Nicolae Miu, Kinga Cristina Slăvescu Clinica Pediatrie II, Cluj-Napoca Boala convulsivantă a copilului, actualități din punct de vedere pediatric Nicolae Miu, Kinga Cristina Slăvescu Clinica Pediatrie II, Cluj-Napoca Release by MedTorrents.com

Convulsiile febrile ale copilului „Crizele febrile” (CF) - cea mai frecventă cauză a crizelor „epileptice”- 2-5% din copii eveniment benign  experiență traumatizantă crize convulsive ruptură a contactului cu hipotonie fără fenomen convulsiv  sincopă

CF = „crize epileptice care survin la un sugar – copil mic în cursul unui episod febril, fără să fie vorba de o infecție intracraniană” (Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy, Commission on Epidemiology and Prognosis, International League Against Epilepsy, Epilepsia, 1993;34:592.)

criză epileptică la un copil în cursul unui episod febril  eliminarea evenimentelor care nu sunt CF, mai ales cele care necesită un tratament urgent și energic: meningitele și meningo-encefalitele evaluarea criteriilor care permit clasarea acestui episod în CF simplă sau CF complicată furnizarea informațiilor complete părinților + conduita în cazul unei recidive

CF simplă CF complicată Vârsta de apariție >= 1 an < 1 an Durata < 15 minute sau 1 criză/24 ore > 15 minute sau > 1 criză/24 ore Localizarea Criză generalizată Criză parțială Examen neurologic Normal Anormal (postcritic sau permanent) Antecedentele personale sau familiale de epilepsie Nu Da

A! toate aceste criterii nu au aceeași semnificație: Antecedentele familiale și repetarea în aceeași zi cresc riscul recurenței; Crizele prelungite și/sau deficitul neurologic post-critic sunt semne de gravitate atât pentru riscul epilepsiei ulterioare, cât și pentru deficitul durabil; Apariția înainte de 1 an constituie un risc de recurență și de gravitate.

 Principalul risc al CF este recidiva ulterioară. Cea mai mai parte a recidivelor survin în anul care urmează episodului inițial (Berg AT și colab.). Factori care cresc riscul recidivelor: Vârsta de apariție înainte de 18 luni; Intervalul scurt între apariția febrei și primul episod de CF; Temperatura corporeală nu foarte mare în timpul primului episod de CF; Riscul de epilepsie ulterioară este mult mai mic decât cel al recurenței CF.

Riscul unei crize epileptice nefebrile ulterioare: Criterii pentru a estima evoluția CF spre o epilepsie (Annegers și colab.): Apariția CF înainte de 1 an; Antecedentele neurologice; Focalizarea crizei; Riscul unei crize epileptice nefebrile ulterioare: 2% CF simplă 6-8% 1 criteriu 17-22% 2 criterii 49% 3 criterii EEG  nu este recomandată după un episod de CF simplă (nu aduce informație diagnostică sau prognostică) poate fi sursă de eroare (>3% din copii au „vârfuri” fără să facă crize) dacă există factori de risc pentru apariția unei epilepsii  diagnostic

Entități clinice echivalente CF:  Miocloniile febrile sau „febrile myoclonus” (Rajakumar K., Bodensteiner JB 1996) Prognosticul pe termen lung pare a fi perfect benign. Crizele epileptice ocazionale în cursul GEA 1982 („benign convulsion with mild gastroenteritis”) În context GEA, cel mai adesea fără febră Evoluția este favorabilă (epileptic, dezvoltarea psihomotorie) Nu este vorba de o complicație a unei gastroenterocolite: - Deshidratare; - Tulburări ionice legate de deshidratare; - Eroare de rehidratare (hiponatremie); - Tromboflebită cerebrală; - Neurotoxicitate (Salmonella, Shigella); Este frecvent implicat Rotavirusul (deci este tot o reacție inflamatorie!).  Crize infantile benigne (familiale sau nefamiliale)

Fiziopatologia CF (Auvin S, 2008) Predispoziție genetică Locus Gene FEB 1 CHRNA 4 FEB 2 CSNK 1 G 2 FEB 4 GABRG 2 FEB 5 IL 1 B FEB 6 IL 1 RN IMPA 2 SCNA 1 A SEZ 6 Citokine IL-1ß TNF-α INF-α Agenți infecțioși HHV 6, HHV 7 Influenza A NMD AMP CONVULSIE Hipertermie Maturația cerebrală “insuficientă”

5 sunt loci de susceptibilitate  fenotip de CF Factori genetici: progrese în genetică și în biologie moleculară  loci de susceptibilitate familială a CF banca de date OMIM 5 sunt loci de susceptibilitate  fenotip de CF FEB 1 ( OMIM 121210/8q13-q21) FEB 2 (OMIM 602477/19p13.3) FEB 4 (OMIM 604352/5q14-q15) FEB 5 în q22-q24 FEB 6 (OMIM 609253/18q11.2) 8 asocieri „gena-CF” (polimorfism sau mutație) - canal ionic membranar - receptor al unui neurotransmițător factori de susceptibilitate pentru apariția CF !

Temperatura corpului creșterea temperaturii  modificarea proceselor fiziopatologice cerebrale generarea CF - cinetica de funcționare a canalelor ionice - morfologia potențialelor de acțiune - transmiterea sinaptică Apariția CF este legată mai mult de creșterea rapidă a temperaturii, decât de nivelul acestuia.

Răspunsul inflamator markerii inflamației (IL-1ß, TNF- α, IL-6)  CF Datele experimentale  relație de reciprocitate între crizele epileptice și citokine citokinele proinflamatorii au proprietăți proconvulsivante prin bulversarea neurotransmiterii glutamat-ergice și GABA-ergice (creșterea concentrației extracelulare a glutamatului, scăderea inhibiției sinaptice, endocitoza receptorilor GABA) (Auvin S. și Sankar R. 2008).

Agenți infecțioși infecție virală  febra  CF în 27-86% din cazuri (după metodele folosite de căutare a etiologiei virale, van Zeijl JH și colab 2002): Adenovirus; VSR; Enterovirus; V. gripal și paragripal; HHV 6 și HHV 7 (cu rol deosebit);  Studiile actuale nu permit însă incriminarea unui rol neurotrop specific acestor agenți patogeni responsabili de CF.

Factorii care joacă un rol în apariția CF complicate: Gena subunității α1 a canalului sodic (SCN 1A)(MIM#182389): mutație non-sens cu pierderea funcției  familii cu CF simple mutație de novo  sindrom Dravet (epilepsie mioclonică severă a sugarului, responsabilă de CF prelungite, frecvent pe hemicorp și clonice, repetându-se inițial la fiecare episod al febrei)  Gena IL-1 polimorfismul IL-1ß-511T  CF prelungite  epilepsie temporale cu sceloză hipocampică la adult  Gripa A Infecția gripală A  simptomele CF - originea crizelor parțiale - recurența în cursul aceleiași zile - starea confuzională post-critice de lungă durată

 criza mai scurtă de 5 minute nu trebuie tratată ! Atitudine terapeutică Criză epileptică (CF sau nu) 2 riscuri (+ angoasa parentală): riscul legat de circumstanțele de apariție! (respectiv de încadrare) riscul legat de durata crizei epileptice: Cea mai mare parte a crizelor durează spontan mai puțin de 5 minute. Shlomo Shinnar (2001)  model matematic: doar crizele cu durată de peste 5 minute au un risc de a fi prelungite ? date științifice  CF de scurtă durată pot avea consecințe asupra creierului ?  criza mai scurtă de 5 minute nu trebuie tratată !

Criza > 5 minute are o probabilitate crescută de a dura în jur de 30 minute. În acest caz trebuie administrat o benzodiazepină (Diazepam)  persistența crizei  internarea de urgență ! Dacă Diazepam-ul a fost administrat intrarectal, injecție de 0,5mg/kg (maximum 10 mg) = Midazolam intranazal (0,2mg/kg) sau sublingual (0,5mg/kg) Lahat E. și colab. 2000, Mpimbaza A. și colab. 2008

Tratamentul preventiv: prevenția recurențelor crizelor - tratamentul antipiretic (paracetamol și antiinflamatoarele non-steroidiene) nu este eficace în prevenția CF (care apar „imprevizibil”) Tratament preventiv intermitent cu benzodiazepină eficace numai intrarectal, dar nu schimbă prognosticului și recidiva nu este responsabilă de suferința cerebrală sau de consecința asupra neurodezvoltării ! periculozitatea utilizării frecvente a benzodiazepinei la copilul cu CF simple, ori de câte ori se anunță o infecție  Tratament preventiv continuu CF complicate: Fenobarbitalul și Valproatul riscant din punct de vedere cognitiv și comportamental (Rantala H. și colab.) În practică: recurențele severe + posibilul debut al unui sindrom Dravet  Valproat.

Alte tipuri de convulsii Metabolice: - Hipocalcemice, hiperamoniemice; - Hipomagneziemice, hiperpotasemice; - Hiperfosfatemice, alcaloza; - Hipo şi hipernatremice; - Hipoglicemice < 20 mg% la nou-născut < 40 mg% la sugar si copilul mare - Hipoxice şi hiperoxice; - Deficit de piridoxină (vitamina B6).

Infecțioase cerebrale ( edem cerebral acut infecțios, meningite; encefalite ) Alte boli organice cerebrale - post traumatice ( hemoragie intracraniană, hemoragie subdurală ) ; - abces cerebral, - tumori, - malformații cerebrale, - boli congenitale ( hidrocefalia congenitală, infantile congenitale ) ; - tulburări circulatorii cerebrale; Intoxicații acute : miofilin, efedrina, atropina, organofosforice, alcool, salicilat, D.D.T., oxid de carbon, parathion, stricnina ;

Conduita în 3 timpi în prezenţa unei stări de rău convulsiv 1. (pe loc) injecţie i.v. de 0,25 mg/kg Diazepam sau instilarea rectală de Desitin 0,5 mg/kg; instalarea pacientului în decubit lateral; pregătirea pentru a practica o scurtă asistenţă respiratorie.

2. (în spital) a) asigurarea funcţiilor vitale: dezobstruarea căilor respiratorii; la nevoie, intubaţie şi respiraţie asistată; asigurarea abordului venos stabil pentru medicaţie i.v. şi menţinerea echilibrului A-B; H-E; a glicemiei, TA.

2. (în spital) - continuare b) căutarea rapidă a unei cauze ce pretinde un tratament etiologic: edem cerebral acut (Manitol 10-20% 1-2 g/kg/zi); meningită purulentă; hipoglicemie; hipocalcemie; hipomagneziemie; hipo şi hipernatremie; hiperhidratare; traumatism; intoxicaţie cu organofosforice.

3. (se confundă parţial cu 2) a) tratamentul anticonvulsivant în ordinea alegerii: Diazepam i.v. sau Desitin intra rectal; Fenobarbital; Fenitoină i.v.; Clormetiazol soluţie 1,5% 40 picături/minut până la oprirea crizelor, apoi 10 picături/minut; Xilocaină 4 mg/kg/oră, i.v. cu pompa. b) în cazul utilizării unor produşi cu semiviaţă scurtă, un tratament anticonvulsivant de fond.

Vă mulțumesc !