Patologie supurativă pulmonară

SEGMENTATIA PULMONARA 1 segment apical 2 segment posterior 3 segment anterior 3x segment axilar 4 segment postero-extern 5 segment antero-intren 6 segment FOWLER 7 segment bazal medial 8 segment bazal anterior 9 segment bazal lateral 10 segment bazal posterior Plamin sting: 2b segment apico-dorsal Lingula: - 4b segment superior - 5b segment inferior

Examene paraclinice Sange sdr. inflamator nespecific, leucocitoza moderata cu neutrofilie forme grave: leucocitoza >30000/mmc sau leucopenie <4000/mmc sodiul si clorul plasmatic ↓ Sputa examen direct cu coloratie Gram detectarea antigenului pneumococic si a anticorpilor specifici Hemoculturile (la debutul bolii) Ex. de urina - oligurie, urini hipercrome - cilindri hialini, NaCl ↓ Ex. radiologic (static si dinamic) - permite dg. de localizare, stadiu evolutiv, tendinta la extindere, complicatii static: opacitate omogena, intensitate subcostala, de forma triunghiulara, cu varful la hil si baza la periferie; neomogena in st. de resorbtie dinamic: opacitatea contrasteaza mai bine in inspir, omogena, intensitate subcostala; in faza de resorbtie → aspect “in tabla de sah”

Ex. radiologic – pneumonia pneumococica

Evolutie: la tineri vindecare ad integrum (5-11 zile) Complicatii Locale: pleurezie (para-/metapneumonica), abcedare Cardiace: pericardita, miocardita, endocardita (rara) Renale: nefrita pneumococica

Ex. radiologic – pneumonia stafilococica - distribuţie bilaterală - abcese cu perete subţire - pleurezie bilaterală - pungă pleurală stg. pneumatocele

Radiologic: opacitati multilobulare → bloc pneumonic (pneumonia “in chenar negru”) → zone de claritate (abcedare) Evolutia: forme grave (deces in 24 ore) / forme cu tendinta la cronicizare (abcese + complicatii)

Pneumonia cu bacili enterici Gram negativi Bacili G- : Pseudomonas aeruginosa – piocianic, Proteus mirabilis, Escherichia coli, Serratia marcescens → actioneaza pe teren imunodeficitar Sputa: verzuie (Pseudomonas), rosie (Serratia) Diagnostic: hemoculturi Aspect radiologic (Pseudomonas) · afectare de obicei bilaterală · predilecţie pentru lobii inferiori · caracter difuz de tip bronhopneumonie - aspect spongios, cu multipli noduli cu diametrul mai mare de 2 cm şi necroză extensivă cu formare de multiple abcese · marcată tendinţa la necroză · evoluţie recidivantă · se asociază frecvent cu mici colecţii pleurale pneumonie (Pseudomonas) abcedată lob superior stâng - imagine mixtă hidro-aerică cu nivel orizontal, axul lung vertical, - localizată într-o zonă de condensare pneumonică

Examene paraclinice Radiologic: opacitati rotunde/ovalare, contur estompat, diseminate opacităţi multiple de intensitate medie, contur flou, tendinţă la confluare, mai numeroase în câmpurile pulmonare medii şi bazale opacităţi difuze, cu tendinţă la confluare pe ambele arii pulmonare mai frecvent in câmpurile pulmonare superioare ca şi ân regiunile parahilare

Examene paraclinice Sange - sdr. inflamator nespecific, leucocitoza cu neutrofilie, anemie normocroma, normocitara Ex. sputa - M: franc purulenta / purulenta si hemoptoica / mucopurulenta - ex. bacteriologic (coloratie Gram, Ziehl-Nielsen) - fibre elastice, celule neoplazice Ex. radiologic - faza de supuratie inchisa: focar de condensare, mai opac central, nu respecta scizurile - faza de supuratie deschisa (“claritati in focar”): imagine “in gura de cuptor” studiul bronhiei de drenaj Ex. bronhoscopic: obligatoriu la varste > 40 ani (abces secundar CBP) Computertomografia: sectiuni subtiri ale bronhiei de drenaj si cavitatii

abcese pulmonare în faza de constituire

- acelaşi caz prezentat anterior; imagine hidro-aerică localizată în lobul superior drept - aspect dupa vomica (săgeată)

în interiorul ariei de condensare pulmonară se observă două imagini hidro-aerice suprapuse (aspect în gură de cuptor)

ABCES PULMONAR IN FAZA CRONICA “CHIRURGICAL”

Forme clinice abcesul pulmonar supraacut abcesul pulmonar cu determinare pleurala abcesul pulmonar subacut (antibioterapie) abcesul lobului superior (metastatic) abcesul lobului mijlociu (pozitie anatomica particulara a bronhiei) abcesul lobului inferior (frecvent asociat cu bronsiectazii) Complicatii - abces metacron - efractia abcesului in pleura - eroziunea peretelui unei vene pulmonare - bronsiectazie - evolutie trenanta + anemie, casexie, malnutritie - amiloidoza viscerala - bloc de pioscleroza

Gangrena pulmonara Definitie: forma de supuratie caracterizata prin predominanta leziunilor necrotice, cu tendinta la extensie si excavare rapida Tablou clinic: stare generala grava - dispnee tuse cu expectoratie purulenta - durere toracica (junghi) Evolutie (3 stadii): 1. Debut: semne locale ale sdr. de condensare 2. Stadiul de gangrena deschisa: sputa fetida, febra hectica, stare toxica 3. Sindromul cavitar * Aspectul sputei: componenta seroasa, filamente negre (sfaceluri) si strat grunjos de puroi si tesut pulmonar necrozat Radiologic: opacitate cu caracter extensiv, nu respecta segmente sau lobi + nivele hidroaerice

- supuratie difuza - radiologic transparenţe multiple care dau o cavitate anfractuoasă

2.3. CANCERUL BRONHOPULMONAR - 95% dintre tumorile intratoracice, afecteaza predominant sexul M - prognostic foarte sever Etiologie - Fumatul : doua tipuri histologice (epidermoid- scuamos si carcinom cu celule nediferentiate, mici si mari ) - Poluarea - Factori ocupationali - Varsta: in jurul varstei de 50 ani - Factori genetici: inductibilitate crescuta pentru CBP generata de arilhidroxilaza Tipuri histopatologice - carcinom epidermoid (scuamos) – 70 % din CBP - adenocarcinom – dezvoltat din celulele glandulare - carcinomul anaplazic (10-30%) – cu celule mici (“oat cell carcinoma”) sau cu celule mari - carcinomul alveolar – cu celule bronhoalveolare

Corelatia dintre localizarea CBP si manifestarile clinice - cancere ce intereseaza bronhiile mari : obstructie bronsica progresiva  atelectazie si pneumopatii recidivante, tendinta la invadarea mediastinului - CBP in parenchim: asimptomatica in mult timp, descoperire radiologica intamplatoare sau ca MTS la distanta - Cancer periferic cu invadarea pleurei : sdr. de condensare pulmonara + sdr. pleural reactiv Debutul CBP debut lent, insidios - sdr. de iritatie bronsica - stenoza progresiva a bronhiei - simptome generale pe primul plan debut acut - pneumopatii acute / subacute, trenante pe acelasi segment / lob - pleurezie (reactie la CBP din parenchimul subpleural, reactie secundara infectiei, invadare directa sau metastatica a pleurei ) debut atipic - pneumotorax spontan - tromboembolism pulmonar - MTS la distanta - compresie esofagiana cu disfagie - paralizie recurentiala - compresia VCS - insuficienta respiratorie acuta - sdr. paraneoplazice - sdr. de invazie a domului pleural (sdr. Pancoast Tobias, sdr. Claude Bernard - Horner ) - interesarea pericardului (in formele medistinale )

Simptomatologia CBP asimptomatic simptome generale - febra marcata, neregulata - astenie progresiva - inapetenta - scadere ponderala rapida - aparitia edemelor simptomatologia functionala a aparatului respirator tusea: precoce, frecvent uscata, sonora, rezistenta la tratament sdr. bronho-recurential (afectarea bronhiei stangi ) expectoratie: banala, semnal (in jeleu/peltea de coacaze ), cu fragmente de tumori hemoptizii mici, recidivante dispnee tardiv, prin atelectazii intinse / revarsat plural / carcinomatoza pulmonara durere toracica (origine inflamatorie sau pleurala ) durere in portiunea superioara a toracelui (sdr. Pancoast – Tobias )

Examenul fizic sdr de obstructie bronsica (condensare retractila, atelectatica) sdr. de condensare pulmonara cu bronhie obliterata (condensare neretractila; in lobita neoplazica) sdr. pleuretic (revarsat pleural) sdr. cavitar (tumora excavata situata aproape de peretele toracic ) sdr. mediastinal metastaze

Sindroame paraneoplazice sdr. osteoarticular - osteoartropatie hipertrofianta pneumica Pierre – Marie Bamberger - sdr. reumatoide, hipocratism digital simplu sdr. neurologic neuropatie senzitiva Danny – Brown sdr. cerebelos - sdr. pseudomiastenic Lambert-Eaton sdr. endocrine - hipercorticism, hipertiroidie - hipersecretie de ADH (sdr. Schwartz – Bartter ) - hipercalcemie, ginecomastie - hipoglicemie, hiperglicemie, diabet insipid sdr. hematologice tip leucemoid trombocitoza, trombocitopenie poliglobulie, anemie sdr. musculocutanate: polimiozita, dermatopolimiozita sdr. cutanate : acanthosis nigricans, pemfigus

Examene paraclinice ex. sangelui VSH, 2-G ↑ - serine↓, anemie radiografia si radioscopia toracica - contur anormal al umbrelor hilare mediastinale - condensari atelectatice, reactii pleurale - una/mai multe formatiuni tumorale intraparenchimatoase examen bronhologic: bronhografia si bronhoscopia - vizualizarea tumorii, prelevarea secretiilor bronsice - aspirarea lichidului de spalatura bronsica - periaj transbronhoscopic si biopsie ex. citologic al sputei: metoda de screening computertomografia: formatiuni tumorale primitive / metastatice cu dimensiuni > 2-3 mm si cancere medistinale hilare rezonanta magnetica nucleara: performante diagnostice pentru formele medistinohilare angiopneumografia: utila in interesarea VCS scintigrafia pulmonara cu Albumina I 131, Tc99, Indiu67: precizeaza intinderea amputatiei vaselor pulmonare prin tumora esofagografia: compresia / invazia esofagului punctia + biopsia transtoracica: cancere situate in plin parenchim pulmonar

Radiografii toracice - Cancerul masiv al hilului masă hilară dreaptă opacitate hilară stângă; opacitatea tumorii se suprapune pe opacitatea hilară şi constituie o formaţiune unică

Radiografii toracice - Pneumonia canceroasă opacitate de tip pneumonic lob inferior drept

Cancerul de vârf Tumora se dezvoltă in zona apexului pulmonar şi are un caracter infiltrativ local(plex brahial,mediastin,corpi vertebrali,coaste) Radiologic: - opacitate în zona apexului pulmonar - dezvoltarea implică invazie pleuro-parietală - distrugerea arcurilor costale posterioare C1, C2 - distrugere de apofize transverse vertebrale D1-D2 - infiltraţia plexului brahial cu durere în braţ şi paralizie membru superior - tulburări din partea simpaticului cervical (sdr. Claude-Bernard-Horner-enoftalmie unilaterala, ptoza palpebrala, mioza) opacitate omogenă, intensă, contur net, ce ocupă regiunea vârfului pulmonar

Complicatii propagare locala metastazare la distanta si controlateral complicatii septice locale

Clasificarea actuala a CBP (sistemul TNM) Tumora – T T0 : tumora primara nedecelata, desi pot exista MTS T1: tumora cu ф < 3 cm, fara invazia proximala a bronhiei principale T2: tumora cu ф > 3 cm sau cu orice diametru, ce inavadeaza pleura viscerala / produce atelectazie, situata la peste 2 cm de carina T3: tumora de orice diametru cu invadarea pleurei, a peretelui toracic, a mediastinului sau care se gaseste la mai putin de 2 cm de carina Tx: citologie pozitiva pentru CBP (celule neoplazice in sputa, in lichidul de spalatura bronsica ), fara reper tumoral radiologic si bronhoscopic Tis: carcinom in situ Ganglioni – N N0: absenta adenopatiei sau exista adenopatie dar nu este metastatica N1: adenopatie peribronsica si / sau hilara N2: adenopatie mediastinala homolaterala N3: adenopatie medistinala controlaterala sau superficiala Metastaze – M M0: absenta metastazelor M1: metastaze prezente

Carcinom ocult: Tx No Mo Stadiul I: Tis No Mo T1 No Mo T2 No Mo T1 N1 Mo Stadiul II: T2 N1 Mo Stadiul III: T3 cu N/M in orice stadiu N2 cu T in orice stadiu M1 si / sau N in orice stadiu

2.4. INFARCTUL PULMONAR Definitie: aerul din alveole este inlocuit cu sange consecutiv emboliei/trombozei unui ram al art. pulmonare Simptomatologie: - durere (junghi) - tahicardie - dispnee, anxietate marcata - tuse (uscata/expectoratie hemoptoica) Examenul fizic Semnele sdr. de condensare pulmonara (pozitie superficiala) - transmiterea vb. vocale ↑ - suflu tubar / respiratie suflanta - matitate localizata - raluri crepitante Sdr. de condensare pleurala (reactie la infarct) la > 200ml lichid 2/3 cazuri exsudat, 1/3 cazuri transsudat → evolutie favorabila Conditii emboligene: - repaus prelungit la pat - embolie cu celule neoplazice - interventii recente in micul bazin - embolie amniotica - tromboza pulmonara locala - endocardita inimii drepte - fracturi (bazin, col femural, gamba) - CMD

3. SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARA RETRACTILA 3.1. ATELECTAZIA PULMONARA Definitie: pierderea partiala / totala a continutului aeric dintr-un teritoriu pulmonar Cauze: Obstructia bronsica - Ca BP - bronholiti - adenopatia hilara - stenoza tbc corpi straini intrabronsici - dopuri (mucus, sange, cazeum) Hipoventilatia alveolara - decubit prelungit dorsal / lateral sdr. de detresa respiratorie - interventii chir. abdominale Compresiune pulmonara - epansament aeric / lichidian tumori, chisturi - pneumonii (Klebsiella, stafilococ) Cauze reflexe: interventii chir. pe abdomen / pe tumori cerebrale

Simptomatologie (atelectazii localizate / difuze): dispnee de repaus / de efort - tuse uscata / expectoratie minima durere (participare pleurala) - cianoza Examenul obiectiv - Inspectia: retractia totala sau patiala a unui hemitorace - tiraj localizat - excursii cst. cu amplitudine mica - sp. i.c. ingustate - expansiune inspiratorie a varfului ↓/ absenta - Palparea: ↓ / abolirea transmiterii vb. vocale - Percutia: submatitate / matitate - Ascultatia: ↓ / abolirea MV, suflu cavitar sau pseudocavitar

Explorari paraclinice Ex. radiologic: opacitate omogena (segment, lob sau un plaman), de intindere mai mica decat teritoriul simetric, cu limite concave spre exterior si sp. I.c. ingustate atelectazia LSD: atragerea scizurii orizontale si a hemidiafragmului, expansiunea LID s. Holezknecht – Jacobson: deplasarea, in inspir, a mediastinului, traheei si hemidiafragmului spre teritoriul atelectatic Tomografia: zone de excavare Bronhoscopia: evidentiaza cauza Bronhografia: amputarea lumenului bronsic Tomografia computerizata Forme clinice: atelectazii acute / instalate progresiv Complicatii: pneumonii recidivante, supuratii pulmonare, bronsiectazii

- opacitate omogenă ce interesează toată aria hemitoracelui stâng - atracţia diafragmului, mediastinului, grilajului costal - atelectazie plămân drept - micşorare de volum hemitorace drept, atracţia mediastinului, diafragmului, grilajului costal

- atelectazie parţială a lobului superior drept - diminuarea volumului pulmonar se face ca urmare a resorbţiei aerului alveolar, în evantai - retracţie în evantai de la periferia lobului, cu punct fix pe hil

4. SINDROMUL DE CONDENSARE DIN FIBROZELE PULMONARE Definitie: boli ale interstitiului pulmonar, caracterizate prin inflamatia cronica difuza a segmentului respirator distal, cu alveolita ce evolueaza progresiv spre fibroza mutilanta a parenchimului si insuficienta respiratorie severa Etiologie: fibroze primitive (idiopatice) / de cauza cunoscuta Anatomie patologica M: plaman densificat, dur, cu pleura ingrosata → sectiune: “fagure de miere” μ: ingrosarea peretilor alveolari, fibroza, cel. mononucleare mari + exsudat fibrinos in lumenul alveolar Simptomatologie clinica: - dispnee cu inspiratie sacadata - tuse - cianoza - expectoratie

Examen obiectiv - ampliatii costale ↓ - transmiterea vb. vocale ↑ - sonoritate ↓ - raluri crepitante uscate (Velcro) - semne de CPC (in evolutie) - asocierea elementelor bolii cauzale: BC, bronsiectazie, tbc, sarcoidoza, colagenoze - semne de pneumoconioza - expunere la radiatii - cancer bronsic, abces pulmonar (fibroza circumscrisa) - alveolite alergice extrinseci, alveolita fibrozanta criptogenetica

Investigatii paraclinice Radiografia toracica: opacitati mici, neregulate, dispuse difuz si simetric la baze / varfuri, cu ↓ volumului pulmonar (localizare in lobii superiori / inferiori) Explorarea functionala respiratorie: disfunctie restrictiva Spalatura bronhoalveolara: neutrofile↑ Biopsia pulmonara (toracotomie): examen-cheie pt. diagnostic Scintigrafia pulmonara cu 67Ga: fixare excesiva Evolutie: acuta / subacuta / cronica → Insuficienta respiratorie cronica si CPC