Υποκαλιαιμία

Ως υποκαλιαιμία ορίζεται τιμή Κ+ ορού <3,5 mEq/L Η υποψία ύπαρξης υποκαλιαιμίας πρέπει να τίθεται σε κάθε ασθενή με: Γενικευμένη μυική αδυναμία ή με αδυναμία των εγγύς μυών και Με καρδιακές αρρυθμίες Hoskote et al, JAPI 2008; 56: 685-693

Υποκαλιαιμία Επί απουσίας οξεοβασικής διαταραχής και επί υπάρξεως φυσιολογικών συγκεντρώσεων ινσουλίνης ή κατεχολαμινών: Η υποκαλιαιμία σχεδόν πάντοτε σημαίνει μειωμένη συνολική ποσότητα Κ+ οργανισμού

Συχνότητα

Συχνότητα Διαπιστώνεται στο: 20% των νοσοκομειακών ασθενών 7-17% των ασθενών με καρδιαγγειακά νοσήματα Gennari, NEJM 1998; 339: 451-458 10-40% των ασθενών που λαμβάνουν θειαζιδικά διουρητικά

Αιτιολογία

Αίτια (παθοφυσιολογία) Χρόνια ανεπαρκής πρόσληψη Μακροχρόνια χρήση διουρητικών ή καθαρτικών Χρόνια διάρροια, υπομαγνησιαιμία και υπεριδρωσία Πραγματικό έλλειμμα Κ+ οργανισμού Διαβητική κετοξέωση Σημαντικές απώλειες δια του πεπτικού (έμετοι/διάρροιες) Αιμοκάθαρση και διουρητική αγωγή Πραγματική οξεία ένδεια Κ+ Μετακίνηση Κ+ από τον εξωκυττάριο στον ενδοκυττάριο χώρο Αλκάλωση Ινσουλίνη Κατεχολαμίνες Θυροξίνη Εγγύς και άπω ΝΣΟ και σύνδρομο Bartter Υποκαλιαιμική περιοδική παράλυση Υπεραλδοστερονισμός και υπερθυρεοειδισμός Άλλες αιτίες

Έμετοι

Υποκαλιαιμία εμέτων Απώλεια Κ+ με το περιεχόμενο του στομάχου (μικρή συμβολή, ~5-10 mEq/L) Η αλκάλωση αυξάνει την άπω προσφορά HCO3- στα ούρα (τα οποία παρασέρνουν και Na+, οπότε αυξάνει η άπω ανταλλαγή με Κ+) Η εγκατεστημένη υπογκαιμία οδηγεί σε υπεραλδοστερονισμό (αυξημένη νεφρική αποβολή Κ+)

Δεν υφίσταται όταν δεν φθάνει όξινο περιεχόμενο στο 12/δάκτυλο Έμετοι Η+ Κ+ CI- Απώλεια υγρών CI- H2CO3 CI- CI- Υπογκαιμία Η+ H+ HCO3- ΕΕΣ ΑΕΣ (ALD) HCO3- Δεν υφίσταται όταν δεν φθάνει όξινο περιεχόμενο στο 12/δάκτυλο  επαν. Na+  επαν. HCO3-  επαν. Na+  επαν. HCO3-  αποβ. Κ+ 10

Πρόσληψη Na+

Υποκαλιαιμία σε αυξημένη πρόσληψη Na+ Cohn et al, Arch Intern Med 2000; 160(16): 2429-2436

- Επαναρρόφηση Na+ στο άπω σωληνάριο 3Na+ 2K+ K+ K+ Na+ Αυλός σωληναρίου Αίμα 3Na+ 2K+ K+ K+ Na+ -

Υποκαλιαιμία ΝΣΟ

Υποκαλιαιμία ΝΣΟ Λόγω οξέωσης και υποκαπνίας υπάρχει μειωμένη εγγύς επαναρρόφηση Na+ (αυτό οδηγεί σε καλιουρία) Εγγύς Αυξημένη αποβολή NaHCO3, η οποία οδηγεί σε αυξημένη προσφορά Na+ στα άπω σωληνάρια (αυξημένη ανταλλαγή με K+) Υπεραλδοστερονισμός (λόγω υπογκαιμίας) Άπω Αν η ΝΣΟ οφείλεται σε διαταραχή της H+-ATPάσης, αυξάνει η αποβολή του Κ+, λόγω αυξημένης επαναρρόφησης Na+ στο άπω σε ανταλλαγή με Κ+ Faroqui et al, Am J Physiol Renal Physiol 2006; 29; F322-F331 Palmer, Am J Kidney Dis 2010; 56: 1184-1190

Υποκαλιαιμία διουρητικών

Υποκαλιαιμία διουρητικών (αγκύλης-θειαζιδικών) Αγκύλης Απώλεια λόγω αναστολής Na+-2CI--K+-ATPάσης Αυξημένη ανταλλαγή στο άπω λόγω αυξημένης προσφοράς Na+ Υπογκαιμία (δευτεροπαθής υπεραλδοστερονισμός) Θειαζίδες Υπεργλυκαιμία (γλυκοζουρία-πολυουρία) Μείωση του Ca2+ του διηθήματος στα άπω σωληνάρια, γεγονός που ενεργοποιεί τα κανάλια Na+ (αυτό ευνοεί την έκκριση Κ+)

Αναστολείς καρβονικής ανυδράσης Κ+ συντηρητικά διουρητικά ΦΛΟΙΟΣ ΜΥΕΛΟΣ Θειαζίδες Διουρητικά αγκύλης

Υποκαλιαιμία - Απώλεια δια των ούρων Διουρητικά (άλλοι μηχανισμοί) Δρουν διαμέσου αύξησης της άπω ροής των ούρων Απέκκριση Κ+ (pmol/min) Ρυθμός άπω ροής (nl/min) Η υπομαγνησιαιμία που προκαλούν (αυξάνει την αποβολή Κ+)

Υποκαλιαιμία από καφεΐνη (κόλα, καφές, τσάι)

Υποκαλιαιμία από κόλα (καφεΐνη) Η κόλα περιέχει 130 mg καφεΐνης ανά λίτρο Kaya et al, Tr J Emerg Med 2012; 12(3): 137-139 Ένα φλιτζάνι καφέ περιέχει 100 mg καφεΐνης Tajima, Clin Med Insh Case Rep 2010; 3: 913 Η καφεΐνη έχει χρόνο ημιζωής 5-10 ώρες Arnaud, Prog Drug Res 1987; 31: 273-313 Benowitz, Ann Rev Med 1990; 41: 277-288

Κατανάλωση αναψυκτικών (και κόλα) Κατανάλωση αναψυκτικών (και κόλα) Το 2007 τα αναψυκτικά που καταναλώθηκαν σ’ ολόκληρο τον κόσμο ήταν 552 δισεκατομμύρια L ή 82,5 L ανά άτομο και αναμένονταν για το 2012 να γίνει 212 L ανά άτομο Worcester 2009

Κατά κεφαλή κατανάλωση αναψυκτικών στις ΗΠΑ από το 2000-2014 (σε γαλόνια)

Υποκαλιαιμία από κόλα (δεδομένα βιβλιογραφίας) Βιβλιογραφία Διάρκεια χρήσης κόλα Ποσότητα/ημέρα Κ+ ορού Matsunami et al 1994 6 χρόνια 3 L 1,9 Appel & Myles 2001 10 μήνες 6-7 L 2 Rice & Faunt 2001 1-2 χρόνια 8 L 1,8 Mudge & Johnson 2004 3 χρόνια 4-10 L 1,4 Lee et al 2007 1,5 μήνα 4-9 L 2,3 Parker 2009 4 L Parker, 2009 Tsimihodimos et al, 2009 Προφανώς η κατανάλωση αυτή είναι σπάνια!!!!

Υποκαλιαιμία και καφεΐνη Φαίνεται δηλαδή ότι η μεγάλη πρόσληψη καφεΐνης ορισμένες φορές μπορεί να προκαλέσει υποκαλιαιμία Arnaud, Prog Drug Res 1987; 31: 273-313 Benowitz, Ann Rev Med 1990; 41: 277-288 Matsunami et al, J Toxicol Clin Toxicol 1995; 33: 295-310 Aizaki et al, Inerna Med 1999; 38: 252-256 Appel & Myles, Obstet Gynecol 2001; 97: 805-807 Rice & Faunt, Intern Med J 2001; 31: 317-218 Lee et al, Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 2729-2734

Υποκαλιαιμία και καφεΐνη (κόλα) Περιεχόμενο Ανά 100 ml κόλα Na+ 3,2 mg Καφεΐνη 13,5 mg (9-16 mg) Ζάχαρα (γλυκόζη/φρουκτόζη) 10,5 gr Σύνθεση κόλα Η αδενοσίνη δρώντας μέσω των α2-υποδοχέων, μειώνει την απελευθέρωση κατεχολαμινών. Γι’ αυτό η αναστολή των υποδοχέων αυτών από την καφεΐνη πρέπει να αυξάνει τα επίπεδα των κατεχολαμινών (το καθαρό αποτέλεσμα είναι η μεγαλύτερη β2-αδρενεργική επίδραση-Na+-K+-ATPάση) Tsimihodimos et al, 2009

Υποκαλιαιμία και καφεΐνη (κόλα) Η καφεΐνη αναστέλλει επίσης τη δράση της κυτταρικής φωσφοδιεστεράσης (δεν μεταβολίζεται το cAMP σε AMP), οπότε αυξάνει τη δραστηριότητα της Na+-K+-ATPάσης cAMP AMP Φωσφοδιεστεράση

Υποκαλιαιμία και καφεΐνη (μηχανισμοί) Η καφεΐνη αυξάνει τα επίπεδα των κατεχολαμινών (αναστολέας αδενοσίνης), οι οποίες αυξάνουν τη δραστηριότητα της Na+-K+-ATPάσης Bradberry & Vale, J Toxicol Clin Toxicol 1995; 33: 295-310 Η καφεΐνη αναστέλλει τη δραστηριότητα της φωσφοδιεστεράσης (αύξηση ενδοκυττάριων επιπέδων cAMP, που σημαίνει αύξηση της δραστηριότητας της Na+-K+-ATPάσης) Gennari, NEJM 1998; 339: 451-458 Η καφεΐνη προκαλεί διούρηση, η οποία αυξάνει την αποβολή Κ+ στα ούρα (αύξηση GFR, λόγω αύξησης της καρδιακής παροχής που προκαλεί και υπερρενιναιμία) Arnaud, Prog Drug Res 1987; 31: 273-313 Lee et al, Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 2729 Tajima, Clin Med Insh, Case Rep 2010; 3: 913 Η καφεΐνη ενεργοποιεί το αναπνευστικό κέντρο και αυτό προκαλεί αναπνευστική αλκάλωση (υποκαλιαιμία) Benowitz, Ann Rev Med 1990;41: 277-288 Η ζάχαρη που περιέχει η κόλα (όχι το τσάι και ο καφές) συμβάλλει στην αύξηση έκκρισης ινσουλίνης, η οποία εισάγει το Κ+ στα κύτταρα Bradberry & Vale, J Toxicol Clin Toxicol 1995; 33: 295-310 Η ζάχαρη του καφέ όταν είναι αυξημένη προκαλεί διάρροια, με την οποία μπορεί να χαθεί Κ+ στα κόπρανα Parker, Cases J 2008; 1(1): 32

Υποκαλιαιμία και κόλα (μηχανισμοί) Δεν πρέπει να λησμονείται ότι η κόλα μπορεί να έχει 90% φρουκτόζη και 10% γλυκόζη (μπορεί να περιέχει ακόμη και 110 gr/L φρουκτόζης) Packer, Cases J 2008; 1: 32 Από αυτή στο λεπτό έντερο απορροφάται το 40% σε σύγκριση με τη γλυκόζη (διευκολυνόμενη μεταφορά), οπότε αυτό που δεν απορροφάται μπορεί να προκαλέσει ωσμωτική διάρροια και χρόνια απώλεια Κ+ δια του εντέρου Rumesse, Scand J Gastroenterol 1992; 27: 819-828

Υποκαλιαιμία από γλυκυρριζικό οξύ

Υποκαλιαιμία από γλυκυρριζικό οξύ Το βότανο Tekumut χρησιμοποιείται στην Τουρκία (με άδεια από το υπουργείο Γεωργίας) για τη διακοπή του καπνίσματος Περιέχει γλυκυρριζικό οξύ, το οποίο αναστέλλει την 11β-υδροξυστεροειδή δεϋδρογενάση, η οποία στο νεφρό είναι υπεύθυνη για τη μετατροπή της κορτιζόλης (που έχει αλατοκορτικοειδή δράση) σε κορτιζόνη Έτσι οι αλατοκορτικοειδείς υποδοχείς του νεφρού ενεργοποιούνται από την κορτιζόλη και προκύπτει μία αλατοκορτικοειδής δράση, που ευθύνεται για υπέρταση και υποκαλιαιμία Lin et al, Am J Med Sci 2003; 325: 153-156 Hamidon & Cei, Int J Cardiol 2008; 82: 208 Melten et al, Cases J 2009; 2: 8053

Υποκαλιαιμία από γλυκυρριζικό οξύ Προϊόντα που περιέχουν γλυκυρριζικό οξύ χρησιμοποιούνται στη ζαχαροπλαστική, υπάρχει σε μασώμενο καπνό, σε τσίχλες και αλλού Lin et al, Am J Med Sci 2003; 325: 153-156 Hamidon & Cei, Int J Cardiol 2008; 82: 208 Melten et al, Cases J 2009; 2: 8053

Υποκαλιαιμία από μετφορμίνη

Υποκαλιαιμία από μετφορμίνη Η μετφορμίνη προκαλεί δοσοεξαρτώμενα διάρροια (όπως το ίδιο κάνει και ο διαβήτης) Η διάρροια αυτή ευθύνεται για υπομαγνησιαιμία και υποκαλιαιμία Weisinger & Bellorini-Font, Lancet 1998; 352: 391-396 Svare, Cases J 2009; 2: 156

Υποκαλιαιμία και σύνδρομο επανασίτισης

Υποκαλιαιμία και σύνδρομο επανασίτισης Μηχανισμοί: Κατά την επανασίτιση με αυξημένη ποσότητα υδατανθράκων, αυξάνεται η ανάγκη ουσιών που σχετίζονται με το μεταβολισμό της γλυκόζης (Κ+ και θειαμίνη) Επίσης με την επανασίτιση με υδατάνθρακες διεγείρεται η ενδογενής έκκρισης ινσουλίνης, η οποία οδηγεί σε υποφωσφαταιμία και υποκαλιαιμία Sivis & Paragas, Gastroenterology 1972; 62: 513-520 Crook et al, Nutrition 2001; 17: 632-637 Yang et al, J Emerg Crit Care Med 2009; 20: 210-215

Υποκαλιαιμία και υπομαγνησιαιμία

Υποκαλιαιμία και υπομαγνησιαιμία Η ένδεια Mg2+ αυξάνει την απώλεια Κ+ διαμέσου αύξησης της άπω έκκρισής του (προϋπόθεση είναι η αυξημένη άπω προσφορά Na+ ή τα αυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης) >50% των κλινικά σημαντικών περιπτώσεων υποκαλιαιμίας συνοδεύονται από υπομαγνησιαιμία Παθογένεια Οφείλεται στη διαταραχή της Na+-K+-ATPάσης εξαιτίας της ένδειας του Mg2+

Na+ K+ 2CI- K+ ROMK Μία επίσης πιθανή εξήγηση είναι ότι το Mg2+ ρυθμίζει τη δραστηριότητα του καναλιού ROMK. Όταν υπάρχει αυξημένη ενδοκυττάρια συγκέντρωση Mg2+, μπλοκάρεται το κανάλι ROMK και δεν επιτρέπεται η έξοδος του Κ+ και αντίστροφα σε μία χαμηλή ενδοκυττάρια συγκέντρωση Mg2+ επιτρέπεται η αυξημένη δραστηριότητα του ROMK και άρα η εκροή του Κ+ προς τον εξωκυττάριο χώρο Huana & Kuo, J Am Soc Nephrol 2007; 18(10): 2649-2652

Υποκαλιαιμία σε υπερκορτιζολαιμία

Υποκαλιαιμία σε υπερκορτιζολαιμία Υποδοχείς των γλυκοκορτικοειδών εκφράζονται στα εγγύς και αθροιστικά σωληνάρια (δρουν διαμέσου του Na+-H+-ανταλλαγέα), ενώ των αλατοκορτικοειδών υπάρχουν μόνο στα άπω σωληνάρια Jammalamadaka et al, Webmad Central Nephrology 2011; 11 Η μεταβολική αλκάλωση μαζί με την υποκαλιαιμία είναι οι δύο συχνές διαταραχές που σχετίζονται άμεσα με τη δράση των κορτικοειδών στους νεφρούς Hassane et al, Kidney Int 2009; 76: 115-120

Υποκαλιαιμία σε αλατοκορτικοειδή δράση

Αλδοστερόνη Τα αυξημένα επίπεδα της αγγειοτενσίνης-ΙΙ και του Κ+ είναι οι κύριοι ρυθμιστές έκκρισης αλδοστερόνης Khosla & Hogan, Semin Nephrol 2006

Θεμέλια κύτταρα (δράσεις αλδοστερόνης) Θεμέλιο κύτταρο Αλδοστερόνη α-εμβόλιμο κύτταρο Πρωτεΐνες 3Na+ 3K+ Θεμέλια κύτταρα (δράσεις αλδοστερόνης) Άνοιγμα καναλιών Na+ και δημιουργία νέων Αύξηση δραστηριότητας Na+-K+-ATPάσης α-εμβόλιμα κύτταρα Διέγερση έκκρισης Η+ (Η+-Κ+-αντιμεταφορέας) Hays, J Clin Invest 1992; 90: 180

Υποκαλιαιμία διαβητικών

Υποκαλιαιμία διαβητικών Ανακατανομή Γαστρεντερικές απώλειες (διαταραχές κινητικότητας εντέρου, βακτηριδιακός υπερ-πολλαπλασιασμός, χρόνια διαρροϊκά σύνδρομα) Νεφρικές απώλειες Κ+ (ωσμωτική διούρηση, συνυπάρχουσα υπομαγνησιαιμία)

Υποκαλιαιμία διαβητικών Εξωγενής χορήγηση ινσουλίνης (αυξάνει τη δραστηριότητα της Na+-K+-ATPάσης) Η υπογλυκαιμία που προκαλεί η ινσουλίνη διεγείρει την έκκριση κατεχολαμινών (εισάγει το Κ+ ενδοκυττάρια) Τα διουρητικά που συνήθως λαμβάνουν οι ασθενείς αυτοί παίζουν επίσης ρόλο στην υποκαλιαιμία

Υποκαλιαιμία συνδρόμων Bartter, Gitelman και Liddle

Παχύ ανιόν σκέλος Henle Υποκαλιαιμία συνδρόμου Bartter Η μετάλλαξη στο συμμεταφορέα Na+-2Cl--K+ οδηγεί σε απώλεια και Κ+ στα ούρα Παχύ ανιόν σκέλος Henle Μη ελεύθερη επιφάνεια Σωληναριακός αυλός Semin Nephrol 2009; 29: 399-411

Άπω εσπειραμένο σωληνάριο Υποκαλιαιμία συνδρόμων Gitelman Η μετάλλαξη του συμμεταφορέα Na+-Cl- οδηγεί σε μεγάλη προσφορά Na+ στα άπω και άρα σε αυξημένη ανταλλαγή με K+ Άπω εσπειραμένο σωληνάριο Σωληναριακός αυλός Μη ελεύθερη επιφάνεια Semin Nephrol 2009; 29: 399-411

Υποκαλιαιμία συνδρόμων Liddle Μετάλλαξη στο άπω κανάλι του Na+, οπότε αυξάνει η επαναρρόφηση Na+ (η αυξημένη ανταλλαγή με Κ+ οδηγεί σε υποκαλιαιμία). Επίπεδα αλδοστερόνης χαμηλά (μιμείται τον πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό και χαρακτηρίζεται από υπέρταση, υποκαλιαιμία και μεταβολική αλκάλωση) Θεμέλιο κύτταρο Μη ελεύθερη επιφάνεια Σωληναριακός αυλός Semin Nephrol 2009; 29: 399-411

Κλινική εικόνα υποκαλιαιμίας

Λειτουργίες του καλίου σε υποκαλιαιμία Η υποκαλιαιμία οδηγεί σε υπερπόλωση των μεμβρανών Η αύξηση του ουδού (δυναμικό ηρεμίας) οδηγεί σε μυική αδυναμία

Ερεθισιμότητα ινών σε υποκαλιαιμία [Κ+ΕΝΔ] Ισότητα Nernst =±61xlog σε Κ+=3 mEq/L [Κ+ΕΞΩ] [Κ+ΕΝΔ] Ισότητα Nernst=±61xlog =±61xlog 142 =±61xlog50,66 = 3 [Κ+ΕΞΩ] =+61x1,7=-103,7 mV -65 Φυσιολογικός ουδός Δυναμικό ηρεμίας (φυσιολογικά) -90 Δυναμικό ηρεμίας σε υποκαλιαιμία -103,7 Φυσιολογικά Χαμηλό Κ+

Δυναμικό ηρεμίας (-90 mV)

Εκδηλώσεις υποκαλιαιμίας Η σοβαρότητα των εκδηλώσεων είναι ανάλογη με το βαθμό και τη διάρκεια της υποκαλιαιμίας Τα συμπτώματα συνήθως δεν εκδηλώνονται μέχρι να μειωθεί το Κ+ του ορού κάτω από 3,0 mEq/L (εκτός αν μειωθεί γρήγορα) Τα συμπτώματα συνήθως υποχωρούν με τη διόρθωση της υποκαλιαιμίας Οι περισσότεροι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί

Συμπτωματολογία με βάση τη βαρύτητα της υποκαλιαιμίας Βαρύτητα Επίπεδα Κ+ ορού Συμπτώματα/ευρήματα Ήπια > 3,0-3,5 mEq/L Ασυμπτωματικοί Μέτρια 2,5-3,0 mEq/L Κράμπες, κακουχία, μυαλγίες, αδυναμία Σοβαρή < 2,5 mEq/L ΗΚΓ/κές διαταραχές (κατάσπαση ST-διαστήματος, κύμα U, αναστροφή κύματος T), αρρυθμίες, παράλυση

Ξυπνήστε μας όταν φύγει * Αλκάλωση * Ρηχή αναπνοή * Σύγχυση, υπνηλία * Αδυναμία, κόπωση * Αρρυθμίες (ταχυκαρδία, διαταραχές ρυθμού ή/και βραδυκαρδία) * Λήθαργος Ξυπνήστε μας όταν φύγει * Νηματοειδής σφυγμός * Μείωση κινητικότητας εντέρου, ναυτία, έμετοι, ειλεός

Οι κύριοι κίνδυνοι της υποκαλιαιμίας είναι: Επικίνδυνες για τη ζωή αρρυθμίες (αιφνίδιοι θάνατοι) και Αδυναμία των αναπνευστικών μυών, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις όπου υπάρχει ανάγκη για αύξηση του κυψελιδικού αερισμού (λ.χ. μεταβολική οξέωση)

Εκδηλώσεις υποκαλιαιμίας Καρδιακές Νεφρικές Μυικές Μεταβολικές

Κάλιο και καρδιά

Επιδράσεις υποκαλιαιμίας στην καρδιά (μυοκαρδιακά κύτταρα) Επιδράσεις υποκαλιαιμίας στην καρδιά (μυοκαρδιακά κύτταρα) α) Αρρυθμίες β) Διαταραχές της συσταλτικότητας γ) ΗΚΓ/κές διαταραχές Steinness & Olesen, Br Heart J 1976; 38: 167-172 Langford, Ann Intern Med 1983; 98: 770-772 Schulman & Narins, Am J Cardiol 1990; 65: 4E-9E Gennari, NEJM 1998; 339: 451-458

Καρδιακές διαταραχές και Κ+ Η υποκαλιαιμία είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη σε άτομα με υποκείμενη καρδιακή νόσο καρδιακή ανεπάρκεια, ισχαιμία μυοκαρδίου, προϋπάρχον έμφραγμα, υπερτροφία της αριστεράς ή σε λήψη διγοξίνης Steinness & Olesen, Br Heart J 1976; 38: 167-172 Langford, Ann Intern Med 1983; 98: 770-772 Schulman & Narins, Am J Cardiol 1990; 65: 4E-9E Gennari, NEJM 1998; 339: 451-458

Καρδιακές διαταραχές και Κ+ Ασθενείς χωρίς καρδιακή νόσο σπάνια εκδηλώνουν σημαντικές καρδιακές διαταραχές εξαιτίας της υποκαλιαιμίας Pepin et al, Amerg Med Pract 2012; 14(2): 1-17

Καρδιακή ανεπάρκεια και υποκαλιαιμία Οι κίνδυνοι που απορρέουν από την υποκαλιαιμία σε καρδιακή ανεπάρκεια είναι μεγαλύτεροι για: Αρρυθμίες (επανείσοδος ερεθίσματος) Ανακοπή Θάνατο Leier et al, Am Heart J 1994; 128; 564-574 Grobbee & Hoes, J Hyepertens 1995; 13; 1539-1545

Καρδιακές εκδηλώσεις υποκαλιαιμίας (αρρυθμίες) Κολπικές/κοιλιακές αρρυθμίες Επικίνδυνες για τη ζωή αρρυθμίες μπορούν να διαπιστωθούν όταν το Κ+ του ορού είναι πολύ χαμηλό (<2 mEq/L) Είναι συχνότερες σε ασθενείς με υποκείμενη καρδιακή νόσο και σε όσους λαμβάνουν δακτυλίτιδα, ακόμη και με όχι ιδιαίτερα χαμηλό Κ+ (2-3 mEq/L)

Κλινικές εκδηλώσεις υποκαλιαιμίας Επηρεάζεται η ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς Αυξάνει τον κίνδυνο για εμφάνιση δηλητηρίασης από δακτυλίτιδα

Η υποκαλιαιμία επιτείνει το μηχανισμό αυτό Η υπερασβεστιαιμία επιτείνει το μηχανισμό αυτό Δακτυλίτιδα Von Lueder & Krum, Nat Cardiol 2015; 12(12): 730-740

Υποκαλιαιμία και αρρυθμίες Οφείλονται σε μεταβολή του δυναμικού ηρεμίας της κυτταρικής μεμβράνης, οπότε παρατείνεται η διάρκεια της επαναπόλωσης (αιτία της δημιουργίας torsades de pointes)

ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟ ΔΥΝ. ΗΡΕΜΙΑΣ ΔΥΝΑΜΙΚΟ ΔΡΑΣΗΣ ΕΞΥΚΥΤΤΑΡΙΑ Na+ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΑ ΔΥΝΑΜΙΚΟ ΗΡΕΜΙΑΣ ΕΚΠΟΛΩΣΗ ΕΠΑΝΑΠΟΛΩΣΗ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟ ΔΥΝ. ΗΡΕΜΙΑΣ

Αιφνίδιοι θάνατοι σε ΧΝΝ και υποκαλιαιμία (Κιρκάδιος ρυθμός αποβολής Κ+) Οι αιφνίδιοι θάνατοι από κοιλιακές αρρυθμίες είναι υπεύθυνοι για τους περισσότερους θανάτους από καρδιακά νοσήματα Βρέθηκε ότι το βράδυ αυξάνει κατά 39% η αποβολή του Κ+ στα ούρα σε ασθενείς με ΧΝΝ, ενώ μειώνεται σε άτομα με φυσιολογική νεφρική λειτουργία Η προκύπτουσα υποκαλιαιμία ίσως εξηγεί το φαινόμενο αυτό Κάλιο ούρων (mEq/L) Φυσιολογικά ΧΝΝ Koopman et al, Clin Sci 1989; 77: 105-111 Agarwal, Am J Physiol Renal Physiol 2007; 293: F655-F659

Αν συνυπάρχουν κάποιες άλλες ηλεκτρολυτικές διαταραχές μαζί με την υποκαλιαιμία, οι κλινικές εκδηλώσεις αλλάζουν: Χαμηλό Κ+ οδηγεί σε αρνητικότερο δυναμικό ηρεμίας Υψηλό Ca2+ οδηγεί σε αύξηση του ουδού διέγερσης (το Ca2+ αναστέλλει την είσοδο του Na+ στα κύτταρα) Χαμηλό Κ+ και υψηλό Ca2+ αυξάνουν την απόσταση μεταξύ του δυναμικού ηρεμίας και δράσης και προκαλεί πολύ μειωμένη νευρομυική ερεθισιμότητα

Υποκαλιαιμία και υπέρταση Η αρτηριακή υπέρταση δεν εξαρτάται από τη μεγαλύτερη πρόσληψη Na+, αλλά από τη μειωμένη πρόσληψη Κ+ Η διαιτητική έλλειψη Κ+ αυξάνει την αρτηριακή πίεση στα φυσιολογικά άτομα Το Κ+ είναι αγγειοδιασταλτικό Τα χαμηλά του επίπεδα οδηγούν σε αγγειοσύσπαση και αύξηση της αρτηριακής πίεσης Η αυξημένη κατανάλωση Na+ προκαλεί μεγάλη απώλεια Κ+ στα ούρα και αύξηση της αρτηριακής πίεσης Η μεγαλύτερη αύξηση της αρτηριακής πίεσης διαπιστώθηκε σε πρόσληψη ≥90 mEq/24ωρο (σε ενήλικες) WHO 2003 WHO 2012 Aaron et al, Mayo Clin Proc 2013; 88(9): 987-995

Υποκαλιαιμία και υπέρταση Πολλές μελέτες έδειξαν τη σχέση της υπέρτασης με την υποκαλιαιμία, όπως και τη μείωση της αρτηριακής πίεσης με χορήγηση Κ+ INTERSALT, BMJ 1988; 297: 319-328 Ascherio et al, Hypertension 1996; 27: 1065-1072 Geleijnse et al, J Hypertens 1996; 14: 737-741 Bari & Wingo, Am J Med 1997; 314: 37-40

Υποκαλιαιμία και υπέρταση Η μελέτη INTERSALT (πολυκεντρική από 52 κέντρα), με 3239 συμμετέχοντες, έδειξε ότι η διαιτητική λήψη 1 gr/24ωρο περισσότερου Κ+, σχετίζονταν με μείωση της συστολικής (κατά 0,9 mmHg) και της διαστολικής (κατά 0,8 mmHg) ΑΠ INTESALT, BMJ 1998; 297: 319-328

Υποκαλιαιμία και υπέρταση Έτσι η JNC-VI περιέλαβε στις οδηγίες της την αυξημένη πρόσληψη Κ+ ως κεντρική σύσταση για την πρόληψη και τη θεραπεία της υπέρτασης Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446

ΑΕΕ και Κ+

ΑΕΕ και Κ+ Το 1987 σε μία μελέτη διάρκειας 12 ετών, με 859 συμμετέχοντες, διαπιστώθηκε ότι ο σχετικός κίνδυνος για ΑΕΕ που σχετίζονταν με θάνατο ήταν σημαντικά μειωμένος σ’ αυτούς που λάμβαναν περισσότερο Κ+ Khaw & Barrett-Connor, NEJM 1987; 316: 235-240

ΑΕΕ και Κ+ Σε άλλη μελέτη διάρκειας 8 ετών με 43.738 άτομα, διαπιστώθηκε ότι υπήρχε αντίστροφη σχέση μεταξύ πρόσληψης Κ+ και ΑΕΕ που συνέβησαν αργότερα στα υπερτασικά άτομα Ascherio et al, Circulation 1998; 98: 1198-1204

Επιλογή μελετών meta-analysis Larsson et al, Stroke 2011; 42: 2746-2750

Σχετικός κίνδυνος ΑΕΕ μετά από αύξηση κατά 1000 mg/24ωρο του προσλαμβανόμενου Κ+ Larsson et al, Stroke 2011; 42: 2746-2750

Relative risk (solid line) with 95% CI (long dashed lines) for the association of potassium intake with risk of stroke in a restricted cubic spline random-effects meta-analysis Larsson et al, Stroke 2011; 42: 2746-2750

Νεφρικές εκδηλώσεις

Νεφρικές διαταραχές υποκαλιαιμίας Μείωση συμπυκνωτικής ικανότητας Αύξηση παραγωγής αμμωνίας (λόγω της ενδοκυττάριας οξέωσης των εγγύς σωληναριακών κυττάρων) Αύξηση επαναρρόφησης διττανθρακικών Υποκαλιαιμική νεφροπάθεια (νεφρική ανεπάρκεια)

Συμπυκνωτική ικανότητα νεφρού και υποκαλιαιμία Η ένδεια του Κ+ διαταράσσει τους μηχανισμούς συμπύκνωσης των ούρων, λόγω διαταραχής του μηχανισμού του πολλαπλασιαστή αντίρροπων ροών (προκαλεί πολυουρία και πολυδιψία) ΠΑΧΥ ΑΝΙΟΝ ΣΚΕΛΟΣ ΑΓΚΥΛΗΣ HENLE

Μείωση του εξωκυττάριου Κ+ (όχι λόγω αλκάλωσης) στα νεφρικά σωληνάρια οδηγεί σε ενδοκυττάρια οξέωση (και αυτή αυξάνει την παραγωγή ΝΗ3)  pH  NH3 K+ H+ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΟ ΚΥΤΤΑΡΟ

Αλκάλωση υποκαλιαιμίας (pH ούρων) Υπάρχουν δύο είδη ιοντικών ανταλλαγών στα νεφρικά σωληνάρια: K+-Na+ H+-Na+ Στην υποκαλιαιμία η K+-Na+ ανταλλαγή μειώνεται και η H+-Na+ αυξάνεται, οπότε η αποβολή των Η+ από τους νεφρούς αυξάνεται, γεγονός που οδηγεί σε όξινα ούρα Αυτό ονομάζεται «παράδοξη οξυουρία»

Επαναρροφούμενα HCO3- (σε mEq/L) Σχέση Κ+ ορού και επαναρρόφησης HCO3- Fuller et al, Am J Physiol 1956; 182: 111

pH ούρων σε αλκάλωση Συνήθως σε αλκάλωση η αποβολή των Η+ από τους νεφρούς μειώνεται και τα ούρα γίνονται αλκαλικά

Μυικές εκδηλώσεις

Μείωση της νευρομυικής ερεθισιμότητας σε οξεία υποκαλιαιμία Το δυναμικό ηρεμίας γίνεται αρνητικότερο (η κυτταρική μεμβράνη είναι υπερπολωμένη) Έτσι απαιτείται εντονότερο ερέθισμα για την παραγωγή ενός δυναμικού δράσης

Εκδηλώσεις υποκαλιαιμίας από τους μύες Επιδράσεις στους σκελετικούς μύες: Τα αποτελέσματα της υποκαλιαιμίας εξαρτώνται εν μέρει από την ταχύτητα μείωσης του Κ+ του ορού Το πιο σοβαρό πρόβλημα της μυικής παράλυσης είναι;;; Η παράλυση των αναπνευστικών μυών

Εκδηλώσεις υποκαλιαιμίας από τους μύες Η ταχεία μείωση του Κ+ στον ορό οδηγεί σε αδυναμία των σκελετικών μυών, πλαδαρότητα και χαλαρά παράλυση Η χρόνια μείωση του Κ+ μπορεί να οδηγήσει σε μυική ατροφία (λέπτυνση και αδυναμία των μυών)

Εκδηλώσεις υποκαλιαιμίας από τους μύες Σοβαρή μυική αδυναμία (αρχίζει από τα κάτω άκρα, προχωράει στον κορμό και στα άνω άκρα και μπορεί να επιδεινωθεί μέχρι του σημείου της παράλυσης) Μυικές κράμπες, ανήσυχα πόδια, ραβδομυόλυση με μυοσφαιρινουρία Μυική αδυναμία των αναπνευστικών μυών (αναπνευστική ανεπάρκεια) Εμπλοκή των μυών του γαστρεντερικού σωλήνα (ειλεός, ναυτία και έμετοι)

Υποκαλιαιμία και ραβδομυόλυση από κόπωση Σε σοβαρή ένδεια Κ+ (<2,5 mEq/L), κατά τη διάρκεια έντονης άσκησης τα κύτταρα αδυνατούν να απελευθερώσουν αρκετή ποσότητα K+ για τη διαστολή των αγγείων, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε ισχαιμία και νέκρωση των μυικών κυττάρων (μείωση ροής αίματος), με διαταραχή του μεταβολισμού λόγω ένδειας ενέργειας (ισχαιμία και ραβδομυόλυση από κόπωση)

Επιδράσεις της υποκαλιαιμίας στις λείες μυικές ίνες των αγγείων Μείωση της μυικής ερεθισιμότητας οδηγεί σε ορθοστατική υπόταση

Επίπεδα Κ+ ορού και εκδηλώσεις από τους μύες Κλινικές εκδηλώσεις <3,5 mEq/L Ατονία  < 2,5 mEq/L Πιθανά μυική νέκρωση <2 mEq/L Χαλαρά παράλυση με συμμετοχή του αναπνευστικού Gennari, N Engl J Med 1998; 339: 451-458

Μεταβολικές εκδηλώσεις

Μεταβολισμός γλυκόζης Το Κ+ σχετίζεται με τη συχνότητα του σακχαρώδη διαβήτη Τα χαμηλά επίπεδα του Κ+ σχετίζονται με μείωση της έκκρισης ινσουλίνης από τα β-κύτταρα

Επιπτώσεις της υποκαλιαιμίας (μεταβολικές) Η υποκαλιαιμία προάγει την εμφάνιση μεταβολικής αλκάλωσης και την διαιωνίζει

Επιπτώσεις της υποκαλιαιμίας (μεταβολικές) Όταν η μείωση του Κ+ στον εξωκυττάριο χώρο προκαλείται από άλλη αιτία εκτός από την αλκάλωση, το K+ του ενδοκυττάριου χώρου μετακινείται προς τον εξωκυττάριο και την ίδια στιγμή Η+ εισέρχονται ενδοκυττάρια για να διατηρηθεί η ηλεκτρική ουδετερότητα Η μείωση των Η+ εξωκυττάρια οδηγεί σε μεταβολική αλκάλωση Η+ Κ+ ΚΥΤΤΑΡΟ ΣΕ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ

Αλκάλωση υποκαλιαιμίας Αυτό οδηγεί σε κέδρος HCO3- (μεταβολική αλκάλωση)

Μεταβολική αλκάλωση σε παραγωγή ΝΗ3

Διατήρηση της μεταβολικής αλκάλωσης εξαιτίας της υποκαλιαιμίας Βασικοί μηχανισμοί Παράγοντες που μεσολαβούν

Επιπτώσεις της υποκαλιαιμίας (μεταβολικές) Η υποκαλιαιμία μπορεί να συμβάλλει στην ανάπτυξη ή και στην επιδείνωση των συμπτωμάτων της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, εξαιτίας επίτασης της νεφρικής αμμωνιογένεσης

ΗΚΓ/κά ευρήματα υποκαλιαιμίας

Ισότητα Nernst Περιγράφει τη σχέση ανάμεσα στο ενδοκυττάριο και εξωκυττάριο K+ και επηρεάζει το δυναμικό ηρεμίας των μυοκαρδιακών κυττάρων Caralis et al, Miner Electrolyte Metab 1984; 10: 148-154 K+ ενδοκυττάριο Δυναμική ηρεμίας=-61,5 x log K+ εξωκυττάριο

Χρόνια ένδεια Κ+ και δυναμικό ηρεμίας Σε χρόνια ένδεια Κ+, το ενδοκυττάριο Κ+ μετακινείται εξωκυττάρια, οπότε τόσο το ενδοκυττάριο, όσο και το εξωκυττάριο μειώνονται αναλογικά και ο λόγος ενδοκυττάριου/εξωκυττάριου Κ+ δεν μεταβάλλεται και προφανώς δεν αλλάξει και το δυναμικό ηρεμίας

ΗΚΓ/κά ευρήματα υποκαλιαιμίας Αύξηση της έντασης και του εύρους του επάρματος P Παράταση του διαστήματος PR Επιπέδωση και αναστροφή του επάρματος Τ Κατάσπαση του ST (μείωση κλίσης κατιόντος σκέλους) Ευδιάκριτα επάρματα U (φαίνονται καλύτερα στις προκάρδιες) Φαινομενική παράταση QT διαστήματος λόγω συγχώνευσης των κυμάτων T και U Ganong, The ECG in Practice 2008 Phibbs 2006 Slovis & Jenkins,. 2002; 324(7349): 1320-1323 Wagner 2007

Υποκαλιαιμία (Κ+=1,9 mEq/L) προκαλεί κοιλιακή ταχυκαρδία δίκην ριπιδίου (Torsades de Pointes) Ganong, The ECG in Practice 2008 Phibbs 2006 Slovis & Jenkins 2002; 324(7349): 1320-3 Wagner 2007

Το κύμα U μπορεί να είναι διαγνωστικό της υποκαλιαιμίας, όταν δεν υπάρχει υπέρταση, υπασβεστιαιμία ή ισχαιμική νόσος της καρδιάς

Ένα φυσιολογικό καρδιογράφημα δεν αποκλείει την παρουσία επείγουσας κατάστασης σχετιζόμενης με το κάλιο Martinez-Vea et al, Electrocardiol 1999; 32: 45-49 Pirham et al, Tex Heart Inst J 2006; 33: 40-47

Διάγνωση υποκαλιαιμίας

Διάγνωση υποκαλιαιμίας Ιστορικό Φυσική εξέταση Νεφρική αποβολή Κ+ Οξεοβασική κατάσταση

Διάγνωση υποκαλιαιμίας Ο προσδιορισμός του Κ+ των ούρων είναι σημαντικός για να διαπιστωθεί αν υπάρχει επαρκής ποσότητα Κ+ στον οργανισμό και όχι το Κ+ του ορού (σε φυσιολογίες συνθήκες) Cohn et al, Arch Intern Med 2000; 160(16): 2429-2436

Διάγνωση (Κ+ τυχαίου δείγματος ούρων) Κάλιο ούρων (τυχαίο δείγμα) κάτω από 20 mEq/L είναι ενδεικτικό κατακράτησης Κ+ από τους νεφρούς (δεν ευθύνονται οι νεφροί για την υποκαλιαιμία) Lim, Clinical Practice 2007; 39: 56-64

Τυχαίο δείγμα ούρων (λόγος K+/κρεατινίνης) Οξεοβασικές διαταραχές >15 <15 Μειωμένη πρόσληψη Κ+ Απώλειες ΓΕΣ Θυρεοτοξική περιοδική παράλυση Οικογενής περιοδική παράλυση Αρτηριακή πίεση Αυξημένη Φυσιολογική ΔΡΠ & ALD ορού Οξεοβασικές διαταραχές  ALD  ΔΡΠ  ALD  ΔΡΠ  ALD  ΔΡΠ Οξέωση Αλκάλωση Οικ. υπερπλασία επινεφριδίων Σύνδρομο Cushing Σύνδρομο Liddle Αύξηση αλατοκορτικοειδών ΝΣΟ 1 ΝΣΟ 2 Κετοξέωση Έμετοι Διουρητικά Σύνδρ. Bartter Σύνδρ. Gitelman Υπεραλδοστερονισμός Νεφραγγειακή υπέρταση Στένωση αορτής Όγκοι που εκκρίνουν ρενίνη

Πρόγνωση

Figure 1 Επίπεδα Κ+<2,9 mEq/L σε ασθενείς οξέως πάσχοντες κατά την εισαγωγή τους σχετίζονται με 2πλασιασμό της θνητότητας στις 7 ημέρες και με 90% αύξηση της θνητότητας στις 8-30 ημέρες Προβλεπόμενη πιθανότητα θνητότητας 7ημέρου Επίπεδα Κ+ κατά την εισαγωγή (mEq/L) Kildegaard et al, Am J Med 2015; 128: 60-67

Υποκαλιαιμία και αιφνίδιοι θάνατοι Ετησίως υπάρχουν 3.000.000 αιφνίδιων θανάτων σ’ ολόκληρο τον κόσμο (θάνατος μέσα σε 1 ώρα από καρδιακή νόσο) Kjeldsen, Exp Clin Cardiol 2010 Η υποκαλιαιμία σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αρρυθμιών σε ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα και αυξημένο κίνδυνο θνητότητας κατά 10 φορές απ’ όλες τις αιτίες καρδιαγγειακού θανάτου Paltier et al, Arch Intern Med 2001; 161: 1089-1095

Υποκαλιαιμία και αιφνίδιοι θάνατοι Ο πτερυγισμός των κοιλιών είναι 5 φορές συχνότερος σε ασθενείς με χαμηλά επίπεδα Κ+ σε σύγκριση με ασθενείς με υψηλά επίπεδα Κ+ Nordrehaug et al, BMJ 1983; 50: 525-529 Η κοιλιακή ταχυκαρδία σχετίζεται αρνητικά με τα επίπεδα του Κ+ του πλάσματος Macdonald & Struthers, JACC 2004; 43: 155-161

Πιθανότητα κοιλιακής ταχυκαρδίας Κάλιο ορού (mEq/L

Υποκαλιαιμία και επιβίωση Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, η υποκαλιαιμία είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για μειωμένη επιβίωση Cleland et al, Br Heart J 1987; 58: 572-582 Ahmed et al, Eur Heart J 2007; 28: 1334-1343

Θεραπεία υποκαλιαιμίας

Το πρώτο βήμα στην αντιμετώπιση του υποκαλιαιμικού ασθενούς είναι να ελέγχονται τα φάρμακα που παίρνει

Γενικές αρχές

Χορήγηση ντοπαμίνης (αναστολή δράσης της) Η χορηγούμενη ποσότητα Κ+ θα κατανεμηθεί κατά 98% ενδοκυττάρια και κατά 2% εξωκυττάρια Αυτό δεν θα συμβεί αν υπάρχει πρόβλημα στη λειτουργία της Na+-K+-ATPάσης, όπως σε: Χορήγηση ντοπαμίνης (αναστολή δράσης της) Χορήγηση δακτυλίτιδας (η δακτυλίτιδα καταλαμβάνει την υπομονάδα α της Na+-K+-ATPάσης, οπότε αναστέλλεται η δράση της) Ένδεια αλδοστερόνης ή λήψη αναστολέων δράσης της (η αλδοστερόνη διεγείρει την αύξηση του αριθμού των αντλιών με αύξηση της μεταγραφής του γονιδίου και των δύο υπομονάδων της Na+-K+-ATPάσης) Σε έλλειψη ινσουλίνης (η ινσουλίνη μέσα σε min αυξάνει τη συγγένεια της Na+-K+-ATPάσης με το Na+ και άρα το ρυθμό εξόδου και εισόδου του στα κύτταρα) Υποθυρεοειδισμό (οι θυρεοειδικές ορμόνες διεγείρουν το ρυθμό μεταγραφής του γονιδίου μιας από τις δύο υπομονάδες της Na+-K+-ATPάσης)                                                                                                                                                 

Χρειάζεται λοιπόν προσοχή (ρυθμός χορήγησης K+) όταν θέλετε να χορηγήσετε Κ+ σε υποκαλιαιμία Ασθενούς που λαμβάνει β-αναστολείς Ασθενούς που είναι δακτυλιδισμένος Ασθενούς που έχει ινσουλινοεξαρτώμενο σ. διαβήτη Ασθενούς στον οποίο χορηγείται ντοπαμίνη                                                                                                                                                  Lingrel & Kuntzweiler, J Biol Chem 1994 Ewart & Klip, Am J Physiol 1995 Geering, Annu Rev Physiol 2003

Θεραπεία υποκαλιαιμίας (KCI) Κ+ από το στόμα είναι ασφαλέστερο, επειδή φτάνει στην κυκλοφορία πιο αργά Από το στόμα μπορούν να δοθούν μεγάλες δόσεις (υπενθυμίζεται ότι προκαλεί γαστρικά έλκη)

Θεραπεία υποκαλιαιμίας (γενικές οδηγίες) Η συμπληρωματική χορήγηση Κ+ είναι η συχνότερη αιτία σοβαρής υπερκαλιαιμίας σε νοσηλευόμενους ασθενείς Το έλλειμμα πρέπει να αποκαθίσταται σε διάστημα ημερών έως εβδομάδων

Θεραπεία υποκαλιαιμίας Όταν το Κ+ του ορού είναι <3,5 mEq/L η συμπληρωματική χορήγηση του Κ+ δικαιολογείται ακόμη κι αν ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός με ήπια ή μέτρια υπέρταση Caraliw et al, Miner Electrolyte Metab 1984; 10: 148-154

Θεραπεία υποκαλιαιμίας (ΕΦ χορήγηση Κ+) Το Κ+ δεν πρέπει να χορηγείται σε δόση μεγαλύτερη από 20 mEq/ώρα, έτσι ώστε ο οργανισμός να προλαβαίνει να το κατανέμει ενδοκυττάρια (υπάρχει κίνδυνος ιατρογενούς υπερκαλιαιμίας) Η συγκέντρωση του Κ+ που δίδεται σε περιφερική φλέβα δεν πρέπει να ξεπερνά τα 50 mEq/L, διότι είναι επώδυνη η χορήγηση και προκαλεί ερεθισμό της φλέβας (απαιτείται παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού) Hayes et al, Nephron Clin Pract 2012; 120: C8-C16

Επείγουσα θεραπεία υποκαλιαιμίας Θεραπεία υποκατάστασης με Κ+ ενδείκνυται αμέσως αν: Υπάρχει σοβαρή υποκαλιαιμία (< 2,5 mEq/L) Υπάρχει σοβαρή μυική αδυναμία ή παράλυση Υπάρχουν σημαντικές ΗΚΓ/κές διαταραχές Υπάρχουν κακοήθεις αρρυθμίες

Σε σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις ή Κ+<2,5 mEq/L Απαιτείται συχνή παρακολούθηση του Κ+ του ορού Απαιτείται συνεχής ΗΚΓ/κός έλεγχος σε ασθενείς που παίρνουν ≥10-20 mEq/ώρα

Θεραπεία υποκαλιαιμίας επί συνυπάρξεως οξεώσεως Αν συνυπάρχει οξέωση με υποκαλιαιμία, πρέπει πρώτα να αντιμετωπίζεται η υποκαλιαιμία και μετά η οξέωση, διότι η χορήγηση αλκάλεων επιδεινώνει την υποκαλιαιμία Hoskote et al, JAPI 2008; 56: 685-693

Προσδιορισμός ελλείμματος Κ+

Έλλειμμα καλίου (mEq/L) σε άνδρα 70 kg βάρους Για κάθε μείωση του Κ+ του ορού κατά 0,3 mEq/L (κατά 1 mEq/L) το έλλειμμα του Κ+ είναι 100 mEq (200-400 mEq) r = 0,893 Κάλιο ορού (mEq/L) Έλλειμμα καλίου (mEq/L) σε άνδρα 70 kg βάρους Young & Kyu, Electrolyte Blood Press 2013; 11: 9-16

Συνολικό έλλειμμα Κ+ και Κ+ ορού Ολικό έλλειμμα Κ+ Κ+ ορού (mEq/L)

Κάλιο τροφών Το Κ+ των τροφών είναι σε μορφή φωσφορικής ένωσης (δεν απορροφάται στα σωληνάρια), κοστίζει (τα φρούτα είναι ακριβά) και δίνει πολλές θερμίδες (κέρδος βάρους) Cohn et al, Arch Intern Med 2000; 160(16): 2429-2436

To χάπι KCI έχει 10 φορές περισσότερο Κ+ από το χάπι φωσφορικού Κ+ Θεραπεία (φαρμακευτικές μορφές καλίου) Μόριο Χημικός τύπος mg mEq Στοιχειακό Κ+ Κ+ 39,1 1 Γλυκονικό Κ+, 15 ml (ελιξίριο) (Sopa-K) KC6H11O7 4680 20 Χλωριούχο Κ+ (ΕΦ, 10%, 10 ml, 100 mg/ml) KCI 1000 13,4 Χλωριούχο Κ+ (σκόνη ή tabl) 1500 Χλωριούχο Κ+ (PerOs 10%, 15 ml) KCI 10% Διττανθρακικό Κ+ (αναβράζοντα δισκία, Kloref) KHCO3 675 6,7 Κιτρικό μονοϋδρικό Κ+ (Exeret) K3C6H5O6.H2O 540 15 To χάπι KCI έχει 10 φορές περισσότερο Κ+ από το χάπι φωσφορικού Κ+

Θεραπεία υποκαλιαιμίας (γενικές οδηγίες) Αντιμετώπιση υποκείμενης αιτίας Τύπος Χρόνια θεραπεία -Χορήγηση KCI Per Os (40-60 mEq/4-6 ώρες) Οξεία θεραπεία -ΕΦ χορήγηση KCI (40-80 mEq/L σε ρυθμό <20 mEq/ώρα) Gennari, NEJM 1998; 339: 451-458 Kim & Han, Nephron 2002; 92(Suppl 1): 33-40

Θεραπεία βαριάς υποκαλιαιμίας Σε παρουσία κοιλιακής ταχυκαρδίας μπορεί να δοθούν 10 mEq Κ+ ενδοφλέβια μέσα σε 5 min Gennari, NEJM 1998; 339: 451-458 Kim & Han, Nephron 2002; 92(Suppl 1): 33-40

Θεραπεία υποκαλιαιμίας με συνοδές καταστάσεις

Θεραπεία υποκαλιαιμίας (GFR) Αν GFR<30-40 ml/min πρέπει να αποφεύγεται η ενδοφλέβια χορήγηση Κ+ αν αυτό είναι δυνατό και να δίδεται σε μικρότερες δόσεις (~50% της δόσης)

Συμπεράσματα Η υποκαλιαιμία είναι αρκετά συχνή ηλεκτρολυτική διαταραχή Η υποκαλιαιμία οδηγεί σε υπερπόλωση των κυττάρων, που σημαίνει ότι απαιτείται μεγαλύτερο ερέθισμα για να διεγερθούν

Συμπεράσματα Κλινικά οι περισσότεροι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί. Ωστόσο η σοβαρότητα των εκδηλώσεων είναι ανάλογη με το βαθμό και τη διάρκεια της υποκαλιαιμίας Οι κύριοι κίνδυνοι της υποκαλιαιμίας είναι οι αρρυθμίες και η αδυναμία των αναπνευστικών μυών Η υποκαλιαιμία είναι ιδιαίτερα βλαπτική σε άτομα με υποκείμενη καρδιακή νόσο, αλλά και όταν παίρνουν δακτυλίτιδα

Συμπεράσματα Η υποκαλιαιμία ευθύνεται για αιφνίδιους θανάτους Η αυξημένη πρόσληψη Κ+ μειώνει την αρτηριακή πίεση και τη συχνότητα των ΑΕΕ, ενώ η υποκαλιαιμία προκαλεί ορθοστατική υπόταση Η υποκαλιαιμία προκαλεί δυσανεξία στους υδατάνθρακες (ήπια αναστολή έκκρισης της ινσουλίνης), μεταβολική αλκάλωση και εγκεφαλοπάθεια

Συμπεράσματα Ένα φυσιολογικό ΗΚΓ/μα δεν αποκλείει την παρουσία επείγουσας κατάστασης σχετιζόμενης με το Κ+ Η αποκατάσταση της υποκαλιαιμίας είναι προτιμότερο να γίνεται από το στόμα (όταν δεν είναι επείγουσα) Το Κ+ ενδοφλέβια δεν πρέπει να χορηγείται σε δόση μεγαλύτερη από 20 mEq/ώρα

Σας ευχαριστώ πολύ