INFECTIE CONGENITALA CU CMV DR ANTON DANA PREZENTARE DE CAZ INFECTIE CONGENITALA CU CMV DR ANTON DANA

L.I, 10 luni, mediu rural DI: 8.05.2007 DE: 18.05.2007 MI: - febra( 38,5º C) - scaune semiconsistente cu mucus - tuse productiva - wheezing AHC: - mama IIIG IIP (35 ani), IA spontan in primul trimestru - gusa nodulara - tata (39ani) declarativ sanatosi - 1 sora (7 ani) Neaga contactul cu persoane cu TBC. APF- al 2- lea copil, op cezariana, VG= 40 sapt, GN= 4100g, Apgar= 9, T= ?, alimentat natural 10 luni. Diversificat la 4 luni, corect.

Profilaxia rahitismului: Vigantol 2pic/zi. Vaccinat conform schemei IOMC. APP: - Infectii CRS repetate ( ~ 4epis)- Augmentin - 9 luni – Pneumonie interstitiala - Otita congestiva US CVM- casa, 4pers/ 4 camere Neaga fumatul si consumul de alcool.

ISTORICUL BOLII Debut brusc cu aproximativ 48 ore anterior internarii cu febra, tuse productiva si scaune semiconsistente cu mucus (6 scaune). In perioada 18.04 – 25.05.2007 a fost internat pt pn interstitiala, BDA, anemie feripriva, otita medie congestiva acuta US.

EXAMENUL CLINIC GENERAL EXAMENUL OBIECTIV Stare generala: buna, afebril; Talie:76 cm (T= +3,4DS), G: 11Kg(G=2,3DS), Pc- 47cm, Pt- 48cm, Pa- 44cm Stare de nutritie: IP= 1,08 Stare de constienta: pastrata Facies – simetric, normal conformat, bose frontale Tegumente – palide, curate, elastice, subtiri Mucoase - discretă congestie faringiană Fanere - normal conformate şi implantate

EXAMENUL CLINIC GENERAL Sistem ganglionar- superficial nepalpabil Sistem muscular- normotrof, normokinetic, discret hipoton Sistem osteo- articular- aparent integru, articulatii, FA- 2/2cm, normotensiva Aparat respirator-weezing, torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral, sonoritate pulmonara normal transmisa, ronflante si sibilante pe ambele arii pulmonare, FR- 48/min Aparat cardio- vascular- arie precordiala normal conformata, soc apexian in sp V ic pe lmc, zgomote cardiace ritmice fara sufluri supraadaugate, artere periferice pulsatile, extremitati calde, AV- 120bat/min

EXAMENUL CLINIC GENERAL Aparat digestiv - abdomen suplu, depresibil, mobil cu mişcările respiratorii,nedureros la palpare,tanzit intestinal accelerat F,căi biliare – ficat la 2 cm sub rebord - splina nepalpabila Aparat uro-genital - rinichi nepalpabili, , micţiuni fiziologice, urini normocrome, OGE de aspect normal SNC,endocrin, organe de simţ – intarziere in dezvoltarea psiho- motorie (tine capul- 6 luni, sta in sezut – 10 luni), fără SCM. Stare de constienta pastrata.

DIAGNOSTIC PREZUMTIV BRONSIOLITA ACUTA RETARD PSIHO- MOTOR OBS. ANEMIE

PARACLINIC L- 8700/mm VSH- 30mm/h - PN- 26% CRP – prezent - L – 70% Hb – 9,6g/dl Ht – 29,3% VEM – 66μ3 HEM- 21,8pg CHEM- 32,8% T- 389.000/mm VSH- 30mm/h CRP – prezent Fg- 3,54g/l Fe- 48у% TGP- 72U/l Glicemie- 1,08g/l Uree- 0,31g/l

Ig A seric- 70mg/dl (VN: 70- 400) Ig M seric- 84mg/dl (VN: 50- 240) Ig G seric- 590mg/dl (VN: 700- 1600) Ex urina - Albumina- absent - Sediment- relativ frecvente leucocite libere si grupate, rare celule epiteliale plate Urocultura- 9 leuc/ mm ~20.000 bact/ml. Flora mixta Gram neg

MF- OP- absent - CL – prezent Coprocitograma- PMN, flora bacteriana relativ monomorfa, prezent Campylobacte Coprocultura - Salmonella - Shigella culturi negative - Yersinia

Radiografia toracica Infiltratie interstitiala perihilara si hilara bilaterala. Ex ORL- Rinofaringita acuta Examen genetic Macrosomie ( T= +3,4DS; G= +2,3DS) Dismorfie faciala relativa ( Pc normal) Fante palpebrale scurte, micrognatism, par blond, tegumente infiltrate. - Rec:- Rg varsta osoasa - Echografie viscerala - Dozare hormoni tiroidieni

UTSH= 1,30 mui/ml(VN: 0,40- 3,45) T3= 1,50 ng/ml (VN: 0,60- 1,85) Radiografia de pumn- normal Echografia abdominala Ficat – ecostructura omogena. Colecist- cudat corporeal, alitiazic. Pancreas, splina- fara modificari echo. VU – in repletie, aspect normal. Rinichi echo normali.

Ex NPI Intarziere usora in achizitia neuromotorie - Rec: - program de kinetoterapie - encephabol 4ml/zi, 20 zile/ luna Ex psihologic Retard mediu in dezvoltarea psiho- motorie. Ex oftalmologic – FOAO normal

Ac anti Toxoplasma Ig M- negativ Ac anti Toxoplasma Ig G- negativ Ag HBs- negativ AC anti HVC- negativ CMV – ELISA Ig M- POZITIV (1/100) CMV- ELISA IgG- POZITIV (1/200)

MAMA CMV- ELISA IgM – POZITIV (1/200) CMV- ELISA IgG- POZITIV (1/100) SORA CMV- ELISA IgM- POZITIV (1/50) CMV – ELISA IgG- POZITIV (1/25) TATA CMV- ELISA IgM- negativ CMV- ELISA IgG- negativ

DIAGNOSTIC POZITIV 1. INFECTIE CONGENITALA CU CMV 2. DIAREE ACUTA CU CAMPYLOBACTER JEJUNI 3. BRONSIOLITA ACUTA 4. DEFICIT IMUN Ig G 5. RETARD PSIHOMOR 6. LAMBLIAZA 7. ANEMIE FERIPRIVA

DIAGNOSTIC POZITIV 1. INFECTIE CU CMV Avort spontan in primul trimestru? Hipotonie Ficat la 2 cm sub rebord Intarziere in dezvoltarea psiho- motorie Transaminaze crescute CMV- ELISA- IgM si IgG pozitiv la mama CMV- ELISA- IgM si IgG pozitiv la copil 2.DIAREE ACUTA CU CAMPYLOBACTER JEJUNI Scaune semiconsiste cu mucus Coprocitograma: C. jejuni

DIAGNOSTIC POZITIV 3. BRONSIOLITA ACUTA Wheezing Tuse productiva Ronflante si sibilante bilateral Rg toracica- infiltratie interstitiala hilara si perihilara bilateral Sdr inflamator prezent 4. DEFICIT IMUN DE IgG Infectii respiratorii recidivante IgG- 590mg/dl (VN: 700- 1600mg/dl)

DIAGNOSTIC POZITIV 5.RETARD PSIHOMOTOR Tine capul la 6 luni Sta in sezut la 10 luni 6. LAMBLIAZA MF- CL- prezent 7. ANEMIE FERIPRIVA Tegumente palide Hb, Ht, VEM, HEM, Fe scazute

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL 1. TOXOPLASMOZA CONGENITALA Zoonoza produsa de Toxoplasma gondii Transmitera se face doar in conditiile in care gravida a devenit seropozitiva in timpul sarcinii Risc crescut daca infectarea mamei s- a produs in primele luni de gestatie Riscul de imbolnavire a urmatorului copil este zero Clinic: icter, hepatosplenomegalie,calcificari intracraniene,hidrocefalie,microcefalie, convulsii, corioretinita Paraclinic: Ac antiToxoplasma pozitivi

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL 2. HERPES SIMPLEX TIPURILE 1, 2, 6 – - clinic se constata icter (deseori intens), HSM, sdr.hemoragic (petesii si echimoze, hemoragii digestive), manifestari cutaneomucoase caracteristice (vezicule herpetice tipice, grupate in buchete, pe fata , trunchi sau membre, si la nivelul mucoaselor), ulceratii corneene, simptome neurologice, tulburari digestive

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL 3. RUBEOLA CONGENITALA clinic: in ¼ din cazuri apare icter precoce si persistent, hepatomegalie precoce, spenomegalie; sdr.GREGG- surditate(87%),boala congenitala de cord(46%), retard mental sever(38%), cataracta sau glaucom(34%) biologic apare pe prim plan sdr. de colestaza, teste inflamatorii pozitive, transaminaze crescute; dg este evocat de asocierea simptomelor clinice si biologice de hepatita cu malformatii ( cardiace , oculare, neurologice) Dg pozitiv:izolarea virusului rubeolic din secretiile orofaringienesi urina, detectia Ac specifici IgM din sangele c.o. si persistenta postnatala a titrurilor ridicate de Ac antirubeolici

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL 4.HEPATITE A, B, C - serologie pozitiva pentru mama - clinic: hepatomegalie, icter, - paraclinic: bilirubina si transaminaze crescute - identificarea particulelor virale prin microscopie elecronica, evidentierea antigenelor virale, evidentierea Ac fata de Ag virale

DIAGNOSTIC DIFERENTIL 5. SIFILIS CONGENITAL transmiterea transplacentara a spirochetei Treponema palidum - mama cu serologie pozitiva pentru lues clinic: rinita persistenta (unilaterala), hepatosplenomegalie, limfadenopatie, anemie, icter, ascita,corioretinita, osteocondrita si periostita, greutate mica la nastere, placenta foarte mare - teste de diagnostic: - netrponemice: VDRL - treponemice: FTA- Abs, MHA- TP - teste fals pozitive: hepatita, mononucloza, boli autoimune sau ale tes conjuctiv, endocardita

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL 6. INFECTIA HIV - extrem de greu de sustinut - serologia pozitiva pentru Ac antiHIV (ELISA, Westernblott)nu permite diagnosticul decat peste varsta de 1 an, dupa unii autori abia dupa varsta de 15- 18 luni - cea mai sigura metoda de dg- ARN –HIV prin metoda PCR sau culturi virale pozitive din limfocitele periferice - spre varsta de 1 an, prezenta Ig A specifice antiHIV reprezinta un test pozitiv

TRATAMENT 7X 160 ml Mo8% + 5% G 5X 160 ml Mo8% +5% G 3X1mas Novalac AD 2X10g BCD ERITOMICINA- 400mg/ 4 Smecta plicI/2 Paracetamol 1/4tbX4 Fluimucil 100mg/2 Prednison 20mg/4 Ventolin 1puf X4 Isoprinosine cp I

EVOLUTIE Fenomenele respiratorii au inregistrat o evolutie favorabila (nu mai prezenta febra, wheezing, tuse productiva) Scaunele s- au normalizat Sechele tardive: - surditate, - calcificari cerebrale - retinopatie

PROGNOSTIC Aproape 90% dintre copiii cu infectie congenitala simptomatica dezvolta afectiuni ale SNC si tulburari auditive in anii urmatori. Copiii cu infectie subclinica au o evolutie mai buna. In evolutie pot sa apara tulburari auditive ( pana la surditate) 5-10% ,corioretinite (3-5%) si alte manifestari mai rare ca deficitele neurologice. Riscul sechelelor creşte în cazul precocităţii infectării: în cazul infectării în: - I trimestru prezenţa sechelelor neurosenzoriale se atestă în 35-45% cazuri, - II trimestru – în 8-25% cazuri, - III trimestru – 0-7% cazuri

Recomandari la externare Alimentatie: 1 pranz X180 ml supa zarzavat + 10g CM, 2X 150g orez fiert cu 2X 10g CM, 3X 160ml mo 8% +5% G cu 3x 5 masuri Novalac AD; banana; Va reveni treptat la alimentatia corespunzatoare varstei sub supravegherea MF Tratamentul anemiei cu Pharma Ferrum 7picX3/zi, timp de 3luni (dupa 2 sapt de la externare) Controlul reticulocitelor peste 10 zile si a Hb, Ht si constantelor eritrocitare peste 1 luna de la inceperea tratamentului Profilaxia rahitismului conform schemei IOMC Tratamenul lambliazei cu Zentel 200mg/ zi, 5 zile

Recomandari la externare Tratament cu Liv 52- 5ml X2/zi, 1luna Encephabol – 2mlX2/zi, 20zile/luna Control periodic al transaminazelor si functiei renale Tratament cu Ganciclovir 50 mg ivX2/zi (administrat la 12 ore interval, timp de 1 ora), 14- 21zile Control oftalmologic periodic

PARTICTLARITATEA CAZULUI

BOALA INCLUZIILOR CITOMEGALICE Virusul citomegalic face parte din grupa virusurilor herpetice

CMV se replica doar in fibroblaste (nu in celulele epiteliale) CMV se replica doar in fibroblaste (nu in celulele epiteliale). Are ca efect citopatologic incluzia intranucleara si intracitoplasmatica intr-o celula de dimensiuni mari

CMV este specific speciei si nu se transmite prin vectori Se transmite doar prin- contact interpersonal - Sange - Produse de sange Majoritatea formelor clinice sunt asimptomatice, iar formele grave se intalnesc la gazdele cu imunitate compromisa Daca gravida se imbolnaveste in oricare moment al sarcinii – transmite virusul fatului intr- un procent de 30- 40%

Nou nascutul dobandeste infectia virala de la mama: - intrauterin ( transmitere verticala) - perinatal (intrapartum sau imediat postnatal) Aproximativ 40-60% din copiii alimentati la san, timp de cel putin o luna, de catre mame seropozitive, se infecteaza cu VCM. Infectia intrapartum poate ramane asimptomatica, dar cea dobandita prin sange este grava (anemie,trombocitopenie,hepatosplenomegalie) Cresterea redusa in greutate, adenopatia, eruptia tegumentara, hepatita , anemia, limfocitoza atipica pot fi prezente, iar excretia VCM persista adesea de la cateva luni la cativa ani.

Forma simptomatica se manifesta la 2 saptamani: - greutate mica la nastere - Icter - hepatosplinomegalie - petesii - anemie - trombocitopenie persistenta - hiperbilirubinemie mixta - valori crescute ale transaminazelor

Forma mai putin severa- microcefalie - corioretinita - calcificari periventriculare - retard mental - surditate

Corioretinita - retinita progresiva necroza infiltrat perivascular cu hemoragii dezlipire de retina

CALCIFICARI PERIVENTRICULARE

Infectie pulmonata cu CMV - la copii imunodeprimati – mortalitalitate de 90% - rx- infiltrat interstitial bilateral

Boala intestinala cu CMV - esofagita, gastroduodenita, stenoza pilorica,hepatita, colecistita

DIAGNOSTIC POZITIV Metode indirecte - prezenta Ac in sangele mamei Metode directe - antenatal- recoltarea de lichid amniotic prin amniocenteza - Punerea in evidenta prin cultura virusului - Punerea in evidenta a Ag virale: pp65( poate indica daca virusul e in faza replicativa/inactiv) - Punerea in evidenta prin amplificare genica PCR Cultura din sange/urina Biopsie (plaman/ stomac)

TRATAMENT - Ganciclovirul trifosfat inhiba sinteza de AND viral - Dupa patrunderea in celula infectata viralcu CMV, ganciclovirul este convertit la ganciclovir trifosfatde catre CMV - Ganciclovirul trifosfat inhiba sinteza de AND viral Tratament - inductie: 5mg/kg IV, administrat timp de 1 ora, la interval de 12 ore, 14- 21zile - intretinere: 5mg/kg/zi IV, in timp de 1 ora, in fiecare zi timp de 7 zile 6mg/kg/zi timp de 5 zile pe sapt

TRATAMENT FOSCARNET - tratament de inductie: 180mg/kg/zi, in 3 prize, 14- 21 zile, in piv - tratament de intretinere: 90-120mg/kg/zi, in 1-3 prize, in piv - Coadministrarea cu drouri nefrotoxice creste nefrotoxicitatea pentamidina iv hipocalcemie IMUNOGLOBULINE iv- 400mg/ kg/zi