celelalte cauze de tuse.

Fiziopatologia tusei Tusea este legată de activarea receptorilor senzitivi de la nivelul laringelui şi căilor aeriene inferioare. Aceşti receptori trimit stimuli sistemului nervos central, unde sistemele de reglare ale tusei rămân încă insuficient cunoscute. Peste o sută de condiţii, fiziologice sau patologice, sunt capabile să declanşeze un reflex de tuse. Factorii declanşatori cei mai obişnuiţi sunt stimulaţiile mecanice, în special cele laringiene, stimulaţiile inflamatorii sau iritanţii chimici. Tusea poate fi iniţiată nu numai în timpul unei boli a căilor aeriene, ci poate fi favorizată de asemenea de o stare patologică preexistentă şi să fie apoi declanşată de stimulaţii slabe, în mod obişnuit ne-tusigene.

Declanşarea tusei nu este posibilă decât pornind de la structurile inervate de către nervul vag: laringe; căi aeriene inferioare; membrana timpanică şi urechea externă; esofag; organe intrabdominale. De mulţi ani, declanşarea tusei a fost corelată de prezenţa terminaţiilor nervoase senzitive în primul rând în sânul epiteliului respirator. Legătura strânsă între zonele cu concentraţii numeroase a acestor terminaţii şi zonele puternic tusigene reprezintă un argument indirect.

Sunt implicaţi două tipuri de receptori: receptori pentru iritaţie; fibrele C.  Receptorii de iritaţie, numiţi şi RAR (rapidly adapting pulmonary stretch receptors) sunt constituiţi din fibre mielinizate, de diametru foarte mic, de tip A σ. Aceste terminaţii sunt localizate în principal la nivelul laringelui şi carenei, zone înalt tusigene. Ansamblul stimulilor mecanici sau chimici capabili de a declanşa tusea este capabil de a activa aceşti receptori.

 Rolul exact al receptorilor - fibre C în reflexul de tuse este încă insuficient precizat. Se ştie că: Stimularea fibrelor C, ne-mielinizate, este capabilă de a inhiba reflexul de tuse declanşat, atât la animal cât şi la om. Capsaicina, extrasă din ardeiul iute roşu, este atât un stimulent al receptorilor - fibre C, cât şi un puternic agent tusigen dacă este administrat în aerosoli (administrarea sa pe cale sistemică nu declanşează nici un reflex de tuse). Cu toate că capsaicina nu este strict specifică pentru receptorii - fibre C, experienţele de depleţie a fibrelor C sunt în favoarea unei acţiuni pozitive a fibrelor C asupra reflexului de tuse.

Ipoteza cea mai frecvent reţinută este cea a unei colaborări între fibrele C şi receptorii pentru iritaţie (RI). RI sunt principalii receptori implicaţi în iniţierea reflexului de tuse. Stimularea fibrelor C este responsabilă de eliberarea de tachykinine (neurokinina A şi B, substanţa P), capabile de a activa RI. Intervenţia unor antagonişti ai tachykininelor ar bloca tusea. Fibrele C, prin ele însele, sunt capabile de a iniţia un reflex care blochează tusea.

Reflexele de tuse şi unele situaţii clinice Tusea şi infecţiile virale Infecţiile virale respiratorii reprezintă cauza cea mai frecventă a tusei acute sau cronice. Pragul tusei este scăzut în timpul unei infecţii virale. Leziunile epiteliale induse de către virus favorizează declanşarea tusei: descuamaţia epiteliului cu evidenţierea "nudă" a terminaţiilor nervoase şi diminuarea producţiei de endopeptidaze care degradează tachykininele. Un răspuns inflamator este de asemenea pus în evidenţă.

 Tusea de origine ORL: relaţiile nas- bronşii Stimularea directă a reflexului de tuse de către secreţiile faringiene este foarte puţin probabilă. De fapt, faringele este inervat de nervul glosofaringean şi nu de către vag. În plus, tusea nu a putut fi direct iniţiată prin stimularea faringelui. Stimularea receptorilor laringieni sau traheali de către secreţii sau de mediatorii inflamaţiei, care penetrează în căile aeriene, este ipoteza cea mai probabilă.

Irvin a putut demonstra acest fenomen pe un model animal de sinuzită asociată unei hiperreactivităţi bronşice. În acest model, hiperreactivitatea bronşică secundară sinuzitei nu este observată decât dacă poziţia capului animalului permite "scurgerea" secreţiei posterior şi dacă căile aeriene sunt libere. În schimb, dacă drenarea posterioară a secreţiilor este imposibilă sau dacă animalul este intubat, împiedicând astfel "inhalarea", nu s-a observat nici o hiperreactivitate bronşică. Această ipoteză trebuie totuşi preluată cu rezervă pentru că evenimentele constatate la animal nu pot fi transpuse perfect la om.

 Tusea şi astmul bronşic. Două fenomene pot în mod potenţial să explice tusea în cursul astmului: Bronhospasmul şi Inflamaţia căilor aeriene. Bronhospasmul a fost considerat multă vreme ca fiind inseparabil de reflexul de tuse. Există însă, azi, mai multe argumente concordante pentru a face din reflexele de bronhoconstricţie şi de tuse, două reflexe separate. Diminuarea tusei observată în anumite studii după administrarea de 2 stimulante ar fi mai degrabă în raport cu acţiunile acestor molecule asupra permeabilităţii endoteliale sau epiteliale, eliberării de mediatori chimici, asupra clearance- ului muco- ciliar sau a eliberării de surfactant.

Inflamaţia joacă probabil un rol important în apariţia tusei la astmatici. O infiltraţie eozinofilică a putut fi astfel demonstrată la toţi pacienţii cronici cu hiperreactivitate bronşică. În special, experimental, inflamaţia căilor aeriene, de origine alergică, creşte sensibilitatea la capsaicină, această creştere fiind prevenită de inhalarea de antagonişti ai tachykininelor.

Tusea cronică a copilului: etiologiile importante şi algoritmuri diagnostice În anamneză trebuie precizat: caracterul acut, recidivant sau cronic al tusei; existenţa sau nu a unui context infecţios febril (declanşant şi/sau persistent); vârsta; felul tusei uscată sau grasă; uscată, apoi grasă. modificarea sau nu a vocii.

Dacă este vorba doar despre tuse sau ea se asociază cu alte simptome: antecedente personale de atopie (eczemă); antecedente familiale de atopie (astm, rinită alergică, dermatită atopică); "şuierături toracice": nocturne după accesele de tuse; în timpul sau la sfârşitul efortului; simptome laringiene (stridor); încărcare bronşică (tuse grasă sau expectoraţie). simptome digestive (greţuri, vărsături, diaree) Orarul tusei are o mare valoare de orientare: după culcare imediat, în primele ore de somn, dimineaţa?…. Este importantă relaţia apariţie cu persistenţa tusei şi colectivitate! Trebuie precizat dacă există sau nu fenomenul de fumător pasiv.

Examenul clinic va începe cu stabilirea exactă a existenţei (sau nu) a unui retard statural şi/sau ponderal. ca o regulă generală, absenţa hipotrofiei este un element liniştitor, dar greutatea la "începutul" manifestărilor de fibroză chistică de pancreas poate fi normală, riscându-se astfel un fals diagnostic. examenul clinic trebuie făcut cu cea mai mare atenţie privind percuţia şi auscultaţia pulmonară şi examenul ORL.

Se va căuta o deformare toracică, o cianoză, un hipocratism digital, semne de atopie mai aparte: semnul lui Dennie-Morgan = cute sub pleoapa inferioară şi eczemă furfuracee pe pleoapa superioară; semnul de salut al alergicului: din cauza rinitei (prurit nazal şi secreţii), copilul alergic îşi freacă adeseori nasul, de jos în sus, cu pumnul sau mâna, rezultând o linie cutanată net vizibilă, sugerând o "fisură orizontală" deasupra vârfului nasului; eczematide; eczemă la nivelul pliurilor.

Radiografia toracică poate completa atât de mult examenul clinic, încât unii spun că ar face parte integrantă din examenul clinic. Se efectuează o radiografie simplă în AP şi la cea mai mică îndoială o radiografie în inspir + o alta în expir, pentru a elimina suspiciunea unui corp străin aspirat în bronşie. Cel mai adesea radiografia de profil nu este necesară, decât eventual pentru a analiza regiunea retrocardiacă. Examinări paraclinice Indicarea lor depinde de rezultatele anamnezei, examenului clinic şi ale radiografiei toracice (!). Aceste examinări se vor cere "cu măsură" conform diagnosticului clinic deja existent ! Nu trebuie făcut un bilanţ sistematic, pe chestionare care cresc în mod obişnuit numărul examinărilor inutile.

Etiologiile importante ale tusei cronice la copil În faţa unei tuse recidivante sau cronice, trebuie căutate: cauze ORL: rinosinuzită, adenoidită; cauze bronşice: astm, alergii respiratorii, bronşiectazie; un reflux gastro-esofagian; tusea "de adaptare" a unui copil în colectivitate. Orientarea în funcţie de vârstă. Următoarele 3 tabele sintetizează rolul vârstei în interpretarea tusei:

Tabelul I: Tusea înaintea vârstei de 1 an. Etiologii Examinările cheie - Infecţiile neonatale radiografia toracică (RT) Prot C reactivă Hemoleucograma + TS Hemocultura - Infecţiile pulmonare cu Chlamydia trachomatis RT Ex. biologice - Bronşiolita Anamneză, ex. obiectiv - Anomalii ale arcurilor aortice RT Esofagograma - Fistulele traheo-esofagiene izolate Esofagograma - Chistele bronhogenice ale carenei Tomodensitometrie Bronhoscopie - Tulburări ale deglutiţiei Tranzit eso-gastro-duodenal (TEGD) - Mucoviscidoza RT Clorul sudoral - Refluxul gastro-esofagian Test terapeutic (?!) - Tabagism pasiv Anamneză Nicotininurie

Tabelul II. Tusea de la 1-6 ani. Etiologii Examinările cheie - Infecţiile ORL şi/sau bronşice recidivante Anamneză ORL RT - Bronşiolite cu VSR Anamneză, ex. obiectiv, serologie -Tusea convulsivă Anamneză, Formula sanguină periferică, serologie - Sinuzite maxilare (acute, subacute, cronice) ORL (în jurul vârstei de 6 ani!) Tomodensitometrie(TDM) - Hipertrofii adenoidiene şi adenoidite ORL+Nasofibroscopie - Obstrucţie cronică ORL Anamneză Clinică ORL Fibroscopie - Sindroame de imunodeficienţe Anamneză Clinică Biologic - Malformaţii bronho-pulmonare RT TDM RMN Angiografii

Tabelul II. Tusea de la 1-6 ani. (continuare) Etiologii Examinările cheie - Sechele de atrezii esofagiene Anamneză Endoscopie - Alergii respiratorii Anamneză Teste cutanate Ig E - Astmul sugarului şi copilului mic Anamneză (tusea "echivalent astmatic") TC Test terapeutic (!) - Refluxul gastro-esofagian Anamneză pH-metrie esofagiană TEGD - Corpi străini aspiraţi Anamneză Clinică RT - Tabagism pasiv Anamneză Nicotininurie.

Tabelul III. Tusea după vârsta de 6 ani. Etiologii Examinările cheie - Sinuzitele maxilare ORL (acute, subacute, cronice) TDM - Dilataţiile bronşice Anamneză RT TDM Scintigrafie - Tumori mediastinale RT - Malformaţii bronhopulmonare RT RMN Angiografii - Alergii respiratorii Anamneză TC Ig E - Reflux gastro-esofagian pH-metrie esofagiană TEGD Ecografie

Tabelul III. Tusea după vârsta de 6 ani. (continuare) Etiologii Examinările cheie - Tusea echivalent de astm Anamneză TC Ig E Explorarea funcţională respiratorie - Disfuncţie laringeană episodică (?!) Anamneză BDV ("bucla" debit-volum) Endoscopie - Tusea nervoasă Anamneză clinică RT Explorare funcţională respiratorie

Tabagismul pasiv Fumul de ţigară provoacă tulburări respiratorii (favorizând infecţiile ORL, bronşitele şi declanşând crize de astm), dominate aceste tulburări de tuse, care este cronică persistând atât timp cât copilul este expus. Infecţiile ORL Infecţiile respiratorii recidivante intră adesea în cadrul bolii de adaptare. Tusea este în mod obişnuit singurul simptom, infecţiile acute manifeste nefiind prea numeroase, iar în timpul verii absente.

Nu există în mod obişnuit nici un simptom de însoţire: respiraţie zgomotoasă, vărsături, diaree cronică, infecţii cutanate sau cu altă localizare. Creşterea staturală, şi cu deosebire cea ponderală este normală. Nu există necesitatea unor examinări complementare şi nici a unor tratamente complexe, cu excepţia celor "de bun simţ": - radiografie de torace, secreţie faringiană (dacă este copil care frecventează colectivitate) şi cu excepţia situaţiilor acute care survin pe tuse cronică.

Totuşi, disciplinarea sistemului imunitar poate fi dificilă, chiar haotică, însoţită în acest caz de complicaţii posibile. Aceste complicaţii pot fi: rinosinuzite, în mod excepţional însoţite de "drenaj posterior" înaintea vârstei de 6 ani; hipertrofie adenoidiană izolată în cadrul căreia există 2 riscuri majore: infecţios (adenoidita, eventual otita); mecanic (obstrucţia cronică a cavum-ului, generatoare de tuse nocturnă şi sforăit). obstrucţie cronică a căilor aeriene superioare prin hipertrofie combinată a amigdalelor palatine şi a vegetaţiilor adenoide.

În cursul sindromului de obstrucţie cronică a căilor aeriene superioare, simptomele respiratorii nocturne: tuse, respiraţie zgomotoasă, treziri multiple, apnee obstructivă, sunt adeseori asociate unui retard statural şi/sau unei hipotrofii ponderale, unui sindrom cord-pulmon cronic (deformaţie toracică, hipertrofie ventriculară dreaptă, hipertensiune arterială pulmonară). Oximetria nocturnă arată o insuficientă saturare în oxigen în timpul somnului. Polisomnografia obiectivează anomaliile: apnee periferică, tulburări de ritm cardiac şi relaţia lor cu EEG şi saturaţia în oxigen. După exereză, se observă o accelerare a creşterii staturo-ponderale.

Refluxul gastro-esofagian (RGE). Înainte de vârsta mersului, RGE este foarte frecvent. După 6 luni, sugarul începe să contacteze infecţii respiratorii banale, cu deosebire dacă este plasat în creşă. Cel mai adesea, nu există nici o legătură de cauză-efect între RGE şi patologia respiratorie. Cu excepţia unor cazuri particulare, pediatrul trebuie să judece în mod simplu: un tratament antireflux de probă este cel mai adesea suficient la această vârstă, iar simptomele de reflux dispar, de obicei, odată cu achiziţia poziţiei în picioare.

La copilul de vârstă şcolară, decizia este diferită. Tusea şi refluxul gastro-esofagian fiind simptome frecvente după vârsta de 1 an şi 6 luni, problema este de a şti dacă tusea şi simptomele respiratorii sunt direct legate de reflux sau sunt independente: dg-ul tusei (sau al astmului sau al tulburărilor respiratorii recurente) prin RGE este unul dintre cele mai dificile în pediatrie. Diagnosticul se bazează pe anamneză (antecedente neonatale de vărsături sau de regurgitaţii, tuse posturală), pe prezenţa unui reflux gastro-esofagian (şi eventual asupra importanţei sale!), pe dispariţia tusei sub tratamentul de probă antireflux şi reapariţia sa după oprirea acestuia, pe existenţa simptomelor (tuse, polipnee, raluri sibilante) corelate cu refluxul în cursul efectuării pH-metriei esofagiene.

De fapt, pH-metria esofagiană de durată lungă este examenul de alegere pentru diagnosticul RGE acid la un copil care are un simptom sau o afecţiune a căror cauze obişnuite au fost eliminate şi a căror natură poate face să se suspecteze un RGE, chiar în absenţa vărsăturilor sau regurgitaţiilor abundente(!). RGE este frecvent la un copil mic cu respiraţie zgomotoasă şi tuşitor; sugarii şi copiii mici cu RGE răspund puţin (sau de loc) la bronhodilatatoare; tabagismul matern şi antecedentele atopice familiale sunt factori independenţi de reflux. Cauza manifestărilor (în afara tusei, a wheezing-ului, malezei, infecţiilor respiratorii, sinuzitelor, laringitelor şi chiar a otitelor recidivante) este fie obstrucţia mecanică a căilor respiratorii, fie inhalarea particulelor alimentare (iritante şi infectante), fie inducerea de tulburări respiratorii reflexe (spasm laringean, bronhoconstricţie, hipersecreţie traheo-bronşică, edem al mucoasei respiratorii.)

Astm post-bronşiolită Tusea (diurnă şi/sau nocturnă) şi accesele de respiraţie dificilă (sindrom broncho-obstructiv) sunt frecvente în urma bronşiolitelor cu VSR, în special după cele care au necesitat spitalizare. Începând cu al 3-lea episod, trebuie suspectat diagnosticul de Astm al sugarului, cu deosebire dacă simptomele sunt favorabil influenţate prin inhalarea de 2- mimetice. Se evită astfel "sub-diagnosticul" şi "sub-tratamentul" astmului sugarului. După Milner şi Murray, riscul de astm (astfel definit!) în urma unor bronşiolite a fost evaluată la 75% după 2 ani de evoluţie, 42% după 5 ani şi 22% după 8-10 ani.

Tusea echivalent de astm Conceptul de tuse echivalent de astm (cough variant asthma) a fost introdus de autorii anglo-saxoni, în momentul în care sub-diagnosticul şi sub-tratamentul astmului sugarului şi a copilului mic constituia o problemă preocupantă pentru pneumologii pediatrii. Tusea, cronică sau recidivantă, în aparenţă izolată, în special nocturnă şi uscată, uneori productivă, cu secreţii translucide sau care survine la efort, după inhalarea de aer rece a fost considerată ca o formă moderată de astm, cu atât mai mult cu cât ea răspunde favorabil la medicamentele bronchodilatatoare, în particular la 2- mimetice prin inhalare (test diagnostic).

Acest concept însă a dus rapid la un supra-diagnostic al astmului. Studiul lui Ninan şi colab. arată că tusea recidivantă şi nocturnă a copilului este un sindrom heterogen (!): profilul clinic al copiilor care prezintă tuse izolată este mult mai aproape de martori decât de astmatici în ceea ce priveşte prevalenţa: rinitei alergice (de "fân"), eczemei, frecvenţei antecedentelor familiale de atopie. Tusea, echivalent de astm, rareori izolată, se însoţeşte cel mai adesea de o jenă respiratorie, de o compresie toracică (pe care copiii mici o "traduc" adesea ca durere), "şuierat" toracic.

Astfel definită, tusea echivalent de astm reprezintă între 9-19% din totalul tusei recidivante a copilului. În studiile lui Wright şi colab., copiii suferind de o tuse izolată sunt mai adesea expuşi la un tabagism parental decât martorii, în timp ce copiii care prezintă atât tuse, cât şi şuierături toracice sunt mai adesea de sex masculin şi au adesea antecedente atopice materne şi o creştere a Ig E serice totale mai frecvent. Tusea recidivantă a copilului este deci un sindrom. Tusea echivalentă cu astmul, rareori izolată, este frecvent asociată cu "şuierăturile" toracice.

Factorii de risc asociaţi tusei cronice a copilului Tuse care evocă astmul Tuse care nu evocă astmul - asociată unui wheezing - asociată unui tabagism pasiv - ne-productivă - productivă şi matinală - majorată de efort - frecventă - productivă şi sex masculin - nocturnă - asociată unor otite recidivante - antecedente prematuritate - antecedente bronşiolită - semne evocatoare pt. alte etiologii - Ig E totale crescute - teste cutanate pozitive - eczema - rinită alergică + eczemă + locuinţă umedă - probele ventilorii arată obstrucţie sau dovada unei hiprreactivităţi bronşice

Corpii străini aspiraţi Una din principalele maxime ale pediatrilor este aceea de a se gândi la un corp străin aspirat în faţa oricărui episod respirator dramatic, subit instalat (!). Accidentul iniţial însă este adeseori necunoscut sau neglijat (!!!). În acest caz, cel puţin pentru o perioadă, tusea diurnă şi nocturnă poate fi singurul simptom.

Diagnosticul se bazează pe asimetria auscultatorie (murmur vezicular "diminuat" sau "înăsprit"), cel mai important criteriu diagnostic, împreună cu anomaliile radiologice unilaterale (ideal radiografic în inspir şi în expir), care pot arăta: emfizem obstructiv = hiperclaritate pulmonară unilaterală cu distensie, în 80% din cazuri; atelectazie cu retracţie. Endoscopia permite extracţia corpului străin şi ea trebuie efectuată cel târziu în 15-20 zile, interval după care apare riscul sechelelor bronho-parenchimatoase (bronşiectazie, distrucţie pulmonară).

Sechelele atreziilor esofagiene Tusea recidivantă sau cronică constituie simptomul principal al sechelelor atreziilor esofagiene. Mecanismele sunt numeroase: refluxul gastro-esofagian favorizat de un brahi-esofag, diskinezie traheo-bronşică în relaţie cu vechea fistulă, stagnarea şi infecţia secreţiilor în fundul de sac rezidual al fistulei ligaturate (buzunar de cangur); bronşiectazie, repermeabilizarea fistulei eso-traheale, apariţia unei fistule secundare. Endoscopia este indispensabilă pentru a expertiza acest tip de tuse. Frecvenţa tusei , a episoadelor broncho-obstructive şi a bronşitelor recurente diminuă după vârsta de 6-7 ani.

Tusea psihogenă şi disfuncţia episodică a laringelui. După vârsta de 10 ani, toţi practicienii ştiu că tusea poate fi psihogenă. "Portret-robotul" este constituit de un copil mare sau adolescent, care are aspectul unei sănătăţi excelente şi care intră în sala de consultaţii împreună cu părinţii foarte speriaţi, la intrare scoţând adevărate performanţe vocale de "tuse". În diagnosticul final ne ajută psihologul şi psihiatrul. Tusea psihogenă cuprinde probabil mai multe entităţi din care două sunt mai importante: 1.Tusea pubertară lătrătoare = tic respirator izolat; 2.Tusea psihogenă spasmodică = perturbarea relaţiilor sociale copil-părinţi sau copil-profesor.

La copil, circumstanţele de descoperire a disfuncţiei laringiene episodice, sunt următoarele: Astm rebel la tratament cu tot tratamentul de fond, bine condus (şi respectat!); Tuse cronică diurnă şi uneori nocturnă; Dispnee laringiană recidivantă, etichetată laringită, frecvent pe fond de spasmofilie şi în care video-endoscopia în perioada de criză (tuse cronică, pseudo-astm), vizualizează adducţia paradoxală a corzilor vocale în inspir. O intervenţie pedo-psihologică şi ortofonică poate fi urmată de succes. Asocieri a mai multor cauze Tabagismul pasiv, refluxul gastro-esofagian, infecţiile virale şi astmul post-bronşiolită sunt cel mai frecvent intricate! Există şi alte cauze intricate!

Tratamentul simptomatic la copil I. Clasificarea anti-tusivelor: Opiacee: * Derivaţi fenantrenici ne-depresori respiratorii: Este vorba de dextrometorfan şi de noscapin. Dextrometorfanul este un derivat de opium; dă rareori constipaţie; are o toleranţă (faţă de doză) destul de bună. Noscapinul are un efect bronchodilatator şi are aceeaşi eficacitate ca şi codeina.

Ne-toximanogenele în doze uzuale sunt: Codeina; * Derivaţi fenantrenici depresori respirator. Unii sunt toxicomanogeni şi deci nu trebuie prescrişi (morfina, methadonul). Ne-toximanogenele în doze uzuale sunt: Codeina; Codethylina (sau Ethylmorphina) Pholcodina.

Există numeroase medicamente, adeseori asociate cu antihistaminice şi/sau anticolinergice. Codeina diferă de morfină prin metilarea funcţiei fenol, ceea ce îi diminuă mult efectele: puţină sau deloc acţiune sedativă sau euforizantă; acţiune analgezică redusă de 10-50 ori; acţiune antitusivă diminuată doar cu jumătate. 10% din codeină fiind transformată în morfină, ea poate da o farmacodependenţă în doză mare. Din cauza acestor riscuri, codeina nu poate fi utilizată sub 30 de luni de viaţă, chiar până la 5 ani. Codethylina este mai puţin puternică, dar cu aceleaşi efecte ca şi codeina. Pholcodina are o acţiune antitusivă superioară codeinei, cu mai puţine efecte respiratorii şi fără farmacodependenţă.

Ne-opiacee: * Ne-opiacee şi ne-antihistaminice: Clobutinol-ul are o activitate antitusivă la fel de puternică ca şi codeina, fără nici un efect depresor respirator. * Ne-opiacee şi antihistaminice: Acestea sunt derivaţii fenotiazinici şi pimetixen-ul. Numeroase antitusive le conţin, fie singure, fie în asociere. Antihistaminicele acţionează asupra naturii alergice a diferitelor tipuri de tuse. Ele posedă o acţiune anticolinergică ducând la o uscăciune a mucoaselor. În asociaţie, se găsesc adesea un expectorant + un antitusiv, ceea ce nu pare să fie indicat! În sfârşit, unele asocieri conţin atropinice, bronchodilatatoare, sedative, anestezice locale, stimulanţi centrali, antipiretice şi/sau antalgice.

Alţi produşi: Corticoizii inhalaţi în doze mari sunt utilizaţi în tusele nocturne cronice suspecte de a fi echivalente astmatice. Anestezicele locale cresc pragul de sensibilitate a receptorilor şi timpul de latenţă a căilor de conducere, ele sunt utilizate doar în cursul endoscopiilor bronşice. Baclofenul este un agonist al acidului gamma-amino-butiric şi care ar fi eficace la pacienţii trataţi prin inhibitori ai enzimei de conversie.

Indicaţiile antitusivelor O anamneză şi un examen clinic riguros trebuie să preceadă tratamentul tusei-simptom, cu scopul de a propune la cea mai mare parte a cazurilor un tratament etiologic eficace. Trebuie gândit foarte bine dacă este vorba de o tuse productivă sau de o tuse iritativă, care survin în cursul infecţiilor virale. În absenţa etiologiei, un tratament simptomatic poate fi indicat dacă tusea este jenantă, cu scopul de a evita insomnia, vărsăturile, oboseala. Tratamentul este instituit pentru o durată de maximum o săptămână, după care copilul trebuie să fie reexaminat (!).

Contra-indicaţii: Antitusivele sunt contra-indicate la copiii cu insuficienţă respiratorie în cadrul mucoviscidozei şi în bronşiectazii. Clobutinolul este contraindicat la copiii cu epilepsie, inclusiv în antecedente. Antitusivele opiacee nu trebuie utilizate la copiii mai mici de 30 de luni şi cu rezervă la copiii sub 5 ani. Ele sunt contraindicate în astm. Trebuie cunoscute efectele indezirabile şi cele ale supra-dozajului !

Concluzii Antitusivele sunt numeroase şi larg prescrise, în timp ce indicaţiile teoretice sunt relativ rare. În toate cazurile, tratamentele trebuie să fie scurte, reevaluate, respectând posologia şi evitând opiaceele la copiii sub vârsta de 5 ani.