Παρουσίαση περιστατικού ΑΠΟΣΤΟΛΟΥ ΦΩΤΕΙΝΗ ΕΠ.Α΄ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Β΄ΠΘ ΠΠΝΙ

Γυναίκα 57 ετών επισκέφθηκε το Εξωτερικό Ρευματολογικό Ιατρείο του Νοσοκομείου εξαιτίας: κόπωσης νυκτερινών εφιδρώσεων απώλειας βάρους κεφαλαλγίας διάχυτου κοιλιακού άλγους δερματικών βλαβών

Η ασθενής ήταν καλά μέχρι περίπου 24 μήνες πριν όταν εμφάνισε ξηρό, μη παραγωγικό βήχα

24 μήνες πριν η ασθενής επισκέφθηκε γιατρό εξαιτίας επίμονου βήχα μειωμένης όρεξης ήπιου διάχυτου κοιλιακού άλγους Το βάρος της ήταν 108,9 kg (μειώθηκε από τα 122,5 kg 5 μήνες νωρίτερα) Χορηγήθηκε ένας αναστολέας της αντλίας πρωτονίων

Τον επόμενο μήνα παρουσίασε κόπωση μυαλγίες εμφάνιση ανώδυνων ερυθρών βλαβών στην προκνημιαία περιοχή Η βιοψία δέρματος αποκάλυψε ευρήματα συμβατά με μελαγχρωματική πορφυρική δερματοπάθεια Οι εξετάσεις αίματος αποκάλυψαν ηωσινοφιλία

20 μήνες πριν Η ασθενής επισκέφτηκε άλλο νοσοκομείο εξαιτίας του επίμονου βήχα Η ακτινογραφία θώρακος όπως αναφέρεται ήταν φυσιολογική Η CT θώρακα και κοιλίας χωρίς iv σκιαγραφικό αποκάλυψε ήπια, διάχυτη πάχυνση των βρόγχων (εύρημα που υποδηλώνει χρόνια φλεγμονή) ήπια διόγκωση των παρακαρδιακών, παραπυλαίων μεσεντέριων και οπισθοπεριτοναικών λεμφαδένων

Κατά τη διάρκεια του επόμενου έτους επισκέφθηκε αλλεργιολόγο, ρευματολόγο, αιματολόγο, ενδοκρινολόγο και γαστρεντερολόγο

Δεκαοκτώ μήνες πριν Γαστροσκόπηση και λήψη βιοψιών που έδειξαν ήπια χρόνια ενεργό γαστρίτιδα Η εξέταση για ΗΡ ήταν αρνητική και οι βιοψίες λεπτού εντέρου φυσιολογικές MRI κοιλίας έδειξε περιπυλαία λεμφαδενοπάθεια και ήπια σπληνομεγαλία. δεν έδειξε αλλοιώσεις στο ήπαρ το πάγκρεας τους νεφρούς. το πάγκρεας δεν ήταν διογκωμένο

Δεκαέξι μήνες πριν CT θώρακα και κοιλίας με iv χορήγηση σκιαγραφικού έδειξε ήπια περιβρογχική πάχυνση μασχαλιαία λεμφαδενοπάθεια ο μεγαλύτερος δεξιά (2,3 cm με 1,3 cm) έναν παρακαρδιακό λεμφαδένα (1,5 cm με 1,1 cm) μεσεντέρεια παραπυλαία περιπαγκρεατική λεμφαδενοπάθεια (4,2 cm έως 2,9 cm)

Ένα μήνα αργότερα, έγινε βιοψία δεξιού μασχαλιαίου λεμφαδένα Διατήρηση της αρχιτεκτονικής Υπερπλασία Πλασματοκυττάρωση Ανοσοιστοχημεία για τον ιό HSV 8 (HHV-8) ήταν αρνητική Τα ευρήματα εκτιμήθηκαν ως συμβατά με αντιδραστική λεμφαδενοπάθεια Δεν υπήρχαν ενδείξεις αιματολογικής νεοπλασίας Χορηγήθηκαν μετοκλοπραμίδη, σετιριζίνη, ομεπραζόλη, βουδεσονίδη, ρινικό σπρέι φλουτικαζόνης και εισπνεόμενη φλουτικαζόνη - σαλμετερόλη Δεν είχαν αποτέλεσμα - Η ασθενής συνέχισε να χάσει βάρος

Δεκατρείς μήνες πριν διενεργήθηκε σε άλλο νοσοκομείο 18F-φθοροδεοξυγλυκόζη (FDG) τομογραφία (PET) SCAN αποκάλυψε παθολογικούς μασχαλιαίους λεμφαδένες λεμφαδένες στην παρακαρδιακή περιοχή και την έσω δεξιά θωρακική αρτηρία το ήπαρ και ο σπλήνας έδειξαν επίσης διάχυτη πρόσληψη

Έγινε βιοψία του μυελού των οστών έδειξε υπερκυτταρικό μυελό με αυξημένα ηωσινόφιλα και μεγακαρυοκύτταρα ευρήματα συμβατά με αντιδραστικό μυελό

Έγινε βιοψία του ήπατος για να διερευνηθεί η ηπατοσπληνομεγαλία και η πρόσληψη FDG από το ήπαρ και τον σπλήνα Ανέδειξε μέτρια έως σοβαρή πυλαία, περιπυλαία και λοβώδη φλεγμονή με λίγα ηωσινόφιλα Η ανοσοιστοχημεία έδειξε εναπόθεση κάπα και λάμδα ελαφριών αλυσίδων Τα χοληφόρα ήταν διηθημένα από λεμφοκύτταρα ηπατοκύτταρα σε απόπτωση και παρουσίαζαν ίνωση Η χρώση για σίδηρο ήταν αρνητική

Με βάση αυτά τα ευρήματα τέθηκε η διάγνωση ενός αυτοάνοσου σύνδρομου αλληλεπικάλυψης (ηπατίτιδα και εστιακή σκληρυντική χολαγγειίτιδα) Άρχισε θεραπεία με πρεδνιζόνη αλλά η ασθενής τη διέκοψε Χορηγήθηκε αζαθειοπρίνη Το κοιλιακό άλγος και τα συμπτώματα κόπωσης βελτιώθηκαν

Επτά μήνες πριν διενεργήθηκε συγκριτική FDG-PET με CT σε άλλο νοσοκομείο Έδειξε σπληνομεγαλία διογκωμένους λεμφαδένες μασχαλιαίους, στην περιοχή της έσω θωρακικής αρτηρίας, δεξιά παρακαρδιακά, οπισθοπεριτοναικά, στα λαγόνια και τους βουβώνες διάχυτη, ήπια, ομαλή πάχυνση βρογχικών τοιχωμάτων Δεν βρέθηκε πυλαία λεμφαδενοπάθεια και πνευμονικά οζίδια

Ένα μήνα αργότερα, έγινε βιοψία βουβωνικού λεμφαδένα που έδειξε υπερπλασία των θυλακίων και πλασματοκύτταρα στους μυελικούς χώρους η ανοσοϊστοχημεία για IgG και IgG IgG4 έδειξε ένα μικρό κλάσμα κυττάρων ανοσοαντιδραστικό για IgG4

Τέσσερις μήνες πριν η ασθενής είχε μη παραγωγικό βήχα εύκολη κόπωση απώλεια βάρους, ανορεξία, κοιλιακό άλγος, ναυτία, εμέτους αρθραλγίες, διάχυτα άτυπα άλγη, οίδημα δεξιού γόνατος και νυχτερινούς ιδρώτες Μεγαλύτερη απώλεια βάρους (σε 88,5 κιλά από το αρχικό βάρος 122,5 kg)

Δύο μήνες πριν, Εμφάνισε σοβαρή αμφικροταφική κεφαλαλγία και επισκέφθηκε το ρευματολογικό ιατρείο του Νοσοκομείου της Μασαχουσσέτης

καθημερινή κεφαλαλγία και πόνο στην κάτω γνάθο κατά τη μάσηση δεν είχε ξηροστομία ή ξηροφθαλμία είχε υπέρταση, αναιμία και χρόνιο άλγος στο αριστερό γόνατο μετά από τραυματισμό 6 χρόνια πριν είχε υποβληθεί σε υστερεκτομή και αποκατάσταση εκτινασσόμενου δακτύλου δερμοαντίδραση mantoux 2,5 χρόνια πριν (-) λάμβανε βουδεσονίδη, αζαθειοπρίνη, ομεπραζόλη, μετοκλοπραμίδη, και λοσαρτάνη

Ιστορικό η Naproxen προκάλεσε εξάνθημα - δεν είχε άλλες γνωστές αλλεργίες ή ιστορικό ατοπίας καταγωγή από την Καραϊβική, κατοικούσε σε μια πόλη στο Ηνωμένο Βασίλειο και εργαζόταν στο τομέα της υγείας κοινωνική πότης - δεν κάπνιζε - δεν λάμβανε παράνομες ουσίες η μητέρα της είχε διαβήτη και υπέρταση ο πατέρας της είχε Ca παχέος εντέρου σε ηλικία 70 ετών η κόρη της ΣΕΛ Τα άλλα τρία παιδιά της και τα πέντε αδέλφια ήταν υγιείς

θερμοκρασία ήταν 35,1 ° C ΑΠ 178/96 mm Hg σφυγμοί 114/min 16 αναπνοές/min κορεσμός οξυγόνου 95% σε αέρα του περιβάλλοντος ύψος ήταν 165 cm βάρος 87,5 kg ΒΜΙ 32.1 Τα άνω βλέφαρα και οι δακρυικοί αδένες ήταν διογκωμένοι

οι κροταφικές αρτηρίες ήταν οιδηματώδεις με οζώδη διαμόρφωση αμφοτερόπλευρα ανώδυνες με ψηλαφητές σφύξεις οι υπογλώσσιοι αδένες ήταν υπερτροφικοί αμφοτερόπλευρα ένας μη ευκίνητος λεμφαδένας, με διάμετρο 1 cm υπήρχε στην οπίσθια τραχηλική χώρα η εξέταση της κοιλίας έδειξε ευαισθησία αριστερά και ψηλαφητό σπλήνα οι αρθρώσεις του δεξιού γόνατος και της αριστερής ποδοκνημικής ήταν θερμές η αριστερή ποδοκνημική ήταν ευαίσθητη περιοχές με ψηλαφητή και μη ψηλαφητή πορφύρα και στα δυο κάτω άκρα

Επίπεδα στο αίμα ηλεκτρολυτών, ασβεστίου, γλυκόζης και αλκαλικής φωσφατάσης, καθώς και η νεφρική λειτουργία ήταν φυσιολογικά αντισώματα του ιού της ηπατίτιδας C (HCV) και τα αντισώματα έναντι του πυρήνα του ιού της ηπατίτιδας Β ήταν αρνητικά

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η προσέγγιση της νόσου της ασθενούς ιδανικά θα πρέπει να συνυπολογίζει όλα τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα Ωστόσο, τα ευρήματα δεν είναι τυπικά μιας διάγνωσης Έτσι, δεν πρέπει να απορριφθεί μια διάγνωση εξαιτίας ενός η δύο άτυπων εκδηλώσεων ή ευρημάτων Επιπρόσθετα ορισμένα ευρήματα μπορεί να είναι παραπλανητικά

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Τα άνω βλέφαρα και οι δακρυϊκοί αδένες ήταν διογκωμένοι οι κροταφικές αρτηρίες ήταν οιδηματώδεις με οζώδη διαμόρφωση αμφοτερόπλευρα ανώδυνες με ψηλαφητές σφύξεις οι υπογλώσσιοι αδένες ήταν υπερτροφικοί αμφοτερόπλευρα οι αρθρώσεις του δεξιού γόνατος και της αριστερής ποδοκνημικής ήταν θερμές - η αριστερή ποδοκνημική ήταν ευαίσθητη περιοχές με ψηλαφητή και μη ψηλαφητή πορφύρα και στα δυο κάτω άκρα

Συμπτώματα Απεικονιστικά Βιοψίες επίμονος βήχας Μειωμένη όρεξη κοιλιακό άλγος δερματικές βλάβες CΤ λεμφαδένες Γαστροσκόπηση MRI λεμφαδένες ήπαρ σπλήνας CΤ λεμφαδένες ήπαρ σπλήνας ΔΕ μασχαλιαίου λεμφαδένα PET λεμφαδένες ήπαρ σπλήνας μυελού ήπατος PETλεμφαδένες ήπαρ σπλήνας βουβωνικού λεμφαδένα κόπωση νυκτερινές εφιδρώσεις απώλεια βάρους κεφαλαλγία

Βιοψία δεξιού μασχαλιαίου λεμφαδένα Διατήρηση της αρχιτεκτονικής Υπερπλασία Πλασματοκυττάρωση Ανοσοιστοχημεία για τον ιό HSV 8 (HHV-8) ήταν αρνητική Έγινε βιοψία του μυελού των οστών έδειξε υπερκυτταρικό μυελό με αυξημένα ηωσινόφιλα και μεγακαρυοκύτταρα ευρήματα συμβατά με αντιδραστικό μυελό Βιοψία βουβωνικού λεμφαδένα υπερπλασία των θυλακίων και πλασματοκύτταρα στους μυελικούς χώρους η ανοσοϊστοχημεία για IgG και IgG IgG4 έδειξε ένα μικρό κλάσμα κυττάρων ανοσοαντιδραστικό για IgG4 Έγινε βιοψία του ήπατος Ανέδειξε μέτρια έως σοβαρή πυλαία, περιπυλαία και λοβώδη φλεγμονή με λίγα ηωσινόφιλα Η ανοσοιστοχημεία έδειξε εναπόθεση κάπα και λάμδα ελαφριών αλυσίδων Τα χοληφόρα ήταν διηθημένα από λεμφοκύτταρα ηπατοκύτταρα σε απόπτωση και παρουσίαζαν ίνωση Η χρώση για σίδηρο ήταν αρνητική

Ο συγγραφέας υποστηρίζει ότι τα εξής πρέπει οπωσδήποτε να ληθφούν υπόψη οίδημα των δακρυϊκών και σιελογόνων αδένων πολυκλωνική υπεργαμμασφαιριναιμία χαμηλές τιμές συμπληρώματος πλασματοκυττάρωση σε δείγματα βιοψιών Αυτά τα τέσσερα χαρακτηριστικά απομακρύνουν τρεις ελκυστικές στην περίπτωσή μας διαγνώσεις Γιγαντοκυτταρική αρτηριίτιδα Σαρκοείδωση Ηωσινοφιλική κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα

Γιγαντοκυτταρική αρτηριίτιδα Η κεφαλαλγία, η χωλότητα της κάτω γνάθου, τα γενικά συμπτώματα, τα ευρήματα της εξέτασης της κροταφικής αρτηρίας και η αυξημένη ΤΚΕ σε ασθενή μεγαλύτερο από 50 έτη θέτει την υποψία της γιγαντοκυτταρικής αρτηρίτιδας ακόμη και με αρνητική βιοψία κροταφικής

Γιγαντοκυτταρική αρτηριίτιδα Ωστόσο, πολλά άλλα χαρακτηριστικά είναι κατά αυτής της διάγνωσης κοιλιακό άλγος εξάνθημα οίδημα των δακρυϊκών και των σιελογόνων αδένων υπεργαμμασφαιριναιμία χαμηλές τιμές συμπληρωμάτων ηωσινοφιλία πλασματοκυττάρωση στους λεμφαδένες και στο ήπαρ Η κεφαλαλγία είναι ένα σύμπτωμα μη ειδικό και ένα σύνδρομο υπεργλοιότητας θα μπορούσε να εξηγήσει τα συμπτώματα της ασθενούς Η ασθενής μπορεί να έχει χρόνια αρτηρίτιδα, αλλά είναι απίθανο να οφείλεται σε γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα

Σαρκοείδωση Η λεμφαδενοπάθεια και η πολυσυστηματική προσβολή με βλάβες στο δέρμα, το ήπαρ, τους πνεύμονες, τους οφθαλμούς και τους σιελογόνους αδένες είναι τυπικά ευρήματα στη σαρκοείδωση Ωστόσο, η υπεργαμμασφαιριναιμία, οι χαμηλές τιμές συμπληρώματος και η απουσία κοκκιωμάτων σε βιοψίες από πολλαπλά δείγματα λεμφαδένων αποκλείουν αυτή τη διάγνωση

Ηωσινοφιλική κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα Πολλά χαρακτηριστικά των ευρημάτων του ασθενούς είναι συμβατά με τη διάγνωση της ηωσινοφιλικής κοκκιωμάτωσης με πολυαγγειίτιδα ηωσινοφιλία βήχας κοιλιακό άλγος γενικά συμπτώματα, αρθραλγίες, μυαλγίες αυξημένα επίπεδα των IgE και IgG4 είναι συχνά Ωστόσο η υπεργαμμασφαιριναιμία με άλλους ισότυπους IgG, χαμηλές τιμές συμπληρώματος και πλασματοκυττάρωση είναι ευρήματα μη συμβατά με αυτή τη διάγνωση

Ηωσινοφιλική κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα Επιπρόσθετα η ασθενής δεν έχει μερικά από τα κύρια κοινά χαρακτηριστικά της ηωσινοφιλικής κοκκιωμάτωσης με πολυαγγειίτιδα, όπως άσθμα παρεγχυματικές πνευμονικές βλάβες στην απεικόνιση του θώρακα παραρρινοκολπίτιδα περιφερική νευροπάθεια Η παρουσία των πλασματοκυττάρων στις βιοψίες των λεμφαδένων και του ήπατος απομακρύνει από τη διάγνωση της γιγαντοκυτταρικής αρτηρίτιδας της σαρκοείδωσης και της ηωσινοφιλικής κοκκιωμάτωσης με πολυαγγειίτιδα

ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΝΟΣΟΣ CASTLEMAN 1 έτος πριν πραγματοποιήθηκε βιοψία ήπατος, και τέθηκε η διάγνωση αυτοάνοσης ηπατίτιδας Η πλασματοκυτταρική διήθηση σε βιοψία λεμφαδένα υποδηλώνουν τη νόσο του Castleman Η πολυκλωνική υπεργαμμασφαιριναιμία είναι κοινό χαρακτηριστικό των παραπάνω νοσημάτων Τα επίπεδα C3 και C4 μπορεί να είναι χαμηλά σε σοβαρή ηπατική νόσο εξαιτίας της μειωμένης παραγωγής τους Η υψηλή τιμή CRP είναι χαρακτηριστική της νόσου του Castleman, ενώ σε αυτοάνοση ηπατίτιδα μπορεί να είναι χαμηλή Ωστόσο, η διάγνωση της αυτοάνοσης ηπατίτιδας δεν εξηγεί το σύνολο των ευρημάτων του ασθενούς

ΛΕΜΦΩΜΑ - ΠΛΑΣΜΑΤΟΚΥΤΩΜΑ Η ασθενής είχε σημαντική λεμφαδενοπάθεια και σοβαρή απώλεια βάρους, δύο ευρήματα που προκαλούν ανησυχία για την παρουσία λεμφώματος Στην περίπτωση αυτή η βιοψία λεμφαδένα είναι σημαντική. Ωστόσο, μερικοί τύποι λεμφώματος μπορεί να είναι δύσκολο να διαγνωσθούν και αυτό το γεγονός πρέπει να ληφθεί υπόψη Ένα πλασματοκύττωμα είναι λιγότερο πιθανό σε αυτή την ασθενή Η ασθενής είχε δύο διαφορετικές μονοκλωνικές μπάντες, οι οποίες μαζί συνιστούν ένα μικρό κλάσμα της συνολικής IgG, και τα επίπεδα των ελαφρών αλυσίδων (τόσο κάπα όσο και λάμδα) δεν είναι δυσανάλογες με το σύνολο IgG Η παρουσία μόνο πολυκλωνικής πλασματοκύτταρωσης σε δείγμα βιοψίας μυελού των οστών επίσης κάνει το μυέλωμα μια απίθανη διάγνωση Τα υψηλά επίπεδα της IgG και των ελαφρών αλυσίδων, θέτουν την υπόνοια της αμυλοείδωσης

ΣΥΝΔΡΟΜΟ Sjögren Τα παθολογικά χαρακτηριστικά των λεμφαδένων στο σύνδρομο Sjögren μοιάζουν με τη νόσο του Castleman Εξαιτίας της προσβολής των δακρυϊκών και των σιελογόνων αδένων το σύνδρομο Sjögren είναι πιθανή διάγνωση ή μέρος ενός συνδρόμου αλληλοεπικάλυψης με ρευματοειδή αρθρίτιδα ή ΣΕΛ Αυτοάνοση ηπατίτιδα συσχετίζεται με το σύνδρομο Sjögren Ωστόσο, το σύνδρομο Sjögren συνήθως εμφανίζεται με ξηροφθαλμία και ξηροστομία και ήπια μόνο λεμφαδενοπάθεια Η ασθενής έχει σημαντική διόγκωση των λεμφαδένων και δεν είχε ξηροφθαλμία ή ξηροστομία

ΚΡΥΟΣΦΑΙΡΙΝΑΙΜΙΚΗ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ Η κρυοσφαιριναιμία σε συνδυασμό με σύνδρομο Sjögren ή λέμφωμα μπορεί να εξηγήσει τη συμμετοχή του δέρματος και της κροταφικής αρτηρίας Σε κρυοσφαιριναιμία τα συμπληρώματα μπορεί να είναι χαμηλά Συχνά τα αποτελέσματα είναι ψευδώς αρνητικά Η κρυοσφαιριναιμική αγγειίτιδα θα μπορούσε να εξηγήσει την προσβολή του δέρματος της ασθενούς αλλά η βιοψία δεν έδειξε αγγειίτιδα Σε σπάνιες περιπτώσεις η κροταφική αρτηρίτιδα συσχετίζεται με την κρυοσφαιριναιμική αγγειίτιδα όταν προσβάλλονται τα vasa vasorum

Αν η ασθενής είχε ανιχνεύσιμες κρυοσφαιρίνες, η πιθανότητα λοίμωξης από HCV και HIV πρέπει να ελεγχθεί Η HCV και HIV λοίμωξη μπορεί να προκαλέσουν διόγκωση των δακρυϊκών και των σιελογόνων αδένων Η HCV λοίμωξη είναι υπεύθυνη για το 70% των περιπτώσεων κρυοσφαιριναιμικής αγγειίτιδας Ο ιός HIV συσχετίζεται με τα παθολογικά χαρακτηριστικά των λεμφαδένων σε νόσο Castleman Η HCV λοίμωξη μπορεί να μιμείται την αυτοάνοση ηπατίτιδα

ΝΟΣΟΣ ΣΥΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ IgG4 IgG4-RD (related disease) Τα ιστολογικά χαρακτηριστικά της IgG4 νόσου περιλαμβάνουν πλασματοκύτταρωση και ίνωση (σε διαφορετική έκταση-σε διαφορετικά όργανα) είναι δύσκολο να διακριθούν από αυτά της νόσου Castleman Πολλά ευρήματα σε αυτόν τον ασθενή όπως η πολυκλωνική υπεργαμμασφαιριναιμία, τα χαμηλά συμπληρώματα, η προσβολή των δακρυϊκών και των σιελογόνων αδένων, των χοληφόρων και του δέρματος συμφωνούν με τη με τη διάγνωση της IgG4 νόσου Η χολαγγειίτιδα των μεγάλων χολαγγείων αποτελεί τυπική εκδήλωση της IgG4 νόσου και η συμμετοχή μικρών χολαγγείων είναι επίσης συμβατή με αυτή τη διάγνωση

IgG4-RD (related disease) Προσβολή του δέρματος και των μεγάλων αρτηριών έχει επίσης περιγραφεί Η βιοψία δέρματος δεν έδειξε διήθηση από πλασματοκύτταρα Αυτό μπορεί να εξηγηθεί αν το δείγμα της βιοψίας δεν προέρχεται από αντιπροσωπευτικό μέρος της βλάβης και τελικά να οδήγησε στη διάγνωση της μελαγχρωματικής πορφυρικής δερματοπάθειας

IgG4-RD (related disease) Μη τυπικά χαρακτηριστικά της ασθενούς είναι τα γενικά συμπτώματα και η αρθρίτιδα Η μη επικράτηση των IgG4 σε δείγματα βιοψίας και των υποκλασμάτων της IgG στον ορό είναι κατά της διάγνωσης της IgG4 νόσου Ωστόσο, τα επίπεδα της IgG4 μπορεί να είναι ψευδώς χαμηλά, καθώς τα επίπεδα IgG1 και IgG2 αυξήθηκαν με την πάροδο του χρόνου και το επίπεδο IgG4 έπεσε Ψευδώς χαμηλά επίπεδα IgG4 αναφέρθηκαν στο 26% των περιπτώσεων IgG4 νόσου, όταν η δοκιμασία εκτελείται χωρίς να γίνονται οι κατάλληλες αραιώσεις του ορού Μια δοκιμασία με υψηλή διαγνωστική αξία για την IgG4 νόσο είναι θετική χρώση για IgG4 σε τουλάχιστον 40% πλασματοκυττάρων

Συγγραφέας 1 Προκειμένου να τεκμηριωθεί η διάγνωση IgG4 νόσου προτείνει Προσδιορισμό της IgG4 στον ορό μετά από αραίωση Βιοψία κροταφικής αρτηρίας Ανασκόπηση και επανεξέταση των δειγμάτων βιοψίας με το ερώτημα της IgG4 νόσου Αν οι προηγούμενες βιοψίες δεν είναι διαγνωστικές τότε να γίνει βιοψία δακρυϊκού ή σιελογόνου αδένα και δέρματος

Συγγραφέας 1 Η νόσος Castleman είναι πιθανή αν και συσχετίζεται με την ιντερλευκίνη-6 και συχνά έχει εξαιρετικά υψηλές τιμές CRP H ασθενής είχε φυσιολογική CRP και πολύ υψηλή TKE η οποία αποδόθηκε στην υψηλή συγκέντρωση ανοσοσφαιρινών

Συγγραφέας 2 Η γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα θα μπορούσε να προκαλέσει πολλά από τα συμπτώματα της ασθενούς. Ωστόσο η προσβολή του δέρματος είναι ασυνήθης Ακόμη η διόγκωση των δακρυϊκών και υπογλώσσιων αδένων καθώς και τα χαμηλά συμπληρώματα είναι ασυνήθη στην κροταφική αγγειίτιδα Η IgG4 νόσος είναι πιθανή διάγνωση και τα επίπεδα της IgG4 στον ορό ήταν χαμηλά εξαιτίας του φαινομένου προζώνης (Ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα σε συνθήκες περίσσειας αντιγόνου. Σε αυτή την περίπτωση, η περίσσεια αντιγόνου είναι η IgG4) Προκειμένου να αποκλειστεί το φαινόμενο προζώνης ζητήθηκε επανάληψη της εξέτασης με πολλές διαδοχικές αραιώσεις Βιοψία κροταφικής αρτηρίας

ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ IgG4-RD (related disease)

ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

Βιοψία δεξιάς κροταφικής αρτηρίας Η χρώση αιματοξυλίνης - ηωσίνης ενός δείγματος της δεξιάς κροταφικής αρτηρίας παρουσιάζει έντονη φλεγμονή από λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και ηωσινόφιλα με προσβολή του μέσου χιτώνα (Α) Η χρώση Verhoeff-van Gieson ειδική για τον ελαστικό ιστό δείχνει την απώλεια του ελαστικού πετάλου, εύρημα συμβατό με βλάβη του τοιχώματος του αγγείου (Β) Ανοσοϊστοχημική χρώση για CD68 δεν έδειξε κοκκιωματώδη διήθηση (C) Ανοσοϊστοχημική χρώση για το CD138 (D) δείχνει έναν κυρίαρχο πληθυσμό πλασματοκυττάρων με ανοσοαντιδραστικότητα για IgG (Ε) και η αναλογία πλασματοκυττάρων IgG4 + προς IgG+ ήταν 0,60 (F) Τα ευρήματα αυτά είναι συμβατά με αγγειίτιδα της κροταφικής αρτηρίας που συσχετίζεται με IgG4 νόσο

Βιοψία δέρματος της αριστερής προκνημιαίας περιοχής Η χρώση με αιματοξυλίνης-ηωσίνης έδειξε ήπιες βλάβες στην επιδερμίδα και ήπια χρόνια φλεγμονή με εξαγγείωση ερυθροκυττάρων στο χόριο (Α) Λεμφοπλασματοκυτταρική και ηωσινοφιλική διήθηση στα αρτηριόλια μεσαίου μεγέθους υποδόρια (Β) Οι ανοσοϊστοχημικές χρώσεις έδειξαν διήθηση από πλασματοκύτταρα με αναλογία IgG4 + προς IgG + περίπου 0,60 (C και Ε) Ο έλεγχος για ελαφριές κ και λ αλυσίδες έδειξε πολυτυπικά πλασματοκύτταρα (D και F) Αυτά τα ευρήματα είναι συμβατά με αγγειίτιδα αγγείων μεσαίου μεγέθους που συσχετίζεται με την IgG νόσο

Τα αποτελέσματα των βιοψιών ήπατος και λεμφαδένα είναι επίσης συμβατά με IgG4 νόσο Υπερπλασία των θυλακίων είναι κοινό παθολογοανατομικό πρότυπο σε αντιδραστική λεμφαδενοπάθεια από βακτηριακές λοιμώξεις, αυτοάνοσα νοσήματα, τη νόσο Castelman και την IGg4 νόσο Η παρουσία ενός αυξημένου αριθμού κυττάρων IgG4 + σε έναν διογκωμένο λεμφαδένα δεν αρκεί να θέσει τη διάγνωση της IgG4 λεμφαδενοπάθειας Στο ήπαρ ή IgG4 αυτοάνοση νόσος τυπικά εκδηλώνεται με σκληρυντική χολαγγειίτιδα και πρέπει να διακρίνεται από την πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα με βάση χαρακτηριστικά όπως η μεγαλύτερη ηλικία, η απουσία φλεγμονώδους νοσήματος του εντέρου, η πυλαία φλεγμονή από λεμφοκύτταρα, ηωσινόφιλα και πολλά IgG4 + πλασματοκυττάρα Ο επανέλεγχος της βιοψίας ήπατος και η χρώση για IgG4 έδειξε πολυάριθμα πλασματοκύτταρα IgG+ με αυξημένη αναλογία κυττάρων IgG4+

ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ Η κλινική – παθολογοανατομική διάγνωση της νόσου IgG4 τεκμηριώνεται με βάση τα ακόλουθα ιστολογικά χαρακτηριστικά: λεμφοπλασματοκυτταρική και ηωσινοφιλική φλεγμονή ίνωση προσβολή πολλών οργάνων και συστημάτων (λεμφαδένες, ήπαρ, αγγεία) αυξημένος αριθμός πλασματοκυττάρων IgG4 + με αυξημένη αναλογία κυττάρων πλάσματος IgG4 + προς IgG + στους ιστούς περιφερική ηωσινοφιλία με αρνητικά αντισώματα κατά του κυτταροπλάσματος των ουδετεροφίλων επιπρόσθετα αποδείχθηκε προσβολή αγγείων μεσαίου μεγέθους (προσβολή της κροταφικής αρτηρίας και των αγγείων του δέρματος)

Οι ασθενείς με IgG4 νόσο χρειάζονται μακροχρόνια θεραπεία Οι ασθενείς με IgG4 νόσο χρειάζονται μακροχρόνια θεραπεία. Έλαβε κορτιζόνη με σταδιακή μείωση για 2 μήνες και δυο κύκλους με rituximab Τα γενικά συμπτώματα υποχώρησαν Το βάρος της σταθεροποιήθηκε Τα συμπτώματα από την προσβολή της κροταφικής αρτηρίας βελτιώθηκαν Τα παθολογικά εργαστηριακά ευρήματα βελτιώθηκαν και η διόγκωση των δακρυϊκών και υπογλώσσιων αδένων υποχώρησε Σε 6 μήνες το ιξώδες του ορού ελαττώθηκε από 3.6 σε 1.9 centipoises (φτ 1.4- 1.8) Τα επίπεδα του συμπληρώματος επανήλθαν σε φυσιολογικές τιμές Τα επίπεδα IgG1 από 4560 σε 2027 mg/dl (φτ 382-929) και το επίπεδα IgG4 από 2075 έως 636 mg/dl(φτ 4-86)

Ο ασθενής παρουσίασε υποτροπιάζουσα πορφύρα για αρκετές εβδομάδες 1 μήνα μετά την έναρξη των γλυκοκορτικοειδών έγινε βιοψία δέρματος Η κλινική εικόνα ήταν πιο σοβαρή από το επεισόδιο που είχε κατά τη στιγμή της διάγνωσης Η πορφύρα τελικά υποχώρησε. Ένα χρόνο μετά τη διάγνωση, ήταν απαλλαγμένη από δερματικές βλάβες για 9 μήνες

ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ IgG4-αγγειίτιδα