ANOREXIA NERVOASĂ

DEFINIŢIE Anorexia nervoasă se caracterizează printr-o deformare severă a schemei corporale a pacientului şi prin dorinţa neîntreruptă de a slăbi. Această tulburare ar putea fi înţeleasă şi ca o teamă exagerată de a se îngrăşa, care conduce pacientul la o limitare voluntară a alimentaţiei şi selectarea cantitativă şi calitativă a alimentelor, având ca rezultat o scădere continuă în greutate care poate merge până la exitus prin inaniţie.

EPIDEMIOLOGIE Formele atipice ale comportamentelor anorectice, care nu îndeplinesc criteriile de diagnostic ale anorexiei nervoase au o incidenţă de până la 5% în populaţia generală. Prevalenţa anorexiei nervoase definită prin toate criteriile de diagnostic este de 0,5-1% la adolescente şi femeile tinere. Boala este de 10-20 de ori mai frecventă la sexul feminin decât la cel masculin Debutul bolii are loc de obicei între 10 şi 30 de ani, dar în 85% din cazuri se produce între 13 şi 20 de ani. În ultimele decenii se descrie o creştere a prevalenţei bolii. Anorexia nervoasă este mult mai frecventă în ţările dezvoltate decât în cele subdezvoltate, unde aceasta este rară.

Factori socioculturali ETIOPATOGENIE Factori biologici Studiile au demonstrat o incidenţă crescută la gemenii monozigoţi, faţă de cei dizigoţi. Incidenţa este mai crescută şi la fraţii pacienţilor cu anorexie nervoasă. La pacienţii cu anorexie nervoasă s-au evidenţiat nivele scăzute ale noradrenalinei. Subnutriţia conduce la hipercortisolemie, cu lipsa supresiei la dexametazonă, scăderea nivelului hormonilor tiroidieni, amenoree, scăderea nivelului hormonilor hipofizo-gonadieni (LH, FSH, G-RH). Leptina, un hormon neuropeptidic secretat de adipocite, care joacă un rol esenţial în reglarea depozitelor adipoase şi a apetitului, este scăzută. Factori psihologici Anorexia nervoasă pare a fi o reacţie la problemele adolescenţei. Prin boală pacienţii au tendinţa de a înlocui căutările fiziologice ale adolescenţei cu preocuparea privind alimentaţia şi greutatea corporală. Bolnavii au deficit de autonomie şi de auotoidentificarea eu-lui şi prin acest comportament doresc să obţină auto-aprecierea şi să atragă atenţia părinţilor. Pacienţii au de obicei caracteristici emoţionale şi psihologice precum personalitate obsesiv-compulsivă, tendinţă la izolare socială şi la perfecţionism. Factori socioculturali Cultura vestică modernă încurajează şi cultivă modelul de frumuseţe al omului slab. Mass-media abundă în imagini ale manechinelor şi actorilor cu siluete “trase prin inel”. Succesul şi reuşita profesională sunt frecvent asociate cu a fi slab.

TABLOU CLINIC Termenul de anorexie nu ilustrează corect boala, deoarece scăderea apetitului nu există. Bolnavilor le este foame şi se gândesc mereu la mâncare, dar nu se alimentează. Pacienţii se prezintă la medic când pierderea în greutate este deja evidentă. Consultul medical este de obicei solicitat de aparţinători, bolnavul negându-şi boala. De aceea, este importantă obţinerea istoricului şi de la surse colaterale. Examenul clinic urmăreşte, pe lângă aprecierea gradului deficitului ponderal, evidenţierea complicaţilor bolii: Starea generală poate fi afectată, pacienţii prezentând astenie şi fatigabilitate. Tegumentele pot fi acoperite de lanugo, sunt palide uscate şi pot fi carotenodermice. Pot să apară edeme, ca o consecinţă a diselectrolitemiilor. Fanerele pot fi afectate, înregistrându-se căderea părului şi fragilitatea unghiilor. Ţesutul osos poate prezenta osteopenie sau osteoporoză. Dinţii pot prezenta decalcifieri, în special ca efect al acidului din lichidul de vărsătură.

Aparatul cardio-vascular: inaniţia duce la bradicardie şi hipotensiune, care pot fi severe. Tulburările de conducere sunt uneori prezente, fiind consecinţa în special a hipokaliemiei, mai rar a altor diselectrolitemii (hipocalcemie, hipomagnesemie, hipofosfatemie). Cardiomiopatia poate să apară, ca o consecinţă a exerciţiului fizic exagerat şi realimentării agresive. Scăderea în greutate poate să ducă la instalarea prolapsului de valvă mitrală. Aparat respirator: poate să apară pneumotorax sau pneumomediastin spontan, cu etiologie necunoscută. Aparat gastro-intestinal: se înregistrează reducerea senzaţiei gustative, hipertrofie parotidiană, disfuncţii esofagiene, esofagită, întârzierea golirii gastrice, ulcere gastrice, dilataţie gastrică acută în episoadele de bulimie, sindrom de arteră mezenterică superioară, malabsorbţie, dilataţie duodenală sau jejunală, alterări ale plexului mezenteric prin utilizarea laxativelor, pancreatită, hepatită. Aparatul renal poate fi afectat prin instalarea unei insuficienţe renale prerenale secundare deshidratării, tulburări de secreţie a hormonului antidiuretic, nefropatia hipokaliemică şi litiază renală. Sistem nervos central: apatie, lipsă de concentrare, iritabilitate, tulburări cognitive, tulburări de somn. Tulburările metabolice includ scăderea toleranţei la glucoză, hipercolesterolemia, hipoproteinemia, hipercarotenemia, deficienţa de zinc, tulburări ale termoreglării. Sistemul endocrin: disfuncţii ale axei hipotalamo-hipofizo-gonadale, ale axei hipotalamo-hipofizo-adrenale, amenoree şi pubertate întârziată.

EXAMENE PARACLINICE Hemoleucograma completa ( anemie,leucopenie,trombocitopenie). VSH Ionograma serica (Na, K, Cl, RA) Metabolism fosfo-calcic (Ca, Mg, P) Evaluarea funcţiei hepatice (TGP,TGO, Pt, bil) Evaluarea funcţiei renale (uree, creatinină) LH, FSH,Gonadotropina corionică umană β (βHCG) T3,T4 Sumar urină Hemoragii oculte în scaun CT-scan cerebral (exclude o tumoră, poate evidenţia mărirea de volum a ventriculilor). EKG Osteodensitometrie DEXA Examene de specialitate: Endocrinologic Psihiatric Psihologic

DIAGNOSTIC POZITIV ICD-10 DEFINIŢIA EUROPEANĂ F 50.0 CRITERII DE DIAGNOSTIC: Greutatea corporală să fie cu cel puţin 15% mai mică decât greutatea normală. Indicele de masă corporală să fie mai mic sau egal cu 17.5. Pierderea în greutate este auto-indusă, prin evitarea “alimentelor care îngraşă” şi una sau mai multe din următoarele: vărsături auto-induse; purgaţie auto-indusă; exerciţiu fizic excesiv; utilizarea de medicaţie anorexigenă sau diuretice. Există o distorsiune a percepţiei imaginii corporale în forma unei psihopatologii specifice în care frica de a fi supraponderal persistă ca o idee fixă, supraevaluată şi pacientul îşi auto-impune o greutate scăzută. O multitudine de tulburări endocrine care implică axul hipotalamo-hipofizo-gonadal sunt prezente, manifestându-se la femei în principal prin amenoree, iar la bărbaţi prin scăderea potenţei şi a interesului pentru sex. Dacă debutul este prepubertal, secvenţa evenimentelor pubertale este întârziată sau chiar oprită (oprirea creşterii; la fete sânii nu se dezvoltă şi au amenoree primară; la băieţi organele genitale rămân infantile).

DIAGNOSTIC POZITIV DSM IV DEFINIŢIA AMERICANĂ CRITERII DE DIAGNOSTIC: Refuzul de a menţine o greutate corporală mai mare sau egală cu greutatea minimă normală pentru vârstă şi înălţime ( greutate sub 85% din cea expectată) Frică intensă de a creşte în greutate sau de a deveni supraponderal, deşi pacientul este subponderal. Tulburări de percepţie a greutăţii sau schemei corporale, influenţă neadecvată a greutăţii sau schemei corporale asupra auto-evaluării, sau negarea importanţei scăderii în greutate. La femei, amenoreea cu absenţa a cel puţin trei cicluri menstruale consecutive. DSM IV descrie două tipuri: Tipul restrictiv, în care, în timpul episodului curent de anorexie nervoasă, persoana nu a avut în mod sistematic comportament hiperfagic-purgativ. Tipul hiperfagic-purgativ, în care, în timpul episodului actual de anorexie nervoasă persoana a prezentat în mod sistematic comportament hiperfagic-purgativ ( vărsături auto-induse, utilizarea de catarctice, diuretice, emetice).

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL BOLI SOMATICE care duc la scădere în greutate: Tumori cerebrale Malignităţi Sindroame de malabsorbţie Boli inflamatorii cronice intestinale Criza tireotoxică Cetoacidoza diabetică BOLI PSIHICE: Depresia Schizofrenia Bulimia nervoasă

TRATAMENT Complexitatea problemelor medicale şi psihologice care caracterizează anorexia nervoasă impune o abordare interdisciplinară a tratamentului. Spitalizarea este necesară în majoritatea cazurilor şi obligatorie dacă: - Scăderea în greutate depăşeşte 20% din greutatea normală sau dacă aceasta s-a produs într-un timp foarte scurt. - Sunt prezente complicaţii cardiace, dezechilibre metabolice sau electrolitice. - Pacientul asociază şi alte tulburări psihice. Tratamentul nutriţional Abordarea terapeutică a bolnavului începe cu tratamentul nutriţional. Alimentaţia pe cale orală este preferată, dar la unii pacienţi cu subnutriţie severă poate fi necesară alimentaţia parenterală. Se vor administra 1500-2000 kcal/zi împărţite în 5-6 prânzuri. Cântărirea matinală şi supravegherea strictă după mese pentru prevenirea inducerii vărsăturii sau utilizării de catarctice sunt esenţiale. Vor fi utilizate suplimente nutriţionale de tipul vitaminelor şi oligoelementelor. Tratamentul endocrinologic Vizează tratamentul amenoreei şi osteoporozei prin substituţie estrogenică.

Tratamentul psihologic Psihoterapia deţine un rol deosebit de important atât în timpul spitalizării cât şi pe parcursul dispensarizării pacientului, fiind necesară pe o perioadă de 1-2 ani. Tehnicile psihoterapeutice utilizate cu succes în anorexia nervoasă cuprind: Hipnoza Psihoterapia cognitiv-comportamentală Psihoterapia interpersonală Terapia familială Tratamentul medicamentos Diverse tratamente psihotrope au fost încercate în anorexia nervoasă, cu rezultate incerte asupra nucleului psihopatologic al bolii, acestea având efecte doar asupra simptomatologiei (anxietate, hiperkinezie, insomnie). Anxioliticele benzodiazepinice: - Alprazolam (Xanax®) 0,25-0,5 mgX2-3/zi - Bromazepam (Lexotanil®, Calmepam ®) 1.5-3mgX3/zi Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei SSRI: - Fluoxetina (Prozac ®) 20-60 mg/zi - Paroxetina (Seroxat ®) 20-50 mg/zi. - Sertralina (Zoloft ®) 50-200mg/zi.

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC Evoluţia pacienţilor cu anorexie nervoasă variază între vindecarea spontană, vindecarea după multiple tratamente, evoluţie ondulantă cu revenirea la greutatea normală care este urmată de recăderi, până la agravarea continuă şi stadială care conduce la deces prin complicaţiile subnutriţiei. Pacienţii care recuperează în greutate continuă să prezinte preocupări în ceea ce priveşte dieta şi greutatea corporală, socializarea lor rămâne limitată şi frecvent au sentimente depresive. Prognosticul pe termen scurt la pacienţii spitalizaţi este, de obicei, bun. Prognosticul pe termen lung este, în general, rezervat.