Κλινικό περιστατικό Ιστορικό του ασθενούς Αγόρι 3 ετών με πυρετό (40οC από 4ημέρου) που αντιμετωπίσθηκε με παρακεταμόλη Συμπτώματα: βήχας, ρινόρροια, επιπεφυκίτιδα, έντονη καταβολή Τις προηγούμενες 2 μέρες κνησμό και άλγος στα μάτια, φωτοευαισθησία Προηγούμενες συχνές λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού Το παιδί πηγαίνει σε παιδικό σταθμό Το μικρό του αδερφάκι (1 έτους): μέση ωτίτιδα, συριγμό, έμετο, παραγωγικό βήχα

Κλινικό περιστατικό Κλινική εξέταση Θερμοκρασία 38,6οC, 126 σφύξεις/λεπτό, 28 αναπνοές/λεπτό Αμφοτερόπλευρη επιπεφυκίτιδα, έκκριμα από το αριστερό μάτι, ρινόρροια Διογκωμένοι λεμφαδένες χωρίς εξάνθημα Σκασμένα χείλη, οιδηματώδη άκρα Εξέταση αναπνευστικού : κ.φ.

Κλινικό περιστατικό Εργαστηριακός έλεγχος Γενική Εξέταση αίματος: λεμφοκυτταρικός τύπος CRP ποσοτική: 12 mg/L (Φ.Τ. <5 mg/L) Ρινο-φαρυγγικό επίχρισμα για ταχεία ανίχνευση αντιγόνων αναπνευστικών ιών (RSV, influenza)

Περιστατικό γρίπης Ερωτήσεις Ποια συμπτώματα είναι συμβατά με γρίπη; Ποιοι είναι οι κυριότεροι παράγοντες λοιμογονικότητας; Σε παιδιά ηλικίας < 5 ετών το χειμώνα συνήθως προκαλούν λοιμώξεις με παρόμοια συμπτώματα οι ιοί RSV και influenza. Οι κυριότεροι λοιμογόνοι παράγοντες είναι η νευραμινιδάση (ΝΑ) και η αιμοσυγκολλητίνη (ΗΑ) Ποιο είναι το κλινικό σύνδρομο που υποπτεύθηκε ο γιατρός λόγω της επιπεφυκίτιδας (και προσπαθούσε από το ιστορικό να δει αν υπάρχει εξάνθημα); Το σύνδρομο Kawasaki, γενικευμένη αγγειίτιδα άγνωστης αιτιολογίας που παρατηρείται σε παιδιά <5 y. Οι ασθενείς με νόσο Kawasaki εμφανίζουν επιπλέον χαρακτηριστικό εξάνθημα

Influenza- επιδημιολογικά δεδομένα Κάθε χρόνο γρίπη μπορεί να εμφανίσει μέχρι και το 20% του πληθυσμού Στην Αμερική: >200.000 νοσηλεύονται 36.000 πεθαίνουν από επιπλοκές Παγκόσμια: σοβαρή λοίμωξη από influenza σε 3-5 εκατ. κάθε χρόνο 250.000 – 500.000 θάνατοι http:/www.cdc.gov.flu/

Τι επιπτώσεις μπορεί να έχει μια πανδημία γρίπης? Θεωρητικά, μπορεί να ξεπεράσει κατά πολύ τις καταστροφικές συνέπειες των δύο παγκόσμιων πολέμων στον 20ο αι. στην Ευρώπη.. όπως και τις συνέπειες από την επίθεση με ατομικές βόμβες στην Ιαπωνία

Κλινικά χαρακτηριστικά της γρίπης Η λοίμωξη μπορεί να είναι πολύ ήπια (35%), ακόμη και ασυμπτωματική (20%), μέτριας βαρύτητας ή σοβαρή Πυρετός, μυαλγία, πονοκέφαλος και φαρυγγίτιδα. Συχνά συνυπάρχει βήχας, πολύ μεγάλη καταβολή και αδυναμία Συνήθως δεν υπάρχει συνάχι, κάτι που χαρακτηρίζει συνήθως το κοινό κρυολόγημα

Κλινικές επιπλοκές της γρίπης Επιπλοκές 1. Πνευμονία από τον ίδιο τον ιό της γρίπης 2. Πνευμονία από βακτήρια - Haemophilus influenzae - Staphylococcus aureus - Streptococcus pneuminiae 3. Άλλες ιογενείς λοιμώξεις, π.χ. Adenovirus 4. Εγκεφαλίτιδα, μυοκαρδίτιδα Συνήθως η θνητότητα αυξάνει σε περιόδους επιδημιών

Παθογόνα σε 53 πρόωρα νεογνά με πνευμονία

Εποχική έξαρση της γρίπης

Διάγνωση της influenza Αναπνευστικές εκκρίσεις: - απευθείας φαρυγγικό ή ρινικό επίχρισμα - γαργάρα - Ρινικό έκπλυμα, βροχικές εκκρίσεις α) Ταχεία εξέταση κυττάρων με ανοσοφθορισμό (70% ευαισθησία, 90% ειδικότητα) ή ανοσοχρωματογραφία β) Επώαση σε κυτταροκαλλιέργεια (ή αβγά) (3-10 d) γ) RT-PCR, sequencing, φυλογενετική ανάλυση B. Ορολογικός έλεγχος Αντισώματα στον ορό με αναστολή αιμοσυγκόλλησης (2 δείγματα)

Gargle for influenza isolation

Διάγνωση της influenza Εξέταση Τύποι Influenza που ανιχνεύονται Αποδεκτά δείγματα Χρόνος για αποτέλεσμα Δυνατότητα για άμεσο αποτέλεσμα Viral culture A and B NP swab 2 , throat swab, nasal wash, bronchial wash, nasal aspirate, sputum 5-10 days 3 No Immunofluorescence DFA Antibody Staining NP swab 2 , nasal wash, bronchial wash, nasal aspirate, sputum 2-4 hours RT-PCR 5 1-2 days Serology paired acute and convalescent serum samples 6 >2 weeks Enzyme Immuno Assay (EIA) NP swab 2 , throat swab, nasal wash, bronchial wash 2 hours

Ταχείες διαγνωστικές δοκιμασίες Directigen Flu A 7 (Becton-Dickinson) A NP swab 2 , throat swab, nasal wash, nasal aspirate <30 minutes Yes Directigen Flu A+B 7, 9 (Becton-Dickinson) A and B Directigen EZ Flu A+B 7, 9 (Becton-Dickinson) throat swab, nasal wash, nasal aspirate FLU OIA 7 (Thermo Electron) A and B 4 NP swab 2 , throat swab, nasal aspirate, sputum FLU OIA A/B 7, 9 (Thermo Electron) XPECT Flu A&B 7, 9 (Remel) Nasal wash, NP swab 2, throat swab NOW Influenza A & B 7, 9 (Binax) Nasal wash, NP swab 2 QuickVue Influenza Test8 (Quidel) NP swab 2 , nasal wash, nasal aspirate  QuickVue Influenza A+B Test8 (Quidel) A and B 9

Ταχείες διαγνωστικές δοκιμασίες Στην εκτίμηση του αποτελέσματος ενός ταχέως διαγνωστικού test, θα πρέπει να έχουμε υπόψη τη θετική και αρνητική προγνωστική αξία του test, που σχετίζεται με το βαθμό έξαρσης της γρίπης στη κοινότητα

Ανίχνευση RNA του ιού και ανίχνευση αντιγόνου στη γρίπη

Άμεσος ανοσοφθορισμός και κυτταροκαλλιέργεια κυττάρων μολυσμένων με influenza

Κατασκευή του influenza virus Single-stranded RNA in 8 separate segments of ribonucleoprotein (RNP) helical nucleoprotein (NP) Outer lipoprotein envelope Matrix Protein (MP 1) Protruding spikes: A box-shaped protein, the neuraminidase (NA) (9 major antigenic types) A trimeric protein called the haemagglutinin (HA) (15 major antigenic types)

Ταξινόμηση των στελεχών γρίπης Influenza A: HA: Υφίσταται μικρές και σε ορισμένες περιπτώσεις μεγάλες αλλαγές – πολύ σημαντικό - NA: μερικές αλλαγές Influenza B: Υφίσταται σχετικά μικρές αλλαγές στην HA. Προκαλεί λοιμώξεις μόνο σε ανθρώπους Influenza C: Σπάνια στελέχη, γνωστά μόνο σε ανθρώπους

Ονοματολογία Τα στελέχη influenza ονομάζονται με τον εξής τρόπο: TYPE of influenza HOST where first isolated TOWN where first isolated NUMBER of isolates YEAR of isolation MAJOR TYPE of HA and NA e.g. A/Swine/Iowa/3/70/(H1N1) Α/Hong Kong/1/82/(H3N2)

Επιδημιολογία Influenza A virus: Οι ιοί της γρίπης που ενδημούν κάθε χρόνο είναι βασικά avian viruses που «πρόσφατα» πέρασαν στον άνθρωπο Λόγω του τεμαχισμένου γενετικού υλικού (RNA), γενετικός ανασυνδυασμός μπορεί να συμβεί σε μεικτές λοιμώξεις στον ίδιο ξενιστή με διαφορετικά στελέχη influenza Κάθε 10-15 y ένα νέο πανδημικό στέλεχος εμφανίζεται στον άνθρωπο, με τελείως καινούργιο HA και μερικές φορές καινούργιο NA (antigenic shift-αντιγονική μεταβολή) Μέσα στα επόμενα χρόνια μικρές μεταλλάξεις που δεν δημιουργούν όμως καινούργιο HA ή ΝΑ (antigenic drift- αντιγονική εκτροπή), κάθε 2-3 y

Αντιγονική εκτροπή (Antigenic drift) Παραδείγματα: A/Thessaloniki/1/95(H3N2): διαφέρει από το στέλεχος Α/Johannesburg/33/94(H3N2) σε αμινοξέα της HA A/Thessaloniki/12/97(H3N2): διαφέρει από το στέλεχος Α/Wuhan/359/95(H3N2) στην ΜP1 πρωτεΐνη (GenBank accession no. AJ458307)

influenza A: εξέλιξη 1874 --- (H3N8) 1890 --- (H2N2) .........................Pandemic 1902 --- (H3N2) 1918 --- (H1N1)..........................Pandemic (Spanish flu) 1933 --- (H1N1)..........................First strains isolated 1947 --- (H1N1)..........................Variation detected 1957 --- (H2N2).........................."Asian" Flu pandemic 1968 --- (H3N2).........................."Hong Kong" Flu pandemic 1976 --- (H1N1).........................."Swine" Flu, non-epidemic 1977 --- (H1N1) + (H3N2)........."Russian" Flu epidemic 2009 --- (Η1Ν1) ………………….Pandemic swine flu

Τυποποίηση των στελεχών influenza στις ΗΠΑ, 2014-2015

Τυποποίηση των στελεχών influenza στις ΗΠΑ, 2013-2014

Τυποποίηση των στελεχών influenza στις ΗΠΑ 17.265 (76.2%) ήταν influenza A και 5.405 (23.8%) influenza B viruses 5.624 (32.6%) από τα influenza A έγινε υποτυποποίηση: 5,608 (99.7%) ήταν influenza A(H3N2) και 16 (0.3%) ήταν influenza A(H1) viruses http:/www.cdc.gov.flu/

CDC Antigenic Characterization of 6 influenza A(H1) viruses, 541 influenza A(H3N2) viruses, and 265 influenza B viruses Influenza A(H1) viruses: similar to vaccine strain A/New Caledonia/20/99 (H1N1) 158 (28%) of the A(H3N2) similar to A/Fujian/411/2002-like (H3N2) component of the 2004-05 vaccine 387 (72%) similar to A/California/7/2004-like 174 of the influenza B viruses: B/Yamagata lineage (characterized as B/Shanghai/361/2002-like, the component of the 2004-05 vaccine), and 33 showed somewhat reduced titers to antisera against B/Shanghai/361/2002. 58 influenza B viruses: B/Victoria lineage Yamagata lineage has once again become predominant

Ποσοστά κάλυψης με εμβόλιο γρίπης στις ΗΠΑ Ομάδα % κάλυψη Ages 18-49, high risk 23 Ages 50-64, high risk 44 Ages 50-64, total 34 Ages >65 64 Pregnancy 12 Health workers 38 Relatives 18

Θεραπεία Αντιβιοτικά: μπορεί να προλάβουν ή να θεραπεύσουν βακτηριακές δευτερογενείς λοιμώξεις Αναστολείς M2 : Amantadine, rimantadine μπορεί να προλάβουν τη γρίπη αν λαμβάνονται συνεχώς από high-risk άτομα σε περίοδο επιδημίας: 6 w ή 2 w για εμβολιασμένα άτομα Αναστολείς νευραμινιδάσης: για θεραπεία < 30 h μετά την έναρξη των συμπτωμάτων: μειώνεται η διάρκεια της νόσου (1-2 d), η μόλυνση του περιβάλλοντος και οι επιπλοκές Oseltamivir (χαμηλότερο κόστος) και zanamivir (όχι ανθεκτικά στελέχη)

Avian influenza H5N1 H7N7 H7N3 H9N2 HPAI, LPAI Πως ξεκίνησε η κρίση με τη γρίπη των πτηνών στην Ασία; Η δραματική αύξηση της τοπικής παραγωγής πουλερικών δίνει μερικώς την εξήγηση

Avian influenza (H5N1) Μεγάλη παθογονικότητα, Έχει προκαλέσει το θάνατο σε εκατομμύρια κοτόπουλα και άλλα πουλερικά. Εξάπλωση σε πολλές χώρες της Νοτίου Ασίας (Vietnam, Thailand), αλλά και σε χώρες της Ευρώπης, Αφρικής και Τουρκία Λοιμώξεις στον άνθρωπο είναι γνωστές από το 1997 στο Hong Kong (218 άτομα νοσηλεύτηκαν, 124 θάνατοι στη Νότιο Ασία και Τουρκία) Σε ελάχιστες περιπτώσεις μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο Γενετικοί παράγοντες του ξενιστή παίζουν σημαντικό ρόλο για την έκβαση από υψηλής παθογονικότητας στελέχη Δυνατότητα απόκτησης χαρακτηριστικών για μετάδοση γρίπης των πτηνών Η5Ν1 ανάμεσα στους ανθρώπους → πανδημία με απρόβλεπτες συνέπειες

Confirmed Human cases of Avian influenza A/(H5N1) reported to WHO (2003-2013) Χώρα Αριθμός περιστατικών (θάνατοι) Cambodia 47 (33) China 45 (30) Egypt 173 (63) Indonesia 195 (163) Thailand 25 (14) Turkey 12 (4) Viet Nam 125 (62) Iraq 3 (2) Pakistan 3 (1)

Confirmed Human cases of Avian influenza A/(H5N1) reported to WHO (May 2009) Country   2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total cases deaths Azerbaijan 8 5 Bangladesh 1 Cambodia 4 2 7 China 13 3 38 25 Djibouti Egypt 18 10 9 17 68 23 Indonesia  20 55 45 42 37 24 141 115 Iraq Lao People's Democratic Republic Myanmar Nigeria Pakistan Thailand 12 Turkey Viet Nam 29 61 19 6 111 56 46 32 98 43 79 88 59 44 33 28 423 258

http://europa.eu.int/comm/health/ph_threats/com/Influenza/ai_recent_en.htm

Καταλαβαίνοντας τη γρίπη Πηγαίνοντας πίσω στην εποχή των παγετώνων 12,000 χρόνια πριν: ο ανθρώπινος πληθυσμός ήταν πολύ μικρός → η γρίπη ήταν νόσος των πτηνών Τα επόμενα περίπου 1000 χρόνια : η νόσος πέρασε από τα πτηνά στον άνθρωπο Το σημαντικότερο reservoir : πτηνά (τα μεταναστευτικά πτηνά που διασχίζουν τις ηπείρους) οι “σιωπηλοί” φορείς

Influenza

Περιστατικά πανδημικής γρίπης H1N1 σε ανθρώπους, 2009

Πανδημική γρίπη Η1Ν1, 2009 Swine flu: Influenza A virus subtype H1N1 που εμφανίσθηκε την άνοιξη του 2009 Η επιδημία μεταφέρθηκε στις ΗΠΑ από μια επιδημία που εκδηλώθηκε νωρίτερα στο Μεξικό. Οι πρώτες λοιμώξεις στις ΗΠΑ εμφανίσθηκαν στο τέλος Μαρτίου στην Καλιφόρνια και στα μέσα Απριλίου πολλές λοιμώξεις εντοπίστηκαν σε πολλές πολιτείες Σοβαρές ανησυχίες γιατί: αρχικά η επιδημία σχετίσθηκε με πάνω από 100 θανάτους στο Μεξικό, ο ιός μεταδίδεται σχετικά εύκολά από άνθρωπο σε άνθρωπο, και δεν υπάρχει διαθέσιμο εμβόλιο Μέχρι το τέλος Απριλίου, μερικές χιλιάδες ανθρώπων στις ΗΠΑ με διαγνωσμένη ή ύποπτη λοίμωξη, 2 θάνατοι, και εκατοντάδες σχολεία κλειστά

Avian Influenza H5N1 σε τίγρεις και λεοπαρδάλεις

Control the spread of avian influenza A burning chicken running away from the flames