Νοσήματα Αγροτικών Ζώων Κεφάλαιο 1ο - Ενότητα 2η Φυματίωση Νοσήματα Αγροτικών Ζώων Κεφάλαιο 1ο - Ενότητα 2η Φυματίωση Οι παρουσιάσεις μαθημάτων αποτελούν βοήθημα παρακολούθησης των παραδόσεων και δεν υποκαθιστούν τη διδαχθείσα ύλη που είναι και η εξεταστέα Υπευθ. μαθήματος : Ιωάννης Οικονομόπουλος Συνδιδάσκων: Ιωάννης Μπόσης

Φυματίωση (tuberculosis)

Ορισμός Λοιμώδες νόσημα που προσβάλλει όλα τα σπονδυλωτά Λοιμώδες νόσημα που προσβάλλει όλα τα σπονδυλωτά Προκαλείται από βακτήρια του γένους Mycobacterium και εκδηλώνεται συνήθως με χρόνια καχεξιογόνο μορφή (πιο συχνή) οξείας εξέλιξης, συνήθως θανατηφόρου απόληξης, περιστατικά (λιγότερο συχνή) Φυματίωση <φύμα< φύω = φυτρώνω. Η φυματίωση έλαβε πολλές ονομασίες όπως φθίση, χτικιό, λευκή πανούκλα. Mycobacterium – μυκοβακτήριο, ονομάστηκε έτσι γιατί όταν καλλιεργείται στο εργαστήριο, αναπτύσσεται σε αποικίες που μοιάζουν μορφολογικά με αυτές των μυκήτων.

Αιτιολογία Παλαιότερα διακρίνονταν ο βάκιλος της φυματίωσης των βοοειδών (Mycobacterium bovis) από τον αντίστοιχο του ανθρώπου (Mycobacterium tuberculosis). Μεταξύ όμως αυτών και ορισμένων άλλων μελών του γένους Mycobacterium διαπιστώθηκε ότι υπάρχει εκτεταμένη συγγένεια ακόμη και σε γενετικό επίπεδο, με αποτέλεσμα να προταθεί η σύσταση συμπλεγμάτων που αποδίδονται διεθνώς με τον όρο «complex».

Συνεπώς σήμερα αναγνωρίζεται το (1) Mycobacterium tuberculosis complex περιλαμβάνει κυρίως: Άνθρωπο (πρωτεύοντα) Mycobacterium bovis Βοοειδή Άνθρωπο Αίγα (το πρόβατο πιο ανθεκτικό) Σπονδυλωτά ζώα Mycobacterium caprae Αίγα, άνθρωπο, βοοειδή

και το (2) Mycobacterium avium complex περιλαμβάνει κυρίως: Mycobacterium avium subspecies avium Πτηνά, χοίρο, πρόβατο, βοοειδή, σκύλο, γάτα Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis (παραφυματίωση των μηρυκαστικών)

ειδικότητα ξενιστή Mycobacterium tuberculosis (μεγάλη ειδικότητα) Mycobacterium bovis (μικρή ειδικότητα) Mycobacterium avium (μικρή ειδικότητα)

Βακτηριολογικά χαρακτηριστικά Aερόβια ή μικροαερόφιλα, μη- κινητά, μη-σπορογόνα βακτήρια με σχήμα κυλινδρικό που συχνά είναι και ελαφρά κυρτό Gram-θετικά (δεν χρωματίζονται καλά), χρωματίζονται ερυθρά με τη χρώση Ziehl – Neelsen (ZN) Ουσιαστικά τα μόνα βακτήρια που είναι ZN+ (ΟΞΕΑΝΤΟΧΑ)

Κλινική εκδήλωση

Βοοειδή Η περίοδος επώασης του νοσήματος είναι κατά κανόνα μακρά Η περίοδος επώασης του νοσήματος είναι κατά κανόνα μακρά Η πιο συνηθισμένη μορφή της νόσου είναι η πνευμονική και εκδηλώνεται κυρίως με ξηρό βήχα και δύσπνοια δυσκαταποσία μαστίτιδα (συνήθως υποκλινική προοδευτικά ο μαστός γίνεται διάχυτα σκληρός και διογκωμένος) Η οξεία μορφή της νόσου (κεχροειδής) εκδηλώνεται με πυρετό καταβολή, ανορεξία, πιθανώς δύσπνοια και βήχας θάνατος

Απίσχνανση

Αιγοπρόβατα Η κλινική νόσος στο πρόβατο είναι σπάνια δεδομένου ότι όπως αναφέρθηκε ήδη, είναι ανθεκτικό στη λοίμωξη από το Mycobacterium bovis Η φυματίωση της αίγας όμως, εκδηλώνεται με μορφή παρόμοια με αυτήν των βοοειδών Η φυματίωση της αίγας από Mycobacterium caprae χρόνια εξέλιξη απώλεια βάρους, δύσπνοια που συνοδεύεται από βήχα μαστίτιδα

Χοίρος Συνήθως μέσω της στοματικής οδού αν και η αερογενής προσβολή δεν είναι σπάνια Η κλινική εκδήλωση της νόσου παρατηρείται συνήθως σε μονάδες στις οποίες τα ζώα παραμένουν στην εκτροφή για χρονικό διάστημα που επαρκεί για την εκδήλωση της νόσου (χοιρομητέρες, εκτροφές γεννητόρων) διάρροια και απώλεια βάρους

Πτηνά Η φυματίωση των πτηνών σε μία εκτροφή εκδηλώνεται συνήθως με σποραδικά κρούσματα αιφνίδιου θανάτου Η ωοπαραγωγή μειώνεται ενώ στο σμήνος παρατηρείται σποραδικά θάνατος πτηνών λόγω εσωτερικής αιμορραγίας Η φυματιώδης εντερίτιδα, εκδηλώνεται επίμονη διάρροια και έντονη απίσχναση

Eπιζωοτιολογία Τα μυκοβακτήρια των ζώων και των πτηνών είναι σαπρόφυτα με ευρεία διάδοση στη φύση και παρουσιάζουν μεγάλη ανθεκτικότητα στις συνθήκες του περιβάλλοντος και στη δράση χημικών απολυμαντικών ουσιών Τα παθογόνα μυκοβακτήρια διατηρούν τη λοιμογόνο τους ικανότητα σε πτώματα υπό σήψη και σε υγρό έδαφος για 1-4 χρόνια

Εισαγωγή της φυματίωσης σε μία εκτροφή μέσω άγριων ζώων-φορέων και πτηνών Κουνάβι Ελάφι Αλεπού αντικατάσταση του ζωικού κεφαλαίου με προσβεβλημένα ζώα μολυσμένη τροφή (χοίρος) άνθρωπος

Η διάδοση του νοσήματος μεταξύ των ζώων μίας εκτροφής Αερογενώς ή μέσω της στοματικής οδού Τα νεαρά ζώα προσβάλλονται επιπρόσθετα μέσω της κατανάλωσης γάλακτος , και Ενδομητρικά

Διάδοση Η φυματίωση των βοοειδών αν και κάποτε παγκοσμίως εξαπλωμένη, έχει περιοριστεί σημαντικά Απαλλαγμένες: Αυστραλία, η Ισλανδία, η Δανία, η Σουηδία, η Νορβηγία, η Φινλανδία, η Αυστρία, η Ελβετία, το Λουξεμβούργο, η Λάτβια, η Σλοβακία, η Λιθουανία, η Εσθονία, η Δημοκρατία της Τσεχίας, ο Καναδάς, η Σιγκαπούρη, η Τζαμάικα, οι νήσοι Μπαρμπάντος και το Ισραήλ Διαδεδομένη στην Αφρική, σε ορισμένες χώρες της Ασίας και της Μέσης Ανατολής Η διάδοση της φυματίωσης των αιγών (Mycobacterium caprae) μπορεί να κυμαίνεται σε ποσοστό 5-15% του συνολικού πληθυσμού τους

Σχέση με τη δημόσια υγεία

προσβολή του ανθρώπου από το Mycobacterium bovis άμεσα αερογενώς και έμμεσα με το γάλα δεν είναι εξακριβωμένο αν μπορεί να εξελιχθεί σε συστηματική νόσο το ίδιο άμεσα με το Mycobacterium bovis όπως και με το Mycobacterium tuberculosis

Διάγνωση Τα κλινικά συμπτώματα της φυματίωσης δεν επαρκούν για τη διάγνωση της νόσου, γεγονός που καθιστά απαραίτητη την εργαστηριακή διερεύνηση Θεμελιώδους  σημασίας για τον έλεγχο της νόσου, η δοκιμή του φυματινισμού

Δοκιμή του φυματινισμού ή δοκιμή mandoux ενδοδερμική έγχυση (συνήθως στην τραχηλική χώρα) του προϊόντος διήθησης αποστειρωμένης υγρής καλλιέργειας μυκοβακτηρίου, και στη μέτρηση του πάχους του δέρματος στην περιοχή της έγχυσης, 48-72 ώρες αργότερα

Η PPD διεγείρει μία επιβραδυνόμενου τύπου αντίδραση υπερευαισθησίας Το υλικό που χρησιμοποιείται περιέχει προϊόντα μεταβολισμού των μυκοβακτηρίων και κυτταρικά υπολείμματα Δηλ. PPD (purified protein derivative, κεκεθαρμένο πρωτεϊνικό παράγωγο) Η PPD διεγείρει μία επιβραδυνόμενου τύπου αντίδραση υπερευαισθησίας Εάν το άτομο είχε εκτεθεί στο παρελθόν στο μυκοβακτήριο, θα είχε αναπτύξει ευαισθητοποιημένα Τ- λεμφοκύτταρα που θα αντιδρούσαν στην PPD Τα Τ-λεμφοκύτταρα μεταναστεύουν στην περιοχή και εκκρίνουν λεμφοκίνες που προκαλούν φλεγμονή Το δέρμα στην περιοχή της έγχυσης παχύνεται όχι λόγω λοίμωξης αλλά εξαιτίας της αντίδρασης του ανοσοποιητικού συστήματος

Εκτίμηση αποτελέσματος Η  εκτίμηση του αποτελέσματος της δοκιμής του φυματινισμού γίνεται στο πλαίσιο μίας διεθνώς αποδεκτής κατηγοριοποίησης βάσει της οποίας χαρακτηρίζεται ένα ζώο ως θετικό όταν 48-72 h αργότερα, η τοπική πάχυνση του δέρματος στην περιοχή έγχυση PPD υπερβαίνει τα 4 mm, αμφίβολο όταν είναι 3 mm, και αρνητικό όταν είναι μικρότερη ή ίση με 2 mm.

Μικροσκόπηση Πολύ διαδεδομένη στην πράξη, κυρίως γιατί τα μυκοβακτήρια εμφανίζουν οξεοαντοχή* βάσει της οποίας διακρίνονται από όλα σχεδόν τα άλλα βακτήρια Η αναζήτηση οξεάντοχων βακίλων γίνεται όπως αναφέρθηκε ήδη, με τη χρώση Ziehl-Neelsen (ΖΝ) ZN Θετικό = κόκκινο *Οι χρωστικές εισέρχονται στο κηρώδες κυτταρικό τοίχωμα του μυκοβακτηρίου με τη χρήση θερμότητας και παραμένουν, ακόμη και όταν επιχειρηθεί αποχρωματισμός με οξύ (οξεαντοχή)

ΖΝ θετικό

Απομόνωση σε καλλιέργεια Χρησιμοποιούνται συγκεκριμένα θρεπτικά υποστρώματα ειδικά σχεδιασμένα για την απομόνωση μυκοβακτηρίων Βασικότερα προβλήματα: Βιο-ασφάλεια Χρειάζονται μήνες επώασης (τουλάχιστον 2)

PCR Χρησιμοποιείται σήμερα ευρέως, δεδομένων των προβλημάτων της καλλιέργειας Εφαρμόζεται (όπως και η καλλιέργεια) σε δείγματα ιστών που παρουσιάζουν αλλοιώσεις, προϊόν παρακέντησης λεμφαδένα, προϊόν αναπνευστικών εκκρίσεων, γάλα, Κόπρανα, Ούρο, και σπανιότερα αίμα (κυρίως στην οξεία μορφή της νόσου)

Πρόληψη – έλεγχος Στην  Ελλάδα, εφαρμόζεται πρόγραμμα εκρίζωσης της φυματίωσης των βοοειδών καταγραφή όλων των ζώων, με τη δοκιμή του φυματινισμού όλων των βοοειδών ηλικίας άνω των 6 μηνών, και θανάτωση των ζώων που αντιδρούν θετικά Όταν σε μία εκτροφή βρεθεί έστω και ένα ζώο θετικό στη δοκιμή του φυματινισμού, τότε η εκτροφή χαρακτηρίζεται ως θετική και επιβάλλονται περιοριστικά μέτρα: απαγορεύεται η μετακίνηση ζώων από και προς την εκτροφή, οι μόσχοι διατρέφονται με παστεριωμένο γάλα ή με γάλα σε σκόνη ενώ επιβάλλεται και ο έλεγχος του προσωπικού της εκτροφής για πιθανή προσβολή από φυματίωση

Προσοχή !!! Ο εμβολιασμός των βοοειδών με το εμβόλιο BCG δεν επιτρέπεται, λόγω παρενεργειών και επειδή ευαισθητοποιεί τα εμβολιασμένα ζώα στη φυματίνη

Η νόσος στον άνθρωπο Η φυματίωση συνεχίζει να μαστίζει την ανθρωπότητα (περιοχές με χαμηλό βιοτικό επίπεδο) Ο αριθμός των νέων περιστατικών φυματίωσης ανέρχεται σε πολλά εκατομμύρια άτομα ανά έτος 9.000.000 για το έτος 2013, μεταξύ των οποίων περισσότερα από 500.000 παιδιά Η πανδημία του AIDS, σημαντικότατος παράγοντας μεταβολής της επιδημιολογίας της φυματίωσης (ανάπτυξη στελεχών ανθεκτικών σε αντιβιοτικά – άτυπα περιστατικά)

Κλινική εκδήλωση στον άνθρωπο Δύσπνοια λόγω πίεσης της τραχείας από διογκωμένα λεμφογάγγλια Η τυπική φυματιώδης πνευμονία που είναι και η πιο συχνή μορφή της νόσου, εκδηλώνεται με πυρετό, ξηρό βήχα, αιμόπτυση, στηθάγχη, κατάπτωση, αδυναμία και εύκολη κόπωση Η οξεία μορφή της νόσου (κεχροειδής μορφή) χαρακτηρίζεται ταχεία εξέλιξη με κατάπτωση και θανατηφόρο κατάληξη

Σήμερα ιδιαίτερο πρόβλημα για τον άνθρωπο η προσβολή από Σήμερα ιδιαίτερο πρόβλημα για τον άνθρωπο η προσβολή από ανθεκτικά, πολυανθεκτικά και εξαιρετικά ανθεκτικά στελέχη

Πρόληψη στον άνθρωπο Το εμβόλιο ΒCG παρασκευάστηκε το 1921 ενώ συστηματικά προγράμματα εμβολιασμού άρχισαν να εφαρμόζονται κυρίως μετά τον 2ο παγκόσμιο πόλεμο Σήμερα αποτελεί το πιο ευρέως χρησιμοποιημένο εμβόλιο στον κόσμο

Εμβόλιο BCG Εμβολιακό στέλεχος: M. bovis, ζωντανό ελαττωμένης λοιμογόνου δύναμης Προηγείται έλεγχος με Mandoux (θετικά άτομα δεν εμβολιάζονται) Η αποτελεσματικότητα του εμβολιασμού αμφισβητείται 50% πιθανότητα αποφυγής γενίκευσης της νόσου, 64% πιθανότητα πρόληψης μηνιγγίτιδας και 71% πρόληψης θανάτου

Δεν θα ξεχάσω για τη φυματίωση Ζωονόσος: Ο άνθρωπος εκτίθεται στη βόειο φυματίωση κυρίως μέσω μολυσμένου μη-παστεριωμένου γάλακτος , και αερογενώς από ζώα Στην Ελλάδα πρόγραμμα ελέγχου και θανάτωσης μόνο στα βοοειδή και μόνο μέσω φυματινισμού Έστω 1 ζώο θετικό (φυματινισμό)=εκτροφή θετική=καραντίνα Σε καμιά περίπτωση δεν εμβολιάζεται ζώο Το εμβόλιο που χρησιμοποιείται για την πρόληψη της νόσου στον άνθρωπο είναι το BCG (βόειο στέλεχος ελαττωμένης λοιμογόνου δύναμης)

Ερωτήσεις κατανόησης Βρες το λάθος στις φράσεις που ακολουθούν: Το Micobacterium tuberculosis είναι το αίτιο της φυματίωσης του ανθρώπου . Το Mycobacterium Bovis είναι το αίτιο της φυματίωσης των βοοειδών . Τα πτηνά προσβάλλονται από μυκοβακτήρια που ανήκουν στο Mycobacterium tuberculosis complex . Τα μυκοβακτήρια είναι Gram-αρνητικά . Η οξεαντοχή των μυκοβακτηρίων είναι ένα χαρακτηριστικό τους γνώρισμα που υποδηλώνει ότι αναπτύσσονται σε καλλιέργεια ακόμα και αν αυτή έχει πολύ χαμηλό pH . Τα μυκοβακτήρια έχουν σχήμα σφαιρικό και για τον λόγο αυτόν ονομάζονται «βάκιλοι ».

Η εισαγωγή της φυματίωσης σε μία εκτροφή μπορεί να γίνει (επιλέξτε το σωστό ) με την εισαγωγή στην εκτροφή νέου ζωικού κεφαλαίου. με άγρια ζώα που διαβιούν γύρω από την εκτροφή. από τον άνθρωπο όταν νοσεί. όλα τα παραπάνω.  

Τα βοοειδή δεν εμβολιάζονται με το εμβόλιο BCG κυρίως γιατί μπορεί να νοσήσουν. καθίστανται θετικά στη δοκιμή του φυματινισμού. Όλα τα παραπάνω. Τι πρόγραμμα ελέγχου εφαμρόζεται στην Ελλάδα για τον έλεγχο της φυματίωσης των ζώων ;   Η σωστή απάντηση είναι η γ. Βλέπε υποκεφάλαιο «Πρόληψη –έλεγχος».