Δεν αναμένονται νέα μέλη της ομάδας Ονομα Πηγή Ετος Στρεπτομυκίνη Streptomyces griseus 1943 Νεομυκίνη Streptomyces fradiae 1949 Καναμυκίνη Streptomyces kanamyceticus 1957 Γενταμικίνη Micromonospora purpurea 1963 Τομπραμυκίνη Streptomyces tenebrarius 1967 Σισομυκίνη Micromonospora inyoensis 1970 Αμικασίνη Ημισυνθετικό παράγωγο καναμυκίνης Α 1972 Νετιλμικίνη Ημισυνθετικό παράγωγο σισομυκίνης 1975 Ισεπαμισίνη Ημισυνθετικό παράγωγο γενταμικίνης Β 1990 Δεν αναμένονται νέα μέλη της ομάδας Την πιο παλια σειρα ευρεως φασματος αντιβιοτικών Παραγονται από μικροοργανισμους Τελευταίο φαρμακο προ 20 ετων-Δεν αναμενονται καινουρια- τοξικοτητα Διαθετουν πλεονεκτηματα ετσι ώστε είναι ακομα χρήσιμα για τη θεραπεια σοβαρων λοιμωξεων ημισυνθετικές Μικροβιοκτόνα

Δομή Αμινοκυκλιτόλη: Βασικός εξαεδρικός δακτύλιος με υποκατάσταση μορίων άνθρακα με αμινομάδες Αμινογλυκοσίδη: Γλυκοσιδικοί δεσμοί μεταξύ αμινοκυκλιτόλης και σακχάρων 2 ή περισσοτερα αμινοσακχαρα που συνδεονται με γλυκοσιδικό δεσμο με κεντρικό πυρήνα εξόζης

Αμινογλυκοσίδες - Αντιμικροβιακή δράση Α. Διαδικασία εισόδου στο μικροβιακό κύτταρο (3 φάσεις) Σύνδεση με (-) φορτισμένα μόρια του κυτταρικού τοιχώματος (παθητική διάχυση-δεν απαιτεί ενέργεια) Εξαρτώμενη από ενέργεια βραδεία είσοδος στο κύτταρο - σύνδεση με κυτταροπλασματικούς σχηματισμούς και αναπνευστικές κινόνες (απαιτεί ενέργεια) Ταχεία φάση εισόδου (σύνδεση με κυτταροπλασματική μεμβράνη) (απαιτεί ενέργεια που παράγεται από κατανάλωση οξυγόνου-ανάγκη αεροβίων συνθηκών) Κατιοντα 1η φαση δεν απαιτει ενεργεια-σύνδεση βασει ηλεκτροστατικών δυναμικών

Αμινογλυκοσίδες-Αντιμικροβιακή δράση Β. Σύνδεση με την υπομονάδα 30S των ριβοσωμάτων Διαταραχή μετάφρασης mRNA-αποσύνδεση ριβοσωμάτων από mRNA Διαταραχή πρωτεϊνοσύνθεσης-παραγωγή λανθασμένης πρωτεϊνης Δυσλειτουργία κυτταρικής μεμβράνης (διαφυγή Να, Κ, αμινοξέων) ΘΑΝΑΤΟΣ ΚΥΤΤΑΡΟΥ

Αμινογλυκοσίδες - Aντιμικροβιακό φάσμα Gram(-) αερόβια (βακτηρίδια και κόκκοι) E. coli Proteus mirabilis Κlebsiella sp Enterobacter sp Morganella sp Citrobacter sp Serratia sp Salmonella sp Providencia sp Aeromonas sp Acinetobacter sp Pseudomonas sp Η. influenzae Neisseria gonorrhoea Neisseria meningitidis Yersinia pestis Brucella sp. Francicella tularensis Όχι αναερόβια

Αμινογλυκοσίδες - Aντιμικροβιακό φάσμα Gram (+) κόκκοι: σταφυλόκοκκοι εντερόκοκκοι(ΜΕ) στρεπτόκοκκοι Ανεπαρκής δραστικότης μονοθεραπείας-ανάπτυξη αντοχής υπό αγωγή Δραστικότης υπό προϋποθέσεις Άλλα Μυκοβακτηρίδια M. tuberculosis: Στρεπτομυκίνη,Καναμυκίνη, Αμικασίνη M. avium-intracellulare : Αμικασίνη Παράσιτα Εntamoeba histolytica Παρομομυκίνη Cryptosporidium parvum Οι συνδυασμοι β-λακταμη ή βανκομυκινη + αμινογλυκοσιδη είναι συνεργικοι για εντεροκοκκο και ασκουν βακτηριοκτονο δραση με εξαιρεση στελεχη με υψηλου επιπεδου αντοχή (Γ>500 ή Σ>2000)

Αμινογλυκοσίδες – Μηχανισμοί αντοχής Ενζυματική τροποποίηση φαρμάκου (αμινογλυκοσιδοτροποποιητικά ένζυμα: αδενυλάσες, ακετυλάσες, φωσφορυλάσες) Αδιαπερατότητα μικροβιακού τοιχώματος Τροποποίηση θέσεων σύνδεσης στα ριβοσώματα παροδική αντοχή (adaptive resistance-μηχανισμός efflux) πλασμιδιακή Παραγονται από πλασμίδια – αμικασίνη και ισεπαμισινη αδρανοποιούνται από λιγότερα ενζυμα Μεταβολή του συστηματος μεταφοράς των αμινο. Μεσα στο κύτταρο Μεταλλαξεις σε γονίδια που κωδικοποιουν ριβοσωματικες πρωτεινες ΠΑΡΑΔΟΞΟ!!

Σημείωση : Αντοχή των εντεροκόκκων στις αμινογλυκοσίδες Ενδογενής αντοχή – αναερόβιος μεταβολισμός εντεροκόκκων MIC: 4-256 μg/ml Συνέργεια με χημειοθεραπευτικά που δρουν στο κυτταρικό τοίχωμα (αμπικιλλίνη, γλυκοπεπτίδια) Υψηλή αντοχή στους εντεροκόκκους Τροποποίηση στόχου, διαβατότητας, τροποποιητικά ένζυμα ΜΙC γενταμυκίνη ≥ 500 μg/ml ΜΙC στρεπτομυκίνη ≥ 2000 μg/ml Απώλεια συνεργικού αποτελέσματος με β-λακτάμες, γλυκοπεπτίδια

Αμινογλυκοσίδες - φαρμακοδυναμική Ρυθμός θανάτωσης σχετιζόμενος με τη συγκέντρωση (Cmax/MIC) AUC24/MIC 100-125 για Gram-αρνητικά Cmax /MIC 10-12

Αμινογλυκοσίδες - φαρμακοδυναμική Post-antibiotic effect (μεταντιβιοτική επίδραση) Καταστολή μικροβιακής ανάπτυξης μετά αντιμικροβιακή έκθεση 1-3 ώρες για P. aeruginosa, 0.9 – 2.0 ώρες για εντεροβακτηριακά Συνέργεια -ανταγωνισμός Συνεργική δράση με αντιμικροβιακά που δρουν στο κυτταρικό τοίχωμα όπως οι β-λακτάμες (= Ο ρυθμός θανάτωσης των δύο αντιμικροβιακών είναι μεγαλύτερος από τον αναμενόμενο από κάθε ένα ξεχωριστά ) Ανταγωνισμός με βακτηριoστατικά (τετρακυκλίνη, χλωραμφενικόλη) Μετα την βακτηριοκτονο δραση συνεχιζουν να ασκουν βακτηριοστατική δραση για αρκετες ωρες μετα την πτωση του επιπεδου στον ορο (AUC/MIC) Postantibiotic leukocyte effect (PALE): μετά την έκθεση τους στο αντιβιοτικό οι μικροοργανισμοί είναι περισσότερο ευαίσθητοι στην αντιμικροβιακή δράση των λευκοκυττάρων

Αμινογλυκοσίδες – φαρμακοκινητικές ιδιότητες Χαμηλή πρωτεϊνοσύνδεση (10%) Υψηλή υδατοδιαλυτότητα (Κατανομή κυρίως στον ενδαγγειακό και διάμεσο χώρο) Δεν απορροφούνται από το στόμα Τ1/2 : 2-4 ώρες Δεν μεταβολίζονται. Απεκκρίνονται αναλλοίωτες από τους νεφρούς Δεν έχουν καλή διείσδυση σε δύσκολα διαμερίσματα Δεν διέρχονται τον αιματεγκεφαλικό φραγμό Διέρχονται τον πλακούντα (αθροίζονται στο αμνιακό υγρό και το πλάσμα του εμβρύου) Επί ΧΝΑ, μεγάλη παράταση χρόνου ημισείας ζωής και ανάγκη τροποποίησης δόσης Απομακρύνονται με την αιμοκάθαρση Αδρανοποιούνται αν χορηγούνται ταυτόχρονα με τις β-λακτάμες ΧΑΜΗΛΗ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ ΣΤΟ ΥΑΛΟΕΙΔΕΣ-ΕΝΔΟΥΑΛΟΕΙΔΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ Μειωνεται η συγκεντρωση σε αποφραξη χοληφόρων Οχι για λοιμωξεις των βρόγχων-ειδικά αυτες από ψευδομονάδα

Αμινογλυκοσίδες – φαρμακοκινητικές ιδιότητες Πτωχή διαπερατότητα βιολογικών μεμβρανών (εκτός νεφρικών σωληναρίων και κυττάρων έσω ωτός) Χαμηλή συγκέντρωση σε βρογχικές εκκρίσεις-πτύελα (Υψηλή με αερόλυμα) Χαμηλή διαπερατότητα μηνιγγο- και αιματοεγκεφαλικού φραγμού (Υψηλή συγκέντρωση μετά ενδοραχιαία ή ενδοκοιλιακή έγχυση) Υψηλή συγκέντρωση στα ούρα (25-100 × συγκέντρωση πλάσματος) Καλές συγκεντρώσεις σε αρθρικό υγρό ΟΧΙ επαρκεις συγκεντρωσεις στα οστά 30% αντιστοίχου συγκέντρωσης πλάσματος στα χοληφόρα 40% αντιστοίχου συγκέντρωσης πλάσματος στο υδατοειδές υγρό δεν αθροίζονται στον προστάτη και στον σίελο

Αμινογλυκοσίδες – τρόπος χορήγησης IV έγχυση 15-30 min Μεγάλες δόσεις ~ 60 min (κίνδυνος νευρομυϊκού αποκλεισμού) IM χορήγηση Ελάχιστη απορρόφηση από στόμα, δέρμα (Κώφωση μετά νεομυκίνη επί ηπατικής εγκεφαλοπάθειας ) Αερόλυμα χωρίς μετρήσιμες πυκνότητες στο αίμα Ενδοραχιαία, ενδοκοιλιακά, ενδουαλοειδικά (χωρίς μετρήσιμες πυκνότητες στο αίμα)

Αμινογλυκοσίδες – τρόπος χορήγησης Δοσολογικά σχήματα Πολλαπλές δόσεις Μία ημερήσια δόση

Αμινογλυκοσίδες – τρόπος χορήγησης Πολλαπλές δόσεις Φάρμακο Φόρτιση (mg/kg) Ημερήσια δόση (mg/kg) Γενταμικίνη 2 1.7 q8h Τομπραμυκίνη 2 1.7 q8h Νετιλμικίνη 2 2 q8h Αμικασίνη 7.5 7.5 q12h

Αμινογλυκοσίδες – τρόπος χορήγησης Πολλαπλές δόσεις Απαιτείται παρακολούθηση με στάθμες (επίπεδα) φαρμάκου και έλεγχο νεφροτοξικότητας Μέγιστες στάθμες = αντιμικροβιακή αποτελεματικότητα Ελάχιστες στάθμες = νεφρική κάθαρση του φαρμάκου

Επίπεδα ορού αμινογλυκοσιδών Φάρμακο Επιθυμητή στάθμη φαρμάκου (μg/dl) Μέγιστη Ελάχιστη Γενταμικίνη 4-10 1-2 Τομπραμυκίνη 4-10 1-2 Νετιλμικίνη 4-10 1-2 Αμικασίνη 15-30 5-10 Μέγιστη στάθμη=αποτελεσματικότητα Ελάχιστη στάθμη =τοξικότητα Λήψη σταθμών: μετά την πρώτη ή δεύτερη δόση συντήρησης Χρόνος λήψης: μέγιστη στάθμη 30 min μετά το τέλος της iv έγχυσης, 1 h απο την im χορήγηση, ελάχιστη στάθμη πριν από την επόμενη δόση Για ψευδομοναδα επιδιωκουμε τις μεγαλύτερες τιμές, <2 και <10

Αμινογλυκοσίδες – τρόπος χορήγησης Μία ημερήσια δόση Μπορεί να μειώσει αλλά όχι να εξαλείψει την τοξικότητα (νεφροτοξικότητα, ωτοτοξικότητα) Δεν αυξάνει τον κίνδυνο νευρομυϊκού αποκλεισμού (βραδεία έγχυση) Τουλάχιστον όσο αποτελεσματική και η θεραπεία πολλαπλών δόσεων Μεγαλύτερο post-antibiotic effect (εξαρτάται από τη μέγιστη συγκέντρωση του φαρμάκου) Εξαίρεση: η ενδοκαρδίτιδα

Επίπεδα αμινογλυκοσιδών – μία δόση Φάρμακο Δόση (mg/kg) Στάθμες(μg/ml) Ελάχιστες Μέγιστες Γενταμικίνη 5.1 -7 <1 16-24 Τομπραμυκίνη Αμικασίνη 15 <1 56-64 Νετιλμικίνη 6.5 <1 22-30 Βαρέως πάσχοντες: λήψη μεγίστων σταθμών μετά τη πρώτη δόση Eλάχιστες στάθμες clcr ≥ 70ml/min : 18 h, clcr 40-60 ml/min : 24h h

C cr= (140 – ηλικία) × (βάρος) Τροποποίηση δόσολογίας επί ΝΑ Απέκριση αμινογλυκοσιδών ~ σπειραματική διήθηση C cr= (140 – ηλικία) × (βάρος) cr × 72 Χ 0.85 για γυναίκες Μείωση δόσης είτε Αύξηση μεσοδιαστήματος χορήγησης Αλλαγή δόσης D’ = D x F’ Αλλαγή μεσοδιαστηματος χορήγησης I’ = I/F’ F’ = Ccr/100

Αμινογλυκοσίδες Κλινικές ενδείξεις Λοιμώξεις από ανθεκτικά παθογόνα, σοβαρές νοσοκομειακές λοιμώξεις Συνδυασμός με χημειοθεραπευτικά που δρούν στο κυτταρικό τοίχωμα για λοιμώξεις από εντερόκοκκο (συνέργεια, βακτηριοκτόνο αποτέλεσμα) εκτός από το ουροποιητικό, όχι μονοθεραπεία Αντοχή σε αλλα λιγοτερο τοξικά αντιβιοτικά Ο συνδυασμος με β-λακταμες δεν μειωνει την πιθανοτητα αναπτυξης αντοχης σε στελεχη κατ’αρχην ευαισθητα (Bliziotis IA CID 2005) Combination does not improve clinical outcome in Gram-negative sepsis or even P.aeruginosa sepsis (Harbarth S CID 2007), Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD003344

Αμινογλυκοσίδες - Eνδείξεις χορήγησης Οξεία πυελονεφρίτις Βακτηριαιμία Εμπύρετος ουδετεροπενία * Ενδοκαρδίτις από εντερόκοκκο, σταφυλόκοκκο, στρεπτόκοκκο * Ενδοκοιλιακές λοιμώξεις ** Ενδονοσοκομειακή πνευμονία * Σήψη * Μηνιγγίτις νοσοκομειακή (ενδορραχιαίως) Ενδοφθαλμίτις (ενδοϋαλοειδικώς) Βρουκέλλωση (ΣΜ ή ΓΜ + δοξυκυκλίνη) Φυματίωση (σε συνδυασμό με άλλα 3 φάρμακα) Οχι κυστιτιδα-προστατιτιδα, ανθεκτικά Gram-negatives μεταξύ των οποιων και ψευδομονάδα (αναλόγως της επιδημιολογίας του νοσοκομειου) Μηνιγγίτιδα σε νεογνά (ενδοφλεβιως) * Σε συνδυασμό με β-λακτάμες ή/και ** αντιαναερόβια φάρμακα

Αμινογλυκοσίδες - Διάρκεια θεραπείας Μετά τη σταθεροποίηση του ασθενούς, ΔΙΑΚΟΠΗ της θεραπείας μετά 1-3 24ώρα (max 5 24ωρα) - Ελαχιστοποίηση τοξικότητας -Μείωση αρχικού μικροβιακού φορτίου – μείωση πιθανότητας ανάπτυξης αντοχής στις β-λακτάμες ή στις αμινογλυκοσίδες Παρατεταμένη θεραπεία σε ενδοκαρδίτιδα (στρεπτόκοκκος, εντερόκοκκος, προσθετικές βαλβίδες) Παρατεταμένη επίσης σε βρουκέλλωση και φυματίωση

Άλλες ενδείξεις θεραπείας Στρεπτομυκίνη, γενταμικίνη Y. pestis (πανώλης) F. tularensis (τουλαραιμία) Σπεκτινομυκίνη N. gonorrhoeae Αμικασίνη M. avium- intracellulare Nocardia Παρομομυκίνη E. histolytica Cryptosporidium parvum

Εμπύρετος ουδετεροπενία Παλαιότερα: Υποχρεωτικός ο συνδυασμός ευρέως φάσματος β-λακτάμης + αμινογκυκοσίδη Σήμερα: Συνιστάται μονοθεραπεία με πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη, κεφταζιντίμη ή καρβαπενέμη O συνδυασμός δεν μειώνει τη θνητότητα, δεν αυξάνει την κλινική αποτελεσματικότητα, αυξάνει τις παρενέργειες Τοπική πολιτική αντιβιoτικών, αντοχή μικροοργανισμών, τοξικότητα συγχορηγουμένων φαρμάκων JAC 2006; 57:176 BMJ.2003;326: 1111

Προφύλαξη ενδοκαρδίτιδας Επεμβάσεις σε oυροποιητικό,γαστρεντερικό Σε ασθενείς με προσθετική βαλβίδα Κίνδυνος εντεροκοκκικής μικροβιαιμίας Αμπικιλλίνη (ή βανκομυκίνη ) + Γενταμικίνη

Αλλες ενδείξεις Προφύλαξη ενδοκαρδίτιδας (σε επεμβάσεις σε ουροποιητικό και γαστερνετρικό σε ασθενείς υψηλού κινδύνου) Καθαρισμός εντέρου σε προγραμματισμένη κολεκτομή (p.os νεομυκίνη + ερυθρομυκίνη) Θεραπεία ηπατικής εγκεφαλοπάθειας (Νεομυκίνη σε υποκλυσμούς ή p.os )

Αμινογλυκοσίδες - Τοξικότητα Νεφροτοξικότητα Ωτοτοξικότητα Νευρομυϊκός αποκλεισμός

Νεφροτοξικότητα Εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο δυσλειτουργία λυσοσσωμάτων – διαταραχή αναπνευστικής λειτουργίας μιτοχονδρίων- απόπτωση –νέκρωση (ΟΣΝ) 2-10% των ασθενών Εμφανίζεται 7-10 ημέρες από την έναρξη, διαρκεί 10-30 ημέρες Μη ολιγουρική έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας (ατελές σ.Fanconi, Κρεατινίνη) Ανάγκη διακοπής αγωγής –προσαρμογής δόσεων Συνήθως αναστρέψιμη Υψηλή συγκεντρωση στο νεφρικό φλοιό (χ20-30), σύνδεση με ψηκτροειδή παρυφή επιθηλιακών κυτταρων των εγγυς εσπειραμένων σωληναριων, αναστελλουν τη δραση των λυσοσσωματικών φωσφολιπασών, συσσωρευση φωσφολιπιδιων – Αμεση τοξική δραση στη μεμβράνη μιτοχονδριων – ανασκτολή οξειδωτικής φωσφορυλιωσης αρα κυτταρικός θανατος Ευρηματα νεφροτοξικοτητας σε ολους (κυλινδρουρία) κλινικά εκδηλη ΝΑ σε μικρο ποσοστο Αύξηση κλασματικής απεκκρισης Να, γλυκοζουρια, διαταραχή συμπυκνωτικής ικανοτητας

Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση νεφροτοξικότητας Μεγάλη ηλικία Προϋπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια Αφυδάτωση, υπόταση, σήψη Ηπατική ανεπάρκεια Πρόσφατη χρήση αμινογλυκοσιδών Μεγαλύτερες δόσεις Θεραπεία παρατετεαμένη (> 5, ιδιαίτερα 10 ημερών) Επιλογή αμινογλυκοσίδης (νεομυκίνη > γενταμικίνη, αμικασίνη > τομπραμυκίνη > νετιλμικίνη > στρεπτομυκίνη) Πολλαπλές δόσεις Συγχορηγούμενα φάρμακα (βανκομυκίνη, σκιαγραφικά, κλ)

Ωτοτοξικότητα Κοχλιακή βλάβη (2-12%) (αμικασίνη, στρεπτομυκίνη) Αιθουσαία βλάβη (1-3%) (γενταμικίνη, τομπραμυκίνη, στρεπτομυκίνη) Συνήθως μη αναστρέψιμη η κοχλιακή βλάβη, βραδέως αναστρέψιμη η αιθουσαία) Πιθανή εμφάνιση μετά το τέλος της αγωγής(ακόμα και μήνες) Επαναλαμβανόμενη έκθεση Αύξηση κινδύνου όταν συγχορηγούνται άλλα ωτοτοξικά φάρμακα Αλλοι παράγοντες κινδύνου: ηλικία, ΝΑ, συνολική δόση, γενετική προδιάθεση Ως και μηνες μετα το τελος αγωγής

Νευρομυϊκός αποκλεισμός Σπάνιος, αλλά δυνητικά θανατηφόρος Αποκλεισμός προσυναπτικής έκκρισης και μετασυναπτικής πρόσληψης της ακετυλχολίνης Αδυναμία, αναπνευστική δυσχέρεια, χαλαρή παράλυση, μυδρίαση Κουράριο, σουκινιλχολίνη, αναστολείς διαύλων Ca Υπομαγνησιαιμία, υπασβεστιαιμία Μυασθένεια Gravis; Αναστροφή: IV έγχυση γλυκονικού ασβεστίου Πρόληψη: βραδεία (20-30 min) IV έγχυση ιδίως των μεγάλων δόσεων Μετα απο περιτοναικες πλυσεις και απορροφηση μεγαλων ποσοτητων, σε ταχεια ιν χορήγηση, σε ασθενεις με μυασθενεια ή αλλα φαρμακα με την ιδια δραση οπως