ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Π Φλεβάρη Καρδιολόγος, Διευθύντρια ΕΣΥ Β’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Νοσοκομείο ‘Αττικόν’

Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων

Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό; Η μετεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή δεν επηρεάζει τη νοσοκομειακή ούτε τη μακροχρόνια πορεία του ασθενή Προκαλείται αμιγώς από τη φλεγμονή που δημιουργείται από την επέμβαση Αποτελεσματικότερη φαρμακευτική πρόληψη και θεραπεία έχουμε με τη χρήση β-αναστολέων και αμιωδαρόνης Δεν χρειάζεται αντιπηκτική θεραπεία στη συνέχεια

15-40% μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη H κολπική μαρμαρυγή είναι συχνή μετεγχειρητική επιπλοκή καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων και παρατηρείται σε ποσοστό 17% - 47% των ασθενών. 15-40% μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη 37-50% μετά από αντικατάσταση βαλβίδας Έως 60% σε συνδυασμό των ανωτέρω και 11-24% μετά από καρδιακή μεταμόσχευση Almassi 1997; Chung 2000; Frost 1992; Leitch 1990; Mathew 1996΄Pavri 1995

Αυξημένο κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου Αυξημένη θνητότητα Εκτός από επιδείνωση της κλινικής και αιμοδυναμικής εικόνας, συνδυάζεται με Αυξημένο κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου Almassi 1997; Creswell 1993; Reed 1998 Αυξημένη θνητότητα Almassi 1997 Αυξημένο χρόνο παραμονής στη μονάδα εντατικής και το νοσοκομείο Loubani 2000;Mathew 1996 Αυξάνει το κόστος θεραπείας Kowey 1992; Taylor 1990

Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο Σχετιζόμενοι με τον ασθενή Σχετιζόμενοι με την επέμβαση Ηλικία Καρδιακή νόσος που αυξάνει τις ενδοκολπικές πιέσεις Ιστορικό προηγηθείσας αρρυθμίας Ρευματοπάθεια μιτροειδούς (ειδικά στένωση) Παχυσαρκία Ιστορικό ΑΕΕ Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια Τραύμα και φλεγμονή, ιδίως του περικαρδίου Αιμοδυναμικό stress των κόλπων κατά τη διαδικασία της εξωσωματικής Ισχαιμική βλάβη του μυοκαρδίου (διάρκεια εξωσωματικής, τύπος καρδιοπληγίας, χειρουργική τεχνική της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης) Περιεγχειρητική λήψη φαρμάκων (πχ διακοπή β-αναστολέων) Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Joshi KK et al, Hosp Pract 1995

Υποκαλιαιμία και κολπική μαρμαρυγή Αλλαγή στις ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες των κολπικών μυοκυττάρων, που περιλαμβάνει Αύξηση της εκπόλωσης κατά τη φάση 3 Αυξημένο αυτοματισμό Ελαττωμένη ταχύτητα αγωγής Luo X et al, J Clin Invest 2013 Η σχέση του μαγνησίου λιγότερο σαφής

Αναστρέψιμα αίτια μετεγχειρητικής κολπικής μαρμαρυγής Έντονος πόνος Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Διακοπή φαρμάκων Υποξία Λοίμωξη Σοβαρή αναιμία Αφυδάτωση Επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας/μυοκαρδιακή ισχαιμία Υποθερμία Υπερθυρεοειδισμός Joshi KK et al, Hosp Pract 1995

Αντιμετώπιση Ο στόχος της αντιμετώπισης της περιεγχειρητικής κολπικής μαρμαρυγής είναι αρχικά ο έλεγχος της κοιλιακής συχνότητας. Φάρμακα επιλογής για έλεγχο συχνότητας είναι οι β-αναστολείς και οι αναστολείς ασβεστίου. Camm AJ et al, ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Eur Heart J 2014

Η αμιωδαρόνη μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, μια και η δακτυλίτιδα συνήθως δεν είναι αποτελεσματική σε υπεραδρενεργικές καταστάσεις όπως η περιεγχειρητική περίοδος. Οι β-αναστολείς έχει βρεθεί ότι επιταχύνουν την ανάταξη σε φλεβοκομβικό ρυθμό σε σχέση με τους αναστολείς ασβεστίου. Balser JR et al, Anesthesiology 1998

Bedside Tool for Predicting the Risk of Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery: The POAF Score Μariscalco G et al, JAHA 2014

Bedside Tool for Predicting the Risk of Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery: The POAF Score Μariscalco G et al, JAHA 2014

Aσθενείς με σκορ≥3 μπορεί να ωφεληθούν σημαντικά από αντιαρρυθμική προφύλαξη, μαζί με μετεγχειρητική χρήση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους, άμεσα μετά την επέμβαση, ιδιαίτερα μετά από CABG. Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου πρέπει να εκτιμηθεί το ενδεχόμενο απολίνωσης του αριστερού ωτίου. Βanach M et al, Europace 2008 Kim R et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2013

2016 ESC Guidelines for atrial fibrillation Kirchoff et al, Eur Heart J 2016

Β-αναστολείς 33 μελέτες, 4700 ασθενείς Οι μισές με προπρανολόλη 82% αυτών έναρξη μετεγχειρητικά Arsenault KA et al, The Cochrane Library 2013 16.3% vs 31.7%

Carvedilol for Prevention of Atrial Fibrillation after Cardiac Surgery: A Meta-Analysis n=765 Καρβεδιλόλη έναντι εικονικού φαρμάκου

Καρβεδιλόλη έναντι Μετοπρολόλης για την πρόληψη της ΚΜ μετά Κ/Χ επέμβαση Wang HS et al, PLOS One 2015

Παραπάνω δράσεις καρβεδιλόλης Αντιισχαιμικές και αντιοξειδωτικές ιδιότητες Σε αντίθεση με άλλους β-αναστολείς, η καρβεδιλόλη είναι ανταγωνιστής του ταχέως εκπολωτικού ρεύματος νατρίου, του ανθρώπινου ether-a-go-go-related καναλιού καλίου και του L-τύπου καναλιού ασβεστίου, ιδιότητες που υποδηλώνουν φαρμακολογικό προφίλ αντίστοιχο της αμιωδαρόνης McBride BF et al, J Clin Pharmacol 2005 Stroe AF et al, Rev Cardiovasc Med 2004

Η αμιωδαρόνη έχει διεξοδικά μελετηθεί (κυρίως τάξης ΙΙΙ δράση: αναστολή καναλιών K+, αλλά και δράσεις τάξης Ia, II, and IV). Η σοταλόλη έχει ιδιότητες τάξης III και β-αναστολέα. Η χορήγηση μαγνησίου έχει προταθεί για προφύλαξη, λόγω της δράσης του στη διαφορά δυναμικού της κυτταρικής μεμβράνης και τις κατεχολαμίνες.

Αμιωδαρόνη 33 μελέτες, 5402 ασθενείς στις μισές περίπου η έναρξη γινόταν προεγχειρητικά, στις άλλες μισές μετά Arsenault KA et al, The Cochrane Library 2013 19.4% vs 33%

n=1033 Meta-analysis of amiodarone versus beta-blocker as a Kirchoff et al, ESC Guidelines for atrial fibrillation, Eur Heart Journal 2016 n=1033 Meta-analysis of amiodarone versus beta-blocker as a prophylactic therapy against atrial fibrillation following cardiac surgery Ref 931 (Zhu et al)

Άλλες θεραπείες Μαγνήσιο Ω3-πολυακόρεστα οξέα, Κολχικίνη Κορτικοστεροειδή Οπίσθια περικαρδιοτομή Μετεγχειρητική κολπική βηματοδότηση (47% vs 17%)

Κολχικίνη … θα μπορούσε ενδεχομένως να χορηγείται προφυλακτικά ν=1412 … θα μπορούσε ενδεχομένως να χορηγείται προφυλακτικά σε συνδυασμό με β-αναστολείς Lennertz C et al, Int J Cardiol 2017

Usefulness of Colchicine to Reduce Perioperative Myocardial Damage in Patients Who Underwent On-Pump Coronary Artery Bypass Grafting n=29 n=30 Giannopoulos G et al, Am J Cardiol 2015

Αντιπηκτικά μετά από μετεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή; Ασθενείς με επεισόδιο μετεγχειρητικής κολπικής μαρμαρυγής έχουν διπλάσια μακροχρόνια καρδιαγγειακή θνητότητα και σημαντικά αυξημένο κίνδυνο κολπικής μαρμαρυγής και ισχαιμικού ΑΕΕ. Η λήψη από του στόματος αντιπηκτικών κατά την έξοδο από το νοσοκομείο έχει συσχετισθεί με καλύτερη επιβίωση, αλλά δεν υπάρχουν δεδομένα από τυχαιοποιημένες μελέτες. Επίσης, δεν είναι γνωστό εάν βραχέα επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής (πχ <48 ώρες) έχουν τον ίδιο κίνδυνο με μεγαλύτερης διάρκειας αρρυθμία. Anderson E et al, Clin Lab Med 2014

Ευχαριστώ για την προσοχή σας!