Σπειραματικές Παθήσεις Χ. Ν. Σκαλιώτη Νεφρολογική Κλινική & Μονάδα Μεταμοσχεύσεων Νεφρού, ΓΝΑ Λαϊκό

Gilbert SJ, Weiner DE, Primer on Kidney Diseases, 6th Edition

Σπειραματικές παθήσεις Σπειραματονεφρίτιδες Παθήσεις του σπειράματος που χαρακτηρίζονται από ενδοσπειραματική φλεγμονή και κυτταρική υπερπλασία, η οποία συνοδεύεται με αιματουρία. Σπειραματοπάθειες Σπειραματικές παθήσεις μη υπερπλαστικές ή σκληρυντικές.

Ταξινόμηση των σπειραματικών παθήσεων ανάλογα με την παρουσία ή απουσία υπερπλαστικών αλλοιώσεων Τύπος νόσου Πρωτοπαθής Νεφρική νόσος Δευτεροπαθής Υπερπλαστικές βλάβες IgA νεφροπάθεια IgM νεφροπάθεια Άλλες μεσαγγειοϋπερπλαστικές ΣΝ Μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ Μηνοειδής ΣΝ ανοσοπενική με ανοσοεναποθέσεις Νεφρίτιδα λύκου Μεταλοιμώδης ΣΝ ΣΝ σχετιζόμενη με ηπατίτιδα Β,C Συστηματικές αγγειίτιδες ν. Wegener μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα Churg Strauss Μη υπερπλαστικές βλάβες Nόσος ελαχίστων αλλοιώσεων Εστιακή τμηματική ΣΝ Μεμβρανώδης νεφροπάθεια Νόσος λεπτής βασικής μεμβράνης Σακχαρώδης διαβήτης Αμυλοείδωση Νεφροπάθεια ελαφρών αλύσεων Νεφροπάθεια του HIV Φαρμακευτικές ΣΝ

Σπειραματικές παθήσεις ▪ Σπειραματονεφρίτιδες ή Σπειραματοπάθειες ▪ Πρωτοπαθείς ή Δευτεροπαθείς ▪ Ανοσολογικής ή μη αιτιολογίας ▪ Συχνό αίτιο ΧΝΝΤΣ

Σπειραματικές παθήσεις Ιστορικό Φυσική εξέταση Αναγνώριση: Κλινικά σύνδρομα Εργαστηριακός έλεγχος Ιστοπαθολογία: Βιοψία νεφρού

Κλινικά σύνδρομα εκδήλωσης σπειραματικών παθήσεων Ασυμπτωματική αιματουρία Ασυμπτωματική πρωτεϊνουρία Νεφρωσικό σύνδρομο Οξύ νεφριτιδικό σύνδρομο Ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ Χρόνια ΣΝ

ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑ

Αιματουρία >3 ερυθρά αιμοσφαίρια κατά οπτικό πεδίο σε φυγοκεντρημένα ούρα ( > 3 RBC/HP) Ανάλογα με την ποσότητα των ερυθρών αιμοσφαιρίων Μικροσκοπική αιματουρία Μακροσκοπική αιματουρία as the presence of more than three red blood cells per high-power field in a spun urine sediment (3000 rpm for 5 minutes)

Μέθοδοι ανίχνευσης της αιματουρίας Επισκόπηση των ούρων Χρήση ειδικών ταινιών (dipstick) Μικροσκοπική εξέταση ιζήματος Αυτόματοι αναλυτές Κυτταρομετρία ροής

Μικροσκοπική εξέταση ιζήματος Μορφολογία των ερυθροκυττάρων Ανώτερο ουροποιητικό (σπειραματικές παθήσεις) Τα ερυθροκύτταρα ποικίλλουν όσον αφορά το μέγεθος, τη μορφή και την περιεκτικότητά τους σε Hb Κατώτερο ουροποιητικό Ερυθροκύτταρα ισόμορφα, φυσιολογική μορφολογία και περιεκτικότητα σε Hb

Δύσμορφα ερυθρά αιμοσφαίρια Ακανθοκύτταρα Στοχοκύτταρα

Ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι

Φυσιολογικό σπειραματικό τριχοειδές Ερυθρά αιμοσφαίρια Φυσιολογικό σπειραματικό τριχοειδές Συγκρατεί τα ερυθρά και την πλειονότητα των πρωτεϊνών στο αίμα αφήνοντας υδαρές υγρό να διαφύγει στα ούρα Παθολογικό σπειραματικό τριχοειδές Επιτρέπει τη διαφυγή πρωτεΐνης στα ούρα (πρωτεϊνουρία) & ερυθρών αιμοσφαιρίων (αιματουρία)

αντιπροσωπευτικές σπειραματικές παθήσεις Κλινικά σύνδρομα και αντιπροσωπευτικές σπειραματικές παθήσεις Ασυμπτωματική μικροσκοπική αιματουρία Ν.λεπτής βασικής μεμβράνης IgA νεφροπάθεια Μεσαγγειοϋπερπλαστική ΣΝ Σ.Alport Υποτροπιάζουσα μακροσκοπική αιματουρία

ΠΡΩΤΕΪΝΟΥΡΙΑ

Πρωτεϊνουρία Ασυμπτωματική πρωτεϊνουρία και νεφρωσικό σύνδρομο Νεφρωσικό Σύνδρομο • Πρωτεϊνουρία>3,5g/24ωρο • Υποαλβουμιναιμία • Οίδημα • Υπερλιπιδαιμία Hypoalbuminemia is mostly a consequence of urinary losses.The liver responds by increasing albumin synthesis, but this compensatory mechanism appears to be blunted in nephrotic syndrome. The edema appears to be the consequence of the low serum albumin producing a decrease in plasma oncotic pressure, which allows Increased transudation of fluid from capillary beds into the extracellular space according to the laws of Starling. In many nephrotic patients, however, there appears to be a primary defect in the ability of the distal nephron to excrete sodium, possibly related to activation of the epithelial sodium channel (ENaC) by proteolytic enzymes that enter the tubular lumen in heavy proteinuria. As a result, there is an increased blood volume, the suppression of renin-angiotensin and vasopressin, and a tendency to hypertension rather than to hypotension; the kidney is also relatively resistant to the actions of atrial natriuretic peptide. An elevated blood volume results (overfill), which, in association with the low plasma oncotic pressure, provokes transudation of fluid into the extracellular space and edema. Several mechanisms account for the lipid abnormalities in nephrotic syndrome. These include increased hepatic synthesis of low-density lipoprotein (LDL), very low density lipoprotein(VLDL), and lipoprotein(a) secondary to the hypoalbuminemia; defective peripheral lipoprotein lipase activity resulting in increased VLDL; and urinary losses of high-density lipoprotein

Επιπλοκές Νεφρωσικού Συνδρόμου Λοιμώξεις (υπογαμμασφαιριναιμία) Θρομβωτικά επεισόδια (↑προθρομβωτικοί παράγοντες, ↓αντιθρομβίνης ΙΙΙ & αντιπλασμίνης) Έλλειψη Vit D (απώλεια της πρωτεϊνης που συνδέει τη Vit D) Σιδηροπενική αναιμία (υποτρανσφαιριναιμία) Οξεία Νεφρική Βλάβη

Φυσιολογικό σπειραματικό τριχοειδές Ερυθρά αιμοσφαίρια Πρωτεϊνη Φυσιολογικό σπειραματικό τριχοειδές Συγκρατεί τα ερυθρά και την πλειονότητα των πρωτεϊνών στο αίμα αφήνοντας υδαρές υγρό να διαφύγει στα ούρα Παθολογικό σπειραματικό τριχοειδές Επιτρέπει τη διαφυγή πρωτεΐνης στα ούρα (πρωτεϊνουρία) & ερυθρών αιμοσφαιρίων (αιματουρία)

αντιπροσωπευτικές σπειραματικές παθήσεις Κλινικά σύνδρομα και αντιπροσωπευτικές σπειραματικές παθήσεις Ασυμπτωματική πρωτεϊνουρία Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση Μεσαγγειοϋπερπλαστική ΣΝ Νεφρωσικό σύνδρομο Ν. Ελαχίστων αλλοιώσεων Μεμβρανώδης σπειραματοπάθεια Μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ τύπος Ι Μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ τύπος ΙΙ Ινιδοειδής ΣΝ Διαβητική σπειραματοσκλήρυνση Αμυλοείδωση Ν.ελαφρών αλύσεων

ΝΕΦΡΙΤΙΔΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

Οξεία σπειραματονεφρίτιδα Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα Νεφριτιδικό σύνδρομο Αιματουρία σπειραματικής προέλευσης/κύλινδροι Πρωτεϊνουρία Μείωση του GFR / Ολιγουρία Υπέρταση Οίδημα Οξεία σπειραματονεφρίτιδα Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα

Ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι Επιθηλιακοί κύλινδροι

αντιπροσωπευτικές σπειραματικές παθήσεις Κλινικά σύνδρομα και αντιπροσωπευτικές σπειραματικές παθήσεις Νεφριτιδικό σύνδρομο Οξεία σπειραματονεφρίτιδα Μεταλοιμώδης ΣΝ Εστιακή ή διάχυτη υπερπλαστική ΣΝ IgA νεφροπάθεια Νεφρίτιδα του ΣΕΛ Μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ τύπος Ι Μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ τύπος ΙΙ Ινιδοειδής ΣΝ

Ταχέως Εξελισσόμενη Σπειραματονεφρίτιδα (RPGN) Κλινικός ορισμός Tαχεία, σε λίγες ημέρες ως εβδομάδες, έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας Διπλασιασμός της βασικής τιμής κρεατινίνης κατά τη διάγνωση έως και προχωρημένη έκπτωση νεφρικής λειτουργίας με ανάγκη ΑΙΜΚ, σε έδαφος φλεγμονώδους παθήσεως του σπειράματος.

Μηνοειδής Σχηματισμός

Μηνοειδής Σχηματισμός

Ταχέως εξελισσόμενες σπειραματονεφρίτιδες Ορολογικοί δείκτες/Ανοσολογικός έλεγχος Αγγειίτιδες μικρών αγγείων ANCA (IIF/Elisa), (anti-GBM) Αντι-GBM νεφρίτιδα anti-GBM, (ANCA) Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος ΑΝΑ, anti-dsDNA, ↓C3, ↓C4 Μεταστρεπτοκοκκική ΣΝ ASTO, Anti-DΝΑse ↓C3, ↓C4 Μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα Αιμοκαλλιέργειες(+) CRP, ↓ C3,↓C4 Μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ ↓ C3,C4, RF,κρυοσφαιρίνες C3-νεφριτιδικός παράγοντας, aHCV, HBsAg

Σύνδρομο Goodpasture αντί - GBM ΣΝ Μικροσκοπική Πολυαγγειίτιδα Κοκκιωμάτωση με Πολυαγγειίτιδα Ηωσινοφιλική Κοκκιωμάτωση με Πολυαγγειίτιδα ΙgΑ αγειίτιδα Μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ Μεμβρανώδης Σπειρ/θεια Οξεία μεταλοιμώδης ΣΝ Νεφρίτιδα του Λύκου

Νεφρικές παθήσεις που προκαλούν ταχεία επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας 1. ΣΝ με μηνοειδείς σχηματισμούς/ αγγειίτιδες (ΤΕΣΝ) 2. Οξεία σωληναριακή νέκρωση 3. Κακοήθης υπέρταση 4. HUS / TTP 5. Αθηροεμβολική νόσος 6. Θρομβοεμβολική νόσος 7. MCD /Θρόμβωση νεφρικής φλέβας 8. Νεφρική κρίση σκληροδέρματος 9. ΟΝB μυελώματος 10. Κρυοσφαιριναιμία

ΧΡΟΝΙΑ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ Σύνδρομο που εκδηλώνεται με εξέλιξη προς νεφρική ανεπάρκεια σε ασθενείς με σπειραματική φλεγμονή, αιματουρία, πρωτεϊνουρία και συχνά υπέρταση(χρόνια νεφρική νόσος)

Σπειραματικές παθήσεις : Ετερογενής συνάθροιση νοσολογικών οντοτήτων Βασικό χαρακτηριστικό ⇩ Βλάβη του σπειράματος με τη μεσολάβηση ανοσολογικών μηχανισμών, που περιλαμβάνουν την ανάπτυξη ειδικής έναντι ενός αντιγόνου ανοσοαπάντησης, η οποία ακολουθείται από το δραστικό στάδιο της φλεγμονής

Παθογένεια Σπειραματικών Παθήσεων Μηχανισμοί χυμικής ανοσίας (antibody mediated immunity/kidney injury) και δημιουργία ανοσοσυμπλεγμάτων (ΣΕΛ, Μεμβρανώδης, ΙgA, Mεταλοιμώδης) Μηχανισμοί κυτταρικής ανοσίας (cell mediated immunity/kidney injury) μέσω λεμφοκινών από Τ λεμφοκύτταρα & παραγόντων που μεταβάλλουν τη διαπερατότητα του τριχοειδούς– ποδοκυττοπάθειες (FSGS, MCD) Πιθανή συμμετοχή και των δύο μηχανισμών σε μία νόσο

Abrass CK. Immunologic Renal Diseases, 2001; 14:257

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΝΕΦΡΟΥ ΒΑΣΕΙ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ Μικροσκοπική αιματουρία και ήπια πρωτεϊνουρία Μεμονωμένη πρωτεϊνουρία Νεφρωσικό σύνδρομο Ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ Οξεία νεφρική βλάβη Μικροσκοπική αιματουρία ????

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΝΕΦΡΟΥ Μη συνεργάσιμος ασθενής Μονόνεφρος (ανοικτή βιοψία) Σοβαρή αναιμία Διαταραχές πήξης Κακοήθης υπέρταση, μη ελεγχόμενη Πολλαπλές κύστεις νεφρού Ανευρύσματα νεφρικών αρτηριών Πυελονεφρίτιδα, Απόστημα νεφρού Χρόνια νεφρική νόσος τελικού σταδίου

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Σπειραματικές παθήσεις Αναγνώριση: Κλινικά σύνδρομα Εργαστηριακός έλεγχος Ιστοπαθολογία: Βιοψία νεφρού ΘΕΡΑΠΕΙΑ

AΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ είναι η μείωση της ανεπιθύμητης ανοσολογικής δραστηριότητας με την αναστολή της εξέλιξης της ανοσοαπάντησης που δεν υποχωρεί εφ’εαυτής

Θεραπευτικά μέσα για τις σπειραματικές παθήσεις Θεραπευτικά μέσα για τις σπειραματικές παθήσεις Γλυκοκορτικοειδή (per os και iv) Kυκλοφωσφαμίδη (per os και iv) Aζαθειοπρίνη Κυκλοσπορίνη (και Tacrolimus) Mycophenolate acid Πλασμαφαίρεση / Aνοσοπροσρόφηση Εξάλειψη των Β λεμφοκυττάρων (mAbs) Aναστολείς του συστήματος της αγγειοτενσίνης

Βιολογικοί παράγοντες με εξειδικευμένη δράση στο Β- κύτταρο Alemtuzumab Rituximab Ocrelizumab Epratuzumab Abatacept Belatacept Atacicept Belimumab Adapted from Bhat et al, Kidney Int 2009

Σπειραματικές παθήσεις Πρακτικά μηνύματα ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Αναγνώριση της πάθησης Κλινικά Σύνδρομα Ιστορικό και Κλινικοεργαστηριακός έλεγχος Βιοψία Νεφρού Τελική διάγνωση Θεραπευτική αντιμετώπιση Αρτηριακή Υπέρταση- Πρωτεϊνουρία/Αναστολείς άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης Μη ειδική θεραπεία/Αντιπηκτικά (ΝΣ) Ειδική θεραπεία/Ανοσοκαταστολή