Μάθημα 6ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ ΖΗΣΗΣ ΜΗΤΣΙΟΣ Μαιευτήρας Γυναικολόγος Αναισθησιολογία Μάθημα 6ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ ΖΗΣΗΣ ΜΗΤΣΙΟΣ Μαιευτήρας Γυναικολόγος

Εισαγωγή Η διατήρηση της βατότητας του ανώτερου αεραγωγού είναι και η εξασφάλιση επαρκούς αερισμού αποτελούν δεξιότητα και υπευθυνότητα του αναισθησιολόγου. Η αδυναμία υποστήριξης του αεραγωγού και του αερισμού για περισσότερο από μερικά λεπτά οδηγεί σε εγκεφαλική βλάβη και θάνατο. Οι βασικές αρχές αντιμετώπισης της απόφραξης αεραγωγού αποτελούν βασική ιατρική γνώση.

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ

ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ Η απόφραξη μπορεί να είναι ολική ή μερική Η μερική συνοδεύεται απο: Αναπνευστική δυσχέρια Εισολκή του στέρνου Συριγμός Βήχας Η ολική συνοδεύεται απο: Έλλειψη κίνησης αέρα Απουσία αναπνευστικών ήχων Κυάνωση Κίνηση του θώρακα σε μη συγχρονισμό με την αναπνοή

ΑΙΤΙΕΣ ΑΠΟΦΡΑΞΗΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ Ιστορικό Παλαιότερη γενική αναισθησία και διασωλήνωση Συγγενή νοσήματα (σύνδρομο Down, Pierre Robin κα) Επίκτητα νοσήματα σε προχωρημένο στάδιο

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ Φυσική εξέταση Σκοπός της φυσικής εξέτασης είναι η εκτίμηση τυχόν δυσκολιών κατά τον αερισμό των πνευμόνων με προσωπίδα η κατά την διασωλήνωση. Ελέγχονται: Ανατομικά χαρακτηριστικά του στόματος Ανατομικά χαρακτηριστικά της κάτω γνάθου Ανατομικά χαρακτηριστικά του λαιμού Κινητικότητα της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης Θέση της τραχείας

Υπόθεση δύο ανατομικών σημείων (Cormack-Lehane) Η γραμμή όρασης των φωνητικών χορδών διακόπτεται είτε απο τους πρόσθιους άνω τομείς (ανατομικό σημείο 1), είτε απο τη βάση της γλώσσας (ανατομικό σημείο 2) Μικρό άνοιγμα στόματος, προέχουσα άνω γνάθος,προέχοντες πρόσθιοι άνω τομείς και αδυναμία επαρκούς έκτασης ΑΜΣΣ μετακινούν προς τα πρόσω και άνω το ανατομικό σημείο 1. Σχετική υπερπλασία βάσης της γλώσσας , μικρογναθία, βραχύς – μυώδης λαιμός και επιμήκης στενή- τοξοειδής υπερώα μετακινούν προς τα πίσω και κάτω το ανατομικό σημείο 2.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ Φυσική εξέταση Ταξινόμηση κατά Mallampati

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ Ταξινόμηση κατά Mallampati Κατηγορία Στοιχεία ορατά κατά την επισκόπηση του φάρυγγα Ι Ορατές μαλακή υπερώα,παρίσθμια, η σταφυλή και οι αμυγδαλικές καμάρες ΙΙ Όλα εκτός από κορυφή της σταφυλής και τις καμάρες ΙΙΙ Ορατή μόνο η βάση της σταφυλής ΙV Μορατή μόνο η σκληρή υπερώα

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ Ταξινόμηση κατά Cormack – Lehane

Cormack-Lehane : Διαβάθμιση δυσκολίας στην άμεση λαρυγγοσκόπηση Κατηγορία Στοιχεία ορατά κατά την άμεση λαρυγγοσκόπηση Ι Εξολοκλήρου ορατές φωνητικές χορδές ΙΙ Ορατό μόνο το οπίσθιο τοίχωμα των φωνητικών χορδών ΙΙΙ Μη ορατές φωνητικές χορδές ΙV Μη ορατοί ούτε οι αρυταινοειδείς χόνδροι

ΛΑΡΥΓΓΑΣ Μήκος γλωττιδικής σχισμής:άνδρες23 mm γυναίκες17mm Στη λαρυγγική κοιλότητα βρίσκονται και οι φωνητικές χορδές,ανάμεσα στις οποίες βρίσκεται ένα τριγωνικό χάσμα- γλωττιδικό άνοιγμα- στενότερο σημείο αεραγωγού στον ενήλικα Μήκος γλωττιδικής σχισμής:άνδρες23 mm γυναίκες17mm Πάχος 6 mm ,αλλά όταν διαταθεί μπορεί να φθάσει τα 12 mm. Στα παιδιά το στενότερο σημείο εισόδου είναι αμέσως κάτω απο τις φωνητικές χορδές. Επιγλωττίδα Φωνητικές χορδές Άνοιγμα γλωττίδας

ΛΑΡΥΓΓΑΣ ΕΝΗΛΙΚΑ - ΠΑΙΔΙΟΥ ΛΑΡΥΓΓΑΣ ΕΝΗΛΙΚΑ - ΠΑΙΔΙΟΥ

Dr. Binnions Lemon Law: εύκολος-μνημονικός κανόνας L ook externally. E valuate the 3-3-2 rule. M allampati. O bstruction N eck mobility.

L: Look Externally Παχυσαρκία ή μικρό μέγεθος προσώπου. Κοντός λαιμός Παχυσαρκία ή μικρό μέγεθος προσώπου. Κοντός λαιμός Μεγάλοι μαστοί Προέχοντες άνω τομείς Πρόσθετες οδοντοστοιχίες Τραύμα προσώπου Σημεία αναφυλαξίας

E: Evaluate the 3-3-2 rule Απόσταση μεγαλύτερη απο 3 δάκτυλα απο το πηγούνι στο λαιμό. Άνοιγμα στόματος μεγαλύτερο απο 3 δάκτυλα Εύρος κάτω γνάθου μεγαλύτερο απο 2 δάκτυλα

M: Mallampati classification Μέθοδος χρησιμοποιούμενη απο Αναισθησιολόγους Άμεση λαρυγγοσκόπηση (Cormack & Lehane grading)

Βαθμός Ι αντιστοιχεί σε τάξη Ι99% επιτυχής διασωλήνωση Βαθμός IV αντιστοιχεί σε τάξη III ή  99%αποτυχία διασωλήνωσης Η ταξινόμηση κατά Mallampati ισχύει για ασθενή ξύπνιο,καθιστό στο κρεββάτι με πλήρη συνείδηση και εκτελεί την εντολή να ανοίξει το στόμα του και να βγάλει τη γλώσσα έξω

O: Obstruction Αίμα Εμέσματα Δόντια ή πρόσθετα στοιχεία Eπιγλωττίτιδα Τραύμα Όγκοι Άλλα ξένα σώματα

N: Neck Mobility Κάκωση ή βλάβη ΣΣ Αδυναμία κινήσεων ΑΜΣΣ Ιατρικό ιστορικό: αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα

Τεχνικές και εξοπλισμός για τον έλεγχο του αεραγωγού Οι βασικές αρχές αντιμετώπισης της απόφραξης του ανωτέρου αεραγωγού είναι: Χειρισμοί απελευθέρωσης του ανώτερου αεραγωγού Τοποθέτηση τεχνητού αεραγωγού Χρήση προσωπίδων αναισθησίας Τοποθέτηση λαρυγγικής μάσκας Ενδοτραχειακή διασωλήνωση Χειρουργική εξασφάλιση του αεραγωγού

Χειρισμοί απελευθέρωσης του ανώτερου αεραγωγού Έκταση της κεφαλής και του αυχένα και ανύψωση της κάτω γνάθου (head tilt – chin lift) Ανάσπαση της κάτω γνάθου με τα 2 χέρια και πίσω (jaw thrust)

Τοποθέτηση τεχνητού αεραγωγού Στοματοφαρυγγικός αεραγωγός Σε ασθενή σε βαθύ επίπεδο αναισθησίας Υπολογισμός του σωστού μεγέθους Εισαγωγή πρέπει να γίνει ‘’ανάποδα’’

Τοποθέτηση τεχνητού αεραγωγού 2. Ρινοφαρυγγικός αεραγωγός Σε ασθενή σε βαθύ επίπεδο αναισθησίας Σε σοβαρά τραύματα της κεφαλής και του προσώπου Υπολογισμός του σωστού μεγέθους

Χρήση προσωπίδων αναισθησίας Στόχος της χρήσης είναι να εξασφαλιστεί η αεροστεγής εφαρμογή στο πρόσωπο του ασθενούς, ενώ διατηρείται η βατότητα του αεραγωγού με ταυτόχρονη άσκηση της ελάχιστης δυνατής πίεσης. Επιπλοκές: Κάκωση μαλακών μορίων Εξάρθρωση κάτω γνάθου Βλάβη στο προσωπικό νεύρο και παροδική παράλυση

Τοποθέτηση λαρυγγικής μάσκας Ενδείξεις: Σε επεμβάσεις μικρής η μέσης διάρκειας Δύσκολος αεραγωγός Καρδιακή ανακοπή Προνοσοκομειακή διαχείρηση αεραγωγού Αντενδείξεις: Αδυναμία ανοίγματος του στόματος Πλήρη απόφραξη Αυξημένος κίνδυνος εισρόφησης Ανατομικές ανωμαλίες

Τοποθέτηση λαρυγγικής μάσκας Τεχνική τοποθέτησης Επιπλοκές Βήχας, Εισρόφηση Λαρυγγόσπασμος, Τραύμα του αεραγωγού

Ενδοτραχειακή διασωλήνωση Ενδείξεις Γενική αναισθησία (μεγάλες επεμβάσεις, μυοχάλαση, επεμβάσεις κεφαλής, αναπνευστική ανεπάρκεια) Επείγουσα ιατρική Εντατική θεραπεία Αξιολόγηση ανώτερου αεραγωγού για δύσκολο αερισμό Ιστορικό Φυσική εξέταση Mallampati

Ενδοτραχειακή διασωλήνωση Εξοπλισμός και προετοιμασία διασωλήνωσης

Ενδοτραχειακή διασωλήνωση Εξοπλισμός και προετοιμασία διασωλήνωσης Φάρμακα Χορήγηση αναισθησίας, αναλγησίας και χάλασης για να διευκολήνουν την λαρυγγοσκόπηση και την εισαγωγή του ενδοτραχειακού σωλήνα Λαρρυγγοσκόπηση Στόχος είναι η άμεση επισκόπηση της γλωττίδας προκειμένου να διευκολυνθεί η διασωλήνωση της τραχείας.

Ενδοτραχειακή διασωλήνωση Εξοπλισμός και προετοιμασία διασωλήνωσης Λαρρυγγοσκόπηση Επιπλοκές: Κακώσεις η μετατόπιση δοντιών Εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου Λαρυγγόσπασμος Εξάρθρωση κάτω γνάθου

Ενδοτραχειακή διασωλήνωση Στοματοτραχειακή διασωλήνωση Η πιο συχνή μέθοδος διασωλήνωσης όπου ο ενδοτραχειακός σωλήνας διέρχεται από το στόμα για να εισέλθει μέσα από τις φωνητικές χορδές στην τραχεία. Τεχνική: Όταν γίνει ορατή η γλωττίδα εισάγεται από τα δεξιά του στόματος ο ΕΤΣ Προώθηση ανάμεσα από τις φωνητικές χορδές μέχρι αεροθάλαμος να βρεθεί ακριβώς από κάτω Αποσύρεται το λαρυγγοσκόπιο Σύνδεση του ΕΤΣ με το μηχάνημα αερισμού η με την ambu Έλεγχος σωστής τοποθέτησης (ακρόαση πνευμόνων – επιγαστρίου) Σταθεροποίηση σωλήνα

Ενδοτραχειακή διασωλήνωση Ιδανικές συνθήκες διασωλήνωσης Ιδανικός φωτισμός, τοποθέτηση ασθενούς Άφθονη βοήθεια Χρόνος για προετοιμασία, σχεδιασμό Συζήτηση για απόρριψη πιθανών σχεδίων Άδειο στομάχι ασθενούς Διαθέσιμες όλες οι εναλλακτικές τεχνικές Ιδανικός ασθενής για διασωλήνωση Ανέπαφος, καθαρός αεραγωγός Ευρύ άνοιγμα στόματος Ανέπαφο αναπνευστικό δίκτυο Φυσιολογική οδοντοστοιχία- καλή υγιεινή στόματος Καλά καθορισμένα τα όρια λαιμού & γνάθου Καλή κινητικότητα λαιμού Ορατή η σταφυλή κατά το άνοιγμα του στόματος

Χειρουργική εξασφάλιση του αεραγωγού Χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις αδυναμίας διασωλήνωσης και αερισμού λόγω οξείας και επείγουσας απόφραξης του αεραγωγού. Τεχνικές Κρικοθυροειδοτομή Διαδερμική κρικοθυροειδοτομή Χειρουργική τραχειοστομία

Ορισμός δύσκολου αεραγωγού Κλινική κατάσταση στην οποία ένας έμπειρος και εκπαιδευμένος αναισθησιολόγος αντιμετωπίζει δυσκολία στον αερισμό με προσωπίδα του ανώτερου αεραγωγού ή δυσκολία στην λαρυγγοσκόπηση και ενδοτραχειακή διασωλήνωση ή και στα δύο. Προτεινόμενες περιγραφές: Δυσκολία στον αερισμό με μάσκα προσώπου Δύσκολη λαρρυγγοσκόπηση Δύσκολη ενδοτραχειακή διασωλήνωση Αποτυχημένη διασωλήνωση

Αλγόριθμος δύσκολου αεραγωγού

Ευχαριστώ…