Hepatitele virale acute

Date generale Infectii care au ca tinta primara ficatul OMS- concept de hepatita virala acuta Virusul hepatitei A (VHA) Virusul hepatitei B (VHB) Virusul hepatitei C (VHC)- Virusul hepatitei D (VHD) Virusul hepatitei E (VHE) Recent: Virusul hepatitei G, TT??

Caracteristici generale Virus Familie Diametru (nm) Genom VHA Picornaviride 27 ARN VHB Hepadnaviridae 42 ADN VHC Flaviviridae 55 VHD Neclasificat Virus defectiv 36 VHE Calciviridae 27-30 VHG ?

Virusuri cu hepatotropism facultativ (nu se incadreaza in conceptul de hepatita virala ac. Herpes virusuri V . Rubeolic V. amaril Coronavirusuri Enterovirusuri Adenovirusuri EBV

Model general clinico-evolutiv Incubatie- zile-luni Perioada preicterica (invazie) –zile pt. hepatitele cu transmiter digestiva Sindr. infectios gen. (febra,astenie, mialgii, cefalee) Sindr. digestiv ( inapetenta, greata, varsaturi, balonari, dureri hipocondrul drept) Pseudo-gripal , pseudoreumatismal Spre sfarsitul perioadei- urina hipercroma si scaune decolorate Uneori debut direct cu icter

Perioada de stare (perioada icterica) Sindr. Icteric Intensitate variabila 1sapt.-1 luna (forme comune) Prurit Urina hipercroma (‘’bere bruna’’), scaune decolorate Sindr. Hepato-splenomegalic Sindr. Dispeptic dischinetic Sindr. Nervos astenic (apatie, depresie, irascibilitate, insomnie, adinamie) Sindr. Hemoragipar

Perioada posticterica Perioada de convalescenta Declinul simptomatologiei din perioada de stare Perioada de convalescenta Pot aparea recaderi

Ex. laborator nespecifice Citoliza hepatica- ALT, AST Sindr. Hepatopriv (scaderea unor proteine sintetizate exclusiv in ficat) Protrombina Proaccelarina Proconvertina Sindr. de Inflamatie si raspuns imun Ig. Serice, gammaglobuline Sindr. de retentie biliara Comun pana in 10 mg%, forme severe>15 mg% Sindr. Hematologic Leucopenie cu limfocitoza Leucocitoza- forme severe

Forme clinice Hepatita ac. Anicterica Hepatita ac. Icterica comuna Clinic numai perioada prodromala Histologic si biochimic-aspect caracteristic Hvac. Hepatita ac. Icterica comuna Hepatita ac. Forme prelungite Forma colestatica -8-29 sapt. Hepatita prelungita simpla-1-3 ani Hepatita cu recrudescente (ondulanta)

Forme severe Hepatita fulminanta Necroza hepatica masiva cu encefalopatie hepatica si insuficienta hepatica, coma hepatica Tulburari de coagulare Crestera benzodiazepinelor endogene cu efect de amplificare a actiunii acidului gamma-aminobutiric asupra neuronilor inhibitori Hipoglicemie, alcaloza apoi acidoza Diselectromie severa(hipo K si Na) Edem cerebral Reducerea dimensiunilor ficatului Stare confuzionala,flapping tremor, agitatie, halena Deces 75% cazuri

Evolutie-complicatii HV ac. enterale-vindecarea este regula (exceptie forma fulminanta) HV ac. parenterale-cronicizare frecventa Complicatii Anemie aplastica Pancreatita cu diabet Insuficienta renala ac. Crioglobunemie

Diagnostic pozitiv Date epidemiologice Clinic Laborator nespecific Contact Risc parenteral Clinic Sindr. asteno-digestiv-icteric Laborator nespecific Hepatocitoliza Bilirubinemie Protrombina Dg.etiologic ELISA,PCR

Dg. diferential Perioada prodromala Perioada de stare Gripa si alte viroze respiratorii, gastroduodenita, RAA, colecistite Perioada de stare Icterul Hemolitic Infectios CMV, HS, febra tifoida, sepsis, TB, leptospiroza, intoxicatii medicamentoase Obstructiv

Hepatita ac. virala A Etiologie VHA, familia Picornaviridae, gen Hepatovirus,forma sferica, ARN linear, 27 nm 4 proteine de suprafata (VP1-VP4) si un singur determinant antigenic –Ag VHA Un singur serotip Cultivat pe celule de rinichi de maimuta Rhesus si celule diploide de plaman uman Inactivare 5 min. la 100 grade C Ultraviolete si clorinare NU- la solventi organici si acizi

Epidemiologie Sursa de infectie Omul, exceptional cimpanzeul Nu exista purtatori cronici Transmitere pe cale fecal-orala Epidemii hidrice sau de tip alimentar Receptivitate generala Imunitate omologa solida Varfuri epidemice: toamna si inceputul iernii, cu caracter mutianual, in functie de masa receptiva Bolnavul contagios din partea a doua a incubatiei

Patogenie Ingestie orala Multiplicare orofaringe, gl. salivare, intestin Pe calea v. porta ajunge la ficat Se leaga de un receptor hepatocitar, patrunde in celula unde sinetizeaza ARN si proteaze. Asamblare de virioni si parasirea celulei fara distrugerea ei. Se gaseste in scaun cca. 2 sapt Leziunile hepatice- mecanism imun Stimulare limfocite T citotoxice si NK cu secretare de citokine cu leziuni de inflamatie si necroza celulara

Manifestari clinice Majoritatea cazurilor- asimptomatica Incubatia- 1 luna (14-45 zile) Perioada prodromala Cateva zile Sindr. Infectios general asociat cu manif. Digestive Perioada de stare Icter instalat insiduos, durata 28-30 zile Atenuarea simpt. Perioada post icterica- normalizare clinica dar biochimic si histologic-2-6 luni Convalescenta : recaderi 2-15% Hepatita fulminanta: 1-3%

Evolutie-complicatii Vindecarea este regula, chiar in formele prelungite sau cu recaderi Comlicatii Anemie Pancreatita cu diabet Insuficienta renala ac.

Diagnostic pozitiv Prognostic Profilaxie Ac. IgM anti VHA (ELISA) Vindecare clinico-biologica in 2-4 luni (90%) Letalitate < 1% Profilaxie Masuri generale ( apa, alimente, igiena) Profilaxie pasiva cu imunglobuline Vaccinare anti HA (ex: Havrix)

Hepatita ac. virala de tip E Etiologie VHE- fam. Calciviridae, gen hepevirus, ARN Transmitere orala Produce leziuni prin mecanism direct si indirect Epidemiologie Prevalenta ac. 2% Europa -17% Africa Sursa de infectie- necunoscuta ( maimuta, porcine?) Virus detectat in scaun la 14 zile de la debut Infectie secundara rare Persistenta scurta a ac., reinfectie posibila

Dg. etiologic – ac. IgM (IgG) anti VHE Manifestari clinice Incubatie: 25-40 zile (15-65) Clinica asemanatoare cu HA, forme colestatice mai frecvente Evolutie favorabila cu exceptia Varstnicii Femeile gravide in ultimul trimestru Persoane cu transplant Dg. etiologic – ac. IgM (IgG) anti VHE

Hepatita ac. virala de tip B Etiologie VHB: familia Hepadnaviridae, gen Orthohepadnavirus, particole sferice 42-47 nm, ADNdc +ADN polimeraza ARN –dependenta Susceptibilitae – omul si cimpanzeul Forma completa: particula Dane cu un invelis ext. lipoproteic, dublu stratificat si un miez intern de 27nm In sange Particule Dane Invelisul extern( AgHBs) sub 2 forme: Rotunda filamentoasa

Nu are efect citopatic direct- Invelisul extern Ag HBs- determinanti antigenici : a, d, y, w, r Miezul AgHBc AgHBe ADN ADNpolimeraza Proteina X 7 Genotipuri: A la G Nu are efect citopatic direct- limfocite T anti preS limfocite T anti Ag HBc anti IgM antiHBc Integrarea in genom- inducere de activare oncogene (ciroza si neo)

Epidemiologie Problema de sanatate publica majora Sursa de infectie Portaj Ag: 20% Asia, 5% Romania, 1% SUA Implicare in ciroza si cancer hepatic Sursa de infectie Bolnavul acut sau cronic purtator de virus Prin sange, saliva si sperma Cale de transmitere Parenterala (sange si derivate, instrumente contaminate) Contact sexual, sarut, contact intrafamilial strans Transmitere verticala ( 90% din copii sant AgHBs pozitivi)

Clinica Incubatie: 60-90 zile (45-180). Contagios dupa 7 zile de la inoculare Perioada prodromala Fenomene digestive, febra, eruptii cutanate, artrite, glomerulonefrite Perioada de stare Asimptomatica Acuta Fulminanta Forme colestatice Forme prelungite Acuta prelungita Persistenta extinsa Recrudescenta Cronica

Evolutie-complicatii Forma comuna- 6 luni vindecare 90% cazuri 10% purtatori cr. de virus N. nascutii -98% devin purtatori cr. Evolutie severa la varstnici Persoane HIV poz- purtatori cr. Prognostic Nefaforabil- varsta inaintata, suferinte hepatice ant., inocul masiv, teren compromis Letalitate 1%, forme fulminante70%

Diagnostic pozitiv Ag HBs- cu 2-7 sapt. inainte de debut clinic Ac IgMc –persista 6-12 luni Ag HBe ADN VHB ADN polimeraza

Profilaxie Masuri generale: donatori, transfuzii, sterilizare, seringi unica utilizare Ig specifice Vaccinare (Engerix B, Recombivax HB, Genhevac B) 3 doze vaccin, revaccinare la 1 an si 5 ani

Hepatita ac. virala de tip C Etiopatogenie Familia Flaviviridae, gen hepacavirus, ARN Invelis exterior glicolipidic cu 2 proteine Miezul viral: proteina cu mai multi epitopi slab imunogeni Genomul: ARN mc heterogen, cu mai multe subtipuri virale, distributie geografica inegala Mai multe tipuri si subtipuri virale, cu distributie geografica diferita

Patogenie Prezent in mononuclearele periferice, epiteliul vezicii biliare si cel intestinal Leziuni hepatice Prin actiunea directa citopatogena Datorate raspunsului imunologic al gazdei la antigenele virale Leziuni extrahepatice- incomplet studiate Virusul se ataseaza si patrunde in hepatocit, replicandu-se la nivelul citoplasmei Frecventa cronicizarii este mai mare decat la VHB prin eludarea sistemului imun

Aspecte histopatologice Leziuni hepatocitare Grade variate de hiperplazie sinusoidala Inflamatie portala Steatoza microvalvulara In timp se dezvolta leziuni de tip peacemeal necrosis si de bridging necrosis => modificarea arhitecturii lobulare

Particularitati clinico-evolutiv Incubatia 6-9 saptamani (2 saptamani – 6 luni) 75% infectie inaparenta In formele simptomatice : anorexie, varsaturi, greata Rar icter, rar formele fulminante Perioada de stare Simptome si semnele clinice similare cu HVA dar atenuate Dureaza 10-30 zile Vindecare 20-30%, 70% purtatori cronici sanatosi 60% suferinta hepatica cronica cu factori favorizanti de tipul Varsta inaintata Coinfectia cu HVB 2/3 dezvolta HC activa, 5-20% ciroza hepatica Corelatie cu carcinomul hepatocelular

Diagnosticul etiologic Complicatii Cazuri de anemie aplastica si crioglobulinemii Acrocianoza Glomorulonefrita cu insuficienta renala Diagnosticul etiologic Teste imunoenzimatice de evidentiere a anticorpilor anti-VHC Seroconversia se poate produce si dupa 3 luni PCR VHC Tratament Asemanator cu alte forme de HAcV Administrare de α interferon (3-5 MU x 3/saptamana, 24 saptamani)+ Ribavirina (1-1.2 g/zi) Profilaxie Masuri generale

Hepatita ac. virala de tip D Etiopatogenie VHD, virus defectiv, cu dimensiuni similare cu VHB Formarea noilor virioni - doar in prezenta VHB Structura Invelis extern format din AgHBs Nucleocapsida ( cu nucleul ARN si AgHD) Multiplicarea are loc in ficat Patogeneza Mecanism direct - citopatic Mecanism indirect – mediat imunologic

Elemente de epidemiologie Distributie universala a infectiei, cu variatii legate de incidenta regionala Sursa de infectie : omul Caile de transmitere: sange si derivate contaminate,exudatele, saliva, contact sexual la personelae AgHBs pozitive Evolutie endemic la copii in zonele cu prevalenta mare AgHBs sporadic la adulti in zonele cu prevalenta mica AgHBs

Aspecte clinico-evolutive Incubatia 6-8 saptamani Coinfectia Concomitenta VHB si VHD HAcV severa, Un episod sau bifazica AgHBs, anticorpi IgM anti HBc, AgHd, anticorpi IgM anti HD, anticorpi anti HD totali Suprainfectia VHD se grefeaza pe o inf.cronica VHB Incubatie < Forma severa, evolutie spre cronicizare AgHBs, IgG antiHBc, AgHD, anticorpi IgM anti HD, anticorpi anti-HD totali

Tratament Profilaxie Principii generale de ingrijire Masuri generale, inclusiv vaccinarea persoanelor susceptibile Imunglobulinele specifice si vaccinul anti-HB nu protejeaza purtatorii asimptomatici

Hepatita ac.virala de tip G Etiopatogenie VHG – virus ARN, clasificat in familia Flaviridae Descoperit in 1995 Nu a fost inclus intre entitatile acceptate de OMS Detectat in serul bolnavilor la 74-112 zile de la inoculare, persistand luni/ani de zile cronicizare in coinfectii cu VHC Cale de transmitere: transfuzii de sange

Manifestari clinice Perioada de stare asemanatoare cu HVC dar mai atenuata ALT valori medii Cronicizare 15-30 %

Virusul TT Descris in 1997 in Japonia in hepatite post transfuzionale (dupa nume pacient dar si transmis-transfuzional) Prevalenta mare in Japonia dar mica inVest Cai multiple de transmisie Virus ADN, clasificat in familia Circoviridae Rol discutabil in hepatite

Principii de tratament in Hepatite ac.virale Repaus absolut la pat- discutabil Regim igieno-dietetic – fara beneficiu Tratament etiologic – nu exista Substante lipotrope –utile in steatoza, diabet, subnutritie dar nu asigura vindecarea Corticoterapia – efect cosmetic, in formele colestatice Formele fulminante Asigurare aport caloric, hidroelectrolitic Reducerea productiei de amine endogene Mentinerea glicemiei Combaterea edemului cerebral Combaterea fenomenelor hemoragipare Transplant hepatic