Η σημασία της έγκαιρης παραπομπής στο νεφρολόγο Μαυροματίδης Κώστας Νεφρολόγος

Αντιμετώπιση ασθενούς με ΧΝΝ Νεφροπροστατευτικά μέτρα Πρόληψη επιπλοκών της ΧΝΝ Προετοιμασία για τη θεραπεία υποκατάστασης Hommel et al, BMC Nephrology 2012; 13: 108-116

στην εκτίμηση και αντιμετώπιση συν-νοσηρών καταστάσεων και Είναι γενικά αποδεκτό ότι οι νεφρολόγοι συμβάλλουν περισσότερο στην αντιμετώπιση των ασθενών με ΧΝΝ, όπως: στην εκτίμηση και αντιμετώπιση συν-νοσηρών καταστάσεων και στην κατάλληλη προετοιμασία για τη δημιουργία προσπέλασης (φίστουλα) Dogan et al, Nephrology (Carlton) 2005; 10: 516 -519 Lee et al, Am J Kidney Dis 2004; 43: 1008 -10013 Stack, Am J Kidney Dis 2003; 41: 310-318 Goransson & Bergrem, J Intern Med 2001; 250: 154 -159

Αυτό σημαίνει ότι αυτοί που παρακολουθούνται από νεφρολόγο: είναι λιγότερο πιθανό να έχουν υπολευκωματιναιμία, είναι πιο πιθανό να λαμβάνουν ερυθροποιητίνη, είναι πιο πιθανό να παίρνουν φωσφοροδεσμευτικά και είναι πιο πιθανό να έχουν έτοιμη μόνιμη αγγειακή προσπέλαση (φίστουλα) Dogan et al, Nephrology (Carlton) 2005; 10: 516 -519 Chen et al, Nephrology (Carlton) 2008; 13: 730-736 Jones et al, Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 2133-2143 Martínez-Ramírez et al, Am J Kidney Dis 2006; 47: 78-87

Τι θεωρείται καθυστερημένη παραπομπή

Ο όρος καθυστερημένη παραπομπή Εισήχθη για πρώτη φορά το 1984 από τους Ratcliffe και συν., που έδειξε ότι όσοι παραπέμπονται καθυστερημένα έχουν αυξημένο κίνδυνο για μεγαλύτερη νοσηρότητα, θνητότητα, κόστος θεραπείας και χειρότερη ποιότητα ζωής Ratcliffe et al, Br Med J 1984; 288: 441-443

Ποια θεωρείται καθυστερημένη παραπομπή Κατά τους Kinchen και συν. οι ασθενείς που εκτιμώνται από νεφρολόγο σε λιγότερο από 4 μήνες πριν από την έναρξη αιμοκάθαρσης θα πρέπει να χαρακτηρίζονται ως «καθυστερημένα παραπεμφθέντες», αυτοί που παραπέμπονται από 4-12 μήνες πριν την έναρξη κάθαρσης ως «ενδιάμεσοι» και αυτοί πάνω από 12 μήνες ως «έγκαιρα» παραπεμφθέντες Kinchen et al, Ann Intern Med 2002;137;479-486

Ποια θεωρείται καθυστερημένη παραπομπή Σήμερα για τους περισσότερους καθυστερημένη παραπομπή είναι <4 μηνών από την έναρξη κάθαρσης. Είναι σωστό αυτό, όταν η φίστουλα για να ωριμάσει τις περισσότερες φορές χρειάζεται τουλάχιστον 6 μήνες!!

Για τους αρρώστους με ΧΝΝ, ο κίνδυνος θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια είναι μεγαλύτερος από τον κίνδυνο για εξέλιξη της νεφρικής νόσου Collins et al, Kidney Int Suppl 2003: S24-31 Hunsicker et al, J Am Soc Nephrol 2004; 15:1363-1364 Για τους ασθενείς σταδίου 3 (6 εκατομμύρια στις ΗΠΑ) είναι πιο πιθανό να πεθάνουν από το να ζήσουν επί μακρόν για να φτάσουν σε τελικό στάδιο ΧΝΝ κι αυτό υπογραμμίζει τη σημασία της διατήρησης υψηλού δείκτη υποψίας για μη εμφανή καρδιαγγειακά νοσήματα

ΧΝΑ τελικού σταδίου Οι περισσότεροι ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια …δεν καταλήγουν σε τελικό στάδιο… 2% ΧΝΑ

Μελέτες έχουν δείξει ότι είναι σύνηθες για ασθενείς με ΧΝΝ να εξετάζονται από νεφρολόγο για πρώτη φορά μόλις ένα μήνα πριν από την έναρξη αιμοκάθαρσης Avorn et al, Arch Intern Med 2002;162;2002-2006 Kinchen et al, Ann Intern Med 2002;137;479-486

Γιατί επιβάλλεται η έγκαιρη παραπομπή σε νεφρολόγο; Διότι οι νεφροπαθείς έχουν πολλά προβλήματα όπως αιματολογικά (αναιμία), ορμονικά (υπερπαραθυρεοειδισμός), μεταβολικά (υποθρεψία), ηλεκτρολυτικά (υπερφωσφαταιμία, υπερκαλιαιμία, υπασβεστιαιμία), υπέρταση, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια που σχετίζονται αρνητικά με την επιβίωση στην κάθαρση Levin, NDT 2000; 15(Suppl3): 8-13

Γιατί και πως βλάπτει η καθυστερημένη παραπομπή

Συνέπειες της καθυστερημένης παραπομπής-Ι: Η καθυστερημένη παραπομπή σχετίζεται με: Προχωρημένα συμπτώματα βαριάς ουραιμίας Μεταβολική οξέωση Υπέρταση Πνευμονικό οίδημα Περικαρδίτιδα Lorenzo et al, Nefrologia 2000; 20 (Suppl 5): 77-81 US Renal Data System, 2003 Anevakar et al, New Engl J Med 2004; 351: 1285-1295

Συνέπειες της καθυστερημένης παραπομπής-ΙΙ: Η καθυστερημένη παραπομπή σχετίζεται με: εφαρμογή επείγουσας αιμοκάθαρσης με κεντρικό καθετήρα παρατεταμένη παραμονή της προσωρινής προσπέλασης (καθετήρα) μη βέλτιστη αντιμετώπιση του ασθενούς τελικού σταδίου με συστηματικές συνέπειες και Wavamunno & Harris, Kidney Int 2005; 67(Suppl 94): S128-S13

Η καθυστερημένη παραπομπή οδηγεί σε: Επείγουσα αιμοκάθαρση, η οποία: θέτει σε κίνδυνο την επιλογή της μεθόδου κάθαρσης θέτει σε κίνδυνο τη δυνατότητα διατήρησης των αγγείων για δημιουργία αγγειακής προσπέλασης δεν δίνει χρόνο για την ψυχολογική προετοιμασία των ασθενών και των οικογενειών συχνά απαιτεί παρατεταμένη νοσηλεία (κόστος) και σχετίζεται με μεγαλύτερη θνητότητα (κατά 25%) Cabrita & Neves, Port J Nephrol Hyperten 2011; 25(3): 191-193

Ωφέλειες από την έγκαιρη παραπομπή

Η έγκαιρη παραπομπή: Συμβάλλει στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, της δυσλιπιδαιμίας και του σακχάρου Προστατεύει από την υποθρεψία Αντιμετωπίζει την αναιμία με ερυθροποιητίνη Διορθώνει τη μεταβολική οξέωση Αντιμετωπίζει την οστική νόσο Jungers et al, Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 307 -312 Cass et al, MJA 2002; 177: 135-138 Astor et al, Am Heart J 2006; 151: 492-500 Drueke et al, N Engl J Med 2006; 355: 2071-2084 Chan et al, Am J Med 2007; 120: 1063-1070

Ωφέλειες από τη έγκαιρη παραπομπή Επιλογή της κατάλληλης επιλογής μεθόδου με ηρεμία και γνώση των πλεονεκτημάτων και μειονεκτημάτων της κάθε μιας, με μείωση του κόστους (από την επιλογή της ΠΚ) κατά 50% Μείωση της διάρκειας νοσηλείας (κόστος) Καλύτερη επιβίωση

Τι άλλο προσφέρει η έγκαιρη παραπομπή σε νεφρολόγο; Μέτρα για τη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας καλύτερη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, καλή ρύθμιση του σακχάρου, διαιτητικές οδηγίες, χορήγηση α-MEA ή ανταγωνιστών των ΑΤ1 υποδοχέων της AG-II σε λευκωματουρία, χορήγηση στατινών και αποφυγή νεφροτοξικών φαρμάκων (λ.χ. ΜΣΑΦ) Martinez-Ramirez, AJKD 2006; 47: 78-87

Η έγκαιρη παραπομπή (ωφέλειες): βελτιστοποιεί το σχεδιασμό για την προετοιμασία του ασθενούς για την αιμοκάθαρση ή τη μεταμόσχευση (συμπεριλαμβανομένης της δημιουργίας μόνιμης αγγειακής προσπέλασης) – Καλύτερη επιβίωση προστατεύει τα αγγεία για μελλοντική χρήση (αποφυγή καθετήρων) βοηθά στη διάγνωση και τη διαχείριση θεραπεύσιμων νόσων των νεφρών (λ.χ. ορισμένες σπειραματονεφρίτιδες) που απαιτούν εξειδικευμένη ιατρική διερεύνηση (λ.χ. βιοψία νεφρού) ή θεραπεία (λ.χ. ανοσοκαταστολή) Xue et al, Am J Kidney Dis 2003; 42: 1013-1019 Lorenzo et al, Am J Kidney Dis 2004; 43: 999-1007

Τι άλλο προσφέρει η έγκαιρη παραπομπή σε νεφρολόγο; Πρώιμη και έγκαιρη δημιουργία αγγειακής προσπέλασης (χρειάζεται πολλές φορές ακόμη και 6 μήνες για να ωριμάσει) Μείωση του κόστους φροντίδας των ασθενών με ΧΝΝ διότι αποφεύγονται επιπλοκές (λοιμώξεις από καθετήρες, παρατεταμένες νοσηλείες κ.ά) Μεγαλύτερη πιθανότητα για μεταμόσχευση Martinez-Ramirez, AJKD 2006; 47: 78-87

Παρά τα όσα είναι γνωστά για την έγκαιρη παραπομπή σε νεφρολόγο, ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών με ΧΝΝ εξακολουθεί να λαμβάνει ανεπαρκή φροντίδα πριν την έναρξη κάθαρσης, ακόμη και όταν παραπέμπονται έγκαιρα Cleveland et al, Am J Kidney Dis 2002; 40:30-36

Αρνητικές επιπτώσεις της έγκαιρης παραπομπής: Υπεραπασχόληση των νεφρολόγων που είναι λίγοι, με κίνδυνο να περιοριστεί έτσι η πρόσβαση των ασθενών με ΧΝΝ υψηλού κινδύνου στο νεφρολόγο, οι οποίοι είναι πιθανότερο να ωφεληθούν από τις εξειδικευμένες νεφρολογικές υπηρεσίες Αναποτελεσματική αξιοποίηση των δομών υγειονομικής περίθαλψης και Αυξημένο άγχος και ενδεχομένως, περιττή και δαπανηρή έρευνα ασθενών με λιγότερο σοβαρή ΧΝΝ που είναι κατ’ εξοχήν διαχειρίσιμοι από την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας

Αναιμία

Συχνότητα της αναιμίας στη ΧΝΝ ανάλογα με το στάδιο McClellan et al, Curr Med Res Opin 2004; 20: 1501-1510 26

Παραδοσιακά οι γιατροί της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας δεν έχουν την τάση να αντιμετωπίζουν την αναιμία των ασθενών με ΧΝΝ και για το λόγο αυτό τους στέλνουν σε νεφρολόγο Arora et al, J Am Soc Nephrol 1999; 10: 1281-1286 Zillich et al, Pharmacotherapy 2005; 25: 123-143 Fox et al, J Am Board Fam Med 2006; 19: 54-61 Σημαντικό όμως ποσοστό γιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας δεν αναγνωρίζει τη σημασία της αναιμίας που σχετίζεται με τη ΧΝΝ και την αξία της θεραπείας της Fox et al, J Am Board Fam Med 2006; 19: 54-61

Αναιμία Σε ασθενείς με ΧΝΝ πριν την αιμοκάθαρση, η μη θεραπευόμενη αναιμία: Αυξάνει τον κίνδυνο των καρδιαγγειακών συμβαμάτων Αυξάνει την ανάγκη για νοσηλεία Αυξάνει όλες τις αιτίες θνητότητας Μειώνει την ποιότητα ζωής Μειώνει την ικανότητα για άσκηση Levin & Singer, Am J Kidney Dis 1996; 27: 347-354 Levin et al, Am J Kidney Dis 1999; 34: 125-134 Walker et al, J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2293-2298 Khan et al, Kidney Int 2002; 62: 229-236 Fink et al, Am J Kidney Dis 2001; 37:348-355 Revicki et al, Am J Kidney Dis 1995; 25:548-554 Lim et al, Ann Intern Med 1989; 110:108-114 Clyne et al, Nephron 1992; 60: 390-396

Η αναιμία αυξάνει τον κίνδυνο για στεφανιαία νόσο σε ασθενείς με ΧΝΝ, ως ανεξάρτητος παράγοντας Jurkovitz et al (ARIC) study, J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2919-2925

Η θεραπεία της αναιμίας: Μειώνει την ανάγκη για μεταγγίσεις Μειώνει τη μάζα της αριστεράς κοιλιάς (υπερτροφία) Μειώνει τις διαταραχές του ύπνου

Αναιμία στη ΧΝΝ και εξέλιξη της νεφρικής νόσου Η αναιμία σχετίζεται με αύξηση του κινδύνου εξέλιξης της νεφρικής νόσου προς το τελικό στάδιο Για κάθε 1 g/dl μείωσης της Hb, αυξάνει ο κίνδυνος για υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας κατά 26% Kovesdy et al, Kidney Int 2006; 69: 560-564 Στη μελέτη RENAAL με διαβητικούς ασθενείς όσοι είχαν Hb<11,3 g/dl περίπου, είχαν διπλάσιο κίνδυνο για έναρξη υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας και για κάθε 1 g/dl μείωσης της Hb, αύξανε ο κίνδυνος για έναρξη κατά 11% Mohanram et al, Kidney Int 2004; 66: 1131-1138.

Αναιμία στη ΧΝΝ και ποιότητα ζωής Η θεραπεία της αναιμίας στη ΧΝΝ βελτιώνει την ποιότητα ζωής Moreno et al, J Am Soc Nephrol 2000; 11: 335-342 Στη μελέτη CREATE η μέση ποιότητα ζωής ήταν καλύτερη στην ομάδα με φυσιολογική Hb (13-15 g/dl) σε σύγκριση με αυτή που είχε χαμηλή Hb (10,5-11,5 g/dl) Drueke et al, N Engl J Med 2006; 355: 2071-2084

ΧΝΑ και καρδιακή ανεπάρκεια

ΧΝΑ και καρδιακή ανεπάρκεια Μέτρια έως σοβαρή ΧΝΝ έχει αναφερθεί ότι υπάρχει στο 50% των ασθενών με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Hillege et al, Eur Heart J 2003; 24: 412-420 Και αντίθετα περίπου το 40% των ασθενών με ΧΝΝ έχει καρδιακή ανεπάρκεια Avorn et al, Arch Intern Med 2002; 162: 2002-2006 Η μη θεραπευόμενη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια συμβάλει στην αναιμία της ΧΝΝ, τόσο διαμέσου αύξησης της χρόνιας φλεγμονής, όσο και με απευθείας μείωση της νεφρικής μάζας Silverberg et al, J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1737-1744 Silverberg et al, J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1775-1780 Silverberg et al, Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 141-146 Felker et al, J Am Coll Cardiol 2004; 44: 959-966

Η μείωση της Hb είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για υπερτροφία της αριστεράς Levin et al, Am J Kidney Dis 1996; 27:347-354 Levin et al, Am J Kidney Dis 1999, 34:125-134

Λευκωματουρία

Συχνότητα λευκωματουρίας Στη μελέτη AusDIAB διαπιστώθηκε ότι το 2,5% των Αυστραλών άνω των 25 ετών είχε σημαντική λευκωματουρία και το 1,1% είχε λευκωματουρία και κρεατινίνη ορού >1,5 mg/dl Dunstan et al, Diabetes Institute 2001 Στην Ιαπωνία διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς με λευκωματουρία έχουν 15 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν νεφρική ανεπάρκεια σε σύγκριση μ’ εκείνους που δεν είχαν λευκωματουρία μέσα σε 10 χρόνια Iseki et al, Kidney Int 1996; 49: 800-805

Επιλογή μεθόδου κάθαρσης

Λιγότεροι ασθενείς επιλέγουν την περιτοναϊκή κάθαρση όταν παραπέμπονται καθυστερημένα σε νεφρολόγο Hommel et al, BMC Nephrology 2012; 13: 108-116

Όσοι παραπέμπονται έγκαιρα έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να επιλέξουν περιτοναϊκή σε σύγκριση με την αιμοκάθαρση Levin, Nephrol Dial Transplant 2000; 15(Suppl 3): 8-13 Lameire et al, Kidney Int Suppl 2002; 80: 27-34 Vonesh et al, Kidney Int 2004; 66: 2389-2401

Έχει διαπιστωθεί ότι όσοι επιλέγουν τη μέθοδο υποκατάστασης μόνοι τους (δεν επιβάλλεται από το γιατρό), έχουν καλύτερη επιβίωση Bear et al, NDT Plus 2010; 3: 17-27

Επιβίωση ανάλογα με την παραπομπή

Υποστηρίζεται ότι οι ασθενείς με ΤΣΧΝΝ, οι οποίοι συμβουλεύονται το νεφρολόγο τουλάχιστον τρεις μήνες πριν την έναρξη της αιμοκάθαρσης και αυτοί που βλέπουν τον ειδικό πιο συχνά, είναι λιγότερο πιθανό να καταλήξουν κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους της αιμοκάθαρσης Avorn et al, Arch Intern Med 2002;162;2002-2006 Kinchen et al, Ann Intern Med 2002;137;479-486

Επιβίωση σε σχέση με το χρόνο παραπομπής (4243 ασθενείς που παραπέμφθηκαν σε 5 χρόνια στην Αυστραλία) Cass et al, MJA 2002; 177: 135-138

Καμπύλες επιβίωσης 1057 ασθενών (Παρίσι) ανάλογα με το βαθμό παρακολούθησης από νεφρολόγο πριν την έναρξη κάθαρσης (μήνες) Jungers et al, Nephrol Dial Transplant 2001;16: 2357-2364

Καμπύλες επιβίωσης (ποσοστό επιβίωσης) 2195 ασθενών από Μεξικό Καμπύλες επιβίωσης (ποσοστό επιβίωσης) 2195 ασθενών από Μεξικό. Από το 1-5 είναι άτομα μεγαλύτερης ηλικίας ή που παραπέμφθηκαν πιο καθυστερημένα σε νεφρολόγο – από λιγότερο σε περισσότερο καθυστερημένα) 2195 ασθενείς Kazmi et al, Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1808-1814

Επιβίωση μετά την έναρξη αιμοκάθαρσης 184 μη διαβητικών ασθενών από το Σαο Πάολο (Βραζιλία) ED LD Πιθανότητα επιβίωσης Μήνες Sesso & Belasco, Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 2417-2420

Επιβίωση στην αιμοκάθαρση 192 ασθενών από την Ταιβάν, ανάλογα με το χρόνο ένταξης Chen et al, Am J Med Sci 2010; 339(2):123-126

Επιβίωση στην αιμοκάθαρση 200 ασθενών από το Ισραήλ, ανάλογα με το χρόνο ένταξης Berar et al, IMAJ 2014;16: 479-482

Διαβητικοί ασθενείς

Η έγκαιρη και εντατική αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη μπορεί να μειώσει σημαντικά την εμφάνιση και να επιβραδύνει την εξέλιξη της νεφρικής νόσου, ωστόσο παραδόξως η συχνότητα της διαβητικής νεφροπάθειας αυξάνει Mora-Fernandez et al, Nefrologia 2007; 27: 154-161

Το 2013 υπολογίζονταν ότι 360.000.000 άνθρωποι στη γη θα είχαν διαβήτη Συχνότητα σακχαρώδη διαβήτη Το 2013 υπολογίζονταν ότι 360.000.000 άνθρωποι στη γη θα είχαν διαβήτη Zimmet, Diabetologνa 1999; 42: 499-518 Ritz & Rychlνk, Diabetic Nephropathy, UK, 2001 pp. 3-17

Frimat et al, Diabetes Metab 2004; 30: 67-74

Αιτίες παραπομπής διαβητικών ασθενών σε νεφρολόγο (150 διαβητικοί σε 13 μήνες που παραπέμφθηκαν σε νεφρολόγο σε νοσοκομείο της Τενερίφης-Ισπανία) Mora-Fernandez et al, Nefrologia 2007; 27: 154-161

Ευθύνες γιατρών για την καθυστερημένη παραπομπή

Γιατί στις ΗΠΑ καθυστερεί η παραπομπή σε νεφρολόγο; Γιατί στις ΗΠΑ καθυστερεί η παραπομπή σε νεφρολόγο; Λόγω άγνοιας γύρω από τις νεφροπάθειες (αποφεύξιμοι) Μη έλεγχος ως ρουτίνα των ασθενών για λευκωματουρία Μη προσδιορισμός του eGFR από την κρεατινίνη στο εργαστήριο Bear et al, NDT Plus 2010; 3: 17-27 Γι’ αυτούς απαιτείται μεγάλη καμπάνια σε πολλές ειδικότητες που παρακολουθούν τέτοιους ασθενείς

Πότε και για πιο λόγο οι άλλοι γιατροί ζητούν νεφρολογική εκτίμηση

Γιατί στις ΗΠΑ οι παθολόγοι στέλνουν τους νεφροπαθείς σε νεφρολόγο Bear et al, NDT Plus 2010; 3: 17-27

Σημασία πρωτοπαθούς νεφρικής νόσου στην έγκαιρη παραπομπή Δεν υπάρχει γενικά καθυστερημένη παραπομπή σε νεφρολόγο για ασθενείς με: Διαβητική νεφροπάθεια Πολυκυστική νόσο των νεφρών Χρόνια σπειραματονεφρίτιδα Hommel et al, BMC Nephrology 2012; 13: 108-116

Ποσοστά καθυστερημένης παραπομπής

Παρά τα γνωστά πλεονεκτήματα της έγκαιρης παραπομπής σε νεφρολόγο, το 25-50% των ασθενών σ’ ολόκληρο τον κόσμο οι οποίοι αρχίζουν αιμοκάθαρση παραπέμπονται σε νεφρολόγο καθυστερημένα Wavamunno & Harris, Kidney Int 2005; 67(Suppl 94): S128-S13

Obrador & Pereira, Am J Kidney Dis 1998; 31: 398-417 Lameire & Van Biesen, Nephrol Dial Transplant 1999; 14 (Suppl 6): 16-23 Jungers et al, Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 2000-2006 Cass et al, MJA 2002; 177: 135-138 Gallego et al, Nefrologia 2003; 23: 234-242 Kazmi et al, NDT 2004; 19: 1808-1814 Hommel et al, BMC Nephrology 2012; 13: 108-116

Παραπομπές ανάλογα με τη χώρα σε νεφρολόγο Cooper, Lancet 1998; 352: 213-219 Lorenzo et al, Nefrologνa 2000; 20 (Suppl 5): 77-81 Ritz et al, Chichester, UK. 2001; pp. 3-17 US. Renal Data System, 2003 Anevakar et al, New Engl J Med 2004; 351: 1285-1295

Σημασία εισοδήματος και επιπέδου εκπαίδευσης στην έγκαιρη παραπομπή Στη Δανία άτομα με υψηλό εισόδημα και καλύτερο επίπεδο εκπαίδευσης χρησιμοποιούν λιγότερο τις δομές υγείας από αυτούς με χαμηλό εισόδημα και επίπεδο εκπαίδευσης Hommel et al, BMC Nephrology 2012; 13: 108-116 Επίσης στο Ην. Βασίλειο, στη Γαλλία, Ιταλία και Ελβετία άτομα που μειονεκτούν κοινωνικά, παραπέμπονται συχνότερα σε νεφρολόγο καθυστερημένα Wauters et al, Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2341-2346 Caskey et al, Kidney Int 2006; 70: 2134-2140

Klahr et al, N Engl J Med 1994; 330: 877-884

Αιτίες καθυστερημένης παραπομπής

Αιτίες καθυστερημένης παραπομπής Ασθενούς Νεφρική λειτουργία Συμπτώματα (ασυμπτωματική) Επίπεδο εκπαίδευσης Είδος ασφάλειας Αριθμός και σοβαρότητα συνοδών νόσων Επίπεδο άγχους Mendelssohn et al, Arch Intern Med 1995; 155: 2473-2478 McKenzie et al, AJKD 1998; 31: 12-8 Sekkarie & Moss, AJKD 1998; 31: 464-472 Sekkarie et al, AJKD 2001; 38: 36-41 Forrest et al, J Family Practice 2002; 51: 215-222. Piccoli et al, NDT 2002; 17: 1241-1247 Kinchen et al, Ann Intern Med 2002; 137: 479-486 Sigel & Leiper, Theory, Research & Practice 2004; 77: 279-295 Kinchen et al, Medical Care. 2004; 42: 747-755 Kinchen et al, Ann Family Med 2004; 2: 245-252 O'Neill & Kuder, Med Care Research & Review 2005; 62: 339-357 Lea et al, AJKD 2006; 47: 72-77 Boulware et al, AJKD 2006; 48: 192-204 Montgomery et al, BMC Health Services Research 2006; 6: 114

Αιτίες καθυστερημένης παραπομπής Γιατρού: Αριθμός ασθενών με ΧΝΝ που παρακολουθεί Κλινική αβεβαιότητα για τη διάγνωση της νεφροπάθειας Χρόνια που ασκεί την ιατρική Πόσο πιστεύει στην προσφορά του νεφρολόγου Ενημέρωση για την ύπαρξη κατευθυντήριων οδηγιών Που έλαβε ειδικότητα και σε ποια γεωγραφική περιοχή εργάζεται Mendelssohn et al, Arch Intern Med 1995; 155: 2473-2478 Sekkarie & Moss, AJKD 1998; 31: 464-472 McKenzie et al, AJKD 1998; 31: 12-8 Sekkarie et al, AJKD 2001; 38: 36-41 Kinchen et al, Ann Intern Med 2002; 137: 479-486 Forrest et al, J Family Practice 2002; 51: 215-222. Piccoli et al, NDT 2002; 17: 1241-1247 Sigel & Leiper, Theory, Research & Practice 2004; 77: 279-295 Kinchen et al, Medical Care. 2004; 42: 747-755 Kinchen et al, Ann Family Med 2004; 2: 245-252 O'Neill & Kuder J, Med Care Research & Review 2005; 62: 339-357 Lea et al, AJKD 2006; 47: 72-77 Boulware et al, AJKD 2006; 48: 192-204 Montgomery et al, BMC Health Services Research 2006; 6: 114

Αιτίες καθυστερημένης παραπομπής (γιατροί) Η συνεχιζόμενη υψηλή συχνότητα των καθυστερημένων παραπομπών φαίνεται να οφείλεται στο ότι οι νεφρολόγοι δεν μπορούν να επικοινωνήσουν με τους οικογενειακούς και γενικούς γιατρούς και να τους δείξουν τη σημασία της βέλτιστης φροντίδας κατά την περίοδο πριν το τελικό στάδιο ΧΝΝ Cass et al, MJA 2002; 177: 135-138 Οι γιατροί πρωτοβάθμιας φροντίδας πιθανά να μην είναι ενημερωμένοι για τη σοβαρότητα της νεφρικής νόσου, ιδιαίτερα όταν εκτιμάται η νεφρική λειτουργία μόνο από την κρεατινίνη του ορού Eadington (editorial), Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 2124-2126

Καθημερινά παραδείγματα Άνδρας ηλικίας 20 χρόνων Βάρος σώματος 85 kg Κρεατινίνη πλάσματος 1,4 Cockcroft & Gault = (140 – Ηλικία) x Βάρος = 101 ml/min 72 x Κρεατινίνη

Καθημερινά παραδείγματα Γυναίκα ηλικίας 80 ετών Βάρος σώματος 40 kg Κρεατινίνη πλάσματος 1,4 mg/dl Cockcroft & Gault = (140 – Ηλικία) x Βάρος x 0,85 = 23,8 ml/min 72 x Κρεατινίνη

Κρεατινίνη ορού (mg/dl) Κάθαρση κρεατινίνης (ml/min)

Αιτίες καθυστερημένης παραπομπής Ο Levin ισχυρίζεται ότι «πολλοί ειδικοί (και γενικοί ιατροί) αντιλαμβάνονται τους νεφρολόγους μόνο ως αυτούς που κάνουν αιμοκάθαρση ... και δεν μπορούν να εκτιμήσουν τη χρησιμότητα της νεφρολογικής φροντίδας κατά τα πρώτα στάδια της νεφρικής ανεπάρκειας» Levin, Nephrol Dial Transplant 2000; 15(Suppl 3[6]): 8-13

Αιτίες καθυστερημένης παραπομπής (ειδικότητες γιατρών που παραπέμπουν) Οι γενικοί γιατροί μάλλον και όχι οι οικογενειακοί και οι άλλοι ειδικοί είναι πιθανότερο να καθυστερήσουν την παραπομπή ασθενούς με ΧΝΝ Winkelmayer et al, Am J Kidney Dis 2001; 38: 1178-1184 Άλλοι ειδικοί ή οι γιατροί της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας είναι πιθανότερο να στείλουν καθυστερημένα ασθενείς με ΧΝΝ σε νεφρολόγο Wauters et al, Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2341-2346 Πάνω από το 90% των γιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας αισθάνονται ότι έχουν ανεπαρκείς γνώσεις για το πότε υπάρχει ανάγκη για παραπομπή σε νεφρολόγο Campbell et al, Nephrol Dial Transplant 1989; 18:660-686 Οι γιατροί πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας διαγιγνώσκουν ασθενείς με ΧΝΝ με καθυστέρηση και είναι στατιστικά σημαντικά λιγότερο πιθανό να παραπέμψουν κάποιον στο νεφρολόγο Boulware et al, Am J Kidney Dis 2006; 48: 192-204

Προτάσεις για την αντιμετώπιση του φαινόμενου της καθυστερημένης παραπομπής

Η καθυστερημένη παραπομπή μπορεί να ξεπεραστεί και με: Μέτρα που καθιστούν το νεφρολόγο απαραίτητο, όπως η συνταγογράφηση ερυθροποιητίνης (σε Ελλάδα, Αυστραλία και άλλου γράφεται μόνο από νεφρολόγο) Valderrabano, Kidney Int 1996; 50: 1373-91 Benz et al, AJKD 1999; 34: 1089-1095 Ross et al, Clinical Therapeutics 2003; 25: 1786-1805

Διερεύνηση λευκωματουρίας: Οι γενικοί γιατροί πρέπει να ελέγχουν με stick τα ούρα για λεύκωμα σε ορισμένες ομάδες ατόμων όπως: > άνω των 50 ετών, υπερτασικών, διαβητικών, καπνιστών, με οικογενειακό ιστορικό νεφρικής νόσου Cass et al, MJA 2002; 177: 135-138 Προσδιορισμός eGFR: Από την κρεατινίνη του ορού θα πρέπει να προσδιορίζεται ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης Cockcroft & Gault, Nephron 1976; 16: 31-41

Υπάρχουν διάφορες προσεγγίσεις που μπορεί να διευκολύνουν την επίτευξη του στόχου για έγκαιρη παραπομπή στους νεφρολόγους, όπως: Η ιατρική εκπαίδευση Η βελτίωση της επικοινωνίας μεταξύ του οικογενειακού γιατρού και του νεφρολόγου Ομαδική προσέγγιση και ενημέρωση που παρέχει στους ασθενείς πληροφορίες Η αυστηρή τήρηση των κατευθυντήριων οδηγιών, καθώς και η παροχή οικονομικών κινήτρων για να διευκολυνθεί η έγκαιρη παραπομπή Bergrem, Diab Nutr Metab 2002; 15:109-115

Lee & Forbes, BMJ 2009; 339: b2395

Οι οικογενειακοί ιατροί ενεργούν ως ελεγκτές στην πλειοψηφία των παραπομπών. Μία έρευνα στον Καναδά, τις Ηνωμένες Πολιτείες και το Ην. Βασίλειο έδειξε ότι οι οικογενειακοί γιατροί παραπέμπουν ασθενείς με κρεατινίνη ορού μεταξύ 3 και 4 mg/dl ανεξάρτητα από την ηλικία τους, ενώ οι περισσότεροι νεφρολόγοι θα προτιμούσαν να δέχονται παραπομπές σε χαμηλότερες τιμές κρεατινίνης ορού Bergrem, Diab Nutr Metab 2002; 15:109-115

Αίτια καθυστερημένης παραπομπής (δομές συστημάτων υγείας) Στο Ην. βασίλειο, τον Καναδά και τις ΗΠΑ, ένας ασθενής δεν μπορεί να επισκεφτεί νεφρολόγο εάν πρώτα δεν παραπεμφθεί από γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης, διαφορετικά υπάρχει κόστος

Με αποτέλεσμα να παραλαμβάνουμε καμένη γη…..

Υπάρχουσες κατευθυντήριες οδηγίες για την έγκαιρη παραπομπή

Ο νεφρολόγος πρέπει να βλέπει όλους τους ασθενείς με eGFR από 30-60 ml/min Τα NKF-KDOQI συστήνουν την παροχή συμβουλών και την συνδιαχείριση ασθενών με νεφρικά νοσήματα στο στάδιο 3 και παραπομπή σε νεφρολόγο από το στάδιο 4 και μετά K-DOQI, Am J Kidney Dis 2002; 39(suppl 1):S65-S71

Οδηγίες CARI (Αυστραλία) α. Προτείνεται η παραπομπή σε νεφρολόγο στις ακόλουθες περιπτώσεις: Στάδιο ΧΝΝ 4 και 5 οποιασδήποτε αιτίας (eGFR <30 ml/min/1,73 m2) (1C) Επίμονη σημαντική λευκωματουρία (≥500 mg/24ωρο) (1C) Σταθερή μείωση του eGFR κατά > 5 ml/min/1,73 m2 σε έξι μήνες η οποία επιβεβαιώνεται με τρεις διαφορετικές μετρήσεις) (1C) β. Προτείνεται η παραπομπή σε νεφρολόγο στις ακόλουθες περιπτώσεις: Σπειραματικής αιτιολογίας αιματουρία με μακρολευκωματινουρία (2C) Χρόνια νεφρική νόσος και υπέρταση, που είναι δύσκολο να ρυθμιστεί με τουλάχιστον 3 αντιυπερτασικά (2C)

Οδηγίες Καναδικής Νεφρολογικής Εταιρίας Παραπομπή σε νεφρολόγο συστήνεται στις ακόλουθες περιπτώσεις: Οξεία νεφρική ανεπάρκεια eGFR <30 ml/min/1,73 m2 Προοδευτική απώλεια της νεφρικής λειτουργίας Επίμονη λευκωματουρία (λόγος λευκώματος/κρεατινίνη [PCR] > 100 mg/mmol που αντιστοιχεί περίπου σε συγκέντρωση λευκώματος 900-1000 mg/24ωρο) Όταν ο γιατρός δεν είναι σε θέση να ρυθμίσει ικανοποιητικά την αρτηριακή υπέρταση ή να χειριστεί τους α-ΜΕΑ ή τους αναστολείς των ΑΤ1 υποδοχέων της AG-II ή όταν δεν αισθάνεται αρκετά έτοιμος να διαχειριστεί τον ασθενή με ΧΝΝ Levin et al, CMAJ 2008; 179: 1154-1162

Οδηγίες NICE (Ην. Βασίλειο) Οι άνθρωποι με ΧΝΝ στις ακόλουθες ομάδες πρέπει να αναφέρονται έγκαιρα στο νεφρολόγο για εκτίμηση και παρακολούθηση: Στάδιο 4 και 5 ΧΝΝ (με ή χωρίς διαβήτη) Βαριά λευκωματουρία (PCR ≥70 mg/mmol ή αποβολή λευκώματος στα ούρα ≥1 g/24ωρο), εκτός εάν είναι γνωστό ότι οφείλεται σε διαβήτη Λευκωματουρία (PCR ≥30 mg/mmol ή αποβολή λευκώματος στα ούρα ≥ 0,5 g/24ωρο) μαζί με αιματουρία Απότομη πτώση του eGFR (> 5 ml/min/1,73 m2 σε ένα χρόνο ή> 10 ml/min/1,73 m2 μέσα σε 5 έτη) Υπέρταση ανεπαρκώς ελεγχόμενη παρά τη χρήση τουλάχιστον 4 αντιυπερτασικών φαρμάκων σε θεραπευτικές δόσεις Άτομα με σπάνια ή γενετικά αίτια ΧΝΝ Σε υποψία στένωσης της νεφρικής αρτηρίας Συστήνεται συνδιαχείριση του ασθενούς σε διάφορα επίπεδα ή ανάγκες National Collaborating Centre for Chronic Conditions, Chronic kidney disease, National clinical guideline for early identification and management in adults in primary and secondary care, Royal College of Physicians, London 2008

Σας ευχαριστώ πολύ