Ενδοκρινολογικές Αιτίες Οστεοπόρωσης Διάγνωση και Θεραπεία Δρ Στέλια Ιωαννίδου Καδή MBChB, MD, FRCP (UK) Ενδοκρινολόγος, Αρεταίειο Νοσοκομείο, Λευκωσία Clinical Associate Professor, University of Nicosia Medical School

Οστεοπόρωση - Ορισμός Oστεοπόρωση είναι μία προοδευτική συστηματική σκελετική νόσος, χαρακτηριζόμενη από ελαττωμένη οστική μάζα και διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής των οστών, με επακόλουθο την αύξηση της ευθραυστικότητας των οστών και την πιθανότητα κατάγματος [Kanis et al 1994]

Οστική ανακατασκευή Οστική ανακατασκευή είναι η διαδικασία ανανέωσης των μικρομονάδων των οστών, με διαδοχική ενεργοποίηση και λειτουργία των οστεοκλαστών και των οστεοβλαστών

Οστική ανακατασκευή Συστηματικοί ρυθμιστές Ομοιοστασία ασβεστίου Παραθορμόνη 1,25(OH)2D3 Καλσιτονίνη Θυρεοειδικές ορμόνες Στεροειδή του φύλου Αυξητική ορμόνη Κορτικοστεροειδή Ινσουλίνη Λεπτίνη Φλοιώδες οστούν > σπογγώδες οστούν

Οστεοπόρωση - Ταξινόμηση Πρωτοπαθής Οστεοπόρωση Μετεμμηνοπαυσιακή Γεροντική Δευτεροπαθής Οστεοπόρωση Γενετικές παθήσεις Ενδοκρινικές παθήσεις Ρευματολογικές παθήσεις Γαστρεντερικές παθήσεις Αιματολογικές παθήσεις

Οστεοπόρωση - Κλινική αξιολόγηση Ιατρικό ιστορικό και κλινική εξέταση Αρχικός εργαστηριακός έλεγχος FBC, ESR Urea, Creatinine Liver Function Tests Calcium, Albumin, Phosphate 25 (OH) vitamin D3

Οστεοπόρωση - Κλινική αξιολόγηση Συμπληρωματικός εργαστηριακός έλεγχος Myeloma screen, Coeliac screen, RhF, ANA LH, FSH, oestradiol, testosterone PTH, Urinary Calcium Excretion TSH, fT4, fT3 24h urinary free cortisol

Clinical Case 1 33 year old lady referred to the endocrine clinic by her Oncologist Ca breast 2 years previously treated with surgery, chemotherapy and radiotherapy Currently on treatment with nolvadex tablets (tamoxifen) and zoladex injections (goserelin) Amenorrhoea since the introduction of zoladex 2 children aged 6 and 5 years No other risk factors for osteoporosis

Clinical Case 1 Blood tests Normal FBC, ESR, Urea, Creatinine, Thyroid function tests Calcium 8.5 mg/dL (8.5 - 10.1) Albumin 3.6 g/dL (3.4 - 5) Vitamin D 34.8 ng/mL (30 – 100) DEXA scan Z score spine – 2.4, Right hip – 1.5, Left hip – 1.7

Clinical Case 1 Treatment Walking and aerobics Calcium and vitamin D supplements s/c prolia injections (denosumab) Follow up DEXA scan after 3 s/c prolia injections Z score spine – 2.1 (↑ by 3.2%), Right hip – 1 (↑ by 7.5%), Left hip – 1.3 (↑ by 4.4%) Treatment continued

Οστεοπόρωση – Ενδοκρινολογικές αιτίες Υπογοναδισμός Πρωτοπαθής ↑ LH, FSH ↓ oestradiol, testosterone Σύνδρομο Turner Σύνδρομο Klinefelter Πρώιμη εμμηνόπαυση Ωοθηκεκτομή Δευτεροπαθής ↓ LH, FSH ↓ oestradiol, testosterone Σύνδρομο Kallmann Νευρογενής ανορεξία Υπερβολική άσκηση Υποϋποφυσισμός Υπερπρολακτιναιμία Συμπληρώματα ασβεστίου/βιταμίνης Δ Διφωσφονικά; Denosumab;

Οστεοπόρωση – Ενδοκρινολογικές αιτίες Υπογοναδισμός Φάρμακα Αγωγή με αναστολείς της αρωματάσης για καρκίνο του μαστού Αγωγή με ανταγωνιστές των υποδοχέων των ανδρογόνων για καρκίνο του προστάτη Αγωγή με αγωνιστές του GnRH για καρκίνο του μαστού και του προστάτη Συμπληρώματα ασβεστίου/βιταμίνης Δ Διφωσφονικά Denosumab

Primary Hyperparathyroidism Clinical Case 2 55 year old lady presented to the endocrine clinic complaining of neck swelling, tiredness and generalised bone pains Menopause since the age of 48 years Family history of osteoporosis with no fractures in her sister Blood tests Normal FBC, ESR, Urea, Creatinine, Thyroid function tests Calcium 11.3 mg/dL (8.5 - 10.1) Albumin 3.9 g/dL (3.4 - 5) Vitamin D 19.6 ng/mL (30 – 100) PTH 240.8 pg/mL (14 - 72) 24h Urinary Calcium 235 mg/24h (42 – 353) Primary Hyperparathyroidism

Clinical Case 2 DEXA scan T score spine – 1.3, Left hip – 1.7 US scan thyroid Multinodular goitre Possible intrathyroidal parathyroid adenoma middle of right lobe 0.96 x 0.81 cm in size Sestamibi scan and MRI scan neck – ve

Clinical Case 2 Treatment Total thyroidectomy Intraoperative blood tests following removal of the thyroid Calcium 8.9 mg/dL (8.5 - 10.1) Albumin 4.1 g/dL (3.4 - 5) PTH 40 pg/mL (14 - 72) Calcium and vitamin D supplements postoperatively Follow up DEXA scan 2 years after parathyroidectomy T score spine – 0.6, Left hip – 1.1

Οστεοπόρωση – Ενδοκρινολογικές αιτίες Υπερπαραθυρεοειδισμός Πρωτοπαθής Αδένωμα > Διάχυτη υπερπλασία παραθυρεοειδών > Καρκίνωμα Διάγνωση ↑ Calcium →↓ Phosphate ↑ PTH →↓ 25 (OH) vitamin D3 →↑ Urinary Calcium Excretion Διαφορική διάγνωση Οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία ↓↓ Urinary Calcium Excretion Περαιτέρω αξιολόγηση Urea, Creatinine, Creatinine Clearance, 24h Urinary Calcium Vertebral X-ray or MRI scan, DEXA scan Renal X-ray, US scan or CT scan

Οστεοπόρωση – Ενδοκρινολογικές αιτίες Υπερπαραθυρεοειδισμός Πρωτοπαθής Ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση Calcium > 1 mg/dL above the upper limit of normal Vertebral fracture T score ≤ - 2.5 for patients aged ≥ 50 or Z score ≤ -2.5 for patients aged < 50 Creatinine Clearance < 60 cc/min 24h Urinary Calcium > 400 mg/d Nephrolithiasis or nephrocalcinosis Patients aged < 50 Fulfilling any of the above indications during monitoring

Οστεοπόρωση – Ενδοκρινολογικές αιτίες Υπερπαραθυρεοειδισμός Πρωτοπαθής Εντοπισμός αδενώματος 99mTc-sestamibi scan US scan neck CT scan neck Χειρουργική αντιμετώπιση Ελάχιστα επεμβατική παραθυροειδεκτομή με διεγχειρητικό προσδιορισμό επιπέδων PTH Αμφοτερόπλευρη διερεύνηση του τραχήλου, αναγνώριση όλων των παραθυρεοειδών αδένων και αφαίρεση του αδενώματος

Οστεοπόρωση – Ενδοκρινολογικές αιτίες Υπερπαραθυρεοειδισμός Πρωτοπαθής Συντηρητική αντιμετώπιση Calcium, Creatinine x 2/χρόνο DEXA scan x 1/χρόνο Επαρκής πρόσληψη ασβεστίου 1000-1200 mg/ημέρα Διόρθωση πιθανής έλλειψης 25 (OH) vitamin D3 (> 30 ng/ml) Ασβεστομιμητικά Διφωσφονικά Denosumab

Clinical Case 3 76 year old gentleman attended the endocrine clinic for management of chronic hypothyroidism (on thyroxine replacement) Reported long standing thoracic back pain and loss of height by 9 cm over the last few years with stooped posture Blood tests Normal FBC, ESR, Urea, Creatinine TSH 0.23 µIU/mL (0.35 – 5.5) fT4 1.88 ng/dL (0.89 – 1.76) Calcium 8.9 mg/dL (8.5 - 10.1) Albumin 3.5 g/dL (3.4 - 5) Vitamin D 11.8 ng/mL (30 – 100) PTH 111.3 pg/mL (14 - 72) Overreplacement of thyroxine Secondary Hyperparathyroidism

Clinical Case 3 Thoracolumbar spine Χ-ray Wedge fractures T5, T11, L1 OA changes DEXA scan T score spine 0.2, Left hip – 2.4

Clinical Case 3 Treatment Reduction in thyroxine dose Walking Calcium and Vitamin D supplements s/c prolia injections (denosumab) Follow up blood tests at 6 months Calcium 8.7 mg/dL (8.5 - 10.1) Albumin 3.8 g/dL (3.4 - 5) Vitamin D 36.2 ng/mL (30 – 100) PTH 90.3 pg/mL (14 - 72) Optimization of Calcium and Vitamin D supplementation

Οστεοπόρωση – Ενδοκρινολογικές αιτίες Υπερπαραθυρεοειδισμός Δευτεροπαθής →↓ Calcium ↑ PTH Σύνδρομο δυσαπορρόφησης Έλλειψη βιταμίνης Δ Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (calcitriol, μεταμόσχευση νεφρού, ασβεστομιμητικά, παραθυροειδεκτομή) Τριτοπαθής ↑ Calcium ↑ PTH (ασβεστομιμητικά, παραθυροειδεκτομή) Διφωσφονικά Denosumab

Οστεοπόρωση – Ενδοκρινολογικές αιτίες Υπερθυρεοειδισμός ↓ TSH ↑ T4,T3 Νόσος Graves Τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη Τοξικό αδένωμα Χορήγηση L-θυροξίνης σε δόσεις καταστολής του TSH για τη διαχείριση του διαφοροποιημένου καρκίνου του θυρεοειδούς Συμπληρώματα ασβεστίου/βιταμίνης Δ Διφωσφονικά Denosumab

Clinical Case 4 79 year old gentleman with past history of COPD Required multiple admissions for infective exacerbation of COPD in 2010 for which he was treated with high dose intravenous and oral steroids Rarely requires steroid treatment now On Calcium and Vitamin D supplements over the years

Οστεοπόρωση – Ενδοκρινολογικές αιτίες Υπερκορτιζολιναιμία Φαρμακευτική αγωγή με γλυκοκορτικοειδή Σύνδρομο Cushing 24h urinary free cortisol 1mg dexamethasone suppression test Low dose dexamethasone suppression test Δοκιμασία επιβεβαίωσης ACTH ↓↓ ACTH Επινεφρίδια →↑ ACTH Υπόφυση ή έκτοπη Συμπληρώματα ασβεστίου/βιταμίνης Δ Διφωσφονικά Teriparatide Δοκιμασία διαλογής

Οστεοπόρωση – Ενδοκρινολογικές αιτίες Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 και 2 Έλλειψη αυξητικής ορμόνης και μεγαλακρία Επινεφριδιακή ανεπάρκεια

Συμπεράσματα Οι ενδοκρινικές παθήσεις αποτελούν συχνή αιτία δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης Η κλινική αξιολόγηση του ασθενούς με οστεοπόρωση περιλαμβάνει γενικές και όπου ενδείκνυται εξειδικευμένες εξετάσεις για πιθανές ενδοκρινικές παθήσεις Η κλινική αντιμετώπιση του ασθενούς με οστεοπόρωση λόγω ενδοκρινικής πάθησης περιλαμβάνει: Ρύθμιση της συνυπάρχουσας πάθησης Άσκηση Συμπληρώματα ασβεστίου/βιταμίνης Δ Εξατομικευμένη φαρμακευτική αγωγή

Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας!