Θεραπευτικές ευκαιρίες κατά την πρόδρομη φάση της ψύχωσης Δρ Αλίκη Γρηγοριάδου Ψυχίατρος Παιδιών και Εφήβων Επιστημονική Διευθύντρια Ελληνικού Κέντρου Ψυχικής Υγιεινής και Ερευνών

Δηλώνω ότι δεν υπάρχει καμία σύγκρουση συμφερόντων και μόνον η ίδια είμαι υπεύθυνη για το περιεχόμενο της εργασίας αυτής. Α. Γρηγοριάδου

« Η κραυγή» Ε. Μουνκ (1863-1944)

Ψύχωση στην εφηβεία Υψηλός κίνδυνος αυτοκτονίας Υψηλός κίνδυνος μακροπρόθεσμης έκπτωσης και κοινωνικής δυσλειτουργίας Η έγκαιρη διάγνωση και η επαρκής θεραπευτική αντιμετώπιση επηρεάζουν σημαντικά την πρόγνωση

Θεραπευτική φροντίδα Για τον έφηβο με πρώτο ψυχωτικό επεισόδιο χρειάζεται να ληφθούν πολλές σημαντικές αποφάσεις σε μία κατάσταση πολύ κρίσιμη Νοσηλεία Θεραπευτικό περιβάλλον Φαρμακευτική θεραπεία Ψυχοκοινωνική / ψυχοθεραπευτική παρέμβαση για έφηβο και οικογένεια Σχολείο

Ψυχοεκπαίδευση/Ψυχοθεραπευτική παρέμβαση Μείωση αυτοκτονικότητας Μείωση κατάχρησης ουσιών Υποστήριξη ψυχοσυναισθηματικής ανάπτυξης εφήβου Υποστήριξη της οικογένειας Αποδοχή της ασθένειας Συνεργασιμότητα στη θεραπεία Βραχύτερη νοσηλεία Λιγότερες υποτροπές

Θεραπευτική συμμαχία Η έννοια της θεραπευτικής συμμαχίας έχει προκύψει από την ψυχαναλυτική παράδοση (Zetzel, Greenson) Η θεραπευτική συμμαχία είναι μέρος ενός προφορικού συμβολαίου για τη φύση της ψυχοθεραπευτικής συνεργασίας και συνδέεται στενά με τη θεραπευτική σχέση Το εύρημα ότι η θεραπευτική συμμαχία αποτελεί τον πιο σημαντικό παράγοντα στις διαφορετικές ψυχοθεραπευτικές προσεγγίσεις έχει οδηγήσει σε επικέντρωση της προσοχής σ’ αυτή την παράμετρο, ακόμη και σε θεραπείες που δεν δίνουν έμφαση στη σχέση ασθενούς- θεραπευτή Τριγωνική συμμαχία : μεταξύ γονέων και θεραπευτή εφήβου

Πρόδρομη φάση της ψύχωσης (Prodromal/High-Risk State) Ο όρος prodromal χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1932 από τον Mayer-Gross Οι αρχικές γνώσεις προήλθαν από μελέτες πρώτου ψυχωτικού επεισοδίου, που εξέτασαν αναδρομικά τα συμπτώματα και την ψυχική λειτουργία του ασθενούς πριν την εκδήλωση του επεισοδίου Οι Huber και Gross,περιέγραψαν τα βασικά συμπτώματα και διεξήγαγαν την πρώτη μελέτη, το 1989 Οι Hafner et al (1989), εξέτασαν την πρόδρομη φάση σε αντιπροσωπευτικό πληθυσμό 232 ασθενών με πρώτο ψυχωτικό επεισόδιο. Διαπίστωσαν ότι σε ποσοστό 73% των ασθενών, η διαταραχή είχε ξεκινήσει με μια πρόδρομη φάση, η οποία είχε μέση διάρκεια 5 έτη

Πρόδρομη φάση της ψύχωσης (Prodromal/High-Risk State) Στη δεκαετία του 90, άρχισαν να χρησιμοποιούνται ψυχομετρικά εργαλεία και ημιδομημένες συνεντεύξεις για ανίχνευση πρόδρομων συμπτωμάτων Κατά τις δύο τελευταίες δεκαετίες, η έρευνα της πρόδρομης φάσης της ψύχωσης έχει οδηγήσει σε σημαντικές νέες γνώσεις DSM-V: Attenuated Psychosis Syndrome Τα πρόδρομα συμπτώματα της ψύχωσης είναι μη ειδικά και μπορεί να έχουν ποικίλη έκβαση (ύφεση, μη ψυχωτική διαταραχή, ψύχωση)

Βασικά συμπτώματα – Basic symptoms (BS) Υποκειμενικά βιώνονται ως αλλαγή ή διαταραχή Διεισδυτικές σκέψεις, που εμποδίζουν τη συγκέντρωση «Δεν μπορώ να σταματήσω να σκέφτομαι άσχετα πράγματα, κάτι που διασπά την προσοχή μου» Επαναληπτικές σκέψεις με ιδεοληπτικό χαρακτήρα «Θέλω να ξανασκεφτώ αυτό που λέω. Δεν μπορώ να σταματήσω να σκέφτομαι μήπως είπα κάτι που δεν ήταν σωστό, αν και δεν πιστεύω κάτι τέτοιο» Πιεστικές σκέψεις, αναφερόμενο «χάος» ασύνδετων σκέψεων «Όταν έχω stress η σκέψη μου γίνεται χαοτική και δυσκολεύομαι πολύ να σκεφτώ κανονικά. Άπειρες σκέψεις έρχονται στο μυαλό μου συγχρόνως» Διακοπή σκέψης «Καμιά φορά οι σκέψεις μου σταματάνε, σαν να γυρίζεις διακόπτη στο off»

Βασικά συμπτώματα – Basic symptoms (BS) Διαταραχή στην κατανόηση του γραπτού/προφορικού λόγου (λέξεων, προτάσεων) «Συχνά δεν καταλαβαίνω το νόημα απλών λέξεων όταν διαβάζω» Διαταραχή στην έκφραση του λόγου «Καμία φορά δεν μπορώ να εκφράσω αυτό που θέλω, σαν να μη μιλάω τη μητρική μου γλώσσα. Ξεχνάω τις λέξεις» Διαταραχή στην αφηρημένη σκέψη (μεταφορές, παροιμίες) Αδυναμία καταμερισμού της προσοχής σε απλές σύγχρονες δραστηριότητες «Πρέπει να συγκεντρώνομαι κάθε φορά σε ένα μόνο πράγμα. Δεν μπορώ να φάω ένα τοστ βλέποντας τηλεόραση» Προσήλωση της προσοχής σε λεπτομέρειες του οπτικού πεδίου, που καθηλώνουν το βλέμμα «Καμιά φορά ένα αντικείμενο φαίνεται να ξεχωρίζει από οτιδήποτε άλλο βλέπω. Τα μάτια μου καρφώνονται σ’ αυτό, σαν να με έχει μαγέψει, ακόμη κι αν δεν θέλω να το κοιτάω»

Βασικά συμπτώματα – Basic symptoms (BS) Μειωμένη ικανότητα διάκρισης μεταξύ αντίληψης και ιδέας, αληθινών αναμνήσεων και φαντασιώσεων «Σκέφτηκα τη γιαγιά μου. Τότε συνέβη κάτι παράξενο. Δεν θυμόμουν αν την ήξερα πραγματικά, αν ήταν αληθινή ή υπήρχε μόνο στη φαντασία μου» Ασταθείς ιδέες αναφοράς με εναισθησία. «Όταν άκουγα αυτό το κομμάτι, η σκέψη ότι οι στίχοι ήταν για μένα, μπήκε στο μυαλό μου. Βέβαια ήξερα ότι αυτό ήταν στη φαντασία μου, αλλά ήταν παράξενο» Αποπραγματοποίηση, αποπροσωποποίηση, συναισθηματική αποσύνδεση από το περιβάλλον «Καμία φορά αισθάνομαι αποσυνδεδεμένος από τον κόσμο γύρω μου, σαν να έχω ένα γυάλινο κάλυμμα» Οπτικές ή ακουστικές αντιληπτικές διαταραχές με εναισθησία «Οι άνθρωποι έμοιαζαν αλλαγμένοι και τα μαλλιά τους είχαν διαφορετικό χρώμα»

Αναδρομικές μελέτες σε ασθενείς με πρώτο ψυχωτικό επεισόδιο Η υποκειμενική εμπειρία, που προηγείται της έκδηλης ψυχωτικής συμπτωματολογίας, βιώνεται από τον έφηβο/νέο ενήλικο ως ΑΛΛΑΓΗ Τυπικές εμπειρίες ψυχωτικής αποδιοργάνωσης διαλανθάνουν για μεγάλο χρονικό διάστημα γιατί το άτομο δεν μπορεί να κατανοήσει το βιώμα του και δεν μιλάει γι ’αυτό Οι δύο βασικές εμπειρίες που αναγνωρίζουν ως μη ομαλές είναι: Η διαταραχή αίσθησης εαυτού Η ακραία έμμονη ενασχόληση με υπερτιμημένες ιδέες

«Πρόδρομες» συμπεριφορές Διακοπή σχολικής φοίτησης, σπουδών, εργασίας Εμφανής αλλαγή στα ενδιαφέροντα Έκδηλη και διαρκής κοινωνική απόσυρση, απομόνωση Αλλαγή στη γενική εμφάνιση και συμπεριφορά

Παραπομπή εφήβου κατά την πρόδρομη φάση Άτυπη εικόνα Επικέντρωση του ειδικού στην υποκειμενική εμπειρία του εφήβου Αξιοποίηση της εναισθησίας του εφήβου Επίγνωση της δυσκολίας του εφήβου να επικοινωνήσει το βίωμα του Θεραπευτική συμμαχία με τον έφηβο και την οικογένεια

Κλινική εικόνα : Συναισθηματική διαταραχή Η Δ. είναι 13 ετών. Η έκφρασή της είναι κατηφής, το σώμα της βαρύ, οι κινήσεις της αργές και περιορισμένες. Κλαίει συχνά, χωρίς συγκεκριμένη αιτία. Δεν αισθάνεται χαρά. Παρουσιάζει δυσκολία στη συγκέντρωση, κάτι που της κοστίζει πολύ γιατί είναι άριστη μαθήτρια. Δεν έχει φίλους. Δεν της αρέσει το σώμα της και δυσκολεύεται με τις αλλαγές που γίνονται σ΄ αυτό. Δεν της αρέσει να πλένεται. Φοβάται την απώλεια της μητέρας της ή της αγάπης της μητέρας. Αγωνιά για το μέλλον και για τη δυνατότητα επίτευξης των στόχων της. Αισθάνεται άχρηστη και λιγότερο φυσιολογική από τους άλλους. Η νοητική της ανάπτυξη είναι φυσιολογική, η λεκτική της έκφραση πλούσια και η συναισθηματική της έκφραση πρόσφορη. Η οικογένεια της Δ. είναι απομονωμένη, χωρίς κοινωνικές σχέσεις. Οι γονείς δεν δείχνουν εμπιστοσύνη στον κόσμο («όλοι για το συμφέρον τους είναι»). Η μητέρα είναι αυστηρή, με καταθλιπτικό συναίσθημα, ιδιαίτερα προσκολλημένη στη Δ, αλλά και απορριπτική. Ο πατέρας είναι προσκολλημένος στη δική του μητέρα. Η στάση του απέναντι στη Δ. είναι επίσης απορριπτική και η συμπεριφορά του προσβλητική. Η σχέση μεταξύ τους περιγράφεται ως «ουδέτερη». Οι γονείς θεωρούν ότι η Δ. περνάει «δύσκολη εφηβεία». Όμως, παρά την μεγάλη δυσπιστία τους, αποδέχονται την πρόταση μας για θεραπευτική συνεργασία. Η έφηβη και οι γονείς της δέχονται συστηματική υποστήριξη για χρονικό διάστημα 14 μηνών, μετά την παρέλευση του οποίου, η έφηβη εκδηλώνει ακουστικές ψευδαισθήσεις και παραληρητικές ιδέες.

2. Κλινική εικόνα : Διαταραχή της κοινωνικής λειτουργικότητας Ο Π. είναι 16,5 ετών, μαθητής της Β ΄ Λυκείου. Παρουσιάζει διαταραχή της κοινωνικής λειτουργικότητας, η οποία χαρακτηρίζεται από σημαντική αποφυγή κοινωνικών συναναστροφών με συνομηλίκους και ενήλικες εκτός της οικογένειας. Το λεξιλόγιό του είναι πλούσιο και διατυπώνει τις σκέψεις και τους προβληματισμούς του με διανοητικοποιημένο τρόπο. Δυσκολεύεται να εκφράσει συναισθήματα. Ο Π. είναι μοναχοπαίδι. Οι γονείς του είναι χωρισμένοι πολλά χρόνια. Ο ίδιος ζει με τη μητέρα του, με την οποία έχει μια στενή, εξαρτητική σχέση και συναντά σπάνια των πατέρα του. Το οξύ ψυχωτικό επεισόδιο εκδηλώνεται δεκαοκτώ μήνες μετά την έναρξη της θεραπευτικής συνεργασίας με τον έφηβο και τη μητέρα του. Ο Π. εκδηλώνει παραλήρημα διωκτικού περιεχομένου και ακουστικές ψευδαισθήσεις.

3. Κλινική εικόνα : Διαταραχή πανικού-χρήση κάνναβης Ο Α. είναι 17 ετών παραπέμπεται από ψυχιατρική υπηρεσία ενηλίκων, με διάγνωση διαταραχής πανικού, η οποία έχει αντιμετωπιστεί με αγχολυτική φαρμακευτική αγωγή. Ο έφηβος έχει ιστορικό ομαλής συναισθηματικής ανάπτυξης και κοινωνικοποίησης. Έχει στενούς φίλους και συναισθηματικό δεσμό με μια συνομήλικη κοπέλα. Η ακαδημαϊκή του επίδοση είναι μέτρια, οι σχέσεις του με τους συμμαθητές και τους καθηγητές είναι καλές. Οι γονείς του Α. είναι συναισθηματικά υποστηρικτικοί, αλλά ασυνεπείς στη συνεργασία μαζί μας. Είναι οικονομικοί μετανάστες από βαλκανική χώρα, εγκατεστημένοι στην Ελλάδα περισσότερο από 10 χρόνια. Υπάρχουν δύο μεγαλύτεροι αδελφοί και μια μεγαλύτερη αδελφή. Ο Α. είναι ο μικρότερος και ο «χαϊδεμένος» τους. Στις αρχικές συνεδρίες, ο έφηβος ερωτώμενος για χρήση ουσιών, αναφέρει περιστασιακή χρήση κάνναβης μαζί με φίλους. Το ίδιο διάστημα παρουσιάζει γενικευμένο άγχος και διαταραχές ύπνου. Δεν θέλει να πάει στο σχολείο, ούτε να παίζει μπάσκετ. Αισθάνεται ότι μπορεί οι συνομήλικοι να τον σχολιάζουν αρνητικά. Αποδεχόμενος τη θεραπευτική πρόταση, διακόπτει τη χρήση κάνναβης και παίρνει αντιψυχωτική φαρμακευτική αγωγή. Ένα χρόνο αργότερα – μετά από πλήρη ύφεση της συμπτωματολογίας του- διακόπτει τη θεραπευτική συνεργασία με την υπηρεσία μας. Επανέρχεται μετά από λίγους μήνες με ψυχωτικό άγχος, παραληρητικές ιδέες ελέγχου και ακουστικές ψευδαισθήσεις.

Συνέπειες της παραπομπής κατά την πρόδρομη φάση:   H παραπομπή των τριών αυτών εφήβων κατά τη διάρκεια της πρόδρομης φάσης (ένα ως δύο χρόνια πριν την εκδήλωση του ψυχωτικού επεισοδίου) και η συνεργασία των ίδιων και των οικογενειών τους με το θεραπευτικό πλαίσιο είχε σημαντικές συνέπειες Α) ανάπτυξη εμπιστοσύνης προς τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας Β) αναζήτηση βοήθειας από ειδικούς, ακόμη και όταν η συνεργασία είχε διακοπεί (όπως στην τρίτη περίπτωση) Γ) μικρότερου βαθμού άρνηση του προβλήματος Δ) συμμόρφωση με την φαρμακευτική θεραπεία Ε) αποδοχή της ενδονοσοκομειακής νοσηλείας

Συμπεράσματα Η παραπομπή του εφήβου σε υπηρεσία ψυχικής υγείας κατά τη διάρκεια της πρόδρομης φάσης της ψύχωσης παρέχει δυνατότητες αποτελεσματικότερης παρέμβασης κατά την οξεία- και ιδιαίτερα τραυματική για τον έφηβο και την οικογένεια- φάση της διαταραχής. Η αποτελεσματικότητα της αρχικής παρέμβασης αποτελεί επίσης καθοριστικό παράγοντα για την πρόγνωση, καθώς η βέλτιστη διαγνωστική εκτίμηση και η αρχική θεραπευτική αντιμετώπιση του πρώτου ψυχωτικού επεισοδίου επηρεάζουν σημαντικά την πορεία και την μακροπρόθεσμη έκβαση όλων των διαταραχών του ψυχωτικού φάσματος (συναισθηματικών, σχιζοφρενικών, σχιζοσυναισθηματικών και βραχειών ψυχώσεων). Το κύριο πρόβλημα είναι ότι τα συμπτώματα της πρόδρομης φάσης είναι μη ειδικά, υποκλινικά και αρκετά κοινά στους εφήβους, με αποτέλεσμα να μην γίνονται εγκαίρως αντιληπτά, από τον έφηβο, το περιβάλλον του και τους ειδικούς

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Ardito BR & Rabellino D. Therapeutic Alliance and Outcome of Psychotherapy: Historical Excursus, Measurements and Prospects for Research. Frontiers in Psychology, 2011 Bechdolf A et al. Preventing progression to first- episode psychosis in early initial prodromal states. Br J Psychiatry, 2012 Demjaha A et al. Formal thought disorder in people at ultra high risk of psychosis. BJ Psych Open, 2017 Fusar- Poli P et al. Cognitive functioning in prodromal psychosis: a meta-analysis. Arch Gen Psychiatry, 2012 Fusar-Poli P et al. The Psychosis High-Risk State: A comprehensive review. JAMA Psychiatry, 2013 Guiliano AJ et al. Neurocognition in the psychosis risk syndrome: a quantitative and qualitative review. Curr Pharm Des., 2012Haug E et al. The association between anomalous self-experiences, self-esteem and depressive symptoms in first episode schizophrenia. Frontiers in Human Neuroscience, 2016

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Haug E et al. The association between anomalous self-experiences, self-esteem and depressive symptoms in first episode schizophrenia. Frontiers in Human Neuroscience, 2016 Hegelstad WT et al. Long-term follow up of the TIPS early detection in psychosis study: effects on 10 – year outcome. Am J Psychiatry, 2012 Joa I et al. Primary prevention of psychosis through interventions in the symptomatic prodromal phase, a pragmatic Norwegian Ultra High Risk Study. BMC Psychiatry, 2015 Nielssen OB et al. Overview of violence to self and others during the first episode of psychosis. J Clin Psychiatry, 2012 Reay R et al. Incidence and diagnostic diversity in first-episode psychosis. Acta Psychiatr Scand, 2010 Woodberry AK et al. Progress and future directions in Research on the Psychosis Prodrome: A Review for Clinicians. Harv Rev Psychiatry, 2016

Σας Ευχαριστώ !