Α’ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Α’ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΛΕΞΕΙΣ ΦΟΙΤΗΤΩΝ ΕΠΙΛΗΨΙΑ «Η κόκκινη κουρτίνα» (ανώνυμος ασθενής με επιληψία, c 1965) Ανδρέας Κυρώζης Α’ Νευρολογική Κλινική, ΕΚΠΑ, Αιγινήτειο Νοσοκομείο. akyrozis@med.uoa.gr

ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΕΣ ΚΡΙΣΕΙΣ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ (με video) ΔΟΜΗ ΜΑΘΗΜΑΤΟΣ ΟΡΙΣΜΟΙ ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΕΣ ΚΡΙΣΕΙΣ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ (με video) ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ - ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ ΑΡΧΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΟΡΙΣΜΟΙ Επιληπτική ηλεκτρική δραστηριότητα • == Σειρά επαναλαμβανόμενων ηλεκτρικών εκφορτίσεων ενός παθολογικά συγχρονισμένου πληθυσμού νευρώνων του εγκεφαλικού φλοιού (με ή χωρίς ταυτόχρονη συμμετοχή υποφλοιϊκών δομών). • Μπορεί να εκδηλώνεται με κλινική σημειολογία ή να είναι υποκλινική. Επιληπτική κρίση (ΕΚ) • == Παροξυσμικό γεγονός που χαρακτηρίζεται από σειρά επαναλαμβανόμενων ηλεκτρικών εκφορτίσεων ενός παθολογικά συγχρονισμένου πληθυσμού νευρώνων του εγκεφαλικού φλοιού (με ή χωρίς ταυτόχρονη συμμετοχή θαλάμου και άλλων υποφλοιϊκών δομών) και εκδηλώνεται με αιφνίδιας έναρξης διαταραχή της συνείδησης και / ή ποικίλων νοητικών και σωματικών λειτουργιών. • Η ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΕΙΝΑΙ «ΣΥΜΠΤΩΜΑ» Ή ΠΑΡΟΞΥΣΜΙΚΟ ΓΕΓΟΝΟΣ, ΟΧΙ ΝΟΣΟΣ ΟΥΤΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ. Επιληψία (= Επιληπτικό σύνδρομο) • == Διαταραχή που χαρακτηρίζεται από επιμένουσα προδιάθεση του εγκεφάλου να παράγει επιληπτικές κρίσεις και από τις συνεπαγόμενες νευροβιολογικές, γνωστικές, ψυχολογικές και κοινωνικές επιπτώσεις. • Για τη διάγνωση «Επιληψίας» δεν απαιτούνται 2 κρίσεις αλλά μόνο μία, αρκεί αυτή να σχετίζεται με ταυτοποιήσιμη εγκεφαλική διαταραχή (ανατομική, βιοχημική και/ή γενετική). • Η ΕΠΙΛΗΨΙΑ ΕΙΝΑΙ ΣΥΝΔΡΟΜΟ (και καταχρηστικά “νόσος”), ΟΧΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑ.

ΟΡΙΣΜΟΙ (συνέχεια) Εστιακές επιληπτικές κρίσεις & επιληψίες • == ΕΚ & επιληψία κατά τις οποίες οι κλινικές εκδηλώσεις και οι ηλεκτροεγκεφαλογραφικές ανωμαλίες καταδεικνύουν παθολογικά συγχρονισμένες ηλεκτρικές εκφορτίσεις νευρώνων μιας περιοχής του φλοιού ενός εγκεφαλικού ημισφαιρίου (επιληπτική εστία). • Οφείλονται σε ανατομική (ή σπανιότερα σε νευροχημική και/ή γενετική) βλάβη. • Μια εστιακή κρίση ενδέχεται να επεκταθεί σε περισσότερες περιοχές του ενός ή και των δύο ημισφαιρίων.   Γενικευμένες επιληπτικές κρίσεις & επιληψίες • == ΕΚ & επιληψία κατά τις οποίες οι κλινικές εκδηλώσεις και οι ηλεκτροεγκεφαλογραφικές ανωμαλίες καταδεικνύουν παθολογική σειρά επαναλαμβανόμενων ηλεκτρικών εκφορτίσεων νευρώνων συγχρονισμένα και στα δύο ημισφαίρια. • Οφείλονται συνήθως σε νευροχημική και/ή γενετική (ή σπανιότερα σε ανατομική) βλάβη που προδιαθέτει σε παθολογικό διημισφαιρικό ηλεκτρικό συγχρονισμό, ο οποίος προϋποθέτει ταυτόχρονη επιληπτική δραστηριότητα κεντρικών εγκεφαλικών δομών, κυρίως του θαλάμου («θαλαμοφλοιϊκός συγχρονισμός»).

ΟΡΙΣΜΟΙ (συνέχεια) Δευτεροπαθής γενίκευση εστιακής επιληπτικής κρίσεως • == Εξέλιξη κατά την οποία μια εστιακή ΕΚ που αρχίζει από φλοιϊκή εστία ενός ημισφαιρίου συμπαρασύρει κεντρικές εγκεφαλικές δομές και, ακολούθως, και το αντίθετο ημισφαίριο. • Η δευτεροπαθής γενίκευση οδηγεί σχεδόν πάντα σε γενικευμένη τονικοκλονική κρίση, όχι σε άλλα είδη, όπως Μυοκλονική ή Αφαιρετική. Εξαιρέσεις: Λήθαργος, κώμα, μυική παράλυση. Γενίκευση => κρίσεις χωρίς προεξάρχοντες σπασμούς non-convulsive status epilepticus (NCSE) • Οι γενικευμένες κρίσεις / NCSE επί κώματος συχνά συνοδεύονται από μυοκλονίες, άλλες απότομες κινήσεις και / ή παροξυσμικές οφθαλμικές κινήσεις (σακάδες ή νυσταγμό)

ΟΡΙΣΜΟΙ (συνέχεια) Επιληπτικό status (επιληπτική κατάσταση, status epilepticus) • Κλασικός ορισμός: == 30 ή περισσότερα λεπτά συνεχόμενων κρίσεων ή υποτροπιαζουσών κρίσεων χωρίς ανάκτηση της συνειδήσεως ή, γενικότερα, επαναφορά φυσιολογικών νευρολογικών λειτουργιών στα μεσοδιαστήματα. • Σύμφωνα με νεότερες αντιλήψεις και πρακτικές, ακόμα και 5 λεπτά επιληπτικής δραστηριότητας απαιτούν αντιμετώπιση ως «status». • Το status ταξινομείται με βάση τον τύπο της κρίσεως. Η πιο επικίνδυνη μορφή είναι το γενικευμένο τονικοκλονικό status epilepticus.   Κρίσεις εν σειρά • == Επαναλαμβανόμενες κρίσεις μεταξύ των οποίων ανακτάται η συνείδηση και γενικά οι φυσιολογικές νευρολογικές λειτουργίες. Αύρα • == Η πρωιμότερη εκδήλωση μιας επιληπτικής κρίσης και, συχνά, το μοναδικό σημείο της κρίσης που θυμάται ο ασθενής μετά την ανάκτηση της συνείδησης. Μετακριτική περίοδος • == Το χρονικό διάστημα από το τέλος της επιληπτικής κρίσης μέχρι την πλήρη ανάκτηση της συνείδησης.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΩΝ ΚΡΙΣΕΩΝ Ποικίλει ανάλογα με τον τύπο της κρίσης ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΩΝ ΚΡΙΣΕΩΝ 1. Εστιακές ΕΚ Απλή εστιακή ΕΚ (επίπεδο συνείδησης δεν επηρεάζεται) Κινητική Σωματοαισθητική ή ειδική αισθητηριακή ΕΚ από το Αυτόνομο Αμιγώς ψυχική Σύμπλοκες εστιακές ΕΚ (απώλεια ή επηρεασμός του επιπέδου συνειδήσεως) Αρχίζοντας ως απλή εστιακή ΕΚ Από την αρχή επηρεασμός του επιπέδου συνειδήσεως Συχνότερη μορφή η «κροταφική», με δ/χές αντίληψης & μνήμης Εστιακές ΕΚ με δευτεροπαθή γενίκευση 2. Γενικευμένες (συμμετρικές αμφοτερόπλευρα και χωρίς εστιακή έναρξη) Τονικοκλονικές (Grand-mal) Aφαιρετικές (Τυπικές ή Άτυπες) (Petit-mal) Μυοκλονικές (Σπανιότερες: Κλονικές, Τονικές, Ατονικές) 3. Αταξινόμητες ΕΚ

Seiz: absence (egin: absence.mpg) Αγόρι με βραχέα επεισόδια απώλειας συνείδησης Επιληπτική κρίση τύπου Αφαίρεσης (Petit mal) Απώλεια συνείδησης με αυτοματισμούς. Ταχεία επαναφορά επιπέδου συνείδησης. ΗΕΓ: Συμπλέγματα αιχμής κύματος, συχνότητας 3κ/δ, σε γενικευμένη κατανομή.

EEG- Epil gener 6 - Spike-slowWave ΗΕΓ κατά την έναρξη επεισοδίου απώλειας συνείδησης χωρίς έντονα κινητικά φαινόμενα Μακρά σειρά από συμπλέγματα αιχμής-κύματος 3Hz σε γενικευμένη κατανομή Συμπέρασμα από συνδυασμό κλινικής εικόνας & ΗΕΓ: Επιληπτική κρίση τύπου Αφαίρεσης (Benbadis & Rielo; EEG Atlas, Generalized Epilepsies. eMedicine) 10

Seiz: absence (egin: absence2.mpg) Κορίτσι με βραχέα επεισόδια απώλειας συνείδησης Επιληπτική κρίση τύπου Αφαίρεσης (Petit mal) Απώλεια συνείδησης με αυτοματισμούς. Ταχεία επαναφορά επιπέδου συνείδησης. ΗΕΓ: Συμπλέγματα αιχμής κύματος, συχνότητας 3κ/δ, σε γενικευμένη κατανομή.

Seiz: absence (egin: hypervent seizure.mp4) Κορίτσι με βραχέα επεισόδια απώλειας συνείδησης Επιληπτική κρίση τύπου Αφαίρεσης (Petit mal) κατά τη διάρκεια δοκιμασίας υπέρπνοιας με ταυτόχρονο μέτρημα. Απώλεια συνείδησης με αυτοματισμούς. Ταχεία επαναφορά επιπέδου συνείδησης. ΗΕΓ: Συμπλέγματα αιχμής κύματος, συχνότητας 3κ/δ, σε γενικευμένη κατανομή.

Seiz: GTC (egin: myoclonias.mpg) Έφηβος με τινάγματα Μυοκλονική κρίση (τύπος γενικευμένης) ΗΕΓ: Συμπλέγματα αιχμής κύματος

Seiz: GTC (egin: myoclonic.mpg) Έφηβος με τινάγματα και αιφνίδιες πτώσεις Μυοκλονική κρίση ΗΕΓ: Συμπλέγματα αιχμής κύματος

Seiz: GTC (egin: GTC.mpg) Έφηβος με βίαια επεισόδια το πρωί στο ξύπνημα Επιληπτική κρίση τύπου Γενικευμένης Τονικοκλονικής (Grand mal) Έναρξη με μυοκλονία, χωρίς εμφανή πλαγίωση (μάλλον πρωτοπαθώς γενικευμένη) ΗΕΓ: Συμπλέγματα αιχμής κύματος τα οποία σύντομα καλύπτονται από μυικό artifact

Seiz: GTC (egin: GTC2.mpg) Νεαρή γυναίκα με «κρίσεις με σπασμούς» Επιληπτική κρίση τύπου Γενικευμένης Τονικοκλονικής (Grand mal) Έναρξη χωρίς εμφανή κλινική πλαγίωση (μάλλον πρωτοπαθώς γενικευμένη) ΗΕΓ: Συμπλέγματα αιχμής κύματος σε γενικευμένη κατανομή Συμπέρασμα: Πρωτοπαθώς Γενικευμένη Τονικοκλονική ΕΚ

Seiz: EPC (Panay: 11-1 epc.mov) Γυναίκα με επεισόδια διαταραχής συνείδησης Σύμπλοκη εστιακή κρίση. Δεξιά κροταφική εστία

Seiz: hypermotor (Panay: 30-1 hypermotor.mov) Άνδρας με βίαια επεισόδια στον ύπνο Υπερκινητική κρίση στον ύπνο. Εικόνα συμβατή με νυκτερινή επιληψία μετωπιαίου λοβού

Seiz: Syncope cardiog.(Panay 26-1 syncope.mp4) Νεαρός άνδρας με επεισόδια απώλειας συνείδησης Συγκοπτική κρίση, καρδιογενής. Αιφνίδια απώλεια συνείδησης με απώλεια στήριξης. Σταδιακή επαναφορά με «μετακριτική» σύγχυση. ΗΕΓ: Μη διαγνωστικό. ΗΚΓ: Παροξυσμική βραδυκαρδία με παύλα

ΔΔ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ Δ/ΧΗΣ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗΣ • Συγκοπικά επεισόδια εκλυόμενα με βαθύ κάθισμα + υπεραερισμό.

Seiz: Benign neonatal myoclonus (Panay 27.1) Νεογνό με τινάγματα Μυοκλονίες χωρίς ΗΕΓραφικές διαταραχές. Συμπέρασμα: Μη επιληπτικής αιτιολογίας μυόκλονος. Διάγνωση εξ αποκλεισμού: Καλοήθης νεογνικός μυόκλονος

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΗΨΙΑΣ Αίτια επιληψίας • Οποιαδήποτε διεργασία βλάπτει τη δομή ή τη λειτουργία του εγκεφαλικού φλοιού είναι δυνατόν να προκαλέσει επιληψία. - Γενετικά - Δομικά - Μεταβολικά - Λοιμώδη - Αυτοάνοσα - Άγνωστα   • Στην ταξινόμηση επιληψιών κατά ILAE του 1989: ΑΙΤΙΑ ΕΠΙΛΗΨΙΑ Γενετικά => Ιδιοπαθής (~ 30%) Δομικά, Μεταβολικά, Λοιμώδη, Αυτοάνοσα => Συμπτωματική (~ 60%) Άγνωστα => Κρυπτογενής (~10%) Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης επιληψίας επί συγκεκριμένου αιτίου Δεν είναι καλά κατανοητοί. Μόνος βέβαιος παράγων: Έκταση φλοιικής βλάβης Χρόνος μεταξύ της εμφάνισης βλαπτικού ερεθίσματος ~ εκδήλωσης επιληψίας ποικίλλει.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΗΨΙΑΣ Αίτια «Συμπτωματικής» Επιληψίας • Συνήθως εστιακά => Εστιακές επιληψίες • Συχνότερα αίτια επιληψίας με έναρξη σε παιδική ηλικία: Φλοιϊκές δυσπλασίες και άλλες συγγενείς διαμαρτίες Περιγεννητικά υποξαιμικά συμβάντα Λοιμώξεις • Συχνότερα αίτια επιληψίας με έναρξη σε ενηλίκους: Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Νεοπλασίες Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (μετατραυματική επιληψία) Σκλήρυνση του ιπποκάμπου (ή γενικότερα «έσω κροταφική» σκλήρυνση) (ασαφές αίτιο, ? ιογενής προσβολή και / ή αυτοανοσία σε παιδική ή και βρεφική ηλικία)   Αίτια «Ιδιοπαθούς» Επιληψίας Γενετικά, σχεδόν πάντα πολυγονιδιακά Γονίδια διαύλων, υποδοχέων, συναπτικής δομής & λειτουργίας Ταυτοποίηση σε ελάχιστη μειοψηφία ασθενών Αίτια «Κρυπτογενούς» Επιληψίας Πιστεύεται ότι συνήθως είναι φλοιικές δυσπλασίες μη απεικονιζόμενες. Με την αυξημένη ευαισθησία απεικονιστικών τεχνικών, κυρίως MRI, πολλές «κρυπτογενείς» περιπτώσεις αναδεικνύουν φλοιϊκές δυσπλασίες ή σκλήρυνση ιπποκάμπου => Συμπτωματικές

Ταξινόμηση επιληπτικών συνδρόμων Η ισχύουσα ταξινόμηση (ILAE 1989) αναγνωρίζει τις κατηγορίες: - Εστιακές επιληψίες - Γενικευμένες επιληψίες - Επιληπτικά σύνδρομα με αδιευκρίνιστη υπαγωγή στις εστιακές ή τις γενικευμένες επιληψίες - Ειδικά σύνδρομα Εστιακές επιληψίες 1. Ιδιοπαθείς (ή «Γενετικές») Καλοήθης παιδική επιληψία με αιχμές στην κεντρική και μέση κροταφική περιοχή Παιδική επιληψία με ινιακές εκφορτίσεις Πρωτοπαθής επιληψία ανάγνωσης (primary reading epilepsy) 2. Συμπτωματικές (Με εστία σαφώς απεικονιζόμενη) Επιληψία κροταφικού λοβού (μεσοκροταφική, πλάγια) Επιληψία μετωπιαίου λοβού Επιληψία βρεγματικού λοβού Επιληψία ινιακού λοβού Χρόνια προϊούσα συνεχής εστιακή επιληψία (Epilepsia partialis continua) της παιδικής ηλικίας (εγκεφαλίτιδα Rasmussen ή Kozhevnikov). 3. Κρυπτογενείς (= «πιθανώς συμπτωματικές») Μετωπιαία, κροταφική, βρεγματική ή ινιακή επιληψία

Ταξινόμηση επιληπτικών συνδρόμων (συνέχεια) Γενικευμένες επιληψίες 1. Ιδιοπαθείς (ή «Γενετικές») Καλοήθεις οικογενείς νεογνικοί σπασμοί Καλοήθεις νεογνικοί σπασμοί Καλοήθης μυοκλονική επιληψία της βρεφικής ηλικίας Παιδική αφαιρετική επιληψία (πυκνοληψία, petit mal) Νεανική αφαιρετική επιληψία Νεανική μυοκλονική επιληψία Επιληψία με ΓΤΚ κρίσεις κατά την αφύπνιση Επιληψίες με κρίσεις αντανακλαστικά εκλυόμενες από ειδικούς παράγοντες (reflex epilepsies) Άλλες 2. Κρυπτογενείς ή συμπτωματικές επιληψίες Σύνδρομο West Σύνδρομο Lennox-Gastaut Επιληψία με μυοκλονικές - αστατικές κρίσεις Επιληψία με μυοκλονικές αφαιρέσεις 3. Συμπτωματικές Μη ειδική αιτιολογία Πρώιμη μυοκλονική εγκεφαλοπάθεια Πρώιμη βρεφική επιληπτική εγκεφαλοπάθεια με suppression burst Ειδικά σύνδρομα Πολλές καταστάσεις όπου οι επιληπτικές κρίσεις αποτελούν σημαντικό σύμπτωμα

Ταξινόμηση επιληπτικών συνδρόμων (συνέχεια2) Επιληπτικά σύνδρομα με αδιευκρίνιστη υπαγωγή στις εστιακές ή τις γενικευμένες επιληψίες 1. Με γενικευμένες και εστιακές κρίσεις Νεογνικοί σπασμοί Βαριά μυοκλονική επιληψία βρεφικής ηλικίας Επιληψία με συνεχή συμπλέγματα αιχμής-κύματος στη διάρκεια του ύπνου βραδέων κυμάτων Επίκτητη επιληπτική αφασία (σύνδρομο Landau-Kleffner) Άλλες 2. Με κρίσεις που δεν μπορούν να χαρακτηριστούν με βεβαιότητα ως γενικευμένες ή εστιακές Ειδικές καταστάσεις με προκλητές επιληπτικές κρίσεις (όχι επιληψία) Πυρετικοί σπασμοί Μονήρης επιληπτική κρίση Κρίσεις σχετιζόμενες με οξέα μεταβολικά συμβάντα (π.χ. λήψη αλκοόλ ή φαρμάκων, εκλαμψία, υπεργλυκαιμία)

Συνδυασμένη ταξινόμηση – άξονες διάγνωσης επιληψίας Νεότερες κατευθύνσεις για την ταξινόμηση των Επιληψιών – ILAE 2016   ΑΞΟΝΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΕΠΙΛΗΨΙΑΣ: 1. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΥΠΩΝ ΚΡΙΣΕΩΝ 2. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΥΠΟΥ ΕΠΙΛΗΨΙΑΣ (ΕΣΤΙΑΚΗ – ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΗ – ΜΕΙΚΤΗ) 3. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΙΔΙΚΟΥ ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ (όταν υπάρχει σύνδρομο) 4. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ (όταν είναι δυνατή) Classification of the epilepsies: New concepts for discussion and debate—Special report of the ILAE Classification Task Force of the Commission for Classification and Terminology {Scheffer et al., 2016, Epilepsia Open, 1, 37-44}

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΗΕΓ Ρουτίνας, κατόπιν συτέρησης ύπνου, 24ωρης ή πολυήμερης καταγραφής Ευρήματα που συνηγορούν υπέρ επιληπτικής διαταραχής: Αιχμές, αιχμηρά κύματα, συμπλέγματα αιχμής κύματος Κατανομή των αιχμηρών («ερεθιστικών») ευρημάτων: Εστιακή εντόπιση -> εστιακή επιληψία Γενικευμένη κατανομή -> γενικευμένη επιληψία Βραδέα κύματα γενικά δεν αποτελούν ένδειξη επιληπτικής δραστηριότητας. Απεικονιστικές εξετάσεις Αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία Γενικευμένη επιληψία: Δεν απεικονίζεται εστιακή επιληπτογόνος παθολογία Εστιακή επιληψία: Ευρήματα γνωστής αιτιολογίας (έμφρακτο, όγκος, δυσπλασία κλπ) -> πιθανότατα «συμπτωματική» επιληψία Δεν απεικονίζεται παθολογία -> πιθανώς «κρυπτογενής» επιληψία Σκλήρυνση ιπποκάμπου -> τώρα θεωρείται «συμπτωματική» επιληψία

MRI - Σκλήρυνση ιπποκάμπου Συχνό εύρημα στην κρυπτογενή επιληψία κροταφικού λοβού. Άγνωστη αιτιολογία και ασαφής σχέση με την επιληψία (ποιο προκάλεσε ποιο ; ) Σκλήρυνση αριστερού ιπποκάμπου σε μετωπιαίες τομές MRI 29 W. Van Paesschen / Neuroimag Clin N Am 14 (2004) 373–400 29

Epil localiz 2 - Sharp waves interictal Τμήμα από ΗΕΓ ρουτίνας σε έφηβο ασθενή υπό διερεύνηση για επεισόδια διαταραχής συνείδησης με αλλόκοτη συμπεριφορά και σπάνια επεισόδια γενικευμένων τονικοκλονικκών σπασμών. Φυσιολογική νευρολογική εξέταση και απεικόνιση. Χωρίς κλινικές εκδηλώσεις στη διάρκεια του ΗΕΓ. Δύο βραχείας διάρκειας συμπλέγματα αιχμής κύματος με εστία το ηλεκτρόδιο Τ3. Συμπέρασμα από συνδυασμό κλινικής εικόνας & ΗΕΓ: Μεγάλη πιθανότητα Κρυπτογενούς Κροταφικής Επιληψίας. (Benbadis & Rielo; EEG Atlas, Localiz.-related Epilepsies. eMedicine) 30

Epil gener 6 - Spike-slowWave Τμήμα από ΗΕΓ ρουτίνας σε έφηβο ασθενή υπό διερεύνηση για επεισόδια γενικευμένων τονικοκλονικκών σπασμών. Φυσιολογική νευρολογική εξέταση και απεικόνιση. Χωρίς κλινικές εκδηλώσεις στη διάρκεια του ΗΕΓ. Βραχείας διάρκειας σύμπλεγμα αιχμής κύματος σε γενικευμένη κατανομή. Συμπέρασμα από συνδυασμό κλινικής εικόνας & ΗΕΓ: Μεγάλη πιθανότητα Ιδιοπαθούς Γενικευμένης Επιληψίας. (Benbadis & Rielo; EEG Atlas, Generalized Epilepsies. eMedicine) 31

Παραδείγματα διαγνωστικού ενδιαφέροντος Είναι πολύ πιθανή η διάγνωση «Επιληψία» στους ακόλουθους ασθενείς, και, αν ναι, ποιο είναι το πιθανότερο επιληπτικό σύνδρομο ? (1) Αλκοολικός με επιληπτικές κρίσεις σε ημέρες που ακολουθούν βράδυα μέθης. Φυσιολογική απεικόνιση. Μετακριτικό ΗΕΓ με αραιές παροξυντικές εκφορτίσεις αιχμής-κύματος σε γενικευμένη κατανομή. Όχι. (2) Ασθενής 70 ετών με μία απρόκλητη εστιακή ΕΚ 6 μήνες μετά από ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο σε περιοχή συμβατή με τη συμπτωματολογία της κρίσης. ΗΕΓ: Βραδέα κύματα και σπάνιες αιχμές στην περιοχή του παλαιού ισχαιμικού επεισοδίου. Ναι. Εστιακή επιληψία λόγω αγγειακού εγκεφαλικού («συμπτωματική») (3) Παιδί 3 ετών με 2 επεισόδια «απλών» πυρετικών σπασμών, φυσιολογική ανάπτυξη. Φυσιολογική απεικόνιση και ΗΕΓ. Όχι. (4) Παιδί 10 ετών με επεισόδια μειωμένης ανταπόκρισης και ταυτόχρονους αυτοματισμούς δεξιού άνω άκρου. MRI: Σκλήρυνση δεξιού ιπποκάμπου. ΗΕΓ ρουτίνας φυσιολογικό. Ναι. Εστιακή, κρυπτογενής μεσο-κροταφική επιληψία. (5) Έφηβος 14 ετών με ένα επεισόδιο Γενικευμένης Τονικοκλονικής κρίσης, «τινάγματα» κατά την πρωινή αφύπνιση, φυσιολογική ανάπτυξη και φυσιολογική απεικόνιση. Μεσοκριτικό ΗΕΓ με αραιές παροξυντικές εκφορτίσεις αιχμής-κύματος σε γενικευμένη κατανομή. Ναι. Ιδιοπαθής Γενικευμένη Επιληψία (τύπος: Νεανική Μυοκλονική)

ΚΑΝΟΝΕΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ 1. Πότε αρχίζουμε θεραπεία Από την πρώτη απρόκλητη κρίση αν ο κίνδυνος υποτροπής κρίνεται σημαντικός, π.χ. αν διακρίνεται στις απεικονιστικές εξετάσεις εστιακή εγκεφαλική παθολογία. Όταν αναφέρονται πάνω από μία απρόκλητες επιληπτικές κρίσεις. 2. Ποιο ή ποια φάρμακα ως πρώτη αγωγή - Ένα μόνο φάρμακο που επιλέγεται ανάλογα με το είδος των κρίσεων ή του επιληπτικού συνδρόμου. - Στις εστιακές επιληψίες (με ή χωρίς δευτεροπαθώς γενικευμένες τονικοκλονικές κρίσεις) οποιοδήποτε αντιεπιληπτικό φάρμακο ενδέχεται να είναι αποτελεσματικό. - Στις γενικευμένες επιληψίες, μόνο τα ευρέως φάσματος αντιεπιληπτικά (βενζοδιαζεπίνες, PB-φαινοβαρβ, VPA-βαλπροϊκό, LMT-λαμοτριγίνη, TPM-τοπιραμάτη, LEV-λεβετιρακετάμη) ενδέχεται να είναι αποτελεσματικά. 3. Δοσολογία Η δόση του φαρμάκου αυξάνεται σταδιακά μέχρις ότου σταματήσουν οι κρίσεις ή να εμφανιστούν τοξικά φαινόμενα. Τα θεραπευτικά επίπεδα του φαρμάκου στο αίμα αποτελούν μονάχα οδηγό και όχι απόλυτο κανόνα. 4. Αποτυχία ελέγχου με το πρώτο φάρμακο Εάν δεν επιτευχθεί καλός έλεγχος στην ανώτατη θεραπευτική δόση, αποσύρουμε σταδιακά το φάρμακο και το αντικαθιστούμε σταδιακά με ένα άλλο κατάλληλο για το είδος των κρίσεων, το οποίο αυξάνουμε σταδιακά μέχρι να σταματήσουν οι κρίσεις ή να εμφανιστούν τοξικά φαινόμενα. Εναλλακτικά, μπορεί να προστεθεί δεύτερο χωρίς διακοπή του πρώτου. (συνέχεια)

ΚΑΝΟΝΕΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (συνέχεια) 5. Πότε χορηγούμε διπλό σχήμα Συνήθως εφόσον βεβαιωθούμε ότι η μονοθεραπεία με ένα ή 2 διαφορετικά φάρμακα έχει αποτύχει. 6. Αλληλεπιδράσεις Ελέγχουμε πάντα την πιθανότητα αλληλεπίδρασεων με συγχορηγούμενα αντιεπιληπτικά ή άλλα φάρμακα. 7. Ειδικές κατηγορίες ασθενών Τα αντιεπιληπτικά φάρμακα μεταβολίζονται με διαφορετικό τρόπο στα παιδιά, στους ηλικιωμένους, στις εγκύους και σε άτομα με χρόνια νοσήματα (νεφρική , ηπατική αναπάρκεια) γιαυτό και η δοσολογία τους πρέπει να τροποποιείται καταλλήλως. 8. Αιματολογικός έλεγχος Για τα παλαιότερα φάρμακα, κατά τακτά χρονικά διαστήματα συνιστάται η διενέργεια: γενικής εξέτασης αίματος, ελέγχου της ηπατικής λειτουργίας, ηλεκτρολυτών, επιπέδων του φαρμάκου στο αίμα. 9. Αλλαγή δοσολογίας & διακοπή Επισημαίνεται στον ασθενή η ανάγκη της τακτικής λήψης του φαρμάκου (με την παράλειψη δόσεων μπορεί να υποτροπιάσουν οι κρίσεις). Οι αλλαγές στη δοσολογία και η διακοπή της αγωγής πρέπει πάντα να γίνονται σύμφωνα με τις οδηγίες του θεράποντος ιατρού. 34 34

Παραδείγματα θεραπευτικού ενδιαφέροντος Ποιά θα ήταν κατάλληλη φαρμακευτική αντιμετώπιση στις κάτωθι περιπτώσεις? (1) Αλκοολικός με επιληπτικές κρίσεις σε ημέρες που ακολουθούν βράδυα μέθης. Φυσιολογική απεικόνιση. Μετακριτικό ΗΕΓ με αραιές παροξυντικές εκφορτίσεις αιχμής-κύματος σε γενικευμένη κατανομή. Αποφυγή συνδρόμου στέρησης με χρήση βενζοδιαζεπίνης. (2) Ασθενής 70 ετών με επιληψία σε έδαφος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου και αγωγή με καρβαμαζεπίνη προσάγεται λόγω κρίσης. Κατά αξιόπιστες μαρτυρίες, λαμβάνει κανονικά την αγωγή. Επίπεδο καρβαμαζεπίνης = 8 (κατώτερο φυσιολογικό). Αύξηση δόσης (3) Παιδί 3 ετών με 2 επεισόδια «απλών» πυρετικών σπασμών, φυσιολογική ανάπτυξη. Φυσιολογική απεικόνιση και ΗΕΓ. Όχι αντιεπιληπτική αγωγή. (4) Γυναίκα 25 ετών με νεανική αφαιρετική επιληψία υπό αγωγή με βαλπροϊκό. Καλός έλεγχος κρίσεων απαιτεί υψηλές δόσεις. Παραπονείται για μεγάλη αύξηση βάρους. Επιθυμεί τεκνοποίηση. Αλλαγή αντιεπιληπτικού (σε LMT ή LEV) . (5) Έφηβος 14 ετών με Γενικευμένες Τονικοκλονικές κρίσεις, «τινάγματα» κατά την αφύπνιση, φυσιολογική ανάπτυξη και φυσιολογική απεικόνιση. Μεσοκριτικό ΗΕΓ με αραιές παροξυντικές εκφορτίσεις αιχμής-κύματος σε γενικευμένη κατανομή. Βρίσκεται σε αγωγή με οξκαρβαζεπίνη. Αλλαγή αγωγής σε αντιεπιληπτικό κατάλληλο για γενικευμένη επιληψία (VPA,LMT,TPM ή LEV).