ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ (ΚΦΠ) ΚΑΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΔΕΙΚΤΗ ΤΗΣ ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΗΣ ΦΛΕΒΑΣ (IVC) ΧΡΗΣΙΜΟ ΕΡΓΑΛΕΙΟ ή ΛΑΘΟΣ ΣΚΕΨΗ; Τριάντος Γεώργιος*, Γερασκλής Αντώνιος*, Αναστασίου Ευσταθία*, Καραβόλιας Γεώργιος*, Χατζημιχάλης Γεώργιος*, Χούλλη Κατίνα* Καρυδάκης Βασίλειος^, Χριστοδούλου Νικόλαος^, Ντόκος Γεώργιος^, Τραϊκάπης Αναστάσιος^, Παπαβασιλείου Τσαμπίκος^ *Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών Γ.Ν. Ρόδου, ^Α’ Χειρουργική Κλινική Γ.Ν. Ρόδου Αναπνοή και ΚΚΦ: Έκπτυξη με την εκπνοή – Σύσπαση με την εισπνοή (μεταβολές της ενδοθωρακικής πίεσης) Μέτρηση της διαμέτρου της ΚΚΦ σε απόσταση 2εκ. περίπου από το δεξιό κόλπο. Διάμετρος (ελάχιστη) κατά την εισπνοή, μέγιστη κατά την εκπνοή. Καταγραφή των διαμέτρων με την κατάσταση Μ-Mode στον υπερηχογράφο.(2) Σε ασθενείς που βρίσκονται σε μηχανικό αερισμό η σχέση αναπνοής και διαμέτρου της ΚΚΦ, είναι αντίστροφη με όσα ισχύουν για τους ασθενείς με αυτόματη αναπνοή (Μικρότερη διάμετρος στη εκπνοή – Μεγαλύτερη διάμετρος στην εισπνοή) Ο δείκτης της ΚΚΦ υπολογίζεται με τον τύπο της εικόνας (1). Ταξινόμηση από 0%-100%. (3) Χαμηλή CVP ορίστηκε ως λιγότερο από 8 mmHg. Βιβλιογραφικές παραδεκτές αντιστοιχίες διαμέτρου ΚΚΦ (IVC) – Δείκτη CI – και ΚΦΠ (CVP) Από τους 42ασθενείς που συμμετείχαν, τιμή του δείκτη της κάτω κοίλης φλέβας μεγαλύτερη από ή ίση με το 50% είναι ικανή για να προβλέψουμε μια χαμηλή ΚΦΠ (CVP) με ευαισθησία 91%. Η ειδικότητα ήταν 94% με μια θετική και αρνητική προγνωστική αξία του 87% και 96%, αντίστοιχα. Η μελέτη μας προτείνει ότι ο δείκτης της κάτω κοίλης φλέβας, είναι ένας ισχυρός προγνωστικός παράγοντας της χαμηλής Κ.Φ.Π. (CVP) και ιδιαίτερα ισχυρή στον καθορισμό ασθενών που δεν έχουν χαμηλή CVP. Η κάτω κοίλη φλέβα (IVC) δεν ήταν ορατή σε 9 δυνητικούς ασθενείς της μελέτης και που δεν συμπεριλήφθηκαν στην τελική ανάλυση. Με τη μέτρηση της διαμέτρου της ΚΚΦ (IVC) μπορεί να προβλέψει την ανταπόκριση σε υγρά. Κενή ΚΚΦ (IVC) μας επιτρέπει τη χορήγηση υγρών και επανεκτίμηση της ανταπόκρισης. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Οι τιμές της διαμέτρου της ΚΚΦ (IVC) με υπερηχογράφημα, κατά τη διάρκεια της αναπνοής είναι χρήσιμο εργαλείο για την εκτίμηση της αιμοδυναμικής κατάστασης του κρίσιμου ασθενή. Φαίνεται να έχει μεγαλύτερη αξιοπιστία από τη μέτρηση της ΚΦΠ, δεν επηρεάζεται από τη θέση της κεφαλής του ασθενούς, δεν είναι επεμβατική και δεν έχει τις επιπλοκές από την τοποθέτηση του καθετήρα (υποκλείδιος- σφαγίτιδα). Η χρησιμότητα της στην αξιολόγηση ασθενών με μηχανική υποστήριξη έχει μεγαλύτερη εφαρμογή στην εκτίμηση της ανταπόκρισης σε θεραπεία παρά στην αρχική αιμοδυναμική εκτίμηση του όγκου των υγρών. Εμφανής είναι η αξιοπιστία και εφαρμογή σε ασθενείς με ολιγαιμική καταπληξία. Είναι δυνατόν να διαφοροδιαγνώσει καταστάσεις που σχετίζονται με αυξημένες πιίεσεις (Πνευμονική εμβολή, Πνευμοθώρακα, Δ. Καρδιακή ανεπάρκεια, Καρδιακό επιπωματισμό). ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ: ACEP, Focus On: Inferior Vena Cava Ultrasound (2011) Akilli B, Bayir A et al. Inferior vena cava diameter as a marker of early hemorrhagic shock: a comparative study. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2010;16(2):113-8. Baker, K. Review of Bedside Sonography for Guidance of Fluid Therapy in the Emergency Department. (unpublished) Barbier C, Loubières Y, Schmit C, Hayon J, Ricôme JL, Jardin F, Vieillard-Baron A. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid respon- siveness in ventilated septic patients. Intensive Care Med 2004; 30:1740–1746 Blehar DJ, Dickman E, Gaspari R. Identification of congestive heart failure via respiratory variation of inferior vena cava. Am J Em Med 2009;27:71–5. Blehar et al. Inferior vena cava displacement during respirophasic ultrasound imaging. Critical Ultrasound Journal 2012, 4:18 Charron C, Caille V, Jardin F, Viellard-Baron A.  Echocardiographic measurement of fluid responsiveness.  Curr Op Crit Care 2006; 12(3): 249-54. Corl K, Napoli A, Gardiner F. Bedside sonographic measurement of the inferior vena cava caval index is a poor predictor of fluid responsiveness in emergency department patients. Emergency Medicine Australasia (2012) 24, 534–539 ΣΚΟΠΟΣ: Η χρησιμότητα και οι ενδείξεις της παρακλίνιας χρήσης υπερήχων στη μέτρηση της διαμέτρου της κάτω κοίλης φλέβας (IVC) και η σύγκριση-αντιστοιχία με μετρήσεις της κεντρικής φλεβικής πίεσης (Κ.Φ.Π.). Επίσης η δυνατότητα εκτίμησης της αιμοδυναμικής κατάστασης, της ανταπόκρισης και της χορήγησης ή όχι υγρών ανάνηψης. Με την ίδια μέθοδο η διαφοροδιάγνωση των αιτίων της καταπληξίας και η πιθανή αντικατάσταση της ΚΦΠ με την μέτρηση της κάτω κοίλης ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ: Τυχαιοποιημένοι 42 ασθενείς με αυτόματη αναπνοή και σε μηχανική αναπνοή (25/17). Ασθενείς που έφεραν καθετήρα μέτρησης Κ.Φ.Π και ασθενείς χωρίς. Στους ασθενείς με μηχανικά υποστηριζόμενο αερισμό ρυθμίζεται ο αναπνευστήρας στις ακόλουθες παραμέτρους: Tidal volume 8 cc / kg, RR 12 / min και FiO2 - PaO2 πάνω από 100. PEEP 5 cm H2O. Ασθενής σε ύπτια θέση. Χρήση convex κεφαλής 3.5 MHz, εντοπισμός της αορτής-κάτω κοίλης φλέβας κατά την εγκάρσια διάμετρο και κατόπιν μετατροπή στο επιμήκη άξονα και απεικόνιση της ΚΚΦ στη συμβoλή με τις ηπατικές φλέβες και σε απόσταση 2-3 εκ. από την ένωση με τον δεξιό κόλπο. Σκοπός η μέτρηση της διαμέτρου της κάτω κοίλης φλέβας σε εισπνοή και εκπνοή. Χρήσιμοι δείκτες: Δείκτης Σύμπτωσης Κάτω Κοίλης Φλέβας (IVCCI) (%) Αναπνοή και ΚΚΦ: Έκπτυξη με την εκπνοή – Σύσπαση με την εισπνοή (μεταβολές της ενδοθωρακικής πίεσης) Μέτρηση της διαμέτρου της ΚΚΦ σε απόσταση 2εκ. περίπου από το δεξιό κόλπο. Διάμετρος (ελάχιστη) κατά την εισπνοή, μέγιστη κατά την εκπνοή. Καταγραφή των διαμέτρων με την κατάσταση Μ-Mode στον υπερηχογράφο.(2) Ο δείκτης της ΚΚΦ (IVCCI) υπολογίζεται με τον τύπο της εικόνας (1). Ταξινόμηση από 0%-100%. (3) ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Στην ομάδα ασθενών με αυτόματη αναπνοή βρέθηκε στατιστικά σημαντική σχέση μεταξύ της μέσης διαμέτρου της ΚΚΦ (22.323±8.655 mm) μετρημένης με Υ/Χ (US) στο τέλος της εκπνοής και της μέσης διαμέτρου της ΚΦΠ κατά την εκπνοή(7.650±4.836 mmHg) (p = 0.002). Στην ομάδα ασθενών με αυτόματη αναπνοή, βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ της μέσης διαμέτρου της ΚΚΦ (15.097±8.047 mm) μετρημένη υπερηχογραφικά στο τέλος της εισπνοής και της μέσης ΚΦΠ (5.410±4.711 mmHg) κατά την εισπνοή p = 0.001). Στην ομάδα των ασθενών με μηχανική υποστήριξη της αναπνοής , δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική σχέση μεταξύ της μέσης διαμέτρου της ΚΚΦ (14.272±3.495 mm) που μετρήθηκε με US στο τέλος της εκπνοής και της μέσης ΚΦΠ (8.730±5.676 mmHg) κατά την εκπνοή (p = 0.524). Στην ίδια ομάδα διασωληνωμένων ασθενών, δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντικά διαφορά μεταξύ της μέσης διαμέτρου της ΚΚΦ (υπερηχογραφικά) (16.636±4.410 mm) στο τέλος της εισπνοής και την μέσης ΚΦΠ στην εκπνοή (10.550±5.610 mmHg) ((p = 0.192). Σε διασωληνωμένους ασθενείς IVCC <10% αντιστοιχεί σε Πίεση Δ. Κόλπου>15mmHg (Επαρκής Όγκος) H υπερηχογραφική μέτρηση της διαμέτρου της ΚΚΦ (IVC) έχει στατιστικά σημαντική σχέση με την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς (υπερ-ογκαιμία, ολιγο-ογκαιμία) ενώ σε διασωληνωμένους ασθενείς είναι χρήσιμη μέτρηση για την αξιολόγηση της ανταπόκρισης σε υγρά.