Prim.doc.dr.IVAN ERŽEN,dr.med. specialist epidemiologije EPIDEMIOLOGIJA Prim.doc.dr.IVAN ERŽEN,dr.med. specialist epidemiologije 9/17/2018

VSEBINA PREDMETA razvoj epidemiologije predmet proučevanja v epidemiologiji merjenje bolezni in stanj v epidemiologiji metode dela v epidemiologiji epidemiologija nenalezljivih bolezni ukrepi za obvladovanje nenalezljivih bolezni epidemiologija nalezljivih bolezni ukrepi za obvladovanje nalezljivih bolezni

PRIČAKOVANO ZNANJE poznavanje pomena epidemiologije v zgodovini in sedanjosti poznavanje pristopov in problemov pri pridobivanju podatkov za epidemiološke raziskave poznavanje osnovnih značilnosti posameznih vrst epidemioloških raziskav poznavanje značilnosti razširjenosti nenalezljivih bolezni v Sloveniji poznavanje značilnosti razširjenosti nalezljivih bolezni v Sloveniji poznavanje ukrepov za obvladovanje bolezni in stanj v Sloveniji

PRIČAKOVANE VEŠČINE Izračun umrljivosti s pomočjo direktne ter indirektne standardizacije Uporaba različnih meril za oceno teže posameznih zdravstvenih problemov Obvladovanje osnovnih metode dela v epidemiologiji Izdelava načrta za raziskovanje epidemije bolezni Uporaba ekspertnega računalniškega programa za spremljanje nalezljivih bolezni Načrtovanje in izvajanje različnih ukrepov za obvladovanje bolezni

PRIČAKOVANI ODNOS Ustrezen nivo skeptičnosti do različnih odkritij in interpretacij, ki temeljijo epidemioloških principih Preverjanje virov podatkov pred njihovo uporabo Razumevanje potrebe po uvajanju ravnotežja med pravicami posameznika in kolektivnimi potrebami Spoštovanje zasebnosti in zaupnosti osebnih podatkov

PRIPOROČENA LITERATURA IN REŽIM ŠTUDIJA Zapiski predavanj Premik M: UVOD V EPIIDEMIOLOGIJO (Medicinska fakulteta 1998) Zaletel Kragelj L, Eržen I, Premik M UVOD V JAVNO ZDRAVJE (2007) Predavanja (Eržen, Kraigher, Dakič) Obvezne vaje po razporedu Obvezni seminarji Kolokvij iz DDD

DEFINICIJA EPIDEMIOLOGIJE Epidemiologija je veda, ki s pomočjo znanstvenih metod ugotavlja razširjenost zdravstvenih problemov in stanj , proučuje vzroke zanje, išče ukrepe za obvladovanje bolezni in stanj ter ocenjuje učinkovitost teh ukrepov.

PREDMET PROUČEVANJA PROUČEVANJE ZNAČILNOSTI POJAVLJANJA BOLEZNI OZIROMA STANJ: v času v prostoru med osebami

Sezona, dan, leto, desetletje Regije, podnebja način poselitve Demografske, biološke, socialne in ekonomske značilnosti, navade

RAZVOJ EPIDEMIOLOGIJE Zgodnja epidemiologija Klasična epidemiologija Nova epidemiologija Epidemiologija jutri

RAZVOJ EPIDEMIOLOGIJE - zgodnja epidemiologija Hipokrates (460-375 p.n.š.) poudarja pomen dejavnikov okolja na pojav bolezni Italijan Fracastoro (1478-1553) knjiga De Contaggione - teorija o kužni naravi epidemičnih bolezni Teorija niazme - bolezen povzroča slab zrak (do 18 st.)

RAZVOJ EPIDEMIOLOGIJE - klasična epidemiologija Medicinska registracija smrti leta 1801 v Veliki Britaniji, registracija vzrokov smrti leta 1838 (William Farr 1807-83) Prva klasična epidemiološka študija vzrokov za pojav kolere v Londonu v letih 1848 in 1854 (John Snow 1813-58) Pasteur (1822-1895) utemeljitelj mikrobiologije Koch (1843-1910) – oblikoval prve kriterije za ugotavljanje vzročnosti

Umrljivost zaradi kolere na območjih Londona v letih 1849 in 1854, glede na to, katera podjetja so oskrbovala prebivalce s pitno vodo

Umrljivost zaradi kolere na območju Londona od 8 julija do 26 avgusta 1854, glede na to, katera podjetja so oskrbovala prebivalce s pitno vodo Izračunajte stopnjo umrljivosti zaradi kolere za posamezno območje! Kaj lahko sklenemo na osnovi teh rezultatov?

Umrljivost zaradi kolere na območju Londona od 8 julija do 26 avgusta 1854, glede na to, katera podjetja so oskrbovala posamezna gospodinjstva s pitno vodo

SEMINAR-PREDSTAVITEV EPIDEMIOLOŠKE RAZISKAVE 1/3 VIR IN VRSTA RAZISKAV strokovna literatura (učbeniki iz področja epidemiologije), spletne strani, poročila o raziskavah PODROČJA RAZISKAV nalezljive + nenalezljive bolezni okolje proučevanje vzrokov bolezni oziroma stanj analiza učinkovitosti

SEMINAR-PREDSTAVITEV EPIDEMIOLOŠKE RAZISKAVE 2/3 PREDSTAVITEV, PRIKAZ EPIDEMIOLOŠKE RAZISKAVE problem, pojav (zgodba) opis pristopa in opis metode dela prikaz rezultatov, zaključkov oziroma dosežkov

SEMINAR-PREDSTAVITEV EPIDEMIOLOŠKE RAZISKAVE 3/3 PISNO POROČILO največ dve strani zajeta morajo biti vsa glavna področja naloge USTNA PREDSTAVITEV nekaj izdelkov bo ustno predstavljeno predstavitev traja največ 5 minut sledi diskusija

RAZVOJ EPIDEMIOLOGIJE - nova epidemiologija Kajenje in bolezni ( Pearl 1938) Levin 1950, Doll in Hill 1950, Wyder in Grahm 1950 - opozarjano na verjetno povezavo med kajenjem in rakom na pljučih Proučevanje vpliva socialnih, genetskih, okoljskih in bivalnih dejavnikov na pojav bolezni Razvoj klinične epidemiologije Epidemiologija rakastih bolezni in bolezni srca in ožilja

RAZVOJ EPIDEMIOLOGIJE - nova epidemiologija- pomembni dosežki Izkoreninjenje črnih koz Iidenfitikacija in rešitev problema golšavosti zaradi pomanjkanja jodida Multiplikativno škodljivo medsebojno delovanje dejavnikov tveganja (npr. azbest in kajenje na nastanek pljučnega raka) Ekološko onesnaženje in kronično zastrupljanje (npr. metil-živosrebro v zalivu Minamata) Stanje populacije in s tem povezani socialnomedicinski problemi Identifikacija potov širjenja HIV Evaluacija preventivnih in kurativnih ukrepov

RAZVOJ EPIDEMIOLOGIJE - nova epidemiologija ELEMENTI, KI VPLIVAJO NA RAZVOJ EPIDEMIOLOGIJE Hiter gospodarski razvoj Demografske značilnosti Spremenjena patologija prebivalstva

ELEMENTI, KI VPLIVAJO NA RAZVOJ EPIDEMIOLOGIJE 1/3 HITER GOSPODARSKI RAZVOJ Industrializacija in tehnološki razvoj Urbanizacija Izboljšanje življenjskih pogojev (higienski, bivalni in delovni pogoji, prehrana) Višji nivo zdravstvene prosvetljenosti Visoka stopnja onesnaženosti okolja Nezdrav način življenja

ELEMENTI, KI VPLIVAJO NA RAZVOJ EPIDEMIOLOGIJE 2/3 DEMOGRAFSKE ZNAČILNOSTI Podaljšanje trajanja življenja Upadanje rodnosti Staranje prebivalstva Velika ranljivost določenih skupin prebivalstva

ODSTOTEK STAREJŠIH OD 65 let SLO:EU 20 15 Slovenia 10 EU average 5 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

ODSTOTEK MLAJŠIH OD 14 let SLO:EU 20 15 Slovenia 10 EU average 5 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

ŠTEVILO ŽIVOROJENIH NA 1000 PREB. SLO:EU 15 10 Slovenia EU average 5 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

UMRLJIVOST DOJENČKOV NA 1000 ŽIVOROJENIH SLO:EU 6 5 4 Slovenia 3 EU average 2 1 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Bosnia and Herzegovina UMRLJIVOST DOJENČKOV NA 1000 ŽIVOROJENIH V NEKATERIH EVROPSKIH DRŽAVAH IN EU 30 25 20 Albania Bosnia and Herzegovina Kazakhstan 15 Republic of Moldova Slovenia EU average 10 5 1995 2000

PRIČAKOVANO TRAJANJE ŽIVLJENJA OB ROJSTVU SLO:EU 80 70 60 50 Slovenia 40 EU average 30 20 10 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

ELEMENTI, KI VPLIVAJO NA RAZVOJ EPIDEMIOLOGIJE 3/3 SPREMENJENA PATOLOGIJA PREBIVALSTVA Upad nalezljivih bolezni Naraščanje kroničnih bolezni Duševne bolezni Nezgode Invalidnost

RAZLIKE MED NALEZLJIVIMI IN NENALEZLJIVIMI BOLEZNIMI-1/2

RAZLIKE MED NALEZLJIVIMI IN NENALEZLJIVIMI BOLEZNIMI-2/2

RAZVOJ EPIDEMIOLOGIJE - epidemiologija jutri Velike možnosti za hitre in natančne epidemiološke raziskave ob uporabi dosežkov drugih znanosti (biologija, genetika, biokemija,serološke preiskave) Razvoj socialne epidemiologije Velika stopnja subspecializacije  potreba po ponovni integracij epidemiologije

SODOBNA DELITEV EPIDEMIOLOGIJE 1/3 1 - V IZPOSTAVLJENOST USMERJENA EPIDEMIOLOGIJA 2 - V IZID USMERJENA EPIDEMIOLOGIJA

SODOBNA DELITEV EPIDEMIOLOGIJE 2/3 V IZPOSTAVLJENOST USMERJENA EPIDEMIOLOGIJA proučevanje s pomočjo biomarkerjev proučevanje s pomočjo vprašalnikov registri bolezni (rutinski) proučevanje vpliva bivalnega okolja proučevanje vpliva delovnega okolja proučevanje vpliva načina in poteka življenja proučevanje vpliva prehrane proučevanje vpliva zdravil

SODOBNA DELITEV EPIDEMIOLOGIJE 3/3 V IZID USMERJENA EPIDEMIOLOGIJA splošna epidemiologija nalezljivih bolezni epidemiologija rakastih obolenj epidemiologija duševnih bolezni epidemiologija bolezni srca in ožilja klinična epidemiologija epidemiologija zobnih bolezni epidemiologija poškodb proučevanje epidemij genetska epidemiologija

CILJI EPIDEMIOLOŠKIH RAZISKOVANJ Ugotavljanje etioloških dejavnikov bolezni Preučevanje razširjenost obolenja v prostoru, času in med osebami Načrtovanje in izvajanje ukrepov za zmanjševanje obolevanja Proučevanje oziroma ocenjevanje učinkovitosti ukrepov

UGOTAVLJANJE ETIOLOŠKIH DEJAVNIKOV BOLEZNI EPIDEMIOLOGIJA: Dejavnik opredelimo kot vzrok kadar sprememba njegove pogostnosti (srednje vrednosti) povzroči spremembo frekvence bolezni

1. VZROČNOST- KOCHOVI KRITERIJI KOCHOVI KRITERIJI ZA OPREDELITEV MIKROORGANIZMOV KOT VZROČNIH FAKTORJEV Najti jih moramo pri vseh osebah z boleznijo Rasti morajo in vitro Morajo biti sposobni reprodukcije bolezni v nekaterih živalskih vrstah

1. VZROČNOST- Evansov koncept - 1/2 Število vseh primerov bolezni je znatno višje pri izpostavljenih Izpostavljenost je pogostejša pri tistih, ki so oboleli, kot pri tistih, ki niso Število novih primerov je znatno višje pri izpostavljenih Časovno bolezen sledi hipotetičnemu vzročnemu agensu Spekter sprememb sledi biološkemu gradientu

1. VZROČNOST- Evansov koncept - 2/2 Merljive spremembe se pojavijo po izpostavljenosti, če jih prej ni bilo, sicer pa se povečajo Eksperimentalna reprodukcija bolezni se pri izpostavljenih pojavi pogosteje Eliminaciji hipotetičnega dejavnika sledi upad novih primerov Zmanjšanje občutljivosti gostitelja za hipotetični dejavnik vodi do zmanjšanja ali eliminacije bolezni Vse povezave in ugotovitve morajo biti v biološkem in epidemiološkem pogledu smiselne

CILJI EPIDEMIOLOŠKIH RAZISKOVANJ 2. PROUČEVANJE RAZŠIRJENOSTI OBOLENJ Dejavniki, ki vplivajo na pojav bolezni ali stanja Zbiranje podatkov Oblike epidemioloških študij

DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA POJAV BOLEZNI ALI STANJA 1/4 GOSTITELJ DEJAVNIK OKOLJE

DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA POJAV BOLEZNI ALI STANJA 2/4 ŠKODLJIVI DEJAVNIKI-primeri Hranilne snovi Preveč, premalo Kemične snovi Zastrupitev, alergije Fizikalni dejavniki Ionizirano sevanje, poškodbe, mehanično delovanje Biološki agensi Mikroorganizmi, paraziti, alergeni

DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA POJAV BOLEZNI ALI STANJA 3/4 GOSTITELJ-primeri Genetski dejavniki Starost Spol Etnična pripadnost Fiziološko stanje Predhodna imunost Trenutno zdravstveno stanje Navade gostitelja

DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA POJAV BOLEZNI ALI STANJA 4/4 OKOLJE -primeri Fizikalno okolje Geološke značilnosti, klima Biološko okolje Človeška populacija (gostota naseljenosti), živali in rastline (vir hrane, vir prenašalcev povzročiteljev bolezni) Socialno ekonomsko okolje Zaposlitev-poklic, urbanizacija in ekonomski razvoj, nesreče in druga izredna stanja (vojska, poplava..)

VIRI PODATKOV ZA EPIDEMIOLOŠKE RAZISKAVE OBSTOJEČI PODATKI O PREBIVALSTVU IN NJEGOVI DINAMIKI demografska statistika vitalna statistika zdravstvena statistika

STALNI VIRI PODATKOV ZA RAZISKAVE Podatki o umrljivosti Podatki o obolevnosti

OBČASNI VIRI ZA RAZISKAVE proučevanje obstoječe zdravstvene dokumentacije uvajanje dopolnilne zdravstvene dokumentacije posebne raziskave

EPIDEMIOLOŠKE ŠTUDIJE UMRLJIVOSTI ELEMENTI, POTREBNI ZA UGOTAVLJANJE UMRLJIVOSTI znana populacija, ki je izpostavljena tveganju smrti časovno obdobje število posameznih obolenj

MERA ZA SPLOŠNA UMRLJIVOST Pove o tem, koliko oseb umre povprečno vsako koledarsko leto na 1000 prebivalcev, ki živijo na določenem območju

DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA UMRLJIVOST čas prostor osebe

DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA UMRLJIVOST Osebe -1/2 STAROST način življenja upad odpornosti kromosomske spremembe hormonske spremembe pretekla izpostavljenost nespecifična genska okvara

DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA UMRLJIVOST Osebe -2/2 SPOL ETNIČNA PRIPADNOST SOCIALNO EKONOMSKI DEJAVNIKI

KAZALCI UMRLJIVOSTI - SPECIFIČNA UMRLJIVOST Podatek o številu oseb, ki umrejo na 1000 prebivalcev v določeni skupini (določeno obdobje in območje) Specifična umrljivost se lahko ugotavlja v različnih skupinah prebivalstva glede na starost spol vero socialne, prosvetne in ekonomske značilnosti

STAROSTNO STANDARDIZIRANA UMRLJIVOST - 1 DIREKTNA STANDARDIZACIJA SPECIFIČNO UMRLJIVOST V DOLOČENI STAROSTNI SKUPINI POPULACIJE A (SUA) POMNOŽIMO S ŠTEVILOM PREBIVALCEV V USTREZNI SKUPINI STANDARDNE POPULACIJE, SP SUAn X SPn

STAROSTNO STANDARDIZIRANA UMRLJIVOST - 2 DIREKTNA STANDARDIZACIJA razmerje med hipotetičnim številom smrti v standardni populaciji ter prebivalstvom standardne populacije je standardizirana stopnja umrljivosti ΣSUAn X SPn ΣSPn

STAROSTNO STANDARDIZIRANA UMRLJIVOST - 3 INDIREKTNA STANDARDIZACIJA primerjava dejanske umrljivosti in pričakovane umrljivosti - pričakovana umrljivost temelji na stopnjah umrljivosti v veliki populaciji STANDARDIZIRANO RAZMERJE UMRLJIVOSTI: SMR=RAZMERJE MED DEJANSKO IN PRIČAKOVANO UMRLJIVOSTJO

KAZALCI UMRLJIVOSTI - UMRLJIVOST DOJENČKOV To je specifična umrljivost za dojenčke, stare do enega leta Pove, koliko dojenčkov umre vsako koledarsko leto na 1000 živorojenih v določeni skupin, na določenem območju.

KAZALCI UMRLJIVOSTI - POVPREČNA STAROST UMRLIH Seštejemo starost vseh umrlih v določenem obdobju in delimo s številom umrlih Povprečno starost umrlih izračunamo ločeno za ženske in moške

KAZALCI UMRLJIVOSTI - PRIČAKOVANA ŽIVLJENSKA DOBA To je podatek o tem, koliko let bo ženska ali moški določene starosti še živel (a), če se specifična umrljivost po spolu in starosti ne bo spremenila Najpogosteje srečamo podatek o verjetnem trajanju življenja ob rojstvu ali ob enem letu starosti

OMEJITVE PRI UPORABI EPIDEMIOLOŠKIH ŠTUDIJ UMRLJIVOSTI VZROKI ZA SPREMENJENI TREND V UMRLJIVOSTI spremembe v prepoznavanju bolezni spremembe v klasifikaciji vzrokov smrti sprememba poročanja o smrti napake zaradi nepravilnega štetja populacije spremembe v starosti populacije spremembe v stopnji preživetja spremembe v stopnji pojavljanja bolezni

PROUČEVANJE OBOLEVNOSTI ELEMENTI, POTREBNI ZA UGOTAVLJANJE OBOLEVNOSTI znana populacija, ki je izpostavljena tveganju za pojav bolezni časovno obdobje število posameznih primerov določene bolezni v tej populaciji v določenem časovnem obdobju (definicija bolezni)

PROUČEVANJE OBOLEVNOSTI DEFINICIJA BOLEZNI (ZDRAVJA) Definicija bolezni temelji na znakih, rezultatih testov PRIMER Možna malarija (vročina, glavobol, bolečine) Verjetna malarija (vročina, glavobol, bolečine, pozitvni odziv na zdravljenje) Dejanska malarija (vročina, glavobol, bolečine, pozitivni odziv na zdravljenje, laboratorijski dokaz)

SPLOŠNA OBOLEVNOST Podatek o številu oseb, ki zbolijo na enoto prebivalcev v določeni skupini (določeno obdobje in območje) Običajno daje le okvirno informacijo o vlikosti problema

SPECIFIČNA OBOLEVNOST Specifična obolevnost se lahko ugotavlja v različnih skupinah prebivalstva glede na starost spol vero socialne, prosvetne in ekonomske značilnosti

MERJENJE FREKVENCE BOLEZNI PREVALENCA INCIDENCA

SP = stopnja prevalence O = oboleli prebivalci PREVALENCA Prevalenca pomeni število primerov bolezni v definirani populaciji v določenem času Stopnja prevalence je podatek, ki pove, koliko primerov bolezni je v določenem času v izpostavljeni populaciji in je izražen s številom primerov na 10n oseb O SP = ------------------- X 10 n I SP = stopnja prevalence O = oboleli prebivalci I = izpostavljeni prebivalci

PREVALENCA Točkovna (trenutna) prevalenca Obdobna prevalenca

UPORABA PREVALENCE Pokazatelji razširjenosti bolezni Pokazatelji razširjenosti dejavnikov tveganja evaluacija ukrepov ocenjevanje teže problemov (ekonomski, družbeni vpliv)

VZROKI ZA POVEČANO PREVALENCO daljše trajanje bolezni daljšanje življenja z zdravljenjem povečano število novih primerov imigracija bolnikov emigracija zdravih imigracija občutljivih izboljšane diagnostične možnosti

INCIDENCA Neposredna ocena tveganja oziroma verjetnosti za pojav določene bolezni ali stanja Kumulativna stopnja incidence Stopnja incidence

KUMULATIVNA STOPNJA INCIDENCE Kumulativna stopnja incidence se običajno prikazuje kot število primerov na 1000 prebivalcev (izpostavljenih) število obolelih v določenem obdobju SI = -------------------------------------------------------------------------------- X 10 n število oseb brez bolezni v skupini prebivalcev, ki je izpostavljena na začetku obdobja opazovanja

STOPNJA INCIDENCE Stopnja incidence je mera, ki upošteva dejansko izpostavljenost oseb število obolelih v določenem obdobju SI = ------------------------------------------------------------------------------ X 10 n vsota časov ko so bili posamezni subjekti populacije izpostavljeni tveganju Število primerov se nanaša samo na prvič odkrita obolenja

UPORABA INCIDENCE štetje primerov bolezni ali stanj štetje epizod bolezni izračun tveganja

OMEJITVE PRI UPORABI RUTINSKO ZBRANIH PODATKOV problem točnosti diagnoz - definicija primerov nedosledna registracija obolenj in stanj različne možnosti diagnosticiranja obolenj nejasen namen zbiranja podatkov ni kontrole nad zbiranjem podatkov nepoznavanje populacije

REGISTRI BOLEZNI

REGISTRI BOLEZNI DELITEV PO VSEBINI PODATKOV * REGISTRI BOLEZNI (RAK) * REGISTRI RIZIČNIH OSEB (IZPOSTAVLJEN) * BIOLOŠKI REGISTRI (SERUMI, TKIVA)

UPORABA REGISTROV

UVEDBA REGISTRA

UVEDBA REGISTRA OSTALI POGOJI definicija potrebe registra ocena razmerja stroški-korist opredelitev načina in vira zbiranja podatkov opredelitev namena zbiranja podatkov varovanje podatkov

TVEGANJE Tveganje opredeljuje verjetnost nekega dogodka (smrt, bolezen) v danem času Dejavniki tveganja so spremenljivke, ki so statistično povezane s proučevanim pojavom NEVARNOSTNI DEJAVNIKI VAROVALNI DEJAVNIKI

MERJENJE UČINKA DEJAVNIKA TVEGANJA Absolutna primerjava Razlika tveganj Pripisljivo tveganje Pripisljivo tveganje za populacijo Relativna primerjava Relativno tveganje (RR) Razmerje obetov (OR) Ocena RR in OR

MERJENJE UČINKA DEJAVNIKA TVEGANJA Razlika tveganj Razlika med stopnjami pojavljanja bolezni v dveh skupinah Omogoča oceno javno zdravstvenega pomena dejavnika tveganja Razlika tveganj= Iizpost – Ineizpost

MERJENJE UČINKA DEJAVNIKA TVEGANJA Pripisljivo tveganje Daje podatek o deležu tveganja, ki ga lahko pripišemo dejavniku tveganja, ki ga proučujemo Pripisljivo tveganje = (Iizpost – Ineizpost)/ Iizpost

MERJENJE UČINKA DEJAVNIKA TVEGANJA Pripisljivo tveganje za populacijo Meri odstotek vseh primerov bolezni, ki jih lahko pripišemo izpostavljenosti dejavniku tveganja Pripisljivo tveganje za populacijo = (Ipovprečna – Ineizpost)/ Ipovprečna

RELATIVNA PRIMERJAVA Relativno tveganje

RELATIVNO TVEGANJE

IZRAČUN RELATIVNEGA TVEGANJA

IZRAČUN RELATIVNEGA TVEGANJA

RAZMERJE OBETOV-ODDS RATIO

OCENA RELATIVNEGA TVEGANJA IN RAZMERJA OBETOV

EPIDEMIOLOŠKE RAZISKAVE ODLOČITVE IN TEŽAVE Vrsta študije Raziskave v celi populaciji - raziskave na vzorcu populacije Težave zaradi napak in pristranosti, ki vplivajo na rezultate

VRSTA EPIDEMIOLOŠKE ŠTUDIJE NA IZBIRO EPIDEMIOLOŠKE ŠTUDIJE VPLIVA namen proučevanja predmet proučevanja že opravljene raziskave in dosedanja spoznanja

RAZLOGI ZA RAZISKOVANJE S POMOČJO VZORCA Stvarne populacije večinoma ni mogoče opredeliti Hitrejše in cenejše raziskave

ZAHTEVE PRI VZORČENJU Vzorec mora biti reprezentativen za celotno populacijo Enote vzorca morajo biti izbrane naključno Vzorec mora biti primerno velik

NAPAKE IN PRISTRANOSTI NAPAKE - NAKLJUČNE NAPAKE slabijo moč študije - širši interval zaupanja NAPAKE OB ANALIZI NAPAKE PRI INTERPRETACIJI RAČUNSKE NAPAKE ZAMENJAVE OBRAZCEV

NAPAKE IN PRISTRANOSTI PRISTRANOSTI-SISTEMATIČNE NAPAKE napačna (previsoka ali prenizka ocena incidence ali tveganja) PRISTRANOST ZARADI MOTEČIH DEJAVNIKOV PRISTRANOST ZARADI IZBIRE PRISTRANOST ZARADI RAZVRSTITVE

PRISTRANOST ZARADI MOTEČIH DEJAVNIKOV

PRISTRANOST ZARADI IZBIRE PRISTRANOST NABORA PRISTRANOST SAMOIZBIRE PRISTRANOST ZARADI IZGUBE IZ EVIDENCE

PRISTRANOST ZARADI IZBIRE PRISTRANOST NABORA- PRIMERI Primeri niso reprezentativni za celo populacijo primerov

PRISTRANOST ZARADI IZBIRE PRISTRANOST NABORA- KONTROLE Kontrole niso reprezentativne za celotno populacijo Bolj, manj izpostavljeni Drugačni socialno ekonomski pogoji Drugačne demografske značilnosti Bolj odporni - učinek zdravih delavcev Primeri niso reprezentativni za celo populacijo izpostavljenih

PRISTRANOST ZARADI IZBIRE PRISTRANOST SAMOIZBIRE (AVTOSELEKCIJA) Odločitev oseb za sodelovanje je lahko posledica povezanosti s proučevanim pojavom PROSTOVOLJCI NEODZIVNOST Upoštevanje pravice do odklonitve sodelovanja Proučevanje značilnosti nerespondentov

PRISTRANOST ZARADI IZBIRE IZGUBLJENI IZ EVIDENCE umrli odseljeni razočarani Manjkajočih oseb ne nadomeščamo Potrebna je analiza, zakaj so se izgubili

PRISTRANOST ZARADI RAZVRSTITVE subjektivnost anketarja slepe raziskave standardizirana navodila anamnestična pristranost napačna razvrstitev glede na zdravstveno stanje napačna razvrstitev glede na izpostavljenost

POSLEDICE NAPAK RAZVRSTITVE NEDIFERENCIRANA, NEUSMERJENA NAPAKA RAZVRŠČANJA Enaka verjetnost, da bodo osebe razvrščene v eno ali drugo skupino DIFERENCIRANA, USMERJENA NAPAKA Večja verjetnost, da bodo bolniki razvrščeni med izpostavljene in zdravi med neizpostavljene

TEMELJNE EPIDEMIOLOŠKE ŠTUDIJE Deskriptivne študije Analitične študije študije primerov in kontrol kohortne presečne ekološke Eksperimentalne študije

DESKRIPTIVNE ŠTUDIJE - definicija To so epidemiološke študije, kjer je osnovni namen opis stanja in ne preverjanje domnev o vzročni povezanosti dejavnika tveganja in bolezni ali stanja

DESKRIPTIVNE ŠTUDIJE – izvajanje raziskave IZVAJANJE RAZISKAVE VKLJUČUJE Zbiranje podatkov (vprašalnik, intervju, opazovanje, uporaba statističnih podatkov..) Analiza podatkov Interpretacija podatkov

DESKRIPTIVNE ŠTUDIJE – vrste študij Serija primerov Diagnoza skupnosti ali ocena potreb Epidemiološki opis pojavljanja bolezni Opisne presečne študije (KAP) Ekološke deskriptivne študije

ANALITIČNE EPIDEMIOLOŠKE ŠTUDIJE - definicija To so epidemiološke študije, kjer je osnovni namen preverjanje domnev o vzročni povezanosti med dejavnikom tveganja in pojavom bolezni ali stanja

ŠTUDIJE PRIMEROV IN KONTROL Namen tega tipa raziskav je predvsem proučevanje vzrokov bolezni in sicer preko raziskovanja razširjenosti dejavnikov tveganja v skupini z boleznijo in v skupini brez bolezni

ŠTUDIJE PRIMEROV IN KONTROL-izbira primerov Kriteriji za vključitev v raziskavo morajo biti postavljeni pred začetkom raziskave Primeri so običajno: napoteni v bolnišnice, bolniki z določeno diagnozo, na novo oboleli, umrli… Kadar je število primerov preveliko vzorčenje Primeri, vključeni v raziskavo morajo biti reprezentativni za vse primer bolezni, ki jo proučujemo

ŠTUDIJE PRIMEROV IN KONTROL- izbira kontrol Kontrolno skupino lahko oblikujemo na enega od načinov: Naključni vzorec iz populacije iz katere so tudi osebe, ki imajo bolezen Vzorec bolnikov, ki so napoteni v isto zdravstveno ustanovo kot oboleli Vzorec sorodnikov ali oseb, ki so drugače povezane z osebami (soseska, sodelavci), Osebe iz iste populacije, kot so bolniki ter usklajevanje primerov in kontrol glede na druge dejavnike tveganja (alkohol, kajenje) Princip ujemanja kontrol in primerov

ŠTUDIJE PRIMEROV IN KONTROL-zbiranje podatkov Pridobivanje podatkov s pomočjo intervjuja, vprašalnikov ali s pregledom kartotek Opazovanje mora biti objektivno in kjer je le mogoče tudi standardizirano Raziskovalec in izpraševalec naj ne vesta ali je oseba iz skupine primerov ali iz skupine kontrol Enak postopek (intervju, anketiranje) je potrebno opraviti pri vseh, ki so vključeni v raziskavo

ŠTUDIJE PRIMEROV IN KONTROL-prednosti Primerne so za raziskave redkih bolezni Sorazmerno učinkovite, zahtevajo bistveno manjši vzorec kot kohortne študije Manj problemov zaradi nesodelovanja, saj so raziskave sorazmerno kratke

ŠTUDIJE PRIMEROV IN KONTROL- slabosti Ne moremo izračunati stopnje incidence in pripisljivega tveganja. Ni znano ali je izpostavljenost vodila do pojava obolenja ali obratno Obstaja veliko možnosti za pristranosti (izbira primerov, kontrol) Težko pridobimo podatke o izpostavljenosti Preživetje v primeru pojava težke bolezni je lahko problem Obstaja verjetnost pristranosti povezane z ocenjevanjem izpostavljenosti Študije primerov in kontrol ne morejo razkriti drugih pogojev ki so povezani z dejavnikom tveganja

KOHORTNE (FOLLOW-UP) ŠTUDIJE To so študije, kjer najprej opredelimo populacijo (ali reprezentativni vzorec te populacije), ki jo opazujemo. Opredelimo skupino skupino izpostavljenih ter skupino neizpostavljenih. Obe skupini morata biti na začetku brez znakov bolezni. Skupini določeno obdobje opazujemo in merimo, kako pogosto se pojavi bolezen v eni in v drugi skupini.

KOHORTNE (FOLLOW-UP) ŠTUDIJE - izbira kohorte Kohorta je lahko: Kohorta iz prebivalstva, ki ima določeno starost oziroma spol, Kohorta izpostavljenih Določena generacija Vojaška kohorta – osebe ki so v vojaški službi Poklicna kohorta Skupina oseb, ki so jo zdravili na določen način

KOHORTNE (FOLLOW-UP) ŠTUDIJE - potrebni podatki Značilnosti kohorte Podatki o izpostavljenosti dejavniku tveganja, ki ga proučujemo. Podatki o pojavu bolezni, ki jih pričakujemo.

KOHORTNE (FOLLOW-UP) ŠTUDIJE- zbiranje podatkov Pregledi vključenih s pomočjo intervjuja Pregled medicinske dokumentacije skozi določene obdobje Klinični pregled in laboratorijske preiskave Povezava zbranih podatkov (podatki o živorojenih - podatki o umrlih dojenčkih iste kohorte)

KOHORTNE (FOLLOW-UP) ŠTUDIJE - prednosti Omogočajo izračun stopnje incidence ter neposredno določanje relativnega tveganja Omogočajo ugotavljanje vzročne povezanost med dejavnikom tveganja in boleznijo Manjša je možnost pristranosti Mogoče je odkriti nove bolezni, ki so tudi povezane z dejavnikom tveganja, ki ga proučujemo Omogočajo izračun pripisljivega tveganja

KOHORTNE (FOLLOW-UP) ŠTUDIJE - slabosti So malo učinkovite za proučevanje redkih bolezni ali stanj Zahtevajo veliko časa, denarja osebja Vzorec je izredno velik -težko ga najdemo in obvladujemo Izgubljanje sodelujočih v študiji Nevarnost zmanjšanja interesa za izvajanje raziskave Spremembe v okolju lahko motijo ugotavljanje povezanosti Študija lahko vpliva na obnašanje oseb, ki so vključene v raziskavo, kar lahko vpliva na rezultat Etične dileme, če se pri preiskovancih pojavijo zdravstvene težave

ANALITIČNE PRESEČNE (PREVALENČNE) EPIDEMIOLOŠKE ŠTUDIJE Merimo izpostavljenost in pojav bolezni sočasno Presečne študije merijo razširjenost izpostavljenosti in bolezni (prevalenca) Najbolj primerne so za proučevanje kroničnih bolezni in stabilnih stanj

ANALITIČNE PRESEČNE (PREVALENČNE) EPIDEMIOLOŠKE ŠTUDIJE - prednosti Prednost v primerjavi s študijami primerov in kontrol, saj je na začetku opredeljena populacija iz katere je izbran vzorec, v katerem so tako primeri kot kontrole Običajno trajajo kratek čas in so neprimerno cenejše kot prospektivne študije Predstavljajo začetno aktivnost pri načrtovanju kohortnih študij Dajejo zelo pomembne podatke, ki koristijo razvoju sistema zdravstvenega varstva

ANALITIČNE PRESEČNE (PREVALENČNE) EPIDEMIOLOŠKE ŠTUDIJE - slabosti Ni mogoče zagotoviti nujnega pogoja pri opredeljevanju vzročnosti – bolezen sledi izpostavljenosti Ne omogočajo direktne ocene tveganja Obstaja možnost pristranosti, zlasti pristranosti izbire (preživali so tisti, ki so bili bolj odporni ali manj bolni)

EKOLOŠKE EPIDEMIOLOŠKE ŠTUDIJE Pri ekoloških študijah je enota opazovanja skupina (geografska enota, administrativno območje, poklicna skupina, biološka starostna skupina) Ekološke epidemiološke študije so lahko : deskriptivne, študije primerov in kontrol, presečne, kohortne ali eksperimentalne

EKSPERIMENTALNE EPIDEMIOLOŠKE RAZISKAVE Eksperiment je zadnja fazo raziskovalnega procesa V eksperimentalnih raziskavah proučujemo učinke dejavnika tveganja v nadzorovanih pogojih (način merjenja, pogoji v katerih poteka preizkus) Sestavni del teh študi je intervencija, katere namen je spremeniti določeno značilnost v eni ali več skupinah ljudi

EKSPERIMENTALNE EPIDEMIOLOŠKE RAZISKAVE VRSTE kontrolirani naključni preizkus, terenski preizkus in preizkus v komunalni skupnosti

KONTROLIRANI SLUČAJNI PREIZKUS (KLINIČNI PREIZKUS) - vrste profilaktični (imunizacija, kontracepcija) terapevtski (zdravila, kemijski postopki) preverjanje varnosti (stranski učinki zdravil) preverjanje dejavnikov tveganja (dokazovanje etiološke povezanosti z aplikacijo poskusnim živalim) preverjanje uspešnosti

KONTROLIRANI SLUČAJNI PREIZKUS (KLINIČNI PREIZKUS) - predmet proučevanja zdravila, medicinski pripomočki, medicinsko svetovanje, dieta, telesne vaje, spreminjanje navad, dejavniki tveganja, način komuniciranja, način zdravljenja

UKEREPANJE: PREVENTIVA IN PROFILAKSA NIVOJI PREVENTIVE primarna preventiva sekundarna preventiva terciarna preventiva

PRIMARNA PREVENTIVA -1/6 CILJ Zgodnje odkrivanje in zmanjševanje izpostavljenosti dejavnikom tveganja

PRIMARNA PREVENTIVA -2/6 DVA STRATEŠKA PRISTOPA zmanjševanje povprečnega tveganja v populaciji (populacijska strategija) delo s posamezniki, ki so izpostavljeni visokemu tveganju (strategija tveganju izpostavljenih posameznikov)

POPULACIJSKA STRATEGIJA - 3/6 PREDNOSTI korenitost velik potencial za celotno prebivalstvo primerna za vpliv na obnašanje prebivalstva

POPULACIJSKA STRATEGIJA - 4/6 SLABOSTI malo prednosti za posameznika slabša motivacija posameznika slabša motivacija zdravnika zmanjšanje tveganja je lahko majhno

STRATEGIJA TVEGANJU IZPOSTAVLJENIH POSAMEZNIKOV - 5/6 PREDNOSTI primerna za posameznika osebna motivacija zdravnikova motivacija velik pričakovan uspeh glede na nivo tveganja

STRATEGIJA TVEGANJU IZPOSTAVLJENIH POSAMEZNIKOV - 6/6 SLABOSTI težko je odkriti posameznika, ki je izpostavljen tveganju začasni učinek omejen učinek majhen vpliv na obnašanje populacije

SEKUNDARNA PREVENTIVA -1/6 CILJI zgodnje odkrivanje bolezni zdravljenje in preprečevanje težjih posledic zmanjšanje prevalence ( razširjenosti) bolezni

SEKUNDARNA PREVENTIVA -2/6 PREDPOGOJI ZA SEKUNDARNO PREVENTIVO dobro poznan naravni potek bolezni zgodnje obdobje bolezni, ki ga je mogoče odkriti možnost screeninga (presejanja) znani in dostopni ukrepi ter možnost intervencije

SCREENING -3/6 MASOVNI SCREENING - ZA VSO POPULACIJO PONAVLJAJOČI SE ALI VEČ FAZNI, Z RAZLIČNIMI TESTI ZA ISTE PRIMERE CILJNI SCREENING SKUPIN, KI SO SPECIFIČNO IZPOSTAVLJENE SCREENING OMEJEN NA POSAMEZNIKE, KI IŠČEJO POMOČ

KRITERIJI ZA UVAJANJE SCREENINGA -4/6 BOLEZEN resnost visoka prevalenca (razširjenost) predklinične stopnje poznan potek bolezni dolga doba od prvih znakov in razvoja bolezni

KRITERIJI ZA UVAJANJE SCREENINGA -5/6 DIAGNOSTIČNI TESTI senzitivni in specifični enostavni in poceni varni in sprejemljivi

KRITERIJI ZA UVAJANJE SCREENINGA -6/6 DIAGNOZA IN ZDRAVLJENJE zadostne kapacitete učinkoviti, sprejemljivi in varni načini zdravljenja

TERCIARNA PREVENTIVA CILJI zmanjšati komplikacije bolezni znižati stopnjo zmanjšane sposobnosti, invalidnosti ter težav, ki so posledica bolezni

PROUČEVANJE VELIKIH JAVNOZDRAVSTVENIH PROBLEMOV Kaj je “velik javnozdravstveni problem”? Kriteriji za opredelitev javnozdravstvenih problemov?

PROUČEVANJE VELIKIH JAVNOZDRAVSTVENIH PROBLEMOV- kriteriji So zelo razširjeni Se potencialno lahko hitro razširijo Predstavljajo velik delež v umrljivosti prebivalstva Vplivajo na kvantiteto in kvaliteto potomstva Z njimi so povezani veliki neposredni ali posredni stroški Na njih je mogoče vplivati z družbenimi ukrepi

PROUČEVANJE VELIKIH JAVNOZDRAVSTVENIH PROBLEMOV Katere vrste zdravstvenih problemov sodijo med velike javnozdravstvene probleme?

PROUČEVANJE VELIKIH JAVNOZDRAVSTVENIH PROBLEMOV Zdravstveni problemi, ki sodijo med velike javnozdravstvene probleme so: Nalezljive bolezni (NB) Nenalezljive bolezni (NNB) Duševne motnje Poškodbe

PROUČEVANJE VELIKIH JAVNOZDRAVSTVENIH PROBLEMOV Katere skupine bolezni sodijo med (kronične) NNB? Maligne neoplazme Bolezni srca in ožilja Bolezni presnove Bolezni gibal Bolezni dihal Bolezni prebavil

PROUČEVANJE VELIKIH JAVNOZDRAVSTVENIH PROBLEMOV Viri podatkov o razširjenosti nenalezljivih bolezni: Register raka RS (Incidenca raka za Slovenijo) Raziskava “Dejavniki tveganja za nenalezljive bolezni pri odraslih prebivalcih Slovenije 2001”(CINDI Health Monitor Survey)

PROUČEVANJE VELIKIH JAVNOZDRAVSTVENIH PROBLEMOV Ocena prevalence za nekatere nenalezljive bolezni - v %

EPIDEMIOLOGIJA BOLEZNI SRCA IN OŽILJA Zanesljivih podatkov o obolevnosti zaradi KVO Umrljivost zaradi KVO ima trend upadanja Sorazmerno stalni nivo prezgodnjih smrti (35-64 let), v razvitem delu Evrope pa pada

Bolezni srca in ožilja -stanje

PROUČEVANJE VELIKIH JAVNOZDRAVSTVENIH PROBLEMOV Nenalezljive bolezni in umrljivost v Sloveniji v primerjavi z nekaterimi skupinami držav v Evropi: EU-Evropska unija CSEC-države centralne in JV Evrope CIS-Skupnost držav bivše SZ NORDIC- Severna Evropa CARK- Centralno azijske republike

Umrljivost za boleznimi srca in ožilja VIR: WHO/Europe, HFA Database, June 2003

Umrljivost za boleznimi srca in ožilja (prezgodnja) VIR: WHO/Europe, HFA Database, June 2003

Umrljivost zaradi ishemične bolezni srca (prezgodnja) VIR: WHO/Europe, HFA Database, June 2003

Ocena stopnje prevalence za nekatere bolezni srca in ožilja v %

Ocena prevalence zvišanega krvnega tlaka (hipertenzije) v devetih slovenskih zdravstvenih regijah

Ocena prevalence bolečine v prsih pri mirovanju ali med telesno dejavnostjo (angine pektoris)

Bolezni srca in ožilja -strategije PRIMARNA PREVENTIVA Zmanjšanje razširjenosti in ravni dejavnikov tveganja: kajenje uživanje nasičenih maščob živalskega izvora povišan krvni pritisk hiperholesterolemija prevelika telesna teža pomanjkanje gibanja stresni način življenja Zgodnje odkrivanje oseb z dejavniki tveganja

Bolezni srca in ožilja -strategije SEKUNDARNA PREVENTIVA Zgodnje odkrivanje bolnikov Zgodnje zdravljenje Skrajšanje časa od prvih simptomov do sprejema v bolnišnico

Bolezni srca in ožilja -strategije TERCIARNA PREVENTIVA Skrb za kvalitetno medicinsko obravnavo Uvajanje vrhunskih diagnostičnih in terapevtskih metod Razvoj primernih enot zdravstvene dejavnosti Skrb za poklicno, psihično in socialno rehabilitacijo obolelih

EPIDEMIOLOGIJA RAKASTIH OBOLENJ Drugi najpogostejši vzrok umrljivosti Rak na dojki in rak materničnega vratu sta prepogosta Velike razlike med posameznimi območji

Stopnja prevalence -maligne neoplazme VIR: WHO/Europe, HFA Database, June 2003

Obolenja za rakom - strategije Uvajanje programov za zmanjševanje kajenja Razvoj preventivnih programov (Slovenija in rak, CINDI in drugi) Dosledno izvajanje državnega programa zgodnjega odkrivanja raka materničnega vratu in dojke Ustrezna organizacija, usposobljenost in opremljenost zdravstvene službe

EPIDEMIOLOGIJA NEZGOD POŠKODBA NASTANE ZARADI NENADNEGA DELOVANJA SILE IN NEODVISNO OD POŠKODOVANČEVE VOLJE Pozornosti varni in povezani skupnosti v bivalnem in delovnem okolju

VRSTE POŠKODB NENAMERNE POŠKODBE NAMERNE POŠKODBE Poškodbe pri delu Poškodbe doma Poškodbe v prometu NAMERNE POŠKODBE Poškodbe po tretji osebi Umor Pretep Trpinčenje Sebi zadana poškodba Samopohabljenje Poskus samomora Samomor

Poškodbe - stanje Število rahlo upada Četrti najpogostejši vzrok smrti Najpomembnejši vzrok smrti v starosti od 0-14 1/3 ž, 2/3 m Stopnja hospitaliziranih narašča (3.5% letno) Najpogostejši vzrok hospitalizacije so slučajni padci

Smrti zaradi prometnih nesreč - do 64 let

Smrti zaradi drugih zunanjih vzrokov - vse starosti

Starostno standardizirana umrljivost, zunanji vzroki umrljivosti,vsi/100 tisoč prebivalcev 1995 SLOVENIJA 89.26 <108 <100.8 <93.6 <86.4 <79.2 No data Min = 72

Starostno standardizirana umrljivost, zunanji vzroki umrljivosti,do 65 let/100t preb. 1995 SLOVENIjA 73.19 <96 <85.8 <75.6 <65.4 <55.2 No data Min = 45

Starostno standardizirana umrljivost, prometne nezgode z mot Starostno standardizirana umrljivost, prometne nezgode z mot. vozili,vsi/100t preb. 1995 SLOVENIJA 19.82 <28 <25 <22 <19 <16 No data Min = 13

Starostno standardizirana a umrljivost zaradi poškodb/100t preb. 1995 SLOVENIJA 80.23 <96 <90.4 <84.8 <79.2 <73.6 No data Min = 68

Poškodbe - strategije PRIMARNA PREVENTIVA Spoznavanje dejavnikov ki povečujejo nastanek nezgod ter njihovo preprečevanje: čas nastanka nezgode meteorološke razmere socialno ekonomsko stanje ponesrečenih Sodelovanje sektorjev družbe pri razreševanju problemov v zvezi z nezgodami (šolstvo, zdravstvo, planiranje, industrija, mediji, pravo, ekonomija) Izboljšanje prometne varnosti Ciljne preventivne akcije

Poškodbe - strategije TERCIARNA PREVENTIVA Skrb za kvalitetno medicinsko obravnavo Uvajanje sodobnih metod zdravljenja Skrb za poklicno, psihično in socialno rehabilitacijo poškodovanih

DUŠEVNO ZDRAVJE

6.CILJ Strategije zdravje v 21.stoletju: Izboljšati duševno zdravje Življenjski in delovni pogoji naj podpirajo občutek pripadnosti in vzpodbujajo družbene stike Ustrezne službe za ljudi z duševnimi boleznimi

Duševno zdravje - stanje v Sloveniji Imamo eno najvišjih stopenj samomorilnosti v svetu Velika odtujenost ljudi Stresno delo in življenje Visoka brezposelnost

Stopnja samomorilnosti v SLO in v Evropi

Duševno zdravje - strategije za izboljšanje stanja Zgraditi je potrebno dobro mrežo služb za strokovno pomoč v duševni stiski Spodbujati delo skupin za pomoč in samopomoč Gojiti moramo veščine obvladovanja stresa Izboljšati je potrebno pogoje dela