Diabetul zaharat

Epidemiologie - 3% din populaţia adultă Definiţie Etimologie Epidemiologie - 3% din populaţia adultă - în România: 500.000 diabetici - în lume, în prezent: > 200 mil. - în 2025: 333 mil. diabetici

Pancreasul endocrin - noţiuni de anatomie şi fiziologie Insulele Langerhans 800.000 – 1.500.000 1 – 2 % din masa pancreatică totală Celule: A, B, C, D

Secreţia insulinei bazală  insulinemia plasmatică = 10-12 μU/ml stimulată  insulinemia plasmatică  50-75 μU/ml

Secreţia insulinei Pulsatorie Bifazică

Receptorul de insulină

Controlul hormonal al glicemiei Insulina Efect net: scăderea glicemiei Hormoni de contrareglare Efect net: creşterea glicemiei  înlăturării glucozei din sânge  intrării glucozei în celule  glicogenezei eliberării glucozei din depozite  glicogenolizei  gluconeogenezei  lipolizei şi cetogenezei  catabolismului proteic  înlăturării glucozei din sânge  intrării glucozei în celule  glicogenezei  eliberării glucozei din depozite  glicogenolizei  gluconeogenezei  lipolizei şi cetogenezei  catabolismului proteic

Clasificarea DZ (OMS,1998) DZ tip 1 - autoimun - idiopatic DZ tip 2 Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor β - defecte genetice ale acţiunii insulinei - boli ale pancreasului exocrin - endocrinopatii - medicamente şi substanţe chimice - infecţii - forme rare de diabet imun - sindroame genetice rare Diabetul gestaţional

Etiopatogenia DZ 1 autoimun Predispoziţie genetică Factor de mediu (viral, toxic, alimentar) Activare autoimună  insulită Scăderea capacităţii β-secretoare; afectarea fazei secretorii iniţiale, dar insulinemia plasmatică este normală Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatică scăzută, hiperglicemie, apar simptomele Apariţia complicaţiilor

Etiopatogenia DZ 2 Factori genetici – transmitere poligenică Rezistenţă crescută la acţiunea insulinei Hiperinsulinism funcţional Deficienţă în secreţia insulinică  hiperglicemie persistentă Tulburări insulinosecretorii -  caracterului pulsator al insulinei - dispariţia “fazei precoce” a răspunsului insulinic - întârzierea secreţiei de insulină Scăderea absolută a secreţiei insulinice   DZ 2 insulinonecesitant

Posibilele defecte cauzatoare de insulino-rezistenţă La nivel de prereceptor Insulină anormală Degradarea crescută a insulinei Prezenţa în sânge a antagoniştilor hormonali La nivel de receptor Scăderea numărului de receptori Receptori anormali Alterarea unor funcţii ale receptorului ( activităţii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului) La nivel postreceptor Alterări ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoză) Defecte ale enzimelor i.c. implicate în metab. intermediare

Diagnosticul clinic al DZ Poliurie Polidipsie Polifagie Scădere ponderală Astenie

Caracteristicile generale ale DZ 1 şi 2 Particularitate Tipul 1 Tipul 2 Ereditate Concordanţă 30-50% Concordanţă 90% Baza genetică Defect în programarea imunităţii IR şi/sau insulino-deficienţă Semne de autoimunitate Prezente Absente Debut Sub 40 de ani Peste 40 de ani IMC Scăzut Crescut (80%) Insulinemia plasmatică Scăzută Crescută Tendinţa la cetoză Marcată Absentă Tratament oral Ineficient Eficient

Criterii de diagnosticare a DZ (diagnosticul paraclinic) Prezenţa simptomelor şi o glicemie întâmplătoare (în orice moment al zilei) ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) sau Cel puţin două glicemii a jeun ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l) O glicemie ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore după administrarea a 75 g glucoză (TTGO) N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg. - NU se recomandă ca dg. de DZ să se bazeze pe glicemii efectuate pe glucometre

Criterii de interpretare a glicemiei bazale 70-110 mg/dl – normal 110-125 mg/dl – glicemie bazală modificată ≥ 126 mg/dl – diabet zaharat probabil; confirmarea se face după a doua dozare

Criterii de interpretare a TTGO Glicemie în plasma venoasă Diabet zaharat bazal la 2 h după glucoză ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l) ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) Scăderea toleranţei la glucoză < 126 mg/dl (7 mmol/l) ≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l) şi < 200 mg/dl (11,1 mmol/l) Normal < 110 mg/dl (7 mmol/l) < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

Modalităţi de debut şi de diagnostic ale DZ Pacient simptomatic - simptomele clasice de diabet - simptome ale complicaţiilor - acute - cronice Pacient asimptomatic - bilanţ al stării de sănătate - depistare activă la subiecţi cu risc

Indicaţiile screening-ului pentru DZ la subiecţii asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale Toţi subiecţii cu vârsta ≥ 45 ani; se va repeta la intervale de 3 ani Testarea se va face la vârste sub 45 ani şi se va repeta la intervale mai scurte la: - persoane cu IMC ≥ 27 kg/m2 - cei care au rude de gradul I cu DZ - grupuri etnice cu risc crescut - femeile care au născut copii cu greutatea peste 4,5 kg - femeile care au avut diabet gestaţional - hipertensivii - cei cu HDL  35 mg/dl şi/sau trigliceride ≥ 250 mg/dl - cei cu GBM sau cu STG la testări anterioare

Complicaţiile DZ Acute - infecţiile - comele - hiperglicemice - cetoacidozică - hiperosmolară - lactacidemică - hipoglicemică Cronice - microangiopatice - macroangiopatice - neuropatice

Infecţiile Frecvente la diabeticul dezechilibrat Predispoziţia către infecţii explicată prin modificări legate de hiperglicemie: -  mobilizării şi chemotactismului leucocitar -  capacităţii fagocitare a polimorfonuclearelor -  capacităţii bactericide a polimorfonuclearelor -  funcţiilor monocitare

Infecţii puternic asociate diabetului (quasi-specifice), severe, dar foarte rare: - mucormicozele - otita externă malignă - pielonefrita emfizematoasă - colecistita emfizematoasă Infecţii postterapeutice: - abcese insulinice, infecţii asociate transplantului renal, dializei peritoneale, hemodializei Infecţii nespecifice asociate DZ: - infecţii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale - infecţii respiratorii - infecţii cutanate, mucoase, ale ţesutului celular s.c. - altele: fasceita necrozantă, gangrena Fournier a organelor genitale

Hipoglicemiile Definiţie – scăderea valorilor glicemiei sub 60 mg/dl în plasma venoasă (sub 50 mg/dl în sângele venos total) Prevalenţă Clasificare - uşoare - medii - severe Cauze - exces de insulină sau de ADO secretagoge - scăderea aportului glucidic - efort fizic excesiv - consumul de alcool

Mecanismele de apărare împotriva hipoglicemiei - scăderea secreţiei de insulină - creşterea secreţiei pancreatice de glucagon - stimulare simpatică   secreţiei de catecolamine - creşterea secreţiei de cortizol şi h. de creştere Simptome - periferice - centrale Cazuri particulare - hipoglicemiile neconştientizate - hipoglicemiile nocturne

Complicaţiile hipoglicemiilor Accident vascular cerebral Infarct de miocard Tulburări funcţionale cerebrale minore Encefalopatia posthipoglicemică Hemoragii retiniene masive Decerebrare

Tratamentul hipoglicemiilor Tratament preventiv – educaţia pacientului diabetic Tratament curativ - hipoglicemiile uşoare şi medii - glucide rapid + lent absorbabile - hipoglicemiile severe - glucoză i.v. - glucagon

Cetoacidoza diabetică - date generale Definiţie – triada - hiperglicemie - cetoză - acidoză F > B Vârsta medie 43 ani 20 % episoade multiple 20 % apar la diabetici nou diagnosticaţi

Triada cetoacidozei diabetice Cetoacidoza diabetică Acidoză metabolică Hiperglicemie acidoza lactică acidoza uremică acidoza hipercloremică acidoza drog-indusă diabet zaharat coma hiperosmolară STG hiperglicemia de stress Cetoacidoza diabetică Cetoză cetoza alcoolică cetoza de foame

Fiziopatologia cetoacidozei diabetice Lipoliză Hiperproducţie de corpi cetonici Acidoză metabolică Pierdere de apă, K+ PO-4, baze tampon Proteoliză Eliberarea de alanină şi alţi aminoacizi Creşterea ureei Insuficienţă absolută sau relativă de insulină Accelerarea glicogenolizei şi neoglucogenezei Hiperglicemie şi glicozurie Poliurie osmotică Deshidratare Hiperosmolaritate Sete Polidipsie Aritmie Colaps COMĂ

Cauzele cetoacidozei diabetice Insulinodeficienţa absolută - întreruperea insulinoterapiei - cetoacidoză inaugurală (20%) Insulinodeficienţa relativă - afecţiuni intercurente - endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia - iatrogen (corticoizi, simpatomimetice) - sarcină - stress

Tablou clinic Debut insidios Perioadă prodromală Factor precipitant

Starea de conştienţă – comă vigilă Facies Semne neuromusculare Semne de deshidratare Temp. cutanată  Semne respiratorii Semne digestive Semne cardiovasculare

Diagnostic paraclinic Hiperglicemie: 350 – 1200 mg% Hipercetonurie: > 30 mEq/l Tulburări hidroelectrolitice Deficite hidroelectrolitice medii: - apa 5-10 l - baze tampon 800-1000 mEq - K 300-600 mEq - Na 400-600 mEq - Mg 50-75 mEq - Ca 1000-1500 mEq - P 75-150 mEq

Tulburări acido-bazice: RA, pH Uree Lipide, TG GA Acid lactic  Acid piruvic  ECG Rx toracică Hemoculturi, uroculturi

Stadii evolutive ASTRUP pH (n = 7,35-7,45) BE (n =  2 mEq/l RA (n = 24-27 mEq/l) CAD pH BE RA Cetoza incipientă normal -2  -5 mEq/l 21 – 24 mEq/l Cetoacidoza moderată 7,31-7,35 -5  -10 mEq/l 16 –20 mEq/l Cetoacidoza avansată 7,30-7,21 -10 -15 mEq/l 11-15 mEq/l Cetoacidoza severă (coma diabetică)  7,20 Peste –15 mEq/l 10 mEq/l

Tratament Combaterea tulburărilor hidroelectrolitice Combaterea tulburărilor metabolice (hiperglicemia) Combaterea tulburărilor acido-bazice Combaterea tulburărilor hemodinamice Combaterea factorului infecţios Măsuri nespecifice - oxigenoterapie - sondaj vezical - sondă de aspiraţie gastrică - heparină 5000 u/8h - tratament etiologic

Combaterea tulburărilor hidroelectrolitice SF: 0–1 h: 1000-1500 ml 1–4 h: 1000 ml/h SG 5%, 10% când glicemia scade sub 250-300mg%; tamponare cu insulină rapidă 1:2 sau 1:3 KCl 10% - diureză prezentă - 1g KCl= 13,5 mEq K= 10 ml sol KCl 10% - K > 5 mEq/l: nu se administrează - K 4-5 mEq/l: 20 mEq/h - K 3-4 mEq/l: 30-40 mEq/h - K<3 mEq/l: 40-60 mEq/h

Combaterea tulburărilor metabolice Insulină rapidă – i.v. 5-10 u/h Ideal glicemia  cu 70-100 mg/dl/h

Combaterea tulburărilor acido-bazice pH < 7,1 Bicarbonat de Na 14 g ‰ THAM Alcalinizare lentă -pH < 6,9: 84 mEq/l (500 ml NaHCO3 14 ‰) -pH 6,9-7: 42 mEq/l (250 ml NaHCO3 14 ‰) -pH > 7-7,1: se întrerupe administrarea Riscurile alcalinizării rapide

Combaterea tulburărilor hemodinamice HHC 100-200 mg Sol. macromoleculare – Dextran Plasmă

Combaterea factorului infecţios Ab cu spectru larg Ulterior Alimentaţie orală Adm. s.c. a insulinei Săruri de K, Mg, vitamine grup B 1-2 săptămâni

Mortalitatea în CAD severă < 0,5% în comele “simple” 5 – 15% în comele “complicate” 45% când este abolită starea de conştienţă

Coma hiperosmolară Definiţie Absenţa cetoacidozei la un diabetic care are o osmolaritate plasmatică hiperglicemică sau mixtă (hiperglicemică şi hipernatremică) > 350 mOsm/l Frecvenţă - 10% din comele diabetice hiperglicemice

Criterii de diagnostic Osmolaritate plasmatică > 350 mOsm/l Glicemie > 600 mg/dl pH > 7,25 HCO3 > 15 mEq/l Semne de deshidratare masivă

Fiziopatologie

Tablou clinic Teren Factor predispozant - ASC  alterare sistem osmoreglare Debut Etapa premonitorie Factor declanşant - deshidratare hipertonă - pierderi cutanate şi pulmonare - pierderi digestive - pierderi renale - hiperglicemie marcată

Etapa de comă hiperosmolară manifestă - deshidratare intensă - starea de conştienţă - semne neurologice - semne cardiovasculare - semne renale: poliurie  oligurie + hematurie + albuminurie - temperatură 

Tablou biologic Hiperosmolaritatea - Osm (mOsm/l) = (Na+ + 10) x 2 + glicemia /18 + ureea /6 - osmoli idiogeni Hiperglicemia - secreţie inadecvată de insulină - rezistenţă la insulină Echilibrul acidobazic - gaura anionică < 12 mEq/l - (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3- + 16) Metabolismul azotat

Metabolismul hidroelectrolitic Metabolismul apei - deshidratare globală cu hipertonie - deshidratare predominent intracelulară - rar colaps Metabolismul sodiului - Na  - natriuria  ( < 20 mEq/24h ) Metabolismul potasiului - deficit:  400 - 1000 mEq - prin - poliurie osmotică - hiperaldosteronism

Alte investigaţii Rx toracică Ecografie abdominală CT RMN ECG

Diagnostic pozitiv Hiperosmolaritatea plasmatică Hiperglicemie Semnele unei deshidratări profunde Semne neurologice Absenţa respiraţiei Kussmaul Absenţa mirosului acetonemic al respiraţiei Absenţa CC urinari

Diagnostic diferenţial Coma diabetică cetoacidozică Lipsesc: - respiraţia Kussmaul - mirosul de acetonă al expirului - CC urinari Coma lactacidemică Comele cerebrale primitive

Complicaţii Complicaţii legate de deshidratare - tromboze venoase arteriale - CID - hTA severă  colaps - necroză tubulară  IRA Complicaţii legate de tulburările electrolitice - hipopotasemia - hipernatremia Complicaţii nervoase - hemoragii cerebrale - edemul cerebral

Tratament Reechilibrare hidroelectrolitică - soluţii utilizate - cantitate - ritm de administrare - monitorizare debit urinar - PVC Dacă TA : SF, HHC, sol. macromoleculare, sânge, plasmă Insulinoterapia Soluţii de potasiu Heparina Antibiotice Tratamentul factorilor precipitanţi Dializa extrarenală

Acidoza lactică la pacienţii cu DZ În anaerobioză: acid piruvic  acid lactic Cauze de acidoză lactică la diabetici: - deficit relativ de LDH (?) - oxigenare tisulară defectuoasă - glicare excesivă a Hb - leziuni de macro/microangiopatie - tratament cu biguanide Infecţie severă, IMA, AVC  decompensare diabetică   comă diabetică hiperglicemică însoţită de acidoză lactică ± hiperosmolaritate ± hipercetonemie

Tablou clinic Semne premonitorii: astenie marcată, crampe musculare, dureri difuze Alterarea stării de conştienţă (obnubilare  comă profundă), agitaţie, polipnee Semnele de deshidratare lipsesc sau sunt minore Respiraţie acidotică (Kussmaul) Miros de acetonă absent

Tablou biochimic pH < 7,25 Deficit anionic > 15 mEq/l Acid lactic > 7 mEq/l (normal: 0,7-1,2 mEq/l) Acid piruvic < 0,5 mEq/l K şi Na normale sau crescute Glicemia  moderat (de obicei < 400 mg/dl)

Tratamentul acidozei lactice Îndepărtarea cauzei declanşante Corectarea acidozei: soluţii alcaline izotone, bicarbonat de sodiu, THAM Oxigenoterapia Combaterea colapsului: soluţii macromoleculare, HHC Dicloroacetatul ( utilizarea lactatului şi oxidarea piruvatului) Hemodializa sau dializa peritoneală Mortalitate > 50 %

Complicaţiile cronice ale DZ Microangiopatice Macroangiopatice Neuropatice Gangrena diabetică Alte complicaţii - hepatopatia dismetabolică - cardiomiopatia diabetică - parodontopatia - complicaţii osteo-tendino-articulare - osteoartropatia diabetică (piciorul Charcot) - afectarea cutanată

Mecanisme de apariţie a complicaţiilor cronice Hiperglicemia cronică - glicozilarea proteinelor - neenzimatică - enzimatică - activarea căii poliol - activarea sistemului protein-kinazei C Stress-ul oxidativ Modificări hemoreologice şi hemostatice Modificări lipidice Factorul genetic

Glicozilarea neenzimatică a proteinelor Proporţională cu - conc. glucozei din sg. - durata menţinerii ei Glucoză + Proteină  Bază Schiff  Produs Amadori  AGE (advanced glycation end-products) - stabili - se acumulează ca atare (  RD, ND, îmbătrânire ) - au locusuri specifice de acţiune - pot fi identificaţi în diferite structuri datorită fluorescenţei lor caracteristice

Glicozilarea proteinelor - structurale (vase, nervi, ficat, piele) - plasmatice Glicozilarea lipoproteinelor -  catabolismul LDL -  catabolismul HDL AGE   sinteza IL-1  proliferarea Fb, CMN, cel. mezangiale, endoteliale  procese degenerative  sinteza proteoglicanilor purtători de sarcini electrice   efecte negative asupra fen. de atracţie/respingere intermoleculară Proteinele glicate – mai susceptibile la stress-ul oxidativ

Hemoglobina glicată Evaluează controlul pe termen lung al diabetului (4-6 săpt.) ”memorie diabetică de lungă durată” Subfracţiuni: A1a, A1b, A1c Valori normale: Hb A1 = 8% HbA1c = 4-6% Determinarea Hb A1c - cromatografic - colorimetric - radioimunologic

Corelaţii între valorile Hb A1c şi glicemie A1c (%) Media glicemiilor 6 135 mg/dl (7,5 mmol/l) 7 170 mg/dl (9,5 mmol/l) 8 205 mg/dl (11,5 mmol/l) 9 240 mg/dl (13,5 mmol/l) 10 275 mg/dl (15,5 mmol/l) 11 310 mg/dl (17,5 mmol/l) 12 345 mg/dl ( 19,5 mmol/l)

Glicozilarea enzimatică a proteinelor Glicozilarea proteoglicanilor (vase, nervi, MBG) Glicozilarea colagenului - piele: îngroşare, tulburări trofice cutanate - gingii: parodontopatie - muşchi şi tendoane: cheiro-artropatie  mobilităţii articulare - inimă: cardiomiopatie - nervi - cristalin - ficat

Calea poliol Glucoza extracelulară  glucoza intracelulară aldoz-reductază sorbitol  osmolaritatea intracelulară dehidrogenază  mioinozitolul intracelular fructoză  potenţialul redox intracelular

hiperglicemie stress oxidativ AGE  conţinutului în diacilglicerol Activarea PKC catalizează transferul grupului fosfat terminal de la ATP la o proteină proteină fosforilată reglarea de evenimente celulare

Stress-ul oxidativ Radicalii oxizi: oxigenul atomic, H2O2, radicalul hidroxid Substanţele antioxidante primare: - procese enzimatice: SOD, catalază, Se-glutation-peroxidază - procese neenzimatice: - antioxidanţi liposolubili: vit. E, A - antioxidanţi hidrosolubili: vit. C, glutationul, acidul uric - prot. plasmatice antioxidante: transferina, ceruloplasmina Substanţele antioxidante secundare: - refacerea ADN oxidat: NAD, vit. B12, folat, endonucleaze - refacerea lipidelor oxidate: fosfolipază - refacerea proteinelor oxidate: enzimele proteolitice

La diabetici:  substanţele oxidante  capacitatea antioxidantă Hiperglicemie  autooxidare a glucozei  formarea de radicali liberi OH-  alterează acizii nucleici, lipide, proteine Peroxidarea LDL  favorizează ATS Oxidarea lipidelor - circulante - din mbr. celulare - din teaca de mielină

Modificări hemoreologice şi hemostatice Rol important în apariţia complicaţiilor macrovasculare Factorii procoagulanţi Factorii antitrombotici Hiperreactivitate plachetară  sinteza de Tx plachetar  Fibrinogenul  Fact. von Wilebrandt  Factorii VII, VIII, X  heparansulfatului  prostaciclinei  proteinei C  trombomodulinei  fibrinolizei

Modificări lipidice la diabetici Frecvenţă crescută: - la nediabetici: 20% - DZ echilibrat: 25% - DZ dezechilibrat: 50-65% Modificări lipoproteice calitative Hipertrigliceridemie Dislipidemia “diabetică” – controlabilă prin echilibrarea DZ “lipemia diabetică” – cea mai tipică formă - ser lactescent - deficit de lipoproteinlipază

Clasificarea neuropatiei diabetice Neuropatia subclinică Neuropatia clinică Periferică Vegetativă (autonomă)

Neuropatia subclinică Teste de electrodiagnostic anormale - viteză de conducere nervoasă scăzută - amplitudine scăzută a potenţialului de acţiune evocat Testare cantitativă senzorială anormală - vibratorie, tactilă, termică Teste ale funcţiei autonome anormale - aritmie sinusală scăzută (rata variaţiei frecvenţei cardiace) - funcţie sudomotorie scăzută - latenţă pupilară crescută

Neuropatia periferică Polineuropatia distală simetrică Neuropatia diabetică acută Neuropatia diabetică hiposenzitivă Neuropatia motorie proximală a membrelor inferioare Mononeuropatiile Neuropatiile truncale

Polineuropatia distală simetrică Cea mai frecventă Tulburări de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate) Membrele inferioare Evoluţie centripetă Disestezie “Anestezie dureroasă” Agravare nocturnă Semne de disfuncţie vegetativă Piele uscată / aspect pseudo-inflamator Sensibilitatea vibratorie / proprioceptivă Atrofie şi hipotonie musculară

Neuropatia diabetică acută Rară, dar caracteristică DZ Instalare acută Dureri intense în membrele inferioare “Caşexie neuropată” Insomnie Depresie Impotenţă

Neuropatia diabetică hiposenzitivă Lipsesc acuzele subiective Scădere / dispariţie a sensibilităţii dureroasă, termică, vibratorie Alterare variabilă a funcţiilor vegetative VCN  Risc  de leziuni cutanate Evaluare cantitativă: determinarea pragului de electropercepţie

Neuropatia motorie proximală a membrelor inferioare Rară Amiotrofii “Poliradiculopatia diabetică” Instalare acută / subacută “Topirea muşchilor”

Mononeuropatiile Cel mai frecvent: nervii cranieni Cubital Sciatic popliteu extern

Neuropatiile truncale Rare Instalare acută sau progresivă Durere abdominală sau truncală unilaterală T3 - T12

Tratamentul neuropatiei periferice Echilibrare metabolică riguroasă AINS, analgezice opioide cu acţiune centrală Tranchilizante minore Carbamazepina, Gabapentin Antidepresive triciclice TENS, electroacupunctura Capsaicina Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic Ionizări ale membrelor inferioare cu Xilină 1% şi vit. B1 Balneofizioterapia (mofete, băi carbogazoase, ionizări)

Neuropatia vegetativă Neuropatia cardio-vasculară Neuropatia digestivă Neuropatia vezicală Tulburările sexuale Neuropatia pupilară Tulburările cutanate Hipoglicemiile neconştientizate

Neuropatia cardio-vasculară Manifestările cardiovasculare ale neuropatiei Cardiace Vasculare Tahicardie cu ritm stabil Hipotensiune ortostatică Infarct miocardic nedureros Tulburări circulatorii cerebrale  intervalului QTc (>400 ms) Tulburări circulatorii ale extremităţilor Tulburări de ritm Edeme ale membrelor inferioare Moarte subită Fenomenul non-dipping Accidente anestezice

Valorile normale ale testelor Ewing Testul Normal La limită Anormal Modificarea frecvenţei la manevra Valsalva ≥ 1,21 1,11-1,20  1,10 Modificarea frecvenţei la respiraţie profundă ≥ 15 11-14  10 Modificarea frecvenţei la ridicare 15/30 ≥ 1,04 1,01-1,03  1,00 Hipotensiunea ortostatică < 10 10-29 ≥ 30 Modificarea tensiunii arteriale la handgrip > 16 11-15

Tratamentul hipotensiunii ortostatice Stoparea medicaţiei care exacerbează hipotensiunea Trecere treptată din clino în ortostatism Ciorapi elastici Creşterea moderată a aportului de sare Simpatomimetice (etilefrin - Effortil) Mineralocorticoizi (9--fluorohidrocortizon – 400 μg/zi) Antiinflamatorii nesteroidiene Derivaţii de ergotamină (DH-ergotoxină – 7 pic. de 3 X / zi) Agonişti ai receptorilor 1 - Midodrin – 2,5-10 mg/zi Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o

Neuropatia digestivă Disfuncţia esofagiană Disfuncţia gastrică Disfuncţia intestinală Disfuncţia veziculei biliare

Neuropatia vezicală Tulburările sexuale Hipotonie ureterală Pareza vezicală “vezica neurogenă” Tulburările sexuale B – impotenţă - tulburări de erecţie - ejaculare retrogradă F – tulburări menstruale

Hipoglicemiile neconştientizate Neuropatia pupilară Asimptomatică Măsurarea reflexului pupilar la lumină Tulburările cutanate Anhidroză distală Hipersudoraţie compensatorie în ½ superioară a corpului Hipoglicemiile neconştientizate Absenţa semnelor de “avertizare” a hipoglicemiilor

Gangrena diabetică Fiziopatologie Factorul neuropat - afectarea sensibilităţii nociceptoare - afectarea nervoasă simpatică  tulb. fcţ. vasculare   hipoxia tisulară  troficităţii ţesuturilor Factorul vascular - microangiopatia diabetică - macroangiopatia diabetică Factorul infecţios

Forme clinice Gangrena arteriopată Gangrena neuropată Gangrena mixtă Gangrena umedă Gangrena uscată

Tratamentul gangrenei diabetice Profilactic – educaţia pacientului Echilibrarea corespunzătoare a diabetului Pentoxifilin Sulodexid Dispozitive ortopedice Radioterapie antiinflamatorie Tratament chirurgical - debridări, excizii - amputaţii - chirurgie vasculară - repermeabilizare vasculară - by-pass cu grefă venoasă autologă

Macroangiopatia diabetică Ateroscleroza – date generale Arterioscleroza Ateroscleroza Athero (terci) + sclerosis (induraţie) Istoric Localizare

Fiziopatologia aterosclerozei Ipoteza “răspunsului la injurie” (R. Ross)

Leziunile aterosclerotice Striurile lipidice Placa de aterom fibroasă Placa de aterom complicată

Diagnosticul clinic al aterosclerozei Faza preclinică, asimptomatică - diagnostic de suspiciune - modificări metabolice (hipercolesterolemia) - factori de risc (fumat, HTA, DZ etc.) Faza clinică - obstrucţie > 60-70% din lumenul arterial - ischemie în diverse teritorii - coronarian - cerebral - membrele inferioare - renal - mezenteric - particularităţile ATS la diabetici

Diagnosticul paraclinic al aterosclerozei Ecg Ecg de efort Scintigrafia cu taliu Ecocardiografia Angiografia Ecografia intravasculară

Principalele forme clinice de macroangiopatie diabetică Macroangiopatia coronariană Boala arterelor cerebrale Arteriopatia membrelor inferioare

Factori de risc majori pentru complicaţii macrovasculare la diabeticii de tip 2 CIC AVC Amputaţie Hiperglicemie + ++ +++ HbA1c Colesterol total HDL colesterol (+) Trigliceride totale Hipertensiune Durata diabetului Mediocalcinoză

Definiţia nefropatiei diabetice În trecut: ND = eliminare urinară de proteine > 0,5 g/24 ore la pacienţi cu > 8-10 ani de DZ În prezent: stadii subclinice Definiţia ND - criterii funcţionale - REUA - RFG - criterii structurale

Etiopatogenia nefropatiei diabetice I. Predispoziţia genetică II. Factori hemodinamici III. Factori metabolici

I. Predispoziţia genetică Argumente: - > 20-25 ani de diabet  doar 1/3 dezvoltă ND - nu corelează întotdeauna cu controlul metabolic - agregare familială

II. Tulburări hemodinamice în patogeneza ND 1. Creşterea presiunii intraglomerulare 2. Hipertensiunea arterială sistemică  FPR modificarea tonusului arteriolelor glomerulare

2. Hipertensiunea arterială sistemică  TA   rezist. arteriolei aferente La diabetici, autoreglarea este afectată

III. Factorii metabolici în patogeneza ND 1. Hiperglicemia 2. Stressul oxidativ 3. SRA 4. Citokinele 5. Mesagerii intracelulari

Istoria naturală a ND În DZ 1: - evoluţia ND: bine definită - Mogensen: 5 stadii În DZ 2: - evoluţia ND: mai puţin bine caracterizată Momentul debutului ? Alţi factori (HTA, vârsta etc.) Mortalitate cardiovasculară crescută

Stadializarea ND Cea mai simplă clasificare - 3 stadii: - ND incipientă (microalbuminurie) – 5-15 ani - ND patentă (macroalbuminurie) – 5-10 ani - boală renală terminală – 3-6 ani DZ 1: Mogensen, 1983 – clasificare în 5 stadii (revizuită în 1999 şi în 2000)

Stadiul I – hiperfuncţie şi hipertrofie renală Apare de la diagnosticarea DZ Reversibil cu un bun control glicemic  cu 20-50 % a RFG (>150 ml/min/1,73 m2) Microalbuminurie tranzitorie în dezechilibru glicemic, efort fizic excesiv, dietă hiperproteică Modificări structurale:  dimensiunilor rinichilor şi a glomerulilor TA normală

Stadiul II – silenţios, normoalbuminuric Apare în primii 5 ani de la diagnosticarea DZ 30-50 % trec în stadiul III după 5-7 ani de la debutul bolii PBR: îngroşarea MB glomerulare expansiune mezangială RFG se menţine crescută (cu 20-50 %) REUA normală TA normală

Stadiul III – Nefropatia diabetică incipientă Apare după 6-15 ani de la debutul DZ Progresie oprită sau încetinită prin controlul glicemiei şi al TA Microalbuminurie persistentă (30-300 mg/24 ore) – predicţie pentru apariţia proteinuriei RFG este , dar  cu 3-5 ml/min/an TA normală sau uşor  ( cu 3 mm Hg/an)

Stadiul IV – nefropatia diabetică patentă sau clinic manifestă Apare după 15-25 ani de la debutul DZ Proteinurie clinică (albuminurie > 300 mg/24 ore) FG  progresiv (cu 8-12 ml/min/an) 3 substadii: - precoce (FG > 130 ml/min) - intermediar (FG < 100 ml/min) - avansat (FG < 70 ml/min) HTA ( cu 5 mm Hg/an)

Stadiul V – insuficienţa renală cronică terminală Apare după 25-30 ani de evoluţie a DZ Proteinuria variabilă Eliminarea de uree urinară < 10 g/24 ore FG < 10 ml/min TA constant  Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor şi leziuni importante ale acestora

Evoluţia în timp a filtratului glomerular şi a eliminării urinare de albumină

Diagnostic clinic Semne de HTA Semne de sindrom nefrotic, IRC Prezenţa altor complicaţii ale diabetului: retinopatie, macroangiopatie, neuropatie  numărului de hipoglicemii nejustificate şi  necesarului de insulină

Caracteristicile clinice ale diabeticilor hipertensivi  presiunii pulsului arterial Hipotensiunea ortostatică Hipertensiunea nocturnă

Diagnostic paraclinic Rata filtrării glomerulare Eliminarea urinară de proteine Sumarul de urină Urocultura Ureea, creatinina şi acidul uric Hemoleucograma Proteinograma Determinarea lipidelor serice Hiperpotasemia şi acidoza metabolică Ecografia abdominală -  dimensiunilor rinichilor - rinichi inegali, cu contur boselat Biopsia renală

Eliminarea urinară de proteine Prin consens: Normoalbuminurie < 30 mg/24 ore Microalbuminurie – 30-300 mg/24 ore Macroalbuminurie > 300 mg/24 ore

Screening-ul pentru microalbuminurie Se recomandă a se face anual, începând de la: - pubertate sau după 5 ani de la debutul DZ 1 - diagnosticarea DZ 2 Min. 3 determinări în decurs de 3-6 luni - microalbuminurie persistentă – 2 din 3 determinări între 20-200 µg/min

Argumente pentru boala renală non-diabetică Debutul proteinuriei < 10 ani sau > 20 ani de la dg. DZ 1 Debutul acut al afectării renale RFG n. sau  în momentul apariţiei microalbuminuriei Cantitate mare de albumină în urină de la debut Cantitate mare de globuline în urină În DZ 1: absenţa retinopatiei diabetice Sediment urinar activ, cu hematii şi cilindri celulari Evidenţe clinice sau biochimice ale unei afecţiuni sistemice

Metode terapeutice Menţinerea unui control glicemic optim pe termen lung Tratamentul precoce al hipertensiunii arteriale Tratamentul dietetic Reducerea lipidelor serice Prevenirea şi tratamentul comorbidităţilor existente Tratamentul anemiei renale Profilaxia şi tratamentul bolii osoase renale

Tratamentul nefarmacologic al HTA la pacienţii cu ND Activitatea fizică Scăderea ponderală Dieta hiposodată Dieta hipoproteică Alcoolul Cafeaua Renunţarea la fumat

Tratamentul medicamentos al HTA la pacienţii cu ND Inhibitorii ECA Blocantele de receptor de AT II Diureticele Blocantele canalelor de calciu Betablocantele Blocantele -adrenergice

Tratamentul tulburărilor metabolismului lipidic din ND “Ţintele terapeutice” la pacienţii cu ND: LDL-colesterolul < 100 mg/dl (ghidurile din SUA) < 115 mg/dl (ghidurile europene) HDL-colesterolul > 42 mg/dl trigliceridele < 150 mg/dl Metode de tratament - dieta - activitate fizică - tratament medicamentos

Alte tratamente Tratamentul anemiei renale Profilaxia şi tratamentul bolii osoase renale Noi direcţii terapeutice - Inhibitorii glicozilării - Inhibitorii sistemului protein-kinazei C - Analogii de somatostatină cu acţiune prelungită - Antagoniştii receptorilor pentru STH - Blocarea receptorilor dopaminergici Hemodializa Dializa peritoneală Transplantul renal

Retinopatia diabetică – date generale RD – unul din primele semne de afectare vasculară Prima cauză de cecitate – 20-74 ani Prevalenţa – corelată cu durata de evoluţie a DZ > 20 ani de DZ – toţi pac.cu DZ1 > 60% pac. cu DZ2

Fiziopatologia RD Factori genetici - HLA - DR3, DR4 - frecvent - B5 – rar Factori metabolici - hiperglicemia - glicarea proteinelor - calea poliol - stressul oxidativ 3 etape: - ocluzia capilară - dilataţii vasculare cu extravazare (“leakage”) - formarea neovaselor

Modificarea MB - îngroşare - alterarea compoziţiei  - extravazare - plasmă  edem - hematii  hemoragii - lipoproteine  exsudate dure  Pericitelor - proliferarea cel. endoteliale -  tonicităţii peretelui capilar  ectazii capilare   microanevrisme

Proliferarea cel. endoteliale + microanevrismele  Încetinire curent sanguin  adezivitatea plachetară Ocluzie capilară Hipoxie retiniană   Stimularea angiogenezei Alterarea transmiterii sinaptice   Vase de neoformaţie Acumulare de - AA excitatori - radicali liberi  Perturbarea Ca şi Na (exotoxicitate)

Factori de creştere vasculară FGF GH IGF-1 HGF VEGF TNF EGF PDGF Neovascularizaţia - papilară - retiniană - la nivelul irisului (rubeoza iriană)

Leziunile din RD Dilataţia capilarelor Microanevrismele Hemoragiile intraretiniene Exsudatele dure Exsudatele moi Anomalii intravasculare intraretiniene Anomalii venoase Neovascularizaţia retiniană

Hemoragiile preretiniene Hemoragiile vitreene Dezlipirea de retină Rubeoza iriană. Glaucomul neovascular Maculopatia diabetică

Clasificarea RD RD neproliferativă - uşoară - moderată - severă - foarte severă RD proliferativă - RDP precoce - RDP cu risc crescut

Boala oculară diabetică avansată Edemul macular Focal Difuz Clinic semnificativ - edem retinian la < 500 µ de centrul maculei - exsudate dure la < 500 µ de centrul maculei - zonă de edem de > un diam. papilar, la < un diam. papilar de centrul maculei Boala oculară diabetică avansată Glaucomul neovascular Dezlipirea de retină tracţională Hemoftalmusul persistent

Diagnosticul RD Examenul FO - oftalmoscopia directă - biomicroscopia FO - oftalmoscopia indirectă - stereofotografii retiniene Angiografia cu fluoresceină Angiografia iriană Fluorometria vitreană Tomografia în coerenţă optică Ecografia oculară Electroretinograma Teste de discriminare cromatică Adaptometria

Screeningul RD Vârsta la care s-a diagnosticat DZ Momentul primului control Controale ulterioare (în absenţa RD) 0 - 10 ani La pubertate Anual 10 - 30 ani La 5 ani de la debutul DZ > 31 ani În momentul diagnosticării DZ DZ în sarcină şi DZ gestaţional Ideal, preconcepţional Trimestrial

Frecvenţa examinărilor în funcţie de stadiul RD Anomalii retiniene Urmărire la Normal + rare microanevrisme RDNP uşoară RDNP moderată RDNP severă EMCS RDP Anual 9 luni 6 luni 4 luni 2-4 luni 2-3 luni

Tratamentul medicamentos al RD Echilibrarea metabolică a DZ Evitarea hipoglicemiilor Vitamine A, E Extractul de ginkgo biloba Sorbinil Dobesilat de calciu Aspirina Tratamentul HTA IECA Sartanii Sandostatin

Tratamentul chirurgical al RD Tratamentul laser - panfotocoagularea laser - tratamentul laser focal Vitrectomia posterioară Crioterapia

Alte afectări oculare în diabetul zaharat Cataractă Glaucom Infecţii Neuropatii de nervi oculomotori  adaptării la întuneric  discriminării cromatice

Osteoartropatia diabetică (“piciorul neuropatic”, piciorul cubic Charcot) Deformare a piciorului ca urmare a afectării oaselor şi articulaţiilor tibio-tarsiene  tulburări de statică osoasă Atrofii ale muşchilor interosoşi Tulburări trofice cutanate 1% din toţi diabeticii Cauza - neuropatia diabetică (somatică şi vegetativă) - tulburări microvasculare care afectează: oase, muşchi, capsule articulare, ţesut subcutanat, piele

Debut: insidios sau relativ brusc Semne inflamatorii Permeabilitatea vaselor mari păstrată Absenţa ROT Diminuare severă a tuturor tipurilor de sensibilitate În timp: prăbuşirea bolţii plantare crearea de zone de presiune crescută ulcere trofice

Examenul radiologic - osteoporoză, uneori cu aspect geodic - fracturi patologice nedureroase (cap MT, falange) - uneori remaniere osoasă anarhică - periostoză - osificarea părţilor moi Evoluţie: - dacă se evită apariţia ulcerelor  stabilizare a procesului patologic

Complicaţiile cutanate ale diabetului zaharat Dermatoze datorate diabetului zaharat şi complicaţiilor sale - manifestări cutanate ale neuropatiei diabetice - manifestări cutanate ale angiopatiei diabetice - infecţiile cutanate Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat Dermatoze asociate cu diabetul zaharat

Manifestări cutanate ale neuropatiei diabetice Tegumentul uscat Pierderea părului la nivelul gambelor Hiperhidroza Durilloamele şi hiperkeratoza plantară Hematoamele subungheale Venectaziile Edemul neuropat Ulcerele neuropate

Manifestări cutanate ale angiopatiei diabetice Dermopatia diabetică Necrobioza lipoidică Rubeoza facială Ulcerele arteriopate

Infecţiile cutanate Tinea pedis Onicomicoza Onicodistrofia Alte infecţii micotice cutanate Foliculite Furunculoze Fasceita necrozantă

Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat Lipodistrofia insulinică Alergia la insulină Reacţiile la ADO - eritem polimorf - necroliză epidermică toxică Reacţiile lichenoide Infecţii cutanate la locurile de injectare (S. aureus)

Dermatoze asociate cu diabetul zaharat Buloza diabetică Scleredemul Acanthosis nigricans Xantoamele eruptive Vitiligo Granulomul inelar Carotenodermia

Tratamentul diabetului zaharat DZ este o boală cronică Obiectivul principal: menţinerea parametrilor clinici şi biochimici specifici cât mai aproape de normal Tratamentul trebuie privit în perspectiva speranţei de viaţă

Prevenţia primară a DZ tip 1 Promovarea alimentării copilului la sân Evitarea bolilor infecţioase cu potenţial diabetogen Evitarea substanţelor toxice pancreatotrope Măsuri farmacologice Prevenţia primară a DZ tip 2 Controlul greutăţii Promovarea activităţii fizice Diete bogate în fibre şi sărace în grăsimi

Prevenţia secundară – prevenirea apariţiei complicaţiilor Diagnostic precoce Controlul glicemiei (HbA1c) Tratamentul factorilor de risc vascular (obezitate, dislipidemie, hipertensiune) Evitarea fumatului Detectarea complicaţiilor cronice în stadiul subclinic Prevenţia terţiară Tratamentul activ al complicaţiilor cronice Evitarea complicării complicaţiilor

Criteriile unui bun control metabolic Glicemia preprandială: 80-110 mg/dl Glicemia postprandială: 100-145 mg/dl HbA1c: < 6,5 % Colesterol total: < 200 mg/dl Trigliceride a jeun: < 150 mg/dl TA < 130 / 80 mm Hg (120 / 70 mm Hg) IMC < 25 kg/m2 (B); < 24 kg/m2 (F)

Metode de tratament Tratamentul dietetic Exerciţiul fizic Tratamentul medicamentos (insulină şi/sau ADO) Educaţia specifică

Tratamentul dietetic Locul dietoterapiei în tratamentul DZ Obiectivele tratamentului nutriţional: - menţinerea glicemiei la un nivel cât mai aproape de valorile normale - normalizarea profilului lipidic - asigurarea unui aport caloric adecvat - prevenirea şi tratarea complicaţiilor acute şi cronice - creşterea calităţii vieţii printr-o alimentaţie adecvată

Recomandările nutriţionale generale pentru pacientul diabetic Calorii Glucide: 55-60 % din aportul caloric Fibre alimentare: 30-40 g/zi Lipide: sub 30 % din calorii Colesterol: < 300 mg/zi Proteine: 12-15 % din aportul caloric Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3 g NaCl / zi Alcoolul Edulcorantele Vitamine şi minerale

Etapele alcătuirii unei diete Precizarea caracteristicilor generale ale dietei Calculul aportului caloric Distribuţia caloriilor pe cele 3 principii energetice - 55-60 % glucide - 25-30 % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale) - 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale) Distribuirea glucidelor pe numărul de mese precizat - 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10% Alegerea alimentelor Pregătirea corectă a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

Efortul fizic terapeutic - beneficii Scade glicemia şi HbA1c Ameliorează profilul lipidic -  TG -  LDL-colesterolul -  HDL-colesterolul Ameliorează HTA uşoară şi moderată Adjuvant al dietei pentru scăderea ponderală Ameliorează factorii de risc cardio-vascular Creşte tonusul psihic şi calitatea vieţii

Efortul fizic terapeutic - riscuri Hipoglicemie Hiperglicemie după eforturi fizice foarte intense Hiperglicemie şi cetoză la pacienţii insulino-deficienţi Precipitarea şi exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angină pectorală, infarct de miocard, aritmii, moarte subită) Agravarea complicaţiilor cronice ale DZ - retinopatie proliferativă: hemoragii vitreene, deslipiri de retină - nefropatie:  proteinuria - neuropatie periferică: leziuni ale articulaţiilor şi ale ţes. moi - neuropatie vegetativă: scade răspunsul cardio-vascular la efort, hipotensiune ortostatică

Principalele etape în dezvoltarea insulinoterapiei Descoperirea insulinei (1921) Insuline "clasice" (convenţionale) (1922) Insuline cu acţiune prelungită (1936) Insuline NPH (1950) Insuline înalt purificate (monocomponent) (1978) Insuline umane (1982) Analogi de insulină (1996)

Clasificarea insulinelor După provenienţă - animale - de tip uman După durata de acţiune - cu acţiune rapidă (analogi) - cu durată scurtă de acţiune - cu acţiune intermediară - cu durată lungă de acţiune - insuline premixate

Preparate de insulină Cu acţiune rapidă (analogi de insulină): - NovoRapid - Humalog - Apidra Cu acţiune scurtă: - Actrapid HM - Humulin R - Insuman Rapid Cu acţiune intermediară: - Insulatard HM - Humulin N (NPH) - Insuman Bazal

Cu acţiune lungă: - Monotard HM - Humulin L Analogi de insulină cu acţiune lungă: - Lantus - Levemir Insuline premixate: - Mixtard 10 – 50 HM (Mixtard 30 HM) - Humulin M1 – 5 (Humulin M3) - Insuman Comb 25; Insuman Comb 50 Analogi premixaţi: - NovoMix 30 - Humalog Mix 25

Scheme de insulinoterapie Convenţională Intensificată

Insulinoterapia intensificată Insuline prandiale Insuline bazale

Administrarea insulinei Căile de administrare Dispozitivele de administrare Autocontrolul şi ajustarea dozelor Pompa de insulină Indicaţiile insulinoterapiei

Efectele secundare ale insulinoterapiei Hipoglicemia Lipodistrofia Abcesele la locul injecţiei Alergia la insulină Producţia de anticorpi la preparatele insulinice Creşterea în greutate Edemul insulinic Neuropatia dureroasă Scăderea acuităţii vizuale

Hiperglicemiile matinale Subinsulinizarea Fenomenul Somogyi Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)

Tratamentul cu preparate non-insulinice Medicamente care cresc secreţia pancreatică de insulină - sulfonilureice - reglatori prandiali ai glicemiei Medicamente care scad rezistenţa la insulină - biguanide - tiazolidindione Medicamente care scad absorbţia intestinală de glucoză - inhibitori de alfa-glucozidază Incretinele

Medicamente care cresc secreţia pancreatică de insulină (secretagoge) Canalul KATP cu cele două componente: receptorul sulfonilureic (SUR 1) şi canalul rectificator de K (Kir 6.2) Ansamblul canalului Componenta Kir 6.2 Componenta SUR

Închiderea canalului KATP prin legarea unei molecule de ATP la unul din cele 4 situsuri de pe SUR 1

Preparatele sulfonilureice Agentul sulfonilureic Preparate comerciale Doza maximă Generaţia I - tolbutamid - clorpropamid Tolbutamid; 500 mg Diabinese; 250 mg 3000 mg 500 mg Generaţia a II-a - glibenclamid - glipizid - gliclazid - gliquidona Glibenclamid; 5 mg Maninil; 3,5 mg Glucotrol; 5 şi 10 mg Diaprel MR; 30 mg Glurenorm; 30 mg 15 mg 10,5 mg 10 mg 90 mg Generaţia a III-a - glimepiride Amaryl; 1, 2, 3 şi 4 mg 6 mg

Reglatorii prandiali ai glicemiei Acelaşi mecanism de acţiune ca al sulfonilureicelor Durată scurtă de acţiune Risc hipoglicemic redus “O masă o doză, nici o masă nici o doză” Preparate: - Repaglinida (NovoNorm; 0,5 – 1 – 2 mg) - Nateglinida (Starlix)

Medicamente care scad rezistenţa la insulină Biguanidele Mecanism de acţiune Efecte adverse Contraindicaţii Preparate: - fenformin - metformin: Meguan, Siofor, Metfogamma, Metformin (1 cp = 500 mg, 850 mg, 1000 mg; doza maximă = 3000 mg) - buformin: Silubin Retard (1 cp = 100 mg; doza maximă = 300 mg)

Tiazolidindionele (glitazonele) Mecanism de acţiune: PPAR  (peroxisome proliferator activated receptors) Efecte adverse Preparate: - troglitazona - pioglitazona (Actos) (1 cp = 15; 30; 45 mg) - rosiglitazona (Avandia) (1 cp = 4 mg; doza maximă = 8 mg)

Medicamente care scad absorbţia intestinală de glucoză Inhibitorii de alfa-glucozidază Mecanism de acţiune Efecte adverse Preparate - acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maximă = 300 mg) - miglitolul

Incretinele

Secreţia de insulină după administrarea de glucoză oral / intravenos D INSULINĂ (mU/L) D GLUCOZĂ (mg/dl) McIntyre et al, 1964

Efectul incretinic “Ingestia de glucoză determină un răspuns insulinic mai pronunţat decât glucoza administrată intravenos, indicând prezenţa unor substanţe secretate de tractul gastrointestinal care stimulează eliberarea de insulină printr-un mecanism glucodependent.” Major discussion point: The “incretin effect” refers to the stimulation of insulin release by substances originating within the intestines in response to rising blood glucose levels. This results in a more robust insulin response than when glucose is injected into the bloodstream. Creutzfeldt W, Ebert R. New developments in the incretin concept. Diabetologia. 1985;28:565-573. Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565

Definiţia incretinelor “Gut-derived factors that increase glucose-stimulated insulin secretion” In ● cret ● in Intestine Secretion Insulin Major discussion point: INtestine SeCRETion INsulin Creutzfeldt W, Ebert R. New developments in the incretin concept. Diabetologia. 1985;28:565-573. Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565

Efectul incretinic la persoanele sănătoase şi la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 Persoane sănătoase Pacienţi cu DZ tip 2 Oral IV Insulină (mU/l) Insulină (mU/l) Oral IV The incretin effect describes the enhanced secretion of insulin observed following energy (usually glucose) ingestion via the enteral vs. parenteral routes. The incretin effect is diminished in human subjects with type 2 diabetes. Timp (min) Timp (min)

GLP-1: Glucagon-Like Peptide 1 Incretinele GLP-1: Glucagon-Like Peptide 1 A G F S V S L G H E A T T D S Y E Q A K K L A F R V W I E G G GIP: Gastric Inhibitory Polypeptide Glucose-Dependent Insulinotropic Polypeptide A G F S Y I M K H Y E T I D S A D I Q Major discussion point: There have been 2 important incretins identified thus far: GLP-1 (glucagon-like peptide 1) and GIP (originally “gastric inhibitory polypeptide,” but it was later determined that GIP did not inhibit gastric function and the name was changed to “glucose-dependent insulinotropic polypeptide,” retaining the GIP acronym). Both of these peptides share amino acid sequences similar to those found in glucagon. Drucker DJ. Enhancing incretin action for the treatment of type 2 diabetes. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940. N Q D K G A F N K L K V W Q L W D K T N I Q H Drucker D. Diabetes Care 2003; 26: 2929

“Gastric inhibitory polypeptide” GIP “Gastric inhibitory polypeptide” “Glucose-mediated insulinotropic polypeptide” GM: 4984 Eliberare: duoden, jejun, ileonul proximal Acţiuni: - inhibarea secreţiei gastrice acide - stimularea secreţiei de insulină - acţiuni insulin-like asupra metabolismului lipidic

“Glucagon-like peptide-1” GLP-1 “Glucagon-like peptide-1” GM: aprox. 4000 Eliberare: intestinul subţire distal, colon Acţiuni: - stimularea secreţiei de insulină - inhibarea golirii gastrice - acţiuni insulin-like extrapancreatice - inhibarea apetitului

GIP vs. GLP-1 GIP GLP-1 42 aa 30-31 aa Celulele K → duoden Celulele L → ileon + colon ↑ Secreţia de insulină Efect minim asupra golirii gastrice ↓ Golirea gastrică Efect nesemnificativ asupra secreţiei de glucagon ↓ Secreţia de glucagon Efect nesemnificativ asupra saţietăţii şi greutăţii corporale ↓ Apetitul şi greutatea corporală ↑ Masa -celulară Drucker D. Diabetes Care 2003; 26: 2929

GLP-1 Meal Intestinal GLP - 1 release Active GLP-1 activ GLP - 1 DPP Masă Eliberare de GLP-1 intestinal Intestinal GLP - 1 release Active GLP-1 activ GLP - 1 DPP DPP - - 4 4 GLP GLP - - 1 1 inactive inactiv Rothenberg P et al. Diabetes 2000; 49 (suppl.1): A39 .

Soluţii farmacologice GLP-1 uman recombinant – infuzie s.c. continuă Agonişti de receptor GLP-1 - Exenatida (Byetta) - Liraglutida Inhibitori de DPP-4 Drucker. Diabetes Care 2003; 26: 2929 Dungan. Clin Diabetes 2005; 23: 56

Exenatida (Byetta) Gila monster (Heloderma suspectum) Aprobat de FDA (2005) şi de EMEA (2006) pt. trat. DZ 2 Capăt C-terminal bogat în reziduuri de prolină Acţiune de 10 ori mai intensă decât a GLP-1 nativ T1/2 mai lung

Exenatida (Byetta) Indicată în tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin: - monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD - terapie orală combinată: metformin + sulfonilureice metformin + TZD Doza iniţială: 5 g x 2/zi Adm. sc cu până la 60 min. înaintea meselor principale După o lună, doza se poate creşte la 10 g x 2/zi

Knudsen L et al. J Med Chem 2000; 43: 1664-1669 Liraglutida Derivat acil al GLP-1 Adăugarea unei grupări de acizi graşi  activează legarea de albuminele plasmatice  întârzie eliminarea renală T1/2 ~ 12 ore Administrare injectabilă o singură dată pe zi Knudsen L et al. J Med Chem 2000; 43: 1664-1669

Soluţii farmacologice GLP-1 uman recombinant – infuzie s.c. continuă Agonişti de receptor GLP-1 - Exenatida (Byetta) - Liraglutida Inhibitori de DPP-IV Drucker. Diabetes Care 2003; 26: 2929 Dungan. Clin Diabetes 2005; 23: 56

Inhibitori de DPP-4 Sitagliptina (Januvia) - inhibitor competitiv, reversibil şi înalt selectiv al DPP-4 - aprobată de FDA (2006) şi de ANM (2007) pt. trat. DZ 2 Vildagliptina (Glavus) - se leagă de DPP-4  complex inactiv

Sitagliptina (Januvia) Indicată în tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin: - monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD - terapie orală combinată: metformin + sulfonilureice Doza recomandată: 100 mg/zi (doză unică), indiferent de orarul meselor

Efecte non-glicemice ale incretinelor Analogii de GLP-1 - scădere în greutate progresivă şi dependentă de doză - uşoară reducere a LDL-colesterolului - ameliorare a funcţiei ventriculare la pacienţii post-IM Inhibitorii de DPP-4 - efecte neutre asupra greutăţii - uşoară reducere a TG şi o creştere a HDL-colesterolului

Efecte adverse ale incretinelor Analogii de GLP-1 - greţuri şi vărsături (50% dintre pacienţi) - dependente de doză - se ameliorează pe parcursul tratamentului - diaree - hipoglicemii uşoare şi moderate (când se asociază cu SU) Inhibitorii de DPP-4 - cefalee - susceptibilitate  pentru infecţii de căi aeriene superioare

Preparate combinate de ADO Preparate combinate glibenclamid + metformin Glibomet 2,5 mg/400 mg Glucovance 2,5 mg/500 mg 5 mg/500 mg Preparate combinate TZD + metformin Avandamet 1 mg/500 mg Competact 15 mg/850 mg 2 mg/1000 mg 2 mg/500 mg 4 mg/1000 mg Preparate combinate inhibitori DPP-4 + metformin Janumet 50 mg/850 mg 50 mg/1000 mg

Dislipidemiile

Definirea termenilor Dislipidemii Hiperlipidemii Valorile normale - colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l) - trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l) - colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l) - colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l) Obiectivele terapeutice

Importanţa dislipidemiilor Impactul epidemiologic - boli populaţionale - în România: 55% din populaţia între 20 şi 60 ani Impactul biologic: risc cardio-vascular risc de pancreatită acută Impactul economic

Lipoproteinele Asocieri moleculare dintre diferite componente lipidice sanguine (TG, colesterol, fosfolipide, AG) şi proteinele circulante Constituite din: - partea transportată: AG esterificaţi sub formă de TG şi esteri de colesterol - transportorul: apoproteine Rolul apoproteinelor: - structural - funcţional: legarea de receptori activarea sau inhibarea unor enzime (LPL, LCAT)

Clase majore lipoproteice Chilomicronii – 90% TG VLDL – 60% TG, 12% colesterol IDL – forme tranzitorii; 30% colesterol, 40% TG LDL – 60% colesterol - fenotip A - fenotip B - fenotip intermediar HDL

Clasificarea dislipidemiilor (Frederickson) Tipul I – chilomicronemie bazală Tipul IIa – hiper - LDL Tipul IIb – hiper - LDL şi hiper - VLDL Tipul III – cu IDL în condiţii bazale Tipul IV – hiper VLDL Tipul V – chilomicronemie bazală + hiper - VLDL Tipul VI – hiper - HDL

Clasificarea dislipidemiilor (Asociaţia Europeană de ateroscleroză) Forma de dislipidemie Colesterol Trigliceride Hipercolesterolemie - de graniţă - moderată - severă 190-249 250-300 > 300 < 180 Hipertrigliceridemie < 190 180-400 > 400 Hiperlipidemie mixtă 190-300

Etiopatogenia dislipidemiilor Factori genetici - defect cromozomial monogenic (ex. HLP tip IIa) - defect cromozomial poligenic Factori câştigaţi - excesele alimentare - abuzul de alcool - fumatul - sedentarismul - stress-ul - obezitatea - diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr. nefrotic - unele medicamente: corticoizii, contraceptivele orale

Mecanisme patogenetice Creşterea sintezei sau producţiei lipoproteice - dietă hipercalorică, hiperlipidică, hipercolesterolică, bogată în glucide simple   fluxul de AGL spre ficat    VLDL   IDL şi LDL Diminuarea catabolismului lipoproteic -  activităţii LPL  hiperchilomicronemie şi/sau  VLDL - absenţa receptorilor LDL sau  activităţii lor   LDL - anomalii ale Apo E  IDL nu mai sunt recunoscute de receptorii LDL  hiperlipidemia mixtă severă Combinarea mai multor factori şi mecanisme de producere

Tablou clinic Xantoame – de tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar Xantelasma Arc cornean Lipemia retinalis Dureri abdominale, manifestări de pancreatită Manifestări ale ATS cerebrale, coronariene şi periferice Simptome osteo-articulare (rar)

Investigaţii paraclinice Aprecierea aspectului plasmei sau serului după 24 de ore de la recoltare şi păstrare la frigider (+ 40C) Dozarea colesterolului total şi a TG Dozarea HDL-colesterolului Calculul LDL-colesterolului (formula lui Friedwald): LDL-col = colesterol total – HDL-col – TG/5 (mg/dl) LDL-col = colesterol total – HDL-col – TG/2,2 (mmol/l) Condiţie: TG < 400 mg/dl Alte metode (electroforeza, ultracentrifugarea, dozarea apoproteinelor)

Depistarea dislipidemiilor Ideal: screening sistematic la întreaga populaţie cu vârsta > 20 ani Practic: la grupele cu risc crescut

Grupele cu risc crescut la care se recomandă depistarea dislipidemiilor Bolnavi cu boli cardio-vasculare aterosclerotice Persoane cu factori de risc cardiovascular Persoane cu arc cornean sau xantomatoză Rudele de gradul I ale persoanelor de la punctele 1 şi 2

Depistarea completă - determinarea CT, TG, HDL-col - recoltare dimineaţa, după 8-12 ore de post - recomandată la persoane cu boli cardio - vasculare ATS DZ xantomatoză Depistarea parţială - determinarea doar a colesterolului total - recoltare în orice moment al zilei - recomandată la persoanele care au şi alţi factori de risc rudele de gradul I ale celor cu BCV ATS alte persoane care se prezintă la consultaţie

Dislipidemiile aterogene Hipercolesterolemie de graniţă (190-249 mg/dl) Hipertrigliceridemie > 180 mg/dl Scăderea colesterolului HDL < 40 mg/dl la bărbaţi < 50 mg/dl la femei Modificarea LDL care devin mici şi dense

Dislipidemiile secundare Hipercolesterolemii – hipotiroidie, colestază, sindrom nefrotic, sarcină, medicaţie cu tiazide şi progesteron Hipertrigliceridemie – DZ necontrolat, sindrom nefrotic, insuficienţă renală cronică, paraproteinemie Hiperlipidemie mixtă – DZ necontrolat, sindrom nefrotic, medicaţie cu tiazide, corticosteroizi, progestageni

Complicaţii şi asocieri morbide Patologia cardio-vasculară aterosclerotică Pancreatita acută Diabetul zaharat Obezitatea Hipertensiunea arterială Sindromul X metabolic

Management-ul dislipidemiilor Stabilirea obiectivelor Optimizarea stilului de viaţă - dieta hipolipidică - exerciţiul fizic Tratamentul medicamentos

Principiile dietei hipolipidice Adaptarea aportului caloric în funcţie de necesităţi şi greutatea corporală Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30% Scăderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor Lipidele mononesaturate şi cele polinesaturate (forma “cis”) vor reprezenta baza aportului lipidic (câte 1/3) Scăderea aportului de colesterol < 300 mg/zi Creşterea aportului de glucide complexe (50-55%) Fibrele alimentare – 20-30 g/zi Glucidele simple – 10% din necesarul caloric Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat Evitarea fumatului

Exerciţiul fizic Dieta trebuie “negociată” cu pacientul Control la 3 luni Scade colesterolul cu 10-20% Exerciţiul fizic Scade trigliceridele Creşte HDL-colesterolul

Tratamentul medicamentos Rezinele (Colestiramina) Mecanism de acţiune - blochează circuitul enterohepatic al acizilor biliari - activează transformarea colesterolului în acizi biliari - stimulează captarea LDL pe calea receptorilor LDL Efecte secundare - disconfort abdominal, constipaţie, diaree, creşterea TG,  absorbţiei altor medicamente Contraindicaţii - obstrucţie biliară completă, ulcer peptic, sarcină Monitorizare - leucocite

Acidul nicotinic şi derivaţii (Acipimox) Mecanism de acţiune - inhibă eliberarea AG din depozite -  sinteza şi secreţia de VLDL Efecte secundare - prurit, greţuri, congestia feţei, vărsături Contraindicaţii - insuficienţă hepatică, infarct miocardic recent, cardiopatie congestivă, gută, sarcină, ulcer gastric Monitorizare - glicemie, teste funcţionale hepatice, acid uric Uleiul de peşte Conţine AG polinesaturaţi omega 3 Inhibă sinteza şi secreţia de VLDL

Fibraţii Mecanism de acţiune - PPAR  exprimarea genei LPL exprimarea genei Apo A I şi Apo A II diminuarea genei Apo C  activează LPL stimulează catabolismul LDL şi VLDL inhibă lipoliza TG din adipocite  concentraţia LDL mici şi dense  HDL de volum crescut  hiperlipemia postprandială  fibrinogenul  efect antitrombogen

Efecte secundare - disconfort abdominal, greţuri, erupţii, mialgii (miopatie),  efectul anticoagulantelor Contraindicaţii - insuficienţă hepatică, renală, sindrom nefrotic, sarcină, alăptare Monitorizare - teste funcţionale hepatice, creatin-kinaza Preparate - fenofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil

Statinele Mecanism de acţiune - inhibă HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului -  sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia -  procentul de LDL mici şi dense -  oxidabilitatea LDL -  fibrinogenul, Lp(a), PAI-1  efecte favorabile pe sistemul de coagulare-fibrinoliză Efecte secundare – flatulenţă,  enzimelor hepatice şi musculare, erupţii

Contraindicaţii – boli hepatice active, sarcină, alăptare Monitorizare - teste funcţionale hepatice, creatin-kinaza Preparate - rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin, pravastatin, lovastatin, fluvastatin

Indicaţii de utilizare a claselor de hipolipemiante Tipul de hiperlipidemie Prima alegere Alternativă Hipercolesterolemie Statine Rezine, acid nicotinic, fibraţi Hipertrigliceridemie Fibraţi Acid nicotinic, ulei de peşte Hiperlipidemie mixtă Fibraţi, statine Acid nicotinic Asocieri medicamentoase recomandate Colestiramină + statine Fibraţi + statine

Obezitatea

Definiţie - obezitatea este o boală caracterizată prin creşterea greutăţii corporale pe seama ţesutului adipos Etimologie - “obedo-obedere” (lat) = “a mânca în exces”, “a mânca mult şi lacom” Prevalenţă - în lume > 250 milioane obezi - în 2025 > 300 milioane obezi

Obezitatea problemă majoră de sănătate publică Prevalenţă crescută la nivel populaţional Costuri directe şi indirecte ridicate implicate de îngrijirea obezităţii Complicaţii multiple

Formule de calcul a greutăţii ideale Formula lui Broca: GI = I – 100 Formula lui Lorentz: GI = (I – 100) – (I – 150)/4 (B) GI = (I - 100) – (I – 150)/2 (F) Formula Societăţii Asigurărilor Metropolitane din New York: GI = 50 + 0,75(I – 150) + (V – 20)/4 (B) F: GI (B) X 0,9

Indici de apreciere a obezităţii Indicele de masă corporală: IMC = G/I2 (n = 18,5 – 24,9 kg/m2) Indicele abdomino-fesier: IAF = CA / CF (F: IAF < 0,85; B: IAF < 0,95) Indicele abdominal: IA = CA / I (n < 0,5) Grosimea paniculului adipos în regiunea tricipitală: n < 20 mm (B); n < 30 mm (F) CA: n < 94 cm (B); n < 80 cm (F)

Clasificarea greutăţii în funcţie de valorile IMC (Kg/m2) Subponderal < 18,5 Normal 18,5 - 24,9 Supraponderal 25 – 29,9 Obezitate gradul I 30 – 34,9 Obezitate gradul II 35 – 39,9 Obezitate gradul III ≥ 40

Clasificarea obezităţii în funcţie de distribuţia ţesutului adipos Tipul obezităţii Talia (cm) B Talia (cm) F Abdominal Gluteo-femural ≥ 94 < 94 ≥ 80 < 80 Riscul cardiovascular în funcţie de talie şi sex Risc scăzut Risc probabil Risc cert Bărbaţi < 94 94 – 101 ≥ 102 Femei < 80 80 – 87 ≥ 88

Clasificarea obezităţii Criteriul etiopatogenic - obezitate primară - obezitate secundară Criteriul histologic - obezitate hiperplazică - obezitate hipertrofică - obezitate mixtă Criteriul evolutiv - obezitate dinamică (faza de acumulare) - obezitate statică (de regulă când a atins maximul ponderal)

Schema generală de producere a obezităţii Factori genetici Factori câştigaţi Dezechilibru energetic: Aportul energetic > cheltuiala energetică  Acumulare de trigliceride în adipocite - Creştere în greutate: obezitate - Acumulare selectivă intraabdominală de ţesut adipos: obezitate abdominală

Organismul normoponderal adult EA = EC (MB + TM + TR + ADS) Organismul obez EA = EC + ED EA = energie de aport EC = energie de consum MB = energie consumată pentru nevoile bazale TM = travaliu muscular TR = energie de termoreglare ADS = acţiunea dinamică specifică a alimentelor

Principalii factori de risc obezogen (1) Factori genetici – istoric familial de obezitate Subnutriţia mamei gestante, greutate mică la naştere a fătului Stil de viaţă nesănătos – alimentaţie hipercalorică, alcool, sedentarism, stress Factori psihologici, sociali şi culturali - depresia, anxietatea  tulburări de comportament alimentar - urbanizarea - obiceiuri alimentare nesănătoase - lipsa acţiunilor de educaţie şi prevenire la nivel populaţional - mentalităţi greşite

Principalii factori de risc obezogen (2) Tulburări de comportament alimentar – gustări interprandiale de alimente bogate caloric, bulimie, binge eating, night eating, carbohydrate-craving Factori fiziologici – sarcină, lactaţie, menopauză Factori endocrini şi hipotalamici Medicamente Alţi factori – întreruperea fumatului în absenţa unei diete corespunzătoare

Mortalitatea Riscul cel mai mic: IMC = 20 – 25  27 Kg/m2  excesiv la IMC > 30 Kg/m2 IMC scăzut  neoplasme IMC crescut  boli cardio-vasculare Durata medie de supravieţuire  cu 10 ani mai mică Efectul fluctuaţiilor greutăţii

Complicaţiile cardio-vasculare ale obezităţii (1) Boala coronariană Factorul determinant al riscului coronarian legat de obezitate este câştigul ponderal de după vârsta de 18 ani Studiul Framingham – obezitatea este şi un factor de risc independent, pe lângă efectele sale asupra altor factori de risc (HTA, hiperlipidemie, DZ) Cu fiecare kg peste greutatea normală, riscul coronarian  cu 3,1 % Obezitatea abdominală – riscul cel mai mare Sindromul X metabolic – riscul  exponenţial

Aritmiile şi moartea subită Complicaţiile cardio-vasculare ale obezităţii (2) Insuficienţa cardiacă De 2 X mai frecventă la obezi Dată de HTA, boala coronariană, insuficienţa respiratorie secundară obezităţii Obezitatea – factor de risc independent Aritmiile şi moartea subită Hipocrate – moartea subită mai frecventă la obezi Framingham – obezitatea: factor predictiv Obezii cu HVS excentrică – incidenţă a aritmiilor de 10 X > Tahicardie ventriculară şi fibrilaţie ventriculară

Varicele membrelor inferioare Complicaţiile cardio-vasculare ale obezităţii (3) Hipertensiunea arterială 44% dintre hipertensivi sunt cu greutatea > normal Riscul de dezvoltare a HTA este de 3 X >  în greutate cu 10%   TA sistolică cu 6 mmHg  ponderală la obezi   TA Varicele membrelor inferioare 2/3 dintre cei cu varice sunt supraponderali sau obezi Patogenie: - hipotonie venoasă (tulb. hormonale, sedentarism, ineficienţa pompei) - compresiune pe vena cavă, vene iliace Risc de tromboză venoasă profundă

Complicaţiile respiratorii ale obezităţii Hipoventilaţie  hipoxie şi hipercapnie  tulburări nervoase centrale (somnolenţă, convulsii) Hipoxemia  poliglobulie secundară   volumul sanguin   HTP  CPC  IVD  ICCG 1956, Burnwell – “Sdr. Pickwick” – obezitate marcată, hipoventilaţie, somnolenţă, uneori convulsii, cianoză, respiraţie periodică, policitemie secundară, HVD, CPC decompensat Pneumopatii acute şi bronşite Dispnee, chiar în lipsa insuficienţei cardiace Sindromul apneei în timpul somnului

Complicaţiile digestive ale obezităţii Litiaza biliară Angiocolecistite Herniile – hiatală, inghinală, ombilicală Steatoza hepatică Hemoroizi Tulburări endocrine Distrofie ovariană (ovare polichistice) Tulburări ale ciclului menstrual Hiperestrogenism şi hiperandrogenism la femei Hipogonadism la bărbaţi Cancerele La B: prostată, colorectal La F: endometru, sân, căi biliare, col uterin, ovar

Complicaţiile metabolice ale obezităţii Diabetul zaharat Hiperlipidemia Hiperuricemia Complicaţiile la nivelul aparatului locomotor Reumatism cronic degenerativ Osteoartrite de şold şi de genunchi Boli periarticulare – tendinite Complicaţiile neurologice şi psihice Cefalee, vertij, astenie fizică Tulburări psihice

Complicaţiile chirurgicale ale obezităţii Risc chirurgical şi anestezic mai mare Risc de insuficienţă respiratorie, infecţii ale plăgilor, dehiscenţa plăgilor, tromboflebite postoperatorii Complicaţiile obstetricale ale obezităţii Eclampsie, varice, tromboflebite, infecţii urinare, diabet gestaţional, mortalitate fetală crescută Distocii Retracţie uterină întârziată  hemoragii, şoc; endometrite, accidente mamare, pielonefrite Complicaţiile cutanate Infecţii microbiene şi fungice (intertrigo inghinal, axilar) Eczeme

Tratamentul obezităţii în funcţie de IMC

Principiile tratamentului dietetic în obezitate Glucide: 55-58% Proteine: 15-17% Lipide: 27-28% NaCl: < 6 g Fibre alimentare: 20-30 g Colesterol: < 300 mg Lichide: > 2 litri 5 mese pe zi Mic dejun: 20% Gustare: 15% Prânz: 30% Cina: 20%

Tipuri de diete utilizate în obezitate Dieta cu deficit de 500 kcal/zi Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi Dieta hipocalorică standard de 1200-1300 kcal/zi Reducerea la jumătate din aportul caloric anterior Dietele foarte hipocalorice sau restrictive – sub 800 kcal/zi

Rolul efortului fizic în tratamentul obezităţii Creşte sensibilitatea ţesuturilor la insulină Determină scădere în greutate şi menţine greutatea dorită Scade riscul cardiovascular Scade necesarul de agenţi farmacologici Creşte capacitatea de efort Creşte calitatea vieţii

Tratamentul medicamentos al obezităţii Orlistat (Xenical) Inhibă selectiv lipaza gastrointestinală   absorbţia grăsimilor cu 30% (TG şi colesterol)

Acţiuni şi efecte - reducerea greutăţii pe seama masei grase - reducerea taliei şi a IMC - reducerea RCV prin reducerea celorlalţi FR ( col total, LDL, TG, ameliorarea toleranţei la glucoză, a TA) Reacţii adverse - digestive (în condiţiile unui aport lipidic crescut) -  nivelului plasmatic al vitaminelor liposolubile Contraindicaţii – sindrom de malabsorbţie Posologie – 3 x 120 mg / zi la mesele principale

Sibutramina (Reductil) Inhibă recaptarea serotoninei şi a noradrenalinei la nivelul receptorilor postsinaptici Stimulează procesul natural de obţinere a saţietăţii postprandiale Reduce aportul alimentar  consumul energetic prin stimularea metabolismului bazal

Acţiuni şi efecte - reducerea greutăţii pe seama masei grase - reducerea taliei şi a IMC - reducerea RCV prin reducerea celorlalţi FR Reacţii adverse - minore sau moderate, în prima lună de tratament, cu ameliorare sau dispariţie ulterioară - uscăciunea mucoasei bucale, inapetenţă, constipaţie, insomnie, vertij, greţuri Posologie - 10-15 mg/zi, în priză unică, dimineaţa - predicţia eficienţei: după o lună   ponderală de peste 2 kg

Tratamentul chirurgical al obezităţii Indicaţii IMC ≥ 40 kg/m2 IMC ≥ 35 kg/m2 cu comorbidităţi Vârsta între 18 şi 60 ani Eşecul tratamentului conservator aplicat cel puţin un an Pacient care va coopera pe termen lung după operaţie

Tratamentul chirurgical al obezităţii Contraindicaţii IMC < 35 kg/m2 Vârsta sub 18 ani sau peste 60 de ani Obezitate de cauză endocrină Dependenţa de droguri sau alcool Risc operator inacceptabil Boli asociate grave: hepatopatie, cardiopatie, patologie digestivă

- gastroplastia orizontală Tehnici chirurgicale Tehnici restrictive - gastroplastia orizontală - gastroplastia verticală - bandingul gastric Tehnici de malabsorbţie - by-pass-ul jejunoileal - by-pass-ul bilio-intestinal - by-pass-ul bilio-pancreatic

Hiperuricemiile

Definirea termenilor Hiperuricemia Artrita acută urică Artrita gutoasă cronică şi tofii gutoşi (guta cronică tofacee) Nefropatia urică Litiaza renală urică

Epidemiologie Prevalenţa hiperuricemiilor - 2 – 18% - în România 4,2% la adulţi Prevalenţa gutei - 0,13 – 0,37% - 2 – 5% din totalul artropatiilor Sexotropism masculin Vârf de incidenţă - decada a 5-a de vârstă

Clasificarea hiperuricemiilor Primare - Idiopatică (> 99%) - Defecte metabolice specifice moştenite (<1%) Secundare - Deficitul de glucozo-6-fosfatază (boala von Gierke) - Hemolize cronice: anemii hemolitice, leucemii, limfoame - Mecanisme renale - insuficienţă renală familială progresivă - insuficienţă renală cronică dobândită - medicamente (diuretice, citostatice) - produşi metabolici endogeni (lactat, corpi cetonici)

Tratamentul dietetic în hiperuricemii Dietă săracă în purine Tratamentul obezităţii Reducerea consumului de alcool Dietă lacto-fructo-zaharată

Tratamentul atacului acut de gută Colchicina AINS Glucocorticoizii (po sau intraarticular) NU hipouricemiante Profilaxia recurenţelor

Prevenirea formării depozitelor tisulare de uraţi şi diminuarea sau dispariţia celor constituite Inhibitorii biosintezei acidului uric - allopurinol, oxipurinol, tiopurinol Medicaţia uricoeliminatoare - probenecidul - benziodarona - sulfinpirazona

Indicaţiile uricofrenatoarelor - litiaza renală certă sau colici nefretice ± eliminare de calculi în antecedente - uraturie > 700 mg/24 ore - coexistenţa unor afecţiuni care contraindică aportul excesiv de lichide (IR severă, sdr. nefrotic, HTA) Indicaţiile uricoeliminatoarelor - uraturie < 700 mg/24 ore - absenţa litiazei renale sau a colicilor renale în antecedente - când hiperuricemia e datorată tratamentului diuretic al HTA - cînd e posibilă cura de diureză şi alcalinizarea urinei

Sindromul X metabolic

Definiţia sindromului X metabolic (IDF, 2005) Obezitate abdominală (CA ≥ 94 cm la B / ≥ 80 cm la F) + Oricare 2 din următoarele 4 elemente: TG ≥ 150 mg/dl HDL < 40 mg/dl la B şi < 50 mg/dl la F TAs ≥ 130 mm Hg sau TAd ≥ 85 mm Hg Glicemie a jeun ≥ 100 mg/dl