ΔΥΣΠΝΟΙΑ

ΓΕΝΙΚΑ Υποκειμενική αίσθηση δυσχέρειας στην αναπνοή: Φυσιολογικά, οι αναπνευστικές κινήσεις δεν είναι συνειδητές και ρυθμίζονται από τις μεταβολικές ανάγκες του οργανισμού, Περιγράφεται συχνά ως «έλλειψη αέρα», «έντονη προσπάθεια εισπνοής», «αδυναμία βαθιάς εισπνοής», Ταχύπνοια/υπέρπνοια (αντικειμενικά ευρήματα): αύξηση συχνότητας αναπνοών/αερισμού αντίστοιχα – η δύσπνοια συχνά συνυπάρχει με χαμηλή συχνότητα αναπνοών, Γενικά, αναπνευστικής-καρδιακής-μεταβολικής αιτιολογίας Ταξινόμηση ανάλογα με τη βαρύτητα, την αιτιολογία και την κλινική έκφραση (παροξυσμική-συνεχής)

ΤΥΠΟΙ ΔΥΣΠΝΟΙΑΣ (1) Βρογχικό άσθμα: κρίσεις εκπνευστικής δύσπνοιας ανεξαρτήτως ώρας Χρόνια βρογχίτιδα, πνευμονικό εμφύσημα: συνεχής δύσπνοια προσπάθειας που επιτείνεται στις παροξύνσεις της βρογχίτιδας Πνευμονική ίνωση: συνεχής δύσπνοια, επιτείνεται σταθερά στην προσπάθεια Πνευμοθώρακας: ξαφνική εμφάνιση με έντονη θωρακαλγία στο πάσχον ημιθωράκιο Πλευρίτιδα: συνυπάρχει με θωρακικό πόνο, εξαρτάται από την ποσότητα του υγρού Πνευμονία: ξαφνική εμφάνιση με με θωρακικό πόνο και συχνά πυρετό

ΤΥΠΟΙ ΔΥΣΠΝΟΙΑΣ (2) Στένωση μιτροειδούς: συνεχής δύσπνοια προσπάθειας που επιτείνεται προοδευτικά Ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας: συνεχής δύσπνοια προσπάθειας, επεισόδια νυχτερινής παροξυσμικής δύσπνοιας, ορθόπνοια Οξύ πνευμονικό οίδημα: εντονότατη ξαφνική εμφάνιση με αιμόφυρτα αφρώδη πτύελα Δύσπνοια αναιμίας: κατά την προσπάθεια Δύσπνοια οξέωσης: διαβητική, ουραιμική

ΔΥΣΠΝΟΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ (1) Παθήσεις αεροφόρων οδών, πνευμόνων και θώρακος Εισπνευστική: Χαρακτηρίζεται από εργώδη αναπνοή: εισολκή μεσοπλεύριων διαστημάτων και υπερκλείδιων βόθρων, Υποδηλώνει μερική απόφραξη μεγάλων αεραγωγών (λάρυγγας, τραχεία, βρόγχοι) από ξένο σώμα, ενδοαυλικό όγκο, σπασμό γλωττίδας, εξωτερική πίεση (π.χ. καταδυόμενη βρογχοκήλη), ή Στένωση μικρότερων βρόγχων: βρογχικό άσθμα, Έλεγχος για εισπνευστικό συριγμό Εκπνευστική: Δυσχερής/παρατεταμένη εκπνοή, Στένωση μικρότερων βρόγχων και βρογχιολίων, από σπασμό, οίδημα βλεννογόνου και εκκρίσεις, βρογχικό άσθμα, Χ.Α.Π., αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια Μικτή: πνευμονία, διάχυτη πνευμονική ίνωση, πλευρίτιδα, πνευμονική εμβολή

ΔΥΣΠΝΟΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ (2) Οι παρατεταμένες ερωτήσεις δε συνιστώνται – προτιμάται η δυνατότητα απαντήσεων ναι/όχι αν ο ασθενής εμφανίζει σοβαρή δύσπνοια Σε αντίθεση με τον πόνο, η βαρύτητα της δύσπνοιας συχνά υποδηλώνει τη βαρύτητα της υποκείμενης νόσου Ρηχή αναπνοή: πώς την αντιλαμβάνεται ο ασθενής, πόσο διαρκεί, εμφανίζεται βαθμιαία ή ξαφνικά; Αναφέρονται παρόμοια επεισόδια στο παρελθόν; Αναφέρονται σχετικά συμπτώματα; Ιατρικό ιστορικό: συνθήκες εργασίας, κάπνισμα, φαρμακευτική αγωγή Τι βελτιώνει, τι επιδεινώνει τα συμπτώματα

ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΔΥΣΠΝΟΙΑΣ Υποδηλώνει το βαθμό ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας – υψηλότερος σε όσο μικρότερη προσπάθεια εμφανίζεται η δύσπνοια 1ου βαθμού: κατά την έντονη σωματική κόπωση, π.χ. γρήγορο ανέβασμα σκάλας δυο ορόφων 2ου βαθμού: κατά τη συνήθη σωματική κόπωση, π.χ. κανονικό ανέβασμα σκάλας ενός ορόφου 3ου βαθμού: κατά την ελάχιστη σωματική κόπωση, π.χ. βάδιση από δωμάτιο σε δωμάτιο 4ου βαθμού: κατά την ηρεμία ή τη βάδιση λίγων βημάτων

ΔΥΣΠΝΟΙΑ ΗΡΕΜΙΑΣ (1) Ορθόπνοια: Εμφανίζεται στην κατάκλιση, υποχωρεί στην καθιστή ή όρθια θέση, Οφείλεται στην αυξημένη φλεβική επαναφορά και συσσώρευση του αίματος από τα κάτω άκρα και τα σπλάχνα στους πνεύμονες κατά την κατάκλιση – σε προχωρημένη κατάσταση, ο ασθενής κοιμάται καθιστός Παροξυσμική νυχτερινή δύσπνοια: Εμφανίζεται ξαφνικά τη νύχτα, αφυπνίζει τον ασθενή που αναζητά αέρα, Διαρκεί 10-20 λεπτά, υποχωρεί γρήγορα με την έγερση, εξελίσσεται σταδιακά σε οξύ πνευμονικό οίδημα, Ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας ή μη αντιρροπούμενη στένωση μιτροειδούς, Αυξημένη φλεβική επαναφορά, υποδιεγερσιμότητα αναπνευστικού κέντρου, υποξαιμία

ΔΥΣΠΝΟΙΑ ΗΡΕΜΙΑΣ (2) Οξύ πνευμονικό οίδημα: Εντονότατη δύσπνοια, αίσθηση πνιγμού – επικείμενου θανάτου, Αύξηση πίεσης πνευμονικών τριχοειδών (>30mmHg) που υπερβαίνει την κολλοειδωσμωτική πίεση του πλάσματος και προκαλεί εξαγγείωση υγρού στο διάμεσο χώρο και τις κυψελίδες, Έντονος βήχας, αιματηρά αφρώδη πτύελα (ρήξη μικρών αγγείων), ωχρότητα, εφίδρωση, ταχυκαρδία, Πρώτη εκδήλωση εμφράγματος μυοκαρδίου ή επιδεινούμενη αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια, Σε αντίθεση με τα προηγούμενα, δεν υποχωρεί χωρίς ειδική θεραπεία

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ-ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΔΥΣΠΝΟΙΑΣ Χαρακτηριστικά: Εμφάνιση κατά την ηρεμία, έκθεση σε εκλυτικούς παράγοντες, βαρύτητα δύσπνοιας, διάρκεια εισπνοής-εκπνοής, παρουσία συριγμού Παρουσία άλλων σημείων καρδιακής ανεπάρκειας: Ταχυκαρδία, διάταση φλεβών τραχήλου, Ακτινογραφία: αύξηση ορίων αριστερής κοιλίας, πιθανό πνευμονικό οίδημα Η.Κ.Γ.: ευρήματα ισχαιμίας ή αρρυθμία Δύσκολη η διάκριση όταν συνυπάρχουν Χ.Α.Π. και χρόνια ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας Άλλες εξετάσεις: λήψη αερίων αρτηριακού αίματος, Η.Κ.Γ., σπιρομέτρηση Πνευμονική εμβολή: πρόσφατες επεμβάσεις, φλεβίτιδα κάτω άκρων

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ: ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ Ικανότητα ομιλίας Θέση ασθενή Κυάνωση (κεντρική έναντι περιφερικής) Διανοητική κατάσταση: υποξαιμία / υπερκαπνία Αναπνευστική δύσπνοια Χρήση βοηθητικών μυών Συσπάσεις μσοπλεύριων μυών Απουσία συγχρονισμού θωρακικής-κοιλιακής έκπτυξης Συριγμός Καρδιακή δύσπνοια Έλεγχος για διάταση σφαγίτιδας Μη φυσιολογικοί καρδιακοί ήχοι

ΟΞΕΙΑ ΚΡΙΣΗ ΒΡΟΓΧΙΚΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Στένωση αεραγωγών λόγω: σύσπασης λείων μυϊκών ινών, πάχυνση τοιχώματος με φλεγμονώδη κύτταρα, παρουσία αυξημένης ποσότητας παχύρευστων εκκρίσεων Υψηλός κίνδυνος εμφάνισης κρίσης στους ασθενείς που: Δεν αντιλαμβάνονται τη σοβαρότητα του άσθματος και δε συμμορφώνονται με τη θεραπεία, Έχουν ιστορικό έντονης αλλεργίας, προηγούμενων κρίσεων, εισαγωγών για νοσηλεία, ανάγκης μηχανικού αερισμού Αναφέρουν πρόσφατες νυχτερινές κρίσεις Χρειάζονται συστηματικά στεροειδή per os Εξέλιξη κρίσης: Επιδείνωση ανταλλαγής αερίων: το Ο2 στο αρτηριακό αίμα μειώνεται, το CO2 συσσωρεύεται Επίταση προσπάθειας αναπνοής: κόπωση αναπνευστικών μυών

Image: http://www. nhlbi. nih Figure A: location of lungs in the body and airways in the lungs. Figure B: a normal, non-asthmatic airway. Figure C: an airway during asthmatic symptoms. The airway is narrowed, limiting air flow. Tightened muscles constrict air flow, as do inflamed and thickened airways. Excess mucus clogs the airway.

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΡΙΣΗΣ ΒΡΟΓΧΙΚΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Ανησυχητική κλινική εικόνα: Αναπνοές >25 / λεπτό, σφύξεις >110 / λεπτό, spO2<92%, έντονος βήχας/συριγμός Δυσκολία ομιλίας (άρθρωση ολόκληρης πρότασης χωρίς βαθιά ανάσα) Ασθενής ωχρός, κάθιδρος, με ολοένα πιο αδύναμες προσπάθειες αναπνοής Αέρια αίματος: πτώση PaΟ2, pH, αύξηση PaCO2 Σπιρομέτρηση – ιδιαίτερα σημαντική η μέγιστη εκπνευστική ροή: Απαιτείται σύγκριση με τιμές προ της κρίσης (εκτίμηση επιδείνωσης, παρακολούθηση μεταβολών) <50% προβλεπόμενης: σοβαρό άσθμα - <35% προβλεπόμενης: άσθμα απειλητικό για τη ζωή Υποξαιμία, οξέωση, καρδιοαναπνευστική ανακοπή Ακτινογραφία: υποψία πνευμοθώρακα

ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΕΠΙ ΒΡΟΓΧΙΚΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Υπάρχει οικογενειακό ιστορικό αλλεργιών ή άσθματος; Υπάρχει ατομικό ιστορικό αλλεργικών αντιδράσεων; Ποια αναπνευστικά συμπτώματα αναφέρονται; Κάτω από ποιες συνθήκες εκδηλώνονται αυτά τα συμπτώματα; Πόσο συχνά εμφανίζονται αυτά & πόσο διαρκούν συνήθως; Σε ποια ηλικία & σε ποια περίσταση πρωτο-εμφανίσθηκαν αυτά; Στην περίπτωση που έχουν συνταγογραφηθεί φάρμακα στο παρελθόν, ποια ήταν η ανταπόκριση στο καθένα από αυτά; Οδηγούν τα συμπτώματα στη διακοπή του ύπνου ή σε περιορισμούς της φυσικής δραστηριότητας; Επηρεάζουν αυτά τη λειτουργία στην εργασία ή στο σχολείο; Ο ασθενής έχει αναζητήσει βοήθεια στο ΤΕΠ ή εισαχθεί στο Νοσοκομείο στο παρελθόν για αντίστοιχα συμπτώματα; Οικιακό περιβάλλον (οικόσιτα ζώα, φυτά), καπνιστικές συνήθειες Λοιπό ιατρικό ιστορικό: γαστρεντερικές διαταραχές, δερματικά προβλήματα, λομώδη νοσήματα

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΡΙΣΗΣ ΒΡΟΓΧΙΚΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Καθησυχασμός, πληροφόρηση ασθενή (μείωση αναπνευστικού έργου), απομάκρυνση εκλυτικού παράγοντα Χορήγηση Ο2 με μάσκα Venturi 40-60% Χορήγηση βρογχοδιασταλτικών: β2 αδρενεργικοί διεγέρτες (σαλβουταμόλη), αντιχολινεργικά (ιπρατρόπιο) Χορήγηση IV αμινοφυλλίνης, κορτικοστεροειδών: μείωση φλεγμονής αεραγωγών Χορήγηση αντιβίωσης επί λοίμωξης αναπνευστικού Συνεχής εκτίμηση-καταγραφή προόδου κατά τις πρώτες ώρες Status asthmaticus: Απειλητική για τη ζωή, παρατεταμένη κρίση που δεν ανταποκρίνεται στη συνήθη αγωγή Προκαλεί αναπνευστική ανεπάρκεια, υποξαιμία, υπερκαπνία, οξέωση, καρδιοαναπνευστική ανακοπή Χορήγηση αδρεναλίνης IV, πιθανά θα απαιτηθεί ΕΔΤ διασωλήνωση με μηχανικό αερισμό

ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ Μακροχρόνια απόφραξη ροής αεραγωγών: σταθερά συμπτώματα με οξείες εξάρσεις (λοιμώξεις) Χρόνια βρογχίτιδα: καπνιστές, παρατεταμένος, παραγωγικός βήχας (υπερπαραγωγή βλέννας που ευνοεί λοιμώξεις) Εμφύσημα: βλάβη βρογχιολίων/κυψελίδων, υπερδιάταση πνευμόνων, πιθοειδής θώρακας, εκπνοή με προτεταμένα χείλη Εκτίμηση οξείας έξαρσης: μακροχρόνια οξυγονοθεραπεία, αριθμός προηγούμενων εξάρσεων-εισαγωγών, παρουσία άλλων νοσημάτων (καρδιά, νεφροί) Ενδείξεις ΕΔΤ διασωλήνωσης: pH<7,30, PaΟ2<50mmHg, επιδείνωση διανοητικής κατάστασης που θέτει τον αεραγωγό σε κίνδυνο Χορήγηση βρογχοδιασταλτικών, αμινοφυλλίνης, αντιβιοτικών, κορτικοστεροειδών Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός θετικής πίεσης (CPAP, BIPAP) Απαιτεί τη συνεργασία του ασθενή (σύγχυση, ανησυχία) Επιτρέπει ικανοποιητική αύξηση Ο2 χωρίς αύξηση CΟ2

ΠNEYMONIA Αναπνευστική λοίμωξη με πύκνωση μέρους πνεύμονα Κλινική εικόνα: δύσπνοια με παραγωγικό βήχα,ταχύπνοια, πλευριτικός πόνος, πυρετός, κυάνωση Ιδιαίτερη βαρύτητα όταν: αναπνοές >30/λεπτό, Δ.Α.Π.<60mmHg, ουρία αίματος >7mmol/L Ιδιαίτερη προσοχή σε: χρόνιους καπνιστές, Χ.Α.Π., ανοσοκαταστολή Καλλιέργειες αίματος, πτυέλων, πλευριτικού υγρού: αναγκαίες για τη διάγνωση Αντιμετώπιση πνευμονίας Ισοζύγιο υγρών: διατήρηση ικανοποιητικής Α.Π., αποβαλλόμενων ούρων Οξυγόνωση (προσοχή στην παρουσία Χ.Α.Π.) Αντιβιοθεραπεία: αρχικά ευρέος φάσματος, κατόπιν εστιασμένη

ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ (1) Απόχρεμψη αίματος από την αναπνευστική οδό κάτω από το λάρυγγα: μικρή ποσότητα (γραμμοειδής) στα πτύελα μαζική (άμεσα απειλητική για τη ζωή): >100ml ανά ώρα ή 300-500ml ανά 24ωρο (ανάλογα και τη γενικότερη κατάσταση ασθενή) Αιτιολογία: βρογχίτιδα/βρογχεκτασία, φυματίωση, Ca ή απόστημα πνεύμονα, πνευμονία, πνευμονική εμβολή Ανάγκη προσδιορισμού συχνότητας, διάρκειας, έκτασης αιμορραγίας Ιστορικό (προηγούμενες αιμοπτύσεις) / παράλληλα συμπτώματα: πυρετός, βήχας, βρογχικές εκκρίσεις, απώλεια βάρους, νυχτερινή εφίδρωση, καχεξία, πλευριτικός πόνος Ενημέρωση για: φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει ο ασθενής (αιτιολογία-επιδείνωση) κάπνισμα, επαγγελματική έκθεση σε αμίαντο

ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ (2) Διαφορική διάγνωση: αιμόπτυση, αιματέμεση ή ρινοφαρυγγική αιμορραγία; επί αιμόπτυσης: βήχας, αίμα έντονα ερυθρό και αφρώδες με αλκαλικό pH επί αιματέμεσης: γαστρικά συμπτώματα – περιεχόμενο, αίμα σκούρο κόκκινο ή καφέ, όξινο pH άλλα αίτια: καρδιακή ανεπάρκεια, στένωση μιτροειδούς, νόσοι κολλαγόνου (Σ.Ε.Λ.), αγγειίτιδες, πνευμονικό τραύμα, κυστική ίνωση Αντιμετώπιση: Επί ήπιας αιμόπτυσης: εξασφάλιση βατότητας αεραγωγών, οξυγόνωσης, φλεβικής γραμμής, ακτινολογικός / εργαστηριακός έλεγχος, χορήγηση αντιβίωσης Επί απειλητικής αιμόπτυσης: τοποθέτηση σε ύπτια θέση, Ε.Δ.Τ. διασωλήνωση, βρογχοσκόπηση για εντοπισμό εστίας και θεραπευτικούς χειρισμούς (αναρρόφηση, καθετήρας με μπαλόνι), χορήγηση ουσιών που ευνοούν την πηκτικότητα (συστηματικά ή τοπικά), ακτινοβολία, εμβολισμός, θωρακοτομή