Diagnostic Tools, Prophylaxis, and Therapy Central Nervous System Involvement in Adult Acute Lymphoblastic Leukemia: Diagnostic Tools, Prophylaxis, and Therapy –Med Pediatr Oncol, Nov 2014 Θωμάς Μπενέκος Μάθημα επιλογής: Λευχαιμίες

“CNS leukemia is defined as unequivocal morphologic evidence of leukemic blast in the CSF and/or mononuclear cell count ≥5/μL with or without clinical signs ”

Σήμερα... Η επιπλοκή του ΚΝΣ στη νόσο δυσχεραίνει πολύ τη συνολική επιβίωση (ΟS) Αποτελεί εμπόδιο στη μακροπρόθεσμη θεραπεία, κύρια αιτία θανάτου Παρατηρείται: διάγνωση (5% ασθενών) υποτροπή (15% ασθενών) Πρόγνωση: πολύ φτωχή (OS ~ 6 μήνες) Αρκετές φορές αδιάγνωστη επιπλοκή (νεκροψίες) Απαραίτητη η προφύλαξη!!

Παράγοντες Κινδύνου(1) Ηλικία: νέοι ενήλικες Ανοσοφαινότυπος: Τ-cell, mature B-cell Κυτταρογενετικά ευρήματα: BCR-ABL Αυξημένα επίπεδα LDH ορού, WBC στο αίμα Λευχαιμικά κύτταρα στο ΕΝΥ

Παράγοντες Κινδύνου(2) Αυξημένο κίνδυνο για επιπλοκή του ΚΝΣ σε ΟΛΛ έχει και η Τραυματική Οσφυονωτιαία Παρακέντηση

Διάγνωση Παραμένει δοκιμασία για τους κλινικούς ιατρούς Τίθεται με βάση: κλινική εικόνα απεικόνιση ΚΝΣ εξέταση ΕΝΥ

Α) Κλινική εικόνα Εγκέφαλος Νωτιαίος Μυελός Εγκεφαλικές συζυγίες Ποικίλες εκδηλώσεις με βάση: θέση, μέγεθος, αριθμός διηθήσεων Θέση Εγκέφαλος Νωτιαίος Μυελός Εγκεφαλικές συζυγίες

Α) Κλινική εικόνα Εγκέφαλος Νωτιαίος Μυελός Εγκεφαλικές συζυγίες Ποικίλες εκδηλώσεις με βάση: θέση, μέγεθος, αριθμός διηθήσεων Θέση Εγκέφαλος Νωτιαίος Μυελός Εγκεφαλικές συζυγίες

Λευχαιμια ΚΝΣ στη διαγνωση: μάζα μεσοθωρακίου διογκωμένους λεμφαδένες άλλη εξωμυελική εντόπιση λευχαιμικών κυττάρων

Β) Απεικόνιση Δύο κύριες μεθόδους: αξονική τομογραφία κρανίου (CT) και μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου-σπονδυλικής στήλης (ΜRI) CT: <25% η ευαισθησία της MRI: πρώτη επιλογή για διερεύνηση ΚΝΣ σε περίπτωση υποψίας Ωστόσο ψευδώς αρνητικά: 60-65% (δεν αποκλείει διήθηση ΚΝΣ αν αρνητική) Ακολουθίες Τ1 με και χωρίς σκιαγραφικό Τ2 με καταπίεση λίπους

Ευρήματα ενίσχυση ή / και διεύρυνση των κρανιακών νεύρων οζώδης ή γραμμική λεπτομηνιγγική ενίσχυση ενδοσκληρίδια οζίδια Δευτεροπαθείς ανωμαλίες λόγω θεραπείας: λευκοεγκεφαλοπάθεια , ατροφία του εγκεφάλου , παλιές αιμορραγίες ή παλαιά εμφράγματα

Γ) Εξέταση ΕΝΥ= Η πιο σημαντική CSF examination >50 mg/dl <60 mg/dl >5/mm3 Η παρουσία βλαστικών κυττάρων είναι διαγνωστική Πραγματοποιούμε δύο εξετάσεις: συμβατική κυτταρολογική εξέταση (CC) κυτταρομετρία ροής ανοσοφαινότυπου (FMC)

Συμβατική Κυτταρολογική >95% ειδικότητα <50% ευαισθησία (μορφολογικά όμοια κύτταρα, λίγα κύτταρα στο υγρό που συλλέξαμε) Αποτέλεσμα: >3 επαναλήψεις ΟΝΠ συχνά ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα

Κυτταρομετρία ροής ανοσοφαινότυπου ελάχιστα υπολειμματική νόσο δυνατότητα ανίχνευσης αιματολογικής ασθένειας σε δείγμα ΕΝΥ , ακόμη και όταν κυτταροβρίθεια είναι πολύ χαμηλή πιο ευαίσθητη απο κυτταρολογική

Κυτταρομετρία ροής ανοσοφαινότυπου ελάχιστα υπολειμματική νόσο δυνατότητα ανίχνευσης αιματολογικής ασθένειας σε δείγμα ΕΝΥ , ακόμη και όταν κυτταροβρίθεια είναι πολύ χαμηλή πιο ευαίσθητη απο CC

Προφύλαξη Είναι απαραίτητη σε όλους τους ασθενείς με ΟΛΛ Σε ανεπαρκή προφύλαξη 30% υποτροπή από ΚΝΣ στους ενήλικες Συνδυασμό συστηματικής χημειοθεραπείας με ενδορραχιαία χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία

Συστηματική χημειοθεραπεία Φάρμακα που διαπερνάνε αιματοεγκεφαλικό φραγμό (ΒΒΒ) και διαχέονται ομοιόμορφα στο παρέγχυμα Εκλογής: μεθοτρεξάτη και κυταραβίνη Annino et al: προσθήκη υψηλών δόσεων δεξαμεθαζόνης σε συστηματική θεραπεία μειώνει το ποσοστό υποτροπής του ΚΝΣ 2 % Δεν γνωρίζουμε ιδανικές δόσεις και κύκλους θεραπείας Σημερινές προσεγγίσεις: ΜΤΧ (2.5-3 g/m2 iv ) και ARAC ( 2 g/m2 iv) Μεθοτρεξάτη (ΜΤΧ) Κυταραβίνη (ARAC) Στεροειδή Ετοποσίδη 6-μερκαπτοπουρίνη L-ασπαριγινάση

Ενδοραχιαία Χημειοθεραπεία (IT) Μέθοδος εκλογής για την προφύλαξη Ξεκινάει μαζί με την αρχική θεραπεία υφέσεως Χρησιμοποιούνται: ενέσεις ΜΤΧ, ARA-C και λιποσωμιακό ARA-C Μεθοτρεξάτη έχει καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με Κυταραβίνη Συνήθως: ενέσεις συνδυασμού MTX/ARA-C μαζί με στεροειδή

Ακτινοθεραπεία 2 είδη: κρανίου (CI) και κρανίου-ΣΣ (CSI) λίγες μελέτες έχουν εξερευνήσει προφυλακτικό ρόλο σε ενήλικες Southeastern Cancer Study Group: σημαντική επιμήκυνση του διαστήματος ελεύθερων υποτροπών για ασθενείς που λαμβάνουν προφύλαξη Δεν έχει εξακριβωθεί ακόμα η κατάλληλη δόση Παρενέργειες (ενδοκρινικό σύστημα)

Προφύλαξη-TLP Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή κατά την εκτέλεση ΟΝΠ γιατί εκτός απο την αύξηση πιθανότητας εμφάνισης επιπλοκής από ΚΝΣ επηρεάζει και την αποτελεσματικότητα της Ενδοραχιαίας Χημειοθεραπείας

Θεραπεία Παρά την προφύλαξη 10% ασθενών επιπλοκή από ΚΝΣ Παρά την προφύλαξη 10% ασθενών επιπλοκή από ΚΝΣ θεραπευτικές επιλογές: ίδιες με την προφύλαξη απλώς πιο εντατικές Ιδιαίτερη προσοχή στις επιπλοκές Ο ρόλος της ακτινοθεραπείας δεν έχει διευκρινιστεί

Θεραπεία- BCR-ABL(+) ALL Κατηγορία φαρμάκων: αναστολείς τυροσινικής κινάσης

Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας!!