Mecanisme si modalitati de stabilire a diagnosticului ANEMIILE Mecanisme si modalitati de stabilire a diagnosticului

CUPRINS Elemente de fiziologie: Hematopoeza seriei eritrocitare Sinteza hemoglobinei Metabolismul fierului si interrelatiile acestuia cu sinteza hemului Investigatiile utile în stabilirea diagnosticului de anemie Hemoleucograma Evaluarea fierului Tabloul de sange periferic Dozarea vitaminei B12 si a acidului folic Electroforeza lanturilor de hemoglobina Teste de fragilitate capilară Dozari enzimatice : G6PDH, Anemiile Definitie Criterii de diagnostic ale sindromului anemic Criterii de clasificare: morfologica, fiziopatologica Stabilirea tipului si a severitatii anemiei Stabilirea mecanismului fiziopatologic

ELEMENTE DE FIZIOLOGIE LP - Anemii ELEMENTE DE FIZIOLOGIE

ERITROCITE Aspect: forma de disc biconcav dimensiune 7,5 m celule anucleate expun pe suprafata un numar mare de antigene (sisteme antigenice) Numar: 4,5 - 5 milioane/mm3 la bărbaţi 4 – 4,5 milioane/mm3 la femei Produse la nivelul maduvei hematogene/ organelor hematopoietice (oasele late, epifizele oaselor lungi, ficat, splină) Durata de viata de aprox. 120 zile Distruse intracirculator si la nivelul tesutului reticulo-endotelial (expun pe suprafata Factorul de senescenta eritrocitara, glicopeptid cu rol de semnal pentu apoptoza, recunoscut de macrofage)

HEMATOPOEZA BFU-E (burst forming unit-erythroid) – precursori eritrocitari (stadii initiale): au un potential mare de proliferare. raspund la o combinatie de cytokine (EPO, TPO, IL3 si IL6), si au Ag specifice de suprafață. sunt inhibate de : Tumor necrosis factor-α (TNF-α), tumor necrosis factor–related apoptosis-inducing ligand (TRAIL), transforming growth factor-β (TGFβ) si interferon-γ. Au potential de autoregenerare. CFU-E (colony forming unit-erythroid ) – precursori eritrocitari (stadii tardive): au un potential proliferativ limitat, nu se pot autoregenera, au Ag de suprafata diferite, sunt extrem de sensibile la EPO si la TGFb1 si relativ sensibile la Insulin-like growth factor.

BFU-E CFU-E Eritroblast imatur Eritroblast matur burst forming unit-erythroid CFU-E colony forming unit-erythroid Eritroblast imatur Eritroblast matur http://www.cbil.upenn.edu/EpoDB/bfue_culture.html

ROLUL ERITROPOETINEI IN REGLAREA HEMATOPOEZEI Receptori pt EPO se gasesc si in Ebl. dar numărul lor scade pe masură ce se maturează Ebl. EPO determină scurtarea timpului de tranzit medular și eliberarea în sânge de Er imature (macrocite prolicromatofile = reticulocite de stress). Fiecare eritroblast are 5 diviziuni mitotice in 5 zile inainte de a-si pierde nucleul si apoi are o perioada de 2-3 zile de maturare inainte de trece in sânge.

DISTRUGEREA ERITROCITELOR Intravasculara: redusa cantitativ in mod fiziologic, poate deveni importanta in anemiile hemolitice sau HPN. (in care complementul creeaza orificii in membrana Er), in hemoliza indusa de contactul cu valvele mecanice cardiace in anemia hemolitică microangiopatica. Hb se leaga de haptoglobina (1:2) si este transportată la ficat, unde hemul este convertit in biliverdina, care e apoi catabolizată la bilirubina. Extravasculara: eritrocitele cu deformabilitate redusă si proprietăți de suprafață alterate sunt ingerate de macrofage. In mod patologic scaderea deformabilitatii apare in sferocitoza ereditară si eliptocitoza ereditară prin scaderea raportului suprafata-volum. Alterarea de membrana apare in multe forme de anemii: anemie hemolitică autoimuna, sferocitoza ereditara (alterarea membranei duce la pierderea de K)

HEMOGLOBINA Vehicul pentru O2 si CO2 Formată din 4 lanțuri de globină și 4 nuclee porfirinice (leagă Fe) Reprezintă 95% din totalul cantității de proteine din eritrocite La adult: Hb A (a2b2) reprezinta 97% din totalul de Hb continut in eritrocit, Hb A2 (a2d2) 2.5%, HbF (a2g2 ) < 1% din total Valoare normală: 12–14 g/dl la bărbați 10–12 g/dl la femei http://proalimente.com/despre-compusii-porfirinici-sunt-clasificare-structura/

SINTEZA GLOBINEI 65% din Hb este sintetizata in eritroblasti si 35% in reticulocite la nivelul poliribozomilor. Sinteza e coordonata cu cea a hemului. Exista 2 clustere genice pentru cele 8 tipuri de lanturi normale de globina sintetizate in cursul vietii: cluster b-like (contine genele lanturilor b, g, d si e) pe bratul scurt al cromozomului 11 si clusterul a-like (contine genele lanturilor a si z) pe bratul scurt al cromozomului 16

FIERUL DIN ORGANISM Fierul din organism se gaseste in: eritrocite (3 g) Plasma (3 mg) In tesuturi (depozitat in macrofage, in special in ficat si splina) Hemograma ofera elemente indirecte si nespecifice privind deficitul de Fe. Supraincarcarea cu Fe nu are expresie specifica pe hemograma.

BILANTUL FIERULUI DIN ORGANISM Masurare directa: Quantitative Phlebotomy. Alternativa la biopsia hepatica. Indepartarea a 4 -5 gram de Fe prin 16-20 de flebotomii succesive fara aparitia anemiei este un semn de supraincarcare. Intr-o flebotomie se indeparteaza 450 mL de sange,aprox. 200 - 250 mg de Fe.) PB medulara si colorarea cu albastru de Prusia a sideroblastilor pentru hemosiderina: se evalueza proportia de sideroblasti din totalitatea eritroblastilor PB hepatica – permite evaluarea depozitelor hepatocitare si din celule Kupfer Masurare indirecta: Fierul transportat plasmatic: Sideremia (conc procentuala fier din plasma – 50-100 mg%ml plasma) Transferina: proteina de transport cu situsuri de legare a Fe; nu are variatii diurne a) Saturaţia transferinei b) Capacitatea totală de legare a fierului (CTLF) (TIBC) Fierul din depozite: Feritina serică - se coreleaza cu depozitele de fier.

METABOLISMUL FIERULUI Controlul principal al nivelului de fier in organism se realizeaza prin: Reglarea nivelului absorbtiei Reglarea eliberarii Fe din depozite Reutilizarea Fe Excretia zilnica de Fe reprezinta < 0.5% din totalul de Fe din organism Rolul central in reglarea absorbtiei si eliberarii din depozite il joaca HEPCIDINA (ferroportina)

Fierul este absorbit din intestinul subtire proximal sub forma de fier hemic (Fe3+) si fier feros (Fe2+), Absorbtia sa e influentata de aciditatea gastrica (scade in aclorhidie sau gastrectomie), factori potentiatori si inhibitori alimentari. Absorbtia se realizeaza prin intermediul unor proteine transportoare si cu ajutorul unor enzime: ferireductaza, care converteste Fe3+ din alimente in Fe2+ pentru transferul in celulele mucoasei intestinale, si o ferioxidaza (hefaestina), care converteste Fe2+ in Fe3+ la nivelul membranei bazolaterale, pentru transferul plasmatic.  - Ferroportina este transportorul bazolateral prin care fierul paraseste enterocitul si locul de actiune al hepcidinei, hormon peptidic relativ recent descoperit, format din 25 de aminoacizi, sintetizat la nivel hepatic, ce interactioneaza cu ferroportina, inducand internalizarea si degradarea acesteia.

BIODISPONIBILITATE Intr-o dieta echilibrata, 2/3 din Fe absorbit in tubul digestiv este sub forma de complexe de aminoacizi - saruri anorganice de Fe si 1/3 sub forma de hem. Scad absorbtia Cresc absorbtia oxalatii, fitatii, fosfatii, vinul rosu prin polifenoli - se leaga de Fe; timpul de tranzit rapid, secretia de mucus Hidrochinona, ascorbatul, lactatul, piruvatul, succinatul, fructoza, cisteina si sorbitolul. pH acid.

REGLAREA ABSORBTIEI Fe eritropoeza activa si/sau deficitul de Fe stimulează absorbția; supraincarcarea cu Fe diminuă absorbția Hemul este absorbit cu ajutorul unui transportor HCP1 (hem carrier protein1), identic cu transportatorul cuplat de protoni Fe ionic: Fe +3 este redus la Fe+2 de duodenal cytocrome reductaza. Este preluat de DMT1 (divalent metal transporter 1) in vilozitatile intestinale si transportat de feritina la polul vascular Transferul intra-extra celular necesita prezenta unui canal activ reprezentat de feroportina; feroportina oxideaza Fe+2 si il transforma din nou in Fe +3 care e preluat de apoferitina in circulatia sanguina

REGLAREA ABSORBTIEI Fe cantitatea de Fe administrata p.o si cea absorbita este in relatie de proportionalitate directa (in mod normal). Hepcidina (peptid compus din 25 de aminoacizi cu 4 legaturi disulfidice) – se leaga de feroportină; determină prin aceasta legare internalizarea feroportinei si proteoliza acesteia. In celulele lipsite de feroportina (atat cele intestinale cat si macrofagele) pasajul transmembranar al Fe este sistat. Sinteza este stimulata de IL 1 si IL 6 Nivele de ARNm cresc odata cu cresterea incarcarii cu Fe, in inflamatii si scade in hipoxii, la aparitia HIF1 ( hypoxia inductible factor ) si i depletia de Fe.

TRANSPORTUL Fe Transportorul plasmatic al Fe este transferina. Transferina se leaga de receptorul pentru transferina (TfR) de pe suprafata celulara si complexul astfel format formeaza clustere in mici invaginari ale membranei celulare. Complexul e apoi internalizat prin endocitoza. Veziculele fuzioneaza cu lizozomi si in pH-ul acid al acestora se elibereaza Fe. Complexul transferina- TfR se intoarce la nivelul membranei celulare, unde, la pH neutru transferina e eliberata si reintra in circulatie. Receptorul pentru transferina este un receptor transmembranar a carui sinteza e stimulata de deficitul de Fe.

TRANSPORTUL Fe Transportorul plasmatic al Fe este transferina. Transferina diferică se leaga de receptorul pentru transferina (TfR) de pe suprafata celulara si complexul astfel format formeaza clustere in mici invaginari ale membranei celulare. Complexul e apoi internalizat prin endocitoza. Veziculele fuzioneaza cu lizozomi si in pH-ul acid al acestora se elibereaza Fe. Complexul apotransferina- TfR se intoarce la nivelul membranei celulare, unde, la pH neutru apotransferina e eliberata si reintra in circulatie. Receptorul pentru transferina este un receptor transmembranar de grup II, cu capatul amino in interiorul celulei si cu cel carboxi in exterior. Sinteza lui e stimulata de deficitul de Fe si inhibata de hem.

Fe IN ERITROBLASTI In eritroblast Fe este transportat in mitocondrii pentru a fi incorporat in hem sau preluat de feritina in siderosomi – eritrobalstii ce contin siderosomi = sideroblasti (granule mici, 1-3/celula colorate cu Albastru de Prusia) Hem sintetaza insera Fe in protoporfirina Fe scazut: Sideroblastii dispar din maduva osoasa hematogena Normal: Sideroblastii reprezinta 20-50% din precursorii eritrocitari Supraincarcare cu Fe sau insuficientă sinteză de protoporfirină: Sideroblastii inelari

RECICLAREA FIERULUI DIN HEMATII PRIN INTERMEDIUL MACROFAGELOR

EXCRETIA FIERULUI Pierderea zilnică de Fe = 1mg/zi la bărbați și 2 mg/zi la femei (in timpul fluxului menstrual) Eliminarea se realizează: prin celulele intestinale descuamate: 0.5 mg/zi Prin exfoliere tegumentară și perspirație (cantități mici) Urină (cantități foarte mici) menstre Lactație: 1 mg/zi

INVESTIGAREA SINDROMULUI ANEMIC LP - Anemii INVESTIGAREA SINDROMULUI ANEMIC

ANEMIA - DEFINITIE Tulburare hematologică fundamentală, definită ca scăderea nivelului de hemoglobină (Hb) din sânge sub valorile de referinţă pentru vârsta şi sexul unei persoane. Se caracterizează prin incapacitatea sângelui de a asigura aportul adecvat de oxigen pentru acoperirea necesarului metabolic al ţesuturilor.

Anemii CRITERII DE CLASIFICARE SEVERITATE: usoare Hb:11-8 g/dl, Ht:39-30% medii Hb:8-6 g/dl, Ht:30-22% severe Hb:6-2 g/dl, Ht:22-10% MORFOLOGIE: dimensiunea H: macrocitare/normocitare/microcitare culoarea H: hipercrome/normocrome/hipocrome Exemple: A microcitara hipocroma: A feripriva, sindroamele talasemice, A sideroblastica A normocitare normocroma: A posthemoragica acuta, A hemolitica, A din bolile cronice, A din insuficienta renala, A aplastica A macro-megaloblastica: A prin deficit de ac folic/vit B12/alcoolism

CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICA Anemii absolute Scaderea productiei de eritrocite (poate fi dobandita - postmedicamentos sau ereditara - talasemii). In ambele cazuri, mecanismul poate fi datorat: Insuficientei celulei stem Insuficientei celulelor hematoformatoare eritroide Alterarii functionala a celulelor hematoformatoare eritroide de cauza nutritionala sau de alta cauze Cresterea distructiei eritrocitare (poate fi dobandita – valva metalica, venin sau ereditara - porfirii ). Prin pierdere de sange: Externa (epistaxis, hemoptizie, hematemeza, hematochezie, rectoragie, melena, hematurie) Sechestrare interna: Hipersplenism Anemii relative: Sarcina (hemodilutie) 3. Dobandite/ereditare 4. Periferice/ centrale

ANEMII PRIN SCADEREA PRODUCTIEI DE HEMATII DOBANDITE EREDITARE Anemii prin I.celulei stem Aplastice Anemii din leucemii si sdr mielodisplazice Anemii asociate cu infiltratie medulara Post chimioterapie I. progenitorilor eritroizi: Aplazia unica a seriei rosii (parvovorus, Md , timoame) Boli endocrine Anemia sideroblastica dobandita (Md, deficit Cu) Alterare functionala a progenitorilor eritroizi cauza nutritionala/alte cauze: Anemii megaloblastice (deficit de B12, folat, Md, anemia acuta datorata oxidului nitros) Deficitul de Fe Alte cauze nutritionale Anemii din boli cronice si din inflamatia cronica Anemiia din insuficienta renala Anemia din intoxicatii (Pb) Thalasemii dobandite (B. Hematopoetice clonale) AC antieritropeotina Anemii prin I.celulei stem An. Fnaconi Sdr Swachman Dyscheratosis congenita I. progenitorilor eritroizi: Sdr. Diamond Blackfan Sdr congenitale diseritropoetice Alterare functionala a progenitorilor eritroizi cauza nutritionala/alte cauze: Anemii megaloblastice (deficit selctiv de malabsorbtie de B12,deficit congenital de FI, deficit de transcobalmaina II, deficite in metabolismul cobalaminei sau folatului) Deficite ale metabolismului purinic sau pirimidinic Boli ale metabolismului fierului (a transferinemia ereditara, mutatia DMT1 Anemie ereditara sideroblastica thalasemii

ANEMII PRIN CRESTEREA DISTRUCTIEI DE HEMATII DOBANDITE EREDITARE Cauze mecanice: Macroangiopatii ( hemoglobinuria de mars, valce acrdiace artificiale) Microangiopatii (CID, PTT, vasculite) Paraziti si microorganisme: malarie, Cl. Perfringens) Mediate de AC: A. Hemolitica cu AC la cald Sdr. Criopatice (aglutinine la rece, HPN) Reactii post transfuzionale B. ale membranei H: Hemoliza celulelor spur Acantocitoza si stomatocitoza dobandita Factori chimici: As, Cu, Clorat, veninuri Factori fizici: caldura, radiatiile, oxigen Hemoglobinopatii Sicklemia Hb instabile B. ale membranei H: B. ale membranei citoscheletului B. ale lipidelor de membrana (abetalipoproteinemia, stomatocitoza ered) B. ale membranelor asoc cu cu anomalii ale Ag H (sdr McLeod, sdr deficitului de Rh) B. ale membranelor asociate cu transport anormal (xerocitoza ered) Defecte ale enzimelor eritrocitare Piruvat kinaza, 5 nucleotidaza, G6PDH) Porfirii

SECVENTA DE INVESTIGATII ALE SINDROMULUI ANEMIC Etapa 1: Hemograma este etapa initiala obligatorie in investigarea oricarei anemii Frotiul din sângele perifericperiferic este importanta in evaluarea morfologiei eritrocitare Prima etapa permite CARACTERIZAREA ANEMIEI: Severitatea Morfologia Potential regenerativ Daca rezultatele etapei 1 orienteaza indeajuns de bine dg etiologic, se poate trece direct la etapa 3. O anemie moderata/severa care nu raspunde la tratament necesita examinarea maduvei osoase Etapa 2: Examinarea maduvei osoase Etapa 3: Investigarea etiologiei depinde de rezultatul primelor 2 etape

Stabilirea tipului si a severitatii anemiei I. HEMOGRAMA II. Frotiul din sângele periferic III.Examinarea maduvei osoase

I.Hemograma TEHNICI DE RECOLTARE

TEHNICI DE RECOLTARE, TRANSPORT, DEPOZITARE Dezbracarea pacientului Asezarea pe scaunul de recoltare Prinderea garoului Echipament de protectie pentru persoana care recolteaza Dezinfectie locala Prinderea liniei venoase – se folosesc ace speciale de recoltare (nehemolizante) Desfacerea garoului Recoltarea propriu-zisa a probei de sange (pe anticoagulant sau nu)

HEMOGRAMA Analiză uzuală din sangele venos Numărul de eritrocite (NE) Hemoglobina (Hb) totală Hematocritul (Ht) Indicii eritrocitari Volumul eritrocitar mediu (VEM) (MCV) Hemoglobina eritrocitară medie (HEM) (MCH) Concentraţia medie a hemoglobinei eritrocitare (CMHE) (MCHC) RBC distribution widith (RDW) = Variația distribuției eritrocitelor (VDE) Analiză uzuală din sangele venos Proba de sange se recolteaza pe EDTA si trebuie analizata in laborator in maxim 4 ore din momentul prelevarii.

Hemograma cu formula leucocitara / Complete blood count (CBC)   UM Interval de referinta WBC White blood cells Numar leucocite *10³/μl 4-10 RBC Red blood cells Numar hematii *106 /μl 4.5-6.5 HGB Hemoglobin Hemoglobina g/dl 13.0-17.0 HCT Hematocrit % 40-50 MCV Mean corpuscular volume Volum eritrocitar mediu fL 80-97 MCH Mean corpuscular hemoglobin Hemoglobina eritrocitara medie pg 25.6-32.2 MCHC Mean corpuscular hemoglobin concentration Concentratia medie de hemoglobina 32-36 RDW Red cell distribution width Curba de distributie eritroc (coeficient de variatie a volumului eritrocitar) 11.5-14.5 PLT Platelet count Numar trombocite 150-400 MPV Mean platelet volume Volum trombocitar mediu 7.4-12 PCT Plachetocrit 0.16-0.48 NEU% Neutrophil granulocytes Neutrofile 34-68 LYM% Lymphocytes Limfocite 19.3-52 MON% Monocytes Monocite 5-12.5 EOS% Eosinophil granulocytes Eozinofile 0.7-7 BAS% Basophil granulocytes Bazofile 0-2 NEU# Numar neutrofile 1.78-5.38 LYM# Numar limfocite 1.32-3.57 MON# Numar monocite 0.3-0.82 EOS# Numar eozinofile 0-0.7 BAS# Numar bazofile 0-0.2 Hemograma cu formula leucocitara / Complete blood count (CBC)

NUMARUL DE ERITROCITE CIRCULANTE – valori normale: 4-6 x 106/mm3 – valori scăzute: Dacă valoarea numărului eritrocitar scade cu mai mult de 10% din valoarea normală pacientul este declarat anemic. fiziologic: sarcina patologic: hemodiluţie, hemoragie, hemoliză, anemie, boală inflamatorie cronică (poliartrită reumatoidă), afecțiuni ale măduvei osoase hematogene, chimioterapie. – valori crescute (fals/adevarat): plasmoragii, altitudine înaltă, policitemia vera, deshidratare, nou-nascut, boală cardiacă congenitală, BPOC severă, cord pulmonar, fibroză pulmonară (hipoxie)

HEMOGLOBINA Normal: Adult bărbat 14 - 18 g/dl Adult femeie 12 - 16 g/dl Femeie însărcinată > 11 g/dl Hb este transportorul de oxigen şi bioxid de carbon. Hb are rol şi de sistem tampon în echilibrul acido-bazic. Valori anormale ale Hb indică aceleaşi afecţiuni ca şi numărătoarea eritrocitelor şi Ht (anemie sau eritrocitoză).

VARIATII ALE Hb Există o uşoară variaţie diurnă a Hgb, de maxim 1 g/dl, dimineaţa (cea mai mare valoare la 8 a.m) fiind mai ridicată decât seara (8 p.m). La fumători valorile Hgb sunt mai ridicate (hipoxie). OBSERVATII: cresterea Hb > 20 g/dl = risc crescut de tromboză (infarctizări) scaderea Hb impune administrarea de transfuzii: La tineri care îşi pot creşte debitul cardiac compensator suficient daca Hb < 6 g/dl SAU Ht < 18% La adult fără afectare cardio-pulmonară daca Hb < 8 g/dl SAU Ht < 24 % La pacienţii vârstnici sau la cei cu afectare cardiopulmonară daca Hb < 10 g/dl SAU Ht < 30%

HEMATOCRITUL (Ht) Este procentul din volumul total de sânge reprezentat de Hematii. – valori normale: la femeie 40  5 % la bărbat 45  5 % – valori scăzute: a) fiziologic: sarcină > 33% b) patologic: anemie, infecţii, hemoliză, hemoragie, insuficienţă medulară, malnutriţie, hipertiroidie, CH, PAR, MM, leucemie, hemoglobinopatii, medicamente – valori crescute: a) fiziologic: nou-născuţi b) patologic: hemoconcentraţie, eritrocitoză, eclampsie, boli cardiace congenitale, BPOC, medicamente

MĂSURARE coloană de plasmă coloană de trombocite şi leucocite Sângele venos este centrifugat. Se compară înălţimea coloanei de eritrocite cu înălţimea coloanei de sânge venos total. coloană de plasmă coloană de trombocite şi leucocite coloană de eritrocite

Variatiile hematocritului in functie de volemie Ht 45% (normo citemie) Cu normovolemie (NORMAL) Cu hipovolemie (prima faza a hemoragiilor acute) Cu hipervolemie (transfuzii sg.) Ht < 45% (oligo citemie) - cu normovolemie (Anemii) - cu hipovolemie (Anemii grave – hemoragii) - cu hipervolemie (transfuzii de plasma) Ht>45% (poli citemie) - cu normovolemie (policitemia de altitudine) - cu hipovolemie (in deshidratre, soc) - cu hipervolemie (policitemia vera)

CONCORDANȚA Hb - Ht Valoarea hematocritului reflectă valoarea hemoglobinei şi a numărului total de eritocite. În general, valorile anormale ale hematocritului indică aceleaşi afecţiuni ca şi valoarea numărului eritrocitelor şi a hemoglobinei. HCT în puncte procentuale = 3 x Hb calculată în gram pe decilitru, dacă eritocitele sunt de dimensiuni normale şi conţin o cantitate normală de hemoglobină. Rezultate fals modificate: Deshidratare: volumul total de sânge este redus, eritrocitele reprezintă un procent mai mare din volumul total – valori fals crescute ale hematocritului. Hiperhidratare – hematocritul fals scăzut Leucocitoza (număr crescut de leucocite) importantă determină rezultate fals scăzute ale hematocritului La pacienţii cu modificări morfologice ale eritrocitelor valoarea hematocritului nu este concordantă cu numărul eritrocitelor. eritrocite de dimensiuni mari – procent mai mare din volumul total de sânge – hematocrit mare. Valorile scazute ale Hb, Ht – indica OLIGOCITEMIE eritrocitara

VOLUMUL ERITROCITAR MEDIU (VEM) = MEAN CORPUSCULAR OR CELL VOLUME (MCV) – valori normale: 88 (80–96) fL – valori scăzute (anemie microcitară): anemie feriprivă, anemia din bolile cronice, infecţii, sferocitoză, anemie sideroblastică, hemoglobinopatii, hemoragii, neoplasme, IRC – valori crescute (anemie macrocitară): sarcină, anemie megaloblastică, anemie hemolitică, anemie sideroblastică, anemie aplastică, neoplasme, consum cronic de alcool, afecţiuni hepatice, medicamente, post-hemoragie, post-menopauză

VEM = (Ht/N.E.)x10 Calculati VEM daca: Ht=43%, Nr eritrocite= 5mil/mmc In functie de valoarea VEM, putem vorbi despre Normocitoza (88 fL) Microcitoza (<80 fL) Macrocitoza (>100 fL) Megalocitoza (>110-130 fL)

HEMOGLOBINA ERITROCITARĂ MEDIE (HEM) = MEAN CELL HEMOGLOBIN (MCH) – valori normale: 30 (27 - 33) pg/eritrocit – valori scăzute: ● anemie microcitară (anemie feriprivă, talasemie) ● anemie hipocromă (infecţii, anemia din bolile cronice, anemie sideroblastică, intoxicaţie cu Pb) – valori crescute: anemie macrocitară (hemocromatoză)

MCH = (Hb/N.E.)x10 Calculati MCH daca: Hb=13%, Nr eritrocite= 5mil/mmc

CONCENTRAŢIA MEDIE A HEMOGLOBINEI ERITROCITARE (CMHE) = MEAN CELL HEMOGLOBIN CONCENTRATION (MCHC) – valori normale (anemia se numeşte normocromă): 34 (33 -35) g/dL – valori scăzute (anemia se numeşte hipocromă): anemie feriprivă, anemia din bolile cronice, infecţii, sângerari cronice, hemoglobinopatii, intoxicaţie cu Pb – valori crescute (anemia se numeşte hipercromă): sferocitoză, anemie pernicioasă, siclemie, deshidratare celulară, medicamente

CHEM=(Hb/Ht)x100 Calculati valoarea CHEM, daca: Hb=15 g/dl, Ht=44% In functie de valoarea CHEM putem vorbi despre Anemie normocroma / hipocroma Valori normale: 34 +/_ 2 g/dl (normocromie) Valori scazute: < 30 g/dl (hipocromie)

RBC DISTRIBUTION WIDITH (RDW) = VARIAȚIA DISTRIBUȚIEI ERITROCITELOR (VDE)

RBC DISTRIBUTION WIDITH (RDW) = VARIAȚIA DISTRIBUȚIEI ERITROCITELOR (VDE) – valori normale: 13 (11,5 - 14,5)% sau 38,7 - 45,1 fL – valori scăzute: nu se întâlnesc niciodata! – valori crescute: alcoolism, boli hepatice, hemoglobinopatii (siclemie), anemie post-hemoragică, anemie sideroblastică, AHAI, deficit de: G-6-PDH, Fe, acid folic sau vitamină B12 ● Red cell distribution width - coefficient of variation (RDW/CV) = coeficientul de variaţie (CV) ● Red cell distribution width-standard deviation (RDW/SD) = deviaţia standard faţă de medie (SD)

RDW Cuantifica heterogenitatea volumului celular (grd. de anizocitoza) Impreuna cu VEM ajuta la diferentierea diferitelor tipuri de anemii Este util in caracterizarea initiala a anemiilor (in special a anemiei microcitare), ↑ RDW reprezinta un semn precoce in deficitul de fier. Permite dg. diferential intre anemia feripriva si talasemia minora/anemia din bolile cronice Anemia feripriva (VEM N / ↓, RDW ↑) Anemia din bolile cronice (VEM N/ ↓, RDW –N) Talasemia minora (VEM ↓, RDW – N)

RETICULOCITE Reticulocite – hematii tinere, imature, care contin acizi nucleici reziduali (ARN), eliberate in circulatie cu 1-2 zile inainte de maturare; - indicator al eficientei hematopoiezei medulare Numărul de reticulocite (NR)=( %R x NE)/100 = 0,5-2%xNE B. Numărul de reticulocite corectat (NRC) = R% x Ht actual/Ht ideal C. Indexul producţiei de reticulocite (IR sau IPR) = nr de R corectat% / Factorul de corectie Factor de corectie: 1- anemie usoara, 2- anemie medie, 3 anemie severa Ex: Ht= 10%; NR=70%. NRC= 70 x (10/45) = 15 IR= 15/3 = 5 IR= 5 : crestere a productiei medulare de 5 ori fata de nivelul bazal

Reticulocite un numar mic de reticulocite este prezent in circulatie (in fiecare zi ~1% din eritrocite sunt inlocuite cu eritrocite tinere eliberate din maduva) NR ofera informatii despre capacitatea medulara de a sintetiza celule rosii ca raspuns la o suprasolicitare (anemia) Reticulocitoza- indicator de eritropoieza regenerativa (z2-3 post hemoragie acuta, NR 15%, 2-4s dupa trat. cu fier/ac folic/vit B12 ,NR 20%)

Maturația (în zile) a reticulocitelor Factorul de corecție "shift" RETICULOCYTE INDEX Reticulocyte index (RI) = Reticulocyte production index (RPI) = Indexul reticulocitar (IR) = Indexul producției reticulocitare (IPR) Timpul de maturație corectat în funcție de Ht: Ht (%) Maturația (în zile) a reticulocitelor Factorul de corecție "shift" în măduva hematogenă în sângele periferic 45% 3,5 1 — 35% 3 1,5 25% 2,5 2 15% Factor de corectie: 1- anemie usoara, 2- anemie medie, 3 anemie severa

RAPORTUL Ht - RECTICULOCITE

INTERPRETAREA VALORILOR INDICELUI RETICULOCITAR – valori normale: IR = 2-3 – valori scăzute (IR < 2 => anemie hipo- sau aregenerativă): alcoolism, anemie aplastică, anemie, feriprivă, anemie megaloblastică, afecțiuni hepatice, afecțiuni renale, medicamente – valori crescute (IR > 3 => anemie hiperregenerativă): sarcină, AHAI, hemoragii acute, hipoxemie cronică, medicamente ● Anemie + NR ↑ => anemie de cauză periferică ● Anemie + NR↓ => anemie de cauză centrală => OBLIGATORIU trebuie examinată maduva hematogenă!!!

HEMOGRAMA - exemplu

II. FROTIUL DIN SÂNGE PERIFERIC MORFOLOGIA ERITROCITARA Frotiul din sângele periferic evidentiaza: Caracteristicile eritrocitelor normale Conţinutul de Hb- evaluare calitativă Anizocitoza - dimensiuni variate Poikilocitoza - forme variate Anizocromia Policromia - culori variate Incluziuni eritrocitare

II. FROTIUL DIN SÂNGELE PERIFERIC - COLORATIE SPECIFICA A CELULELOR – MAY-GRÜNWALD GIEMSA

MORFOLOGIA ERITROCITARA PE FROTIUL DE SANGE PERIFERIC Caracteristicile Hematiilor normale: anucleate, biconvexe, roz, diametrul de 6,7-7,7 μm (în medie 7,2 μm) Prin examinarea frotiului se pot aprecia: a) Modificările de culoare, care reflectă indirect modificarile de conţinut în hemoglobină b) Modificările de formă ale hematiilor permit orientarea diagnosticului către un grup de afecțiuni.

ANIZOCITOZA Anizocitoza - dimensiuni variate normocit microcit - bolile cronice, siclemie, hemoglobinopatii, neoplasme, sângerări cronice, policitemie vera sferocit – sferocitoză ereditară, hemoliză, arsuri severe macrocit - (8,5 - 10 μm) : sarcină, vârstnici, alcoolism, A. aplastică, A. hemolitică, A. pernicioasa, A.sideroblastică, boli hepatice cronice, Boli pulmonare cronice, hipotiroidism, mixedem, neoplasme megalocit - (10 - 16μm) — A. megaloblastică, chimioterapie, sd. mieloproliferative

MODIFICARI DE MARIME Microcitoza eritrocite mature cu dimensiuni sub valorile normale anemia feriprivă, siderobastică

MODIFICARI DE MARIME Macrocitoza eritrocite mature cu dimensiuni peste valorile normale anemiile megaloblastice

POIKILOCITOZA FORME VARIATE acantocit - afecţiuni hepatice severe, uremie, intoxicatii echinocit - deficit de piruvat-kinază (PK), sângerări gastrointestinale, neoplasme gastrice, ulcer peptic, hipopotasemie, hipomagnezemie, uremie picnocit - anemie hemolitică schizocit - fragmentarea patologică a eritrocitelor în cursul unui proces hemolitic — anemie hemolitică microangiopatică, eclampsie, HTA malignă, glomerulonefrită, sd. hemolitic-uremic, valvă cardiacă protezată, CID drepanocit - eritrocit în formă de "seceră" sau poate îmbrăca forme neregulate de "virgulă" sau de "bastonaş" — anemie hemolitică, siclemie, talasemie, hemoglobinopatii dacriocit = eritocit în formă de lacrimă/ picătură sau de rachetă de tenis — anemie hemolitică severă, eritroleucemie, eritropoieză extramedulară, talasemie, infiltrarea neoplazică a maduvei hematogene celule fantomă sau bite cells - deficit de G-6-PDH

MODIFICARI DE FORMA Poikilocitoza 1 – ovalocite 2 – dacriocite 3 – celulă în ţintă

MODIFICARI DE FORMA Sferocite= Hematii care si-au pierdut paloarea centrala si au un aspect sferic Indica o pierdere a integritatii citoscheletului microsferocitoza ereditara anemii hemolitice autoimune anemie hemolitica microangiopatica

MODIFICARI DE FORMA Drepanocite (hematii falciforme) eritrocite în forma de secera drepanocitoza (siclemie, hemoglobinoza S)

MODIFICARI DE FORMA Acantocite Acantocitoza Apare mai ales in eritrocite cu marginea neregulata, care au pe suprafata lor numerosi spiculi Reflecta o compozitie lipidica anormala a membranei H Acantocitoza Apare mai ales in B. Hepatice In abetalipoproteinemie

MODIFICARI DE FORMA Ovalocite eritrocite de forma ovala eliptocitoza ereditara

MODIFICARI DE FORMA Eritrocite “in semn de tras la tinta” prezinta o repartitie particulara a Hb în centru si la periferie intre care se afla o zona clara talasemii

MODIFICARI DE FORMA Schizocite - Hematii fragmentate intr-o varietate de forme si marimi, inclusiv in froma de coif; indica of fragmentare intravasculara a hemoglobinei Apare in Anemii hemolitice A. Hemolitice microangiopatice A. Hemolitice de cauza mecanica (proteze valvulare)

MODIFICARI DE CULOARE - ANIZOCROMIA anulocit = leptocit = codocit = celulă “în țintă” - apare in thalasemii hipercromie - deshidratare celulară, anemie macrocitară, sferocitoză hipocromie - eritrocite palide, slab încarcate cu Hb Apar in anemie feriprivă, boli cardiace, talasemie, tulburări ale sintezei de hemoglobină, anemie sideroblastica

MODIFICARI DE CULOARE – POLICROMAZIA Policromazia - culori variate: hematii mari, mai bazofile, cărora le lipseste paloarea centrală: bazofilia e datorată acidului ribonucleic rezidual. Presupune prezența pe frotiu a celulelor tinere, incomplet maturate, intens colorate ● H. pătate ● reticulocitoză Apare in perioadele de productie rapida de H., mai ales in A. Hemolitice sau in A. megaloblastice

MODIFICARI DE CULOARE Anizocromia eritrocite hipocrome şi normocrome pe acelasi frotiu anemie feripriva, anemie sideroblastica

INCLUZIUNI ERITROCITARE H. nucleate = normoblaști corpusculii Howell-Jolly – una sau cateva incluzii violacei in H vizibile pe frotiul periferic; reprezintă fragmente reziduale nucleare ce conțin cromatină; apar in : anemie hemolitică, anemie megaloblastică, eritrocitopoieză intensă, post-splenectomie corpusculii Heinz – multiple incluzii rotunde, gri, dupa colorare supravitala cu metil cristal violet; reprezinta agregate de Hb denaturata. Indica o injurie oxidativa fata de H, cum este cea din deficitul de G-6-PDH sau in prezenta unor Hb instabile Apar in: anemie hemolitică, deficit de G-6-PDH, hemoglobinopatii, hemoliză acută indusă medicamentos Punctațiile bazofile – Multe puncte albastrui, mici in H.; provin din colorarea clusterelor de poliribozomi in H tinere circulante Apara in A. Hemolitice dobândite sau congenitale, in intoxicatiile cu Pb (Pb inhiba pyrimidin 5’-nucleotidaza, care digera in mod normal ARN rezidual)

CORPII HEINZ Hb instabila poate precipita in interiorul H, cu aparitia corpilor Heinz. Acest fenomen se poate pune in evidenta prin coloratie cu albastru cresil briliant

III. EXAMINAREA MĂDUVEI HEMATOGENE A. Aspiratul medular 1. Raportul E/G (între precursorii eritrocitari şi cei granulocitari) 2. Morfologia eritrocitară 3. Frotiul medular B. Biopsia medulară 1. Celularitate 2. Morfologie

STUDIUL FROTIULUI MEDULAR Frotiul medular se obtine prin: punctie la nivelul crestei iliace posterioare aspiratia continutului medular confirmarea diagnosticului obtinut pe baza frotiului de sânge periferic prin determinarea tipului de eritropoieză

INDICATII în cadrul unui sindrom anemic Orice pacient cu o anemie de cauza neprecizata Orice pacient cu o anemie hipoproliferativă Orice pacient la care se suspecteaza o proliferare maligna a celulelor hematopoetice Pacienti la care se face o evaluare a depozitelor de Fe Loc de efectuare a punctiei: sternal sau in creasta iliaca Contraindicatii: sindroame hemoragipare de severitate medie sau mare

STUDIUL FROTIULUI MEDULAR evidentierea celularitatii medulare stabilirea proportiei diferitelor linii celulare 2/3 din celularitate - elementele seriei granulocitare 1/3 - precursorii seriei eritrocitare determinarea unei infiltrari medulare cu celule neoplazice tesut adipos

STUDIUL FROTIULUI MEDULAR Indicatiile studiului frotiului medular: examinarea depozitelor medulare de fier din eritroblasti si macrofage coloratia Perls bine reprezentate in A. sideroblastica absente in anemia feripriva Sideroblast = eritroblast încărcat cu Fe

bibliografie Kaushansky, K. - Williams hematology, ed. 8 , 2011 Kumar, V. - Robbin's and Cotran pathologic basis of disease, ed. 8, 2010 Guyton, A. - Guyton and Hall textbook of medical physiology, ed. 12, 2011 Atlas of pathophysiology, ed. 3, 2010 Longo, D. - Harrison's principles of internal medicine: Vol. I si II, ed. 18, 2012 Carol Mattson Porth, Essential of Pathophysiology, Lippincort and William, third edition, 2011.